骨科病例讨论
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临床教学
病例讨论
承德医学院附属医院承钢分院 骨外科
a
1
病历摘要
略
a
2
补充病史
现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 碍 ，无二便失禁；
既往史： 辅助检查：
a
3
病例特点
老年，超高龄 男性 职业 1天前行走时摔倒，低能量损伤 摔倒前无头晕及意识障碍 外伤史，右髋部着地 伤后右髋部各方向主被动活动受限 伤后右髋部疼痛 伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形 局部压痛、纵向叩击痛阳性 既往高血压及糖尿病史5年 平日生活能自理 吸烟及饮酒史40余年 X线示右股骨颈骨折，移位明显
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠 积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并 发症。
a
33
手术治疗
适应症 禁忌症
a
34
手术治疗：移位不稳定骨折
人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病 ，骨质条件不佳，股骨头下型骨折， 依从性差的患者
a
35
术前需要哪些准备？
术前检查 术前讨论 备血
a
14
股骨头的血供
Anatomy
①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 ②股骨干滋养动脉升支 ③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股
骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，
2/3 － 4/5
a
15
股骨头的血供
股骨颈囊外动脉环紧贴 股骨颈表面，因此在股 骨颈骨折移位时易发生 损伤。
动
a
45
护理要点：
1、全麻术后常规； 2、骨折常规； 3、并发症的预防； 4、并存疾病的治疗； 5、患肢体位、康复训练及指导。
a
46
并发症及骨折愈合标准
a
47
并发症
不愈合 股骨头坏死 假体周围感染 假体脱位 假体松动 使用寿命
a
48
随访
3个月不负重，半年内不丢拐 6个月内每1~1.5月拍片复查 骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年
a
19
按移位程度（Garden分类） 骨折类型及移位
按移位程度：
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折， 无移位
Ⅲ型：完全骨折， 部分移位
Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
a
20
该病例分型？
Garden IV型 头下型
a
21
临床表现及诊断
病史：外伤史 体征：
1.畸形：外旋畸形45 °～ 60°。
2.疼痛：局部压痛，轴向 叩击痛阳性。
a
7
股骨颈解剖
a
8
Ward三角
Baidu Nhomakorabea
a
9
前倾角
a
10
前倾角
Anatomy
股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15°
a
11
颈干角
a
12
颈干角
Anatomy
股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
a
13
股骨头的血供
3.患肢短缩：大转子上移
a
22
患肢短缩
Bryant三角底边缩短 （平卧位）
股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）
a
23
影像学检查
X片：骨盆正位，髋 关节正侧位
螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折
a
24
Femoral Neck Fracture
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
✓旋股内侧动脉损伤是导致股 骨头缺血性坏死的主要因素。
a
Anatomy
16
分型
a
17
按骨折部位
骨折类型及移位
头下型
经颈型
基底型
骨折近端血供越差
a
18
按X线表现
骨折类型及移位
外展型： Pauwels角< 30°稳定
中间型： 30° < Pauwels角< 50°
内收型： Pauwels角>50°不稳定
a
25
病例讨论
（二）诊断依据：
1、外伤史，属于低能量损伤； 2、疼痛； 3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形； 4、局部压痛，轴向叩击痛阳性； 5、髋关节各方向主、被动活动受限； 6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；
a
26
鉴别诊断：
粗隆间骨折
a
27
按骨折线走形分型
a
a
49
总结
