糖尿病病人围手术期护理

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糖尿病的病因复杂，总的来说遗传因素及环境因
素共同参与其发病过程。
（一）1型糖尿病：
与某些HLA有关，有家族遗传史；当病毒感染 时可激活自身免疫反应，产生胰岛细胞自身抗体， 胰岛β细胞大量破坏，以致胰岛素不足，发生1型糖 尿病。
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（二）2型糖尿病
1.有明显的家族史；
2.存在胰岛素抵抗(IR)和胰岛素分泌相对不足，这是2 型糖尿病发病机制的两个基本环节和特征。 胰岛素抵抗：是指正常量的胰岛素产生低于正常 的生理效应。
1、输液：抢救DKA首要的、极其关键的措施
①组成、步骤 a.通常使用生理盐水
b.当血糖<13.9mmol/L时给5%葡萄糖
+ 普通胰岛素 ②总量：补液总量可按原体重10%估计， 第一个24小时4000~5000ml，严重失水时 可为6000~8000ml
③速度：如无心衰，开始应较快， 2小时内输入1000 ~2000ml； 以后根据血压、心率、每小时尿量、末稍循环情况、必要
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5. 糖尿病足：
6. 感染：a.疖、痈 b.皮肤真菌感染 c.肺结核 d.尿路感染
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八、实验室检查及诊断
1. 尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖 尿病的可能，受肾糖阈的影响； 2. 血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控
制情况。
空腹血糖(FPG)正常范围为3.9~6.0mmol/L ≥ 7.0mmol/L为糖尿病
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3. 神经病变：
A. 其病变部位以周围神经为最常见；
B. 自主神经病变：较常见，并可较早出现
临床表现：瞳孔改变 排汗异常 心血管自主神经功能失常 胃肠功能失调
泌尿系统变化
性功能改变
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4. 眼部病变：
糖尿病性视网膜病变
新生血管形成，玻璃体 出血 机化物增生
继发网脱、失明
此外，DM还可引起白内障、青光眼等眼病。
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临床表现
1. 典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有 皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。 2. 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或 伴发病就诊； 3. 围手术期发现血糖高
4. 健康体检发现血糖高
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并发症
1. 急性并发症
2. 慢性并发症
(1) 心血管病变 (2) 肾脏病变
(3) 神经病变
(4) 眼部病变 (5) 糖尿病足 (6) 感染
鉴于运动的双重性，一般下述情况不宜运动：
1. 2. 3. 血糖控制差( FPG≥16.7mol/L ) ； 酮症倾向者； 合并眼、肾并发症或明显的躯体疾病，如心梗、脑溢血 史者。
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（四）用药护理
按时按剂量服药，不可随意增量或减量；注意降糖药 的副作用。
1、磺脲类的副作用：①低血糖反应，最常见且严重
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• 谷类：大米25g、生面条30g、绿(赤)豆25g各为一个单位； • 奶类：淡牛奶110ml、奶粉15g、豆浆200ml各为一个单位 ； • 肉类：瘦猪肉25g、瘦牛肉50g、鸡蛋55g、鲍鱼50g各为一 个单位；
• 脂肪类：豆油9g、花生米15g各为一个单位；
• 水果类：苹果200g、西瓜750g各为一个单位； • 蔬菜类：菠菜500～750g、萝卜350g各为一个单位。
②剂量要准确：用1ml 注射器，0.1ml—4Biblioteka Baidu；
③注意给药时间： ④长、短效胰岛素混合使用时，注意抽吸顺序； ⑤注意更换注射部位； ⑥注意观察副反应； ⑦ 严格无菌操作；
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（三）糖尿病教育 1. 了解DM是终生疾患，治疗必须持之以恒； 2. 掌握糖尿病的基础知识和治疗控制的要求； 3. 学会SMBG (自我监测血糖），优点是方便、安 全； 4. 掌握降糖药注意事项，学会胰岛素注射技术; 5. 掌握饮食和运动治疗的具体措施，长期坚持。
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3. OGTT（口服葡萄糖耐量试验）
条件： (1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;
(2)禁食10~16 小时；
(3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O；
(4)3-5分钟内饮完
取血点：60′ 120′
诊断标准: 2hPG≥11.1mmol/L
2hPG <7.8mmol/L 正常
