口腔美学修复知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔科相关同意书
【牙髓/根管治疗】知情同意书1、牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。
根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。
2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。
请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。
注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。
4 、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。
一般需要10-14天时间。
封药后一定要遵医嘱按时复诊。
在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。
如无严重疼痛，可按预约时间复诊。
若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。
5 、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。
7 、根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。
由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。
8、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档
口腔正畸知情同意书MicrosoftWord文档第一篇：口腔正畸知情同意书Microsoft Word 文档口腔正畸治疗知情同意书矫治是一个较长的治疗过程，疗效好坏直接与您的配合相关。
一般乳牙期和替牙期畸形治疗需要半年到1年左右，恒牙初期治疗需要1.5到2年左右。
成人患者及特殊疑难病例需要更长时间。
定此知情同意书的是为了双方很好的配合顺利完成矫治过程。
一、初次来口腔正畸科就诊的患者应向医生阐明你需要解决的问题，医生在为你确定准确的矫治方案之前，需收集正确诊断所必须的资料，如询问病史，取牙颌模型，照相，光片等。
二、充分和医生配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。
患者配戴好矫治器后不能吃硬、粘食物，大块食物宜切成小块后再吃，以防止损坏矫治器，若发现带环松脱，弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否来医院治疗。
如咬坏矫治器部件另加收费用。
陶瓷托槽咬坏后，重新粘接只能是金属托槽。
三、虽然戴用固定矫治器后维持口腔卫生的难度大，但更要注意口腔卫生。
早晚及每次进食后、复诊前都必需将牙齿刷干净，否则易造成牙龈炎，牙齿脱钙及龋坏，影响口腔健康，也妨碍矫正治疗的正常进行。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将暂时中断治疗，待患者口腔卫生恢复正常切养成良好的刷牙习惯后再治疗。
四、正畸治疗过程中有可能出现非正畸医师可以控制的意外情况：1、有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤未就诊治疗，造成慢性牙髓坏死。
2、患有牙周病的患者，口腔卫生维护不佳可能会导致牙齿过度松动甚至脱落。
3、处在生长发育期的患者颌骨生长方向和生长型，受遗传、环境、不良习惯及其他多因素影响医生并不能完全控制，这可能导致治疗结果令人不满意，或表现复杂。
严重的骨骼发育异常可能需要结合正颌外科手术进一步治疗。
4、成年患者常半发牙周组织炎症，而在正畸治疗中或治疗后出现明显的牙龈组织退缩，在牙齿颈部可能会出现三角间隙，部分退缩严重的会对患者的前牙美观产生一定的影响。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
牙齿修复知情同意书
牙齿修复知情同意书尊敬的患者：在进行任何牙齿修复治疗前，我们希望您完全了解所进行的治疗过程、可能的风险和后果。
因此，请您在决定接受治疗之前仔细阅读并签署本知情同意书。
治疗过程1. 我们将对您的牙齿进行修复治疗，包括但不限于补牙、种植牙、冠桥修复等。
2. 在治疗过程中，我们将根据您的具体情况采用相应的治疗方案，并在进行治疗前向您进行详细解释。
3. 您需要配合我们的治疗，包括舒适地张口和保持良好的口腔卫生。
4. 治疗期间，我们可能需要多次就诊，以便完成修复过程。
治疗的具体次数将根据您的牙齿情况而定。
风险和后果1. 牙齿修复治疗可能引起一些不适或短期的轻微疼痛，这些症状通常会在不久后自行缓解。
2. 在治疗过程中，可能会发生牙髓炎、感染、过敏反应等并发症。
我们将采取必要的预防措施，以降低这些风险的发生。
3. 修复材料可能出现脱落、破裂或失效的情况，需要进行修复或更换。
4. 治疗结果可能因个体差异、牙齿状态、保养情况等多种因素而有差异，无法完全预测和保证治疗的效果。
同意与拒绝权利1. 您有权拒绝进行牙齿修复治疗，我们尊重您的选择，并会向您提供替代治疗方案或其他建议。