解剖特点：血供 临床特点 治疗方法选择 康复 并发症
a
50
点评
a
51
28
与转子间骨折的鉴别
股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°
股骨转子间骨折 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀
肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
a
29
治疗
治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
a
30
保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术
牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负
a
4
考虑：
进一步需要做哪些检查
a
5
初步诊断
a
6
定义：股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折
特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多
（骨质疏松）
3，不愈合率10％－20％ （剪力较大），坏死率20％－40 ％（血供不良）
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
重下地，6月弃拐行走。
a
31
骨折并发症
早期：
休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管 损伤、骨筋膜室综合征
晚期：
坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌 尿系感染；
骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质 疏松；
缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合 、骨生长发育障碍；
a
32
保守治疗
骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片 ，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增 加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调 尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较 多的老年人。
①急诊手术(伤后12小时之内) ②一定理解剖复位，必要时切开复位。 ③多枚螺钉坚强固定 ④关节囊切开减压 不愈合早发现，早拯救
a
42
本院病例
a
43
治疗选择：
最佳为人工股骨头置换术
a
44
术后处理
外展中立位，“丁”字固定 患肢适当抬高，置于软枕上 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 24小时后逐渐坐起 视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活
a
36
空心钉
a
37
人工股骨头置换术
a
38
人工关节置换术
老年人头下型骨折、 陈旧性骨折、骨折不 愈合或股骨头缺血性 坏死。
人工全髋关节置换
人工股骨头置换
55-65骨质疏松明显
a
39
滑动加压螺钉（DHS)
a
40
加压式内固定
a
41
年轻人股骨颈骨折（20~40）
不愈合及坏死率更高 治疗原则
病例讨论
承德医学院附属医院承钢分院 骨外科
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1
病历摘要
略
a
2
补充病史
现病史：摔倒时无头晕、头痛及意识障 碍 ，无二便失禁；
既往史： 辅助检查：
a
3
病例特点
老年，超高龄 男性 职业 1天前行走时摔倒，低能量损伤 摔倒前无头晕及意识障碍 外伤史，右髋部着地 伤后右髋部各方向主被动活动受限 伤后右髋部疼痛 伤后右下肢轻度屈曲、外旋及短缩畸形 局部压痛、纵向叩击痛阳性 既往高血压及糖尿病史5年 平日生活能自理 吸烟及饮酒史40余年 X线示右股骨颈骨折，移位明显
保守治疗期间注意患者的护理，预防褥疮、坠 积性肺炎、泌尿道感染、深静脉血栓形成等严重并 发症。
a
33
手术治疗
适应症 禁忌症
a
34
手术治疗：移位不稳定骨折
人工关节置换术：>65岁，有慢性疾病 ，骨质条件不佳，股骨头下型骨折， 依从性差的患者
a
35
术前需要哪些准备？
术前检查 术前讨论 备血
a
14
股骨头的血供
Anatomy
①小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20 ②股骨干滋养动脉升支 ③关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股
骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，
2/3 － 4/5