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（二）2型糖尿病：约占90~95%，发病与Ins抵抗和 Ins分泌不足有关。
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(三)妊娠糖尿病（Gestation Diabetic Mellitus. GDM）
妊娠期才出现或发现的IGT或DM均为GDM，已有糖尿
病的女病人以后妊娠不包括在内。这些妇女在产后5~10年有
发生糖尿病的高度危险性。
2. 不控制饮食难以取得疗效，增加了用药量，减少了日后选药 的机会；
3. 对初诊，病轻，肥胖，FPG≤11.1mol/L可以单纯饮食治疗；
4. 如1~2个月后，FPG仍＞7.8mmol/L，应该考虑加用药物治疗；
5. 使病人掌握食物（热卡）交换的方法，食品多样化，社会生 活达到或近于正常，又能保持热卡平衡，是现代糖尿病饮食 治疗的主流思想。
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2.胰岛素治疗
（1）制剂类型 按作用快慢和维持作用时间分为：
①速效（包括短效与超短效）：普通胰岛素
②中效：低精蛋白锌胰岛素(NPH)
③长效：精蛋白锌胰岛素(PZI)
（2）最常用的方案： 三餐前注射速效Ins，睡前注射NPH，此方法应 用最普遍。 （3）适应症：1、2型糖尿病。
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（四）DKA的治疗
②消化道反应 ③皮疹和皮肤瘙痒 ④血液系统反应 2、双胍类的副作用：
①胃肠道反应
②偶有过敏反应 ③乳酸性酸中毒
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胰岛素治疗的副作用：
a. 主要为低血糖反应：进食或50%G.s20-30ml静推 b. 局部过敏反应： c. 注射局部脂肪营养不良：
胰岛素治疗的护理：
①Ins的保存：2 ℃ -3 ℃，避免剧烈晃动；
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（二）运动疗法
运动的益处： 1. 增加了组织对胰岛素的敏感性， 降低血糖，有利于血糖的长期控制；
2. 改善血脂代谢紊乱；
3. 适当的运动可以改善轻、中度高血压； 4. 增加了能量的消耗，有利于减重； 5. 增强体力，增强病人良好的生活意识。
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不适当的运动可造成的损害：
1. 空腹运动、 中等强度长时间运动或重度运动可诱发低血糖； 2. 血糖控制差者，运动后血糖、酮体迅速增加； 长时间无氧运动，血中乳酸↑； 3. 剧烈运动增加了原已存在的并发症的危险，如猝死
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• 心脑血管病变： • 如高血压、缺血性心脏病、脑血管病的危害很大, 其心肌梗塞可以是无痛性的,并同时有心肌病变 [3] 。 • 心血管自主神经的损伤,可以导致心动过速、心动 过缓和体位性低血压。 • 气短、心悸、下肢水肿、乏力以及胸痛的病史提 示可能有心衰,术前应行心电图检查并纠正心衰 • 肾脏损害： • 多表现为蛋白尿。 • 尿路感染也很常见,应使用抗生素治疗。 • 糖尿病患者术后有急性肾功能衰竭和尿潴留的危 险,血尿素氮和肌酐可以升高 • 糖尿病肾病胰岛素需要量的变化： • 代谢产物血中蓄积－胰岛素抵抗加重，需要量增 加； • 肾功受损－胰岛素灭活减慢，胰岛素血中半寿期 延长，胰岛素需要量减少。 40
糖尿病病人围 手术期护理
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概念
糖尿病（DM）是由遗传和环境因素相互作
用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢疾病 群。 长期的高血糖及伴随的蛋白、脂肪代谢异常， 会引起心、脑、肾、神经、血管等组织结构和功
能的异常，甚至会造成器官功能衰竭而危及生命。
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(一)1型糖尿病：约占5%DM病人，发病 与胰岛素（Ins）分泌绝对不足、免疫 介导有关。
考虑诊断糖尿病
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九、诊断
DM的典型症状 +
FPG ≥ 7.0mmol/L (126mg/dl)
或
糖尿病症状+Casual plasma glucose ≥ 1.1mmol/l(200mg/dl)
或
2-hPG ≥ 11.1mmol/L
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十、糖尿病的治疗
五大方面： （1）糖尿病教育
（2）饮食治疗
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慢性并发症
1. 心血管病变：动脉粥样硬化
糖尿病性心脏病的特点为典型的心绞痛（持 续时间长、疼痛较轻、扩冠药无效），心肌梗死 多为无痛性，可诱发顽固性心衰、心律失常、休 克和猝死。
脑血管疾病的发生率也
较高，均为糖尿病死亡的重
要因素。
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2.糖尿病肾病：
由于肾小球系膜和基底膜增厚，肾小
球硬化，GFR下降，患者逐渐出现蛋白尿、 水肿、高血压、肾功能逐渐减退甚至衰竭。
时中心静脉压决定。
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2、小剂量胰岛素治疗：