2. 如果您决定接受牙齿修复治疗，并已经知悉治疗过程及可能的风险和后果，并主动选择继续治疗，说明您已经理解并同意上述内容。
请您在清楚地理解以上内容后，签署以下同意书。
患者签名：____________________日期：____________________医生签名：____________________日期：____________________> 注意：本知情同意书仅供参考，具体内容应根据实际情况进行调整和确认。
在接受治疗前，请与医生进行详细沟通。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
4、美 学 修 复 知 情 同 意 书
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与患者的关系
美学修复知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
美学修复在一定程度上可以改变牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致，患者术前应充分了解改善的程度，再进行选择。
操作潜在风险和对策：
医师告知我美学修复可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作方式根据不同的患者有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的问题。
医师签名：
Hale Waihona Puke 患者知情选择：医师已经告诉我将要进行的操作方法、操作潜在的风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的问题。我并未得到操作百分之百成功的许诺。我愿意接受美学修复。
口腔修复知情同意书---新
哈医大四院心腔科建复知情共意书籍之阳早格格创做（牢固义齿建复）自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：1、建复体前需要局部麻醒，麻醒前医死已经背尔留神询问过敏史及身体健壮情景，尔已如真回问，简直真量如真记录于尔的病历档案.麻醒前医死还背尔道述了，麻醒要领战麻醒剂采用以及麻醒大概会引起的一些并收症，如神经麻痹战益伤、过敏、血肿、以至麻醒不料等.2、干建复体时需要将相映的牙齿四里及牙里磨除1-2mm没有等，正在磨牙前简直牙位医死已经让尔确认.3、正在有些时间，牙体预备大概会出现牙髓、牙龈益伤，并需要干进一步治疗，若出现以上情况尔会协共医死完毕治疗.4、正在戴正式牙套前有1-2周需要佩戴塑料姑且冠，正在此功妇会给尔的死计戴去一定效率，如局部痛痛，牙龈肿胀，热热敏感，咀嚼便当等，并央供尔没有克没有及咀嚼硬物战粘食，免得姑且冠益坏或者误吞.5、建复体有很多种类，医死留神背尔道解了分歧种类建复体的辨别以及劣缺面，如一般金属对于人体的副效率（镍铍毒性、龈边沿收青、过敏）；烤瓷齐瓷建复体表面瓷层受力过大崩瓷等，通过思量尔最后采用＿＿＿＿＿＿＿＿＿建复.6、尔相识建复体的颜色一朝创制完毕后将没有成以随意改变，所以正在比色时尔已留神采用战校对于颜色，最后采用＿＿＿＿色.备注：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.7、建复体完毕后，尔明黑必须注意心腔卫死，定期举止心腔查看战维护，留神、粗确使用建复体，可则基牙大概会爆收龋坏、牙周病以及建复体益坏，引导建复波合，沉新治疗时诊所将支与一定费用.8、通过医死的道解，尔对于治疗费用已经领会并担当.9、正在所有历程中（包罗治疗前接流准备、治疗进程中、约诊功妇、治疗中断后），尔问应一朝有所有没有适、疑义或者没有领会之处、没有克没有及准时复诊等，尔将坐时战主诊医死或者诊所控制人接流通联，履止尔的知情权战改预约期，以便得到劣量的治疗效验.10、尔对于阅读明黑华文无障碍，谈话接流无艰易.11、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿.正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿哈医大四院心腔科建复知情共意书籍（可戴义齿建复）心腔建复科治疗知情共意书籍自己＿＿＿＿＿＿共意正在哈医大四院心腔科担当＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.正在治疗前，医死便以下圆里背尔做了留神的阐明：患者及家属伙伴，您佳！随着资料的矫正，姑且义齿建复的种类多，代价、本能各没有相共，请您正在担当治疗前留神接洽您的主治大妇以采用治疗规划，预防没有没有要的资本益坏，治疗费用正在建复体完毕后恕没有退伴.以下情况请思量后签名.1、初戴义齿心内大概有同物感、恶心、呕吐等没有良反应，偶尔收音受到效率，另有咀嚼便当、咬颊、咬舌等，普遍经耐性训练1~2周即可革新，齐心义齿需1~3月符合期.2、初戴戴义齿没有流利，需耐性训练，没有要用力过大，以防义齿合断或者变形.义齿爆收益坏或者合断时，应即时将合断的部分戴去复诊建理.