a
15
股骨头的血供
股骨颈囊外动脉环紧贴 股骨颈表面，因此在股 骨颈骨折移位时易发生 损伤。
动
a
45
护理要点：
1、全麻术后常规； 2、骨折常规； 3、并发症的预防； 4、并存疾病的治疗； 5、患肢体位、康复训练及指导。
a
46
并发症及骨折愈合标准
a
47
并发症
不愈合 股骨头坏死 假体周围感染 假体脱位 假体松动 使用寿命
a
48
随访
3个月不负重，半年内不丢拐 6个月内每1~1.5月拍片复查 骨折愈合后，半年拍片复查，随访5年
a
19
按移位程度（Garden分类） 骨折类型及移位
按移位程度：
Ⅰ型：不完全骨折
Ⅱ型：完全骨折， 无移位
Ⅲ型：完全骨折， 部分移位
Ⅳ型：完全骨折，
完全移位
a
20
该病例分型？
Garden IV型 头下型
a
21
临床表现及诊断
病史：外伤史 体征：
1.畸形：外旋畸形45 °～ 60°。
2.疼痛：局部压痛，轴向 叩击痛阳性。
a
7
股骨颈解剖
a
8
Ward三角
Baidu Nhomakorabea
a
9
前倾角
a
10
前倾角
Anatomy
股骨颈的长轴与股骨的冠状形成的角度 正常为12°~15°
a
11
颈干角
a
12
颈干角
Anatomy
股骨颈长轴线与股骨干纵轴线之间的夹角
110°~140°，平均 127° 。
>140 °髋外翻 <110 °髋内翻
a
13
股骨头的血供
3.患肢短缩：大转子上移
a
22
患肢短缩
Bryant三角底边缩短 （平卧位）
股骨大转子顶端在Nelaton线之上 （侧卧位）
a
23
影像学检查
X片：骨盆正位，髋 关节正侧位
螺旋CT三维重建 MRI：隐匿性骨折
a
24
Femoral Neck Fracture
老年女性，轻微外伤史，左髋疼痛，仍可负痛行走。 X片：股骨颈的下方有很细小的硬化区 MRI：股骨颈线性信号减弱 诊断：股骨颈骨折
✓旋股内侧动脉损伤是导致股 骨头缺血性坏死的主要因素。
a
Anatomy
16
分型
a
17
按骨折部位
骨折类型及移位
头下型
经颈型
基底型
骨折近端血供越差
a
18
按X线表现
骨折类型及移位
外展型： Pauwels角< 30°稳定
中间型： 30° < Pauwels角< 50°
内收型： Pauwels角>50°不稳定
a
25
病例讨论
（二）诊断依据：
1、外伤史，属于低能量损伤； 2、疼痛； 3、有轻度屈曲、外旋、短缩畸形； 4、局部压痛，轴向叩击痛阳性； 5、髋关节各方向主、被动活动受限； 6、X光片表现为右股骨颈经颈型骨折（GARDEN4型）；
a
26
鉴别诊断：
粗隆间骨折
a
27
按骨折线走形分型
a
a
49
总结
解剖特点：血供 临床特点 治疗方法选择 康复 并发症
a
50
点评
a
51
28
与转子间骨折的鉴别
股骨颈骨折 外旋角度 45°～60°
股骨转子间骨折 90 °
局部肿胀 常无明显肿胀
肿胀明显
瘀斑
少见瘀斑
常见瘀斑
a
29
治疗
治疗方案选择取决于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年龄
a
30
保守治疗：无明显移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手术
牵引或防旋鞋：卧床8~12周，3月后扶拐不负
a
4
考虑：
进一步需要做哪些检查
a
5
初步诊断
a
6
定义：股骨头下至股骨颈基底部 之间的骨折
特点：1，常见，约3.58% 2，老年，尤以女性较多
（骨质疏松）
3，不愈合率10％－20％ （剪力较大），坏死率20％－40 ％（血供不良）
老年人：多为间接暴力引起——低能量损伤。 青壮年：则由直接暴力致伤——高能量损伤。
重下地，6月弃拐行走。
a
31
骨折并发症
早期：
休克、脂肪栓塞综合征、脏器损伤、神经血管 损伤、骨筋膜室综合征
晚期：
坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、泌 尿系感染；
骨化性肌炎、创伤性关节炎、关节僵硬、骨质 疏松；
缺血性坏死、骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合 、骨生长发育障碍；
a
32
保守治疗
骨折在早期有移位的可能，需定期复查床旁X片 ，如骨折有移位，股骨头缺血坏死的危险性随之增 加，需改为手术治疗。因此也有人对此类骨折强调 尽早手术，内固定治疗，特别是年轻病人和活动较 多的老年人。
①急诊手术(伤后12小时之内) ②一定理解剖复位，必要时切开复位。 ③多枚螺钉坚强固定 ④关节囊切开减压 不愈合早发现，早拯救
a
42
本院病例
a
43
治疗选择：
最佳为人工股骨头置换术
a
44
术后处理
外展中立位，“丁”字固定 患肢适当抬高，置于软枕上 麻醉过后，加强主被动功能锻炼 24小时后逐渐坐起 视术式及稳定性，2～7天扶双拐下床活
a
36
空心钉
a
37
人工股骨头置换术
a
38
人工关节置换术
老年人头下型骨折、 陈旧性骨折、骨折不 愈合或股骨头缺血性 坏死。
人工全髋关节置换
人工股骨头置换
55-65骨质疏松明显
a
39
滑动加压螺钉（DHS)
a
40
加压式内固定
a
41
年轻人股骨颈骨折（20~40）
不愈合及坏死率更高 治疗原则