小剂量胰岛素（0.1u/kg/h）持续静脉点滴 优点：简便、有效、安全，较少引起脑水肿、 低血钾、低 血糖
3、纠正电解质及酸碱平衡失调
①纠酸：
②补钾：根据治疗前血钾水平及尿量决定补钾盐时机、 量及速度。
4、处理诱发病和防治并发症
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（一）饮食护理
1. 饮食治疗是任何糖尿病治疗的成败关键；
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（2）双胍类
作用机制: ①增加外周组织对葡萄糖的利用 ②抑制糖异生及糖原分解 ，可降低糖尿病时的 高肝糖生成率
③抑制餐后葡萄糖的吸收
代表药：二甲双胍（降糖片） 苯乙双胍（降糖灵）
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• α葡萄糖苷酶抑制剂：作为2型糖尿病的一 线用药。 • 适用于空腹血糖正常（或偏高）而餐后血 糖明显升高者。 • 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄 糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收。
3.诱因：肥胖、缺乏体力活动、饮食改变、感染、应 激、多次妊娠和分娩都是2型糖尿病的诱发因素。
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病理生理
• 肝、肌肉和脂肪组织对糖利用减少 高血糖 • 肝糖生成增多
• 脂肪合成减少——脂肪酸和甘油三酯增多
胰岛素明显缺乏时→脂肪分解明显→酮体生成增多伴利用障 碍→酮症酸中毒 (DKA) • 蛋白质合成↓，分解代谢↑→负氮平衡
2. 后期：
a. 严重失水、尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷
b.脉搏细速、血压下降
3. 晚期：
各种反射迟钝甚至消失，终致昏迷
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高渗性昏迷
一、诱因
二、临床表现（多见于老人）
1. 其病时先有多饮、多尿，但多食不明显，或反 而食欲减退； 2.随着脱水的加重，神经精神症状也逐渐加重，可 表现为嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、上肢拍击 样粗震颤、癫痫样抽搐等，最后陷入昏迷。
（3）运动疗法 （4）药物治疗
（5）血糖监测
目的： （1）使肥胖的病人体重↓，消瘦的病人体重 （2）使血糖长期达到或近于正常 （3）防止并发症的发生和发展 （4）使病人的生活达到或近于正常社会生活。
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（三）DM药物治疗
1. 口服降糖药
（1）磺脲类(Sufonylurea)
作用机理 : ①刺激胰岛β细胞分泌胰岛素； ②提高肝脏和外周组织对胰岛素的敏性(Ⅱ 代 SUS)
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糖尿病酮症酸中毒（DKA）
（一）诱因
1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖 尿病患者在一定诱因下也可发生。 主要的诱因：
1. 感染、创伤、手术、妊娠和分娩 2. 胰岛素治疗中断或不适当减量 3. 饮食不当
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（二）临床表现：
1.早期：原有症状加重，出现代谢性酸中毒，表现为
a. 食欲下降、恶心、呕吐 b. 极度口渴、 尿量显著增加，常伴有 头痛、嗜睡、 烦躁 c. 呼吸深快(Kussmaul呼吸)，有烂苹果味道
糖尿病人围手术期的处理
• 糖尿病人的术前评估 • 术前对患者进行全面评估是糖尿病患者麻醉和手术成 功的关键。 • 评估内容主要包括:
• • • • 现病史与体格检查、 既往史、 气道、 实验室检查
• 呼吸系统：
• 应重点了解患者咳嗽、气短、咯血和肺功能情况，糖尿病肥胖或 吸烟的患者,很容易发生肺部感染.最好应用抗生素控制后再考虑 手术;
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手术、麻醉对糖代谢的影响
★使血糖明显增高、INS需要量增高的手术 胸、腹腔手术 甲状腺切除 骨折开放复位 胰 腺手术 合并严重感染 大手术使血糖上升38-82mg/dl(2.05-4.55mmol/l) 中、小手术血糖上升20mg/dl(1.11mmol/l) ★使血糖明显降低、INS需要量减少的手术 脑垂体切除 肾上腺手术 切除感染脏器 截 除坏疽肢体 脓肿切开引流 ★对血糖影响不明显的手术 消化道外、不影响进食的中、小手术 疝修补 乳房切除 大隐静脉剥离术 各种介入治疗 （手术时间在2小时内） 38
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饮食方案的设计步骤：
1. 理想体重(kg ) = BH(cm)－105
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总热卡量=理想体重×热卡量/kg.d，根据活动量计算每公斤 体重应摄入的热卡量，再根据妊娠、哺乳、青春期等调整。
总热卡分配：糖50~60%，蛋白12~15%，其余为脂肪。 热量的三餐分布：1/5、2/5、2/5；1/3、1/3、1/3。 食物的落实：将食品分为谷类、奶类、肉类、脂肪、水果 和蔬莱共六类，以每80Kcal热量为一个单位。 食物中应限制糖，少食含胆固醇高的食物，脂肪摄入以植 物油为主；增加纤维含量。