平常使用情况下，一年内免支建理费.3、初戴义齿，先吃硬的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬缓一面.4、初戴义齿后，大概出现黏膜压痛、破溃等没有适时，请与下搁正在热火中，即时复诊，复诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛面，有好处建改.5、正在治疗中，需根据安排对于各别牙举止选磨，大概制成选磨牙正在一段时间内酸痛没有适，需要时需进一步治疗.6、活动假牙万古间使用后固位力大概落矮，偶尔会对于基牙制成效率（如紧动、龋坏），需即时复诊安排固位力免得误吞误吐.如果拔牙、脚术等果素致本义齿需建理或者沉干，费用自理.7、人为牙颜色采用有限，与天然牙之间大概有好别.齐心义齿正在试戴蜡牙托时应即时背医死反映形状圆里的改换央供，完毕后将无法改换.8、义齿每天起码真足浑净一次，荡涤时留神预防滑脱制成摔坏、丢得.夜间没有戴时泡正在热火中，切忌搁正在启火、酒粗、84等消毒液中.9、戴齐心义齿者，年龄没有太大，身体健壮情况佳，符合本领强，咀嚼功能回复快；如果心腔条件好，年龄大，身体强，对于义齿的耐受性战符合本领好，咀嚼功能回复缓.10、其余需要证明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿. 正在战＿＿＿＿＿＿医死接流完后，尔已真足相识了所有治疗历程的要领、时间、费用、注意事项、大概出现的并收症及齐文的所有真量，如有特殊央供尔已写进第十一条.共意哈医大四院心腔科为尔举止＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗.相通医死：＿＿＿＿＿＿患者：＿＿＿＿＿＿日期：＿＿＿＿＿＿。
贴面修复知情同意书.doc
贴面修复知情同意书尊敬的：感谢您对我院的信任！为了更好的为您服务 ,让您得到有效的治疗及护理 ,同时也为了保障您的权益 ,请您仔细阅读并完全理解以下内容：一、基本情况姓名：性别：年龄：联系电话：诊疗方案：二、内容1.贴面修复治疗适用于对年轻恒牙、髓腔较大的前牙进行牙齿美容修复。
2.贴面修复治疗是应用粘结材料,将薄层人工修复体固定在患牙唇面,以遮盖缺损、变色等牙齿缺陷的一种修复方法。
3.贴面修复材料具有颜色美观、备牙量少、抗液体吸收、生物相容性好、抗磨损、牙周保健及粘结牢固可靠等优点。
4.牙体预备时 ,需要磨除相关牙齿的部分牙体组织 ,这是不可逆的。
5.贴面修复效果与您的口腔条件有关 ,如牙冠较短、牙齿松动等均会影响修复效果。
6.贴面是通过黏结在牙齿上 ,从而对牙齿进行美白修复的方法 ,咀嚼过硬的食物（如砂粒、蚕豆、槟榔、骨头等）可能会导致贴面的损伤。
7.吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈的健康 ,限制贴面修复的效果。
8.贴面修复治疗完成后需要定期复诊 ,这样才能增加使用寿命 ,更好的行使功能。
9.贴面修复治疗过程中如果未能按约复诊 ,又未提前与医生联系 ,我们将视为您主动放弃治疗 ,所收费用将不予退还 ,因此而导致疗效不佳、治疗失败或病情加重等 ,将由您自行负责。
您主动放弃治疗后,如需重新启动治疗 ,费用将重新收取。
10.在治疗过程中会建立您的病历资料 ,病历资料会收集您的个人信息还会详细记录诊疗过程和各类检查 ,也可能会照相和摄像 ,所有病历资料仅为了完整地记录治疗过程和学术交流 ,不会用于商业目的 ,在任何时候都不会公开您的身份信息。
11.本期治疗总费用：元 ,详细如下：上述内容已向我详细解释并且解答了我的相关疑问 ,我已完全了解治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险；我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的诊疗方案做出调整；我愿意遵照医嘱配合医生完成全部治疗。
客户签名：医生签名：监护人或家属确认：亲缘关系：签订日期：年月日（注：本知情同意书一式两份 ,您和我院各持一份 ,不满18岁客户须监护人确认方有效；超过65岁客户建议家属进行再次签名确认。
口腔活动义齿修复知情同意书
口腔活动义齿修复知情同意书本人＿＿＿＿＿＿同意在xxxxxxx医院接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：一、初戴义齿口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响，还有咀嚼不便、咬颊、咬舌等，一般经耐心练习1-2周即可改善，全口义齿需1-3月适应期。
二、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修复费。
三、初戴义齿，先吃软的小块食物，用后牙咀嚼，而且咬慢一点。
四、初戴义齿后，可能出现黏膜压痛、破溃等不适时，请取下义齿放在冷水中，及时复诊，复诊前2-3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
五、在治疗中，需根据设计对个别牙进行选磨，可能造成选磨牙在一段时间内酸痛不适，必要时需进一步治疗。
六、活动假牙长时间使用后固位力可能降低，有时会对基牙造成影响（如松动、龋坏），需及时复诊调节固位力以免误吞误咽。
如因拔牙、手术等因素致原义齿需修理或重做，费用自理。
七、人工牙颜色选择有限，与天然牙之间可能有差异。
全口义齿在试戴蜡牙托时应及时向医生反映外形方面的改动要求，完成后将无法改动。
八、义齿每天至少彻底清洁一次，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间不戴时泡在冷水中，切忌放在开水、酒精、84等消毒液中。
九、戴全口义齿者，年龄不太大，身体健康情况好，适应能力强，咀嚼功能恢复快；如果口腔条件差，年龄大，身体弱，对义齿的耐受性和适应能力差，咀嚼功能恢复慢。
十、其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
在和＿＿＿＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十条。
同意xxxxxxx医院口腔科为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
美学修复知情同意书
口腔科治疗须知
欢迎到xx牙科就诊。
我门诊主要负责诊治发生在牙齿本身的疾病，包括龋齿和牙体缺损、缺失修复，牙髓和根尖周围病治疗，牙拔除术，正畸治疗,牙种植以及牙齿医学美学修复等。
作为医务人员，我们会尽一切努力诊治您的病痛。
但由于目前的医疗技术和条件的局限，对一些无法避免的机体反应和手术并发症，希望就诊的朋友了解、理解和谅解。
在接受治疗前请您仔细阅读相关的知情内容，并了解治疗所需的大概费用，根据自身情况做出决定。
如果您同意医生提出的治疗方案，并接受相关的收费，请在同意书上签名我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗。
美学修复知情同意书
1 .美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。
患者术前应充分了解改善的程度，慎重选择。
2 .美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。
如正常使用中两年内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。
3 .美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。
您需要承担继续治疗的相关费用。
4 .美学修复时，需要磨除部分正常组织。
重复治疗时，磨除的组织会更多。
您应充分了解并理解这种治疗程序。
5 .美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。
对于以上各条内容，我已详细阅读并理解同意治疗
签名：
日期：年月日。
口腔种植修复治疗知情同意书
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；
2)骨侧壁穿孔；
3)调改、损伤邻牙和对合牙；
4)术中、术后出血；
16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；
17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
5)上颌窦穿孔；
6)局部肿痛；
7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；
9)局部一时性或永久性麻木；
10)颌骨骨折；
11)诱发全身并发症；
12)种植体愈合不良；
13)种植体脱落；
14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；
15)术中可能改变手术方案或终止手术；
口腔种植修复治疗知情同意书
XX三甲人民医院
口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗。治疗介绍及预期：Fra bibliotek手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
修复治疗知情同意书
*** 人民医院口腔科修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄签署日期门诊号临床诊断拟行修复方式医方告知一、（一）冠桥修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
（二）桩核修复治疗治疗过程中可能出现的并发症及风险1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易折断或脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
修复知情同意书
烤瓷固定义齿修复知情同意书根据您牙齿缺失情况以及有关检查结果，我们认为您可以进行烤瓷固定义齿修复。
在治疗过程中，我们将认真负责，规范操作，力争得到满意的疗效。
但是在烤瓷固定义齿修复中及修复后有可能出现以下情况，希望您能理解并配合治疗。
烤瓷固定义齿修复须知：1，修复前，如果患牙有未经治疗或者治疗不彻底的牙髓炎，根尖周炎和牙周炎等疾病，需要进行相应的根管治疗与牙周治疗。
2，修复时，患牙或者桥基牙需磨出1.5-2.0mm厚的牙体组织，预备过程中活髓牙体会有过敏症状(过敏症状会在修复后逐渐消失)。
因此对活髓牙进行牙体预备时需局部麻醉。
麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉本身会引起一些并发症，如神经麻痹和损伤，过敏，血肿，甚至麻醉意外等。
3，在有些时候，牙体预备可能会出现牙髓，牙龈损伤，并需要做进一步治疗，若出现以上情况要配合医生完成治疗。
4，修复时如因牙冠小，髓腔大，髓角高等基牙条件原因致牙髓暴露，牙髓炎症，甚至坏死，需要进行根管治疗，治疗的相关费用不包含在修复费用中。
5，在烤瓷固定义齿做好之前，有1-2周需要佩戴临时牙冠，佩戴临时冠时会有一些不适感，在此期间会给生活带来一定影响：如冷，热，酸，甜刺激疼痛等，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等。
请注意保持口腔卫生，并不能咀嚼硬物和粘食，以免临时冠脱了，损坏或误吞。
6，因患者个体差异，非贵金属烤瓷固定义齿修复后可能会出现冠颈缘透色，牙龈灰线及轻度牙龈炎等情况。
7，修复后，牙槽骨吸收或牙龈萎缩导致烤瓷义齿边缘外露，发炎，牙齿松动需要拆除或重新制作烤瓷义齿。
8，修复体的颜色一旦制作完成后将不可随意改变，所以在比色时请仔细选择和校对颜色，最终选择色。
9，在整个过程中（包括治疗前交流准备，治疗进程中，预约时间，治疗结束后），我承诺一旦有任何不适，疑义或不清楚之处，不能按时复诊等，我将立即和主诊医生交流联系，行使我的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
烤瓷固定义齿维护须知：1，烤瓷固定义齿使用过程中，应尽量避免咬硬物和外伤，因其可导致义齿崩瓷，脱落，条件较差的基牙甚至可导致根裂，牙折等，需另行治疗，治疗费用须自理。
口腔医疗机构-美容修复知情同意书
美容修复知情同意书客户姓名: 病历编号:尊敬的客户:为了使您更好地了解烤瓷修复体和佩戴烤瓷修复，达到美观效果。
请认真仔细阅读以下內容:一、修复牙情况: (请在所确认的选项上打√)1、牙体情况:(1)牙缺失情况: (2)牙色:(3)牙排列情况:拥挤反颌深覆颌缺失其他2、有无牙髓症状:有无3.牙周情况:(1)牙龈红肿 (2) 牙龈萎缩 (3)牙周袋深度(4)X射线牙片检查:牙槽骨吸收情况 (5) 有无叩痛 (6)松动度4、修复体是否种植体:有否5、有无麻药过敏史:有无二、修复目的:1、修复牙体缺损2、覆盖变色牙3、改善牙排列4、失牙修复三、修复中可能会出现以下情况，希望得到您的理解:1、全瓷、贴片、嵌体修复是一种美容修复体，为了使制作成的修复体颜色有层次更近似真牙，一般需要磨除一定的牙体组织。
活髓牙制备牙体组织时，需要局部麻醉。
注射麻药时过敏体质者可能会出现麻药过敏反应。
2、制备牙体过程中，牙龈中可能充血或轻微红肿。
3、制备牙体时，若需要磨除的牙体组织较多，特别是在改善错位牙的排列或牙髓解剖有异时，备牙中可能会磨近牙髓甚至磨穿牙髓。
备牙中的各种物理因秦都有可能引起牙髓炎，遇到这些情况时客户必须在接受牙髓治疗后方能继续进行美容修复。
4、由于制备牙体时不能磨除足够的牙体组织，使制作出来的烤瓷层较薄，烤瓷修复体的颜色可能与其他牙齿有一定的出入，请您一定理解。
5、在佩戴暂时冠的过程中，请勿进食过热、过冷、过硬食物，以避免引发牙髓炎、根尖周炎、甚至牙齿折裂:对冷热有过敏反应者，应及时诊治。
6.因客户拖延时间未能按约复诊所引起的牙齿位置发生改变，导致制作好的修复体不能截入，重做费用需自行承担。
7、修复体与天然牙硬度相似，但与天然牙仍存在--定差距。
为了延长修复体的使用寿命，请不要用前牙修复区撕咬或啃咬硬食物也不要用后牙修复区咀嚼过硬或韧性过大的食物，并不宜进食过快。
8.如因意外事故或使用不当，引起修复体碎裂脱落，质保期外的修复体(不同修复体质保时间不同，详见质保说明或协议重做的费用自付。
口腔活动义齿修复治疗知情同意书百度版本
口腔活动义齿修复治疗知情同意书病历编号: 患者姓名：性别：出生年月：联系电话：医生将会尽力为您提供最佳的专业诊疗服务。
为了保证治疗过程尽可能按照预期顺利进行，您有必要对相关事项有一个正确的理解和认识。
根据国家卫生医疗法规条款和执业医师法规定，患者对所患疾病的病情状况以及处理方式知情权，医生将在你的授权签字后对症对应处理。
随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的医生以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在定制修复体后恕不退陪。
说明：可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，戴入后需要多次就诊调试，方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关。
如：牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或必要时可进行脱敏治疗。
初戴义齿的不良反应：1、口内可能有异物感、恶心、呕吐等不良反应，有时发音受到影响、语言表达不清晰，可以尽量吃软的小块食物，用后牙咀嚼。
2、有咀嚼不便、咬颊、咬舌等状况出现。
多数患者戴用一段时间后会逐渐适应或有所好转。
3、可能出现黏膜压痛、破溃等症状。
如发生请及时就诊，就诊前2~3小时戴上义齿，以便找到痛点，有利于修改。
注意事项：1、初摘戴义齿不熟练，需耐心练习，不要用力过大，以防义齿折断或变形。
义齿发生损坏或折断时，应及时将折断的部分带来复诊修理。
正常使用情况下，一年内免收修理费。
2、可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康，清洗时小心防止滑脱造成摔坏、遗失。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书
3、可调整可摘局部义齿修复治疗知情同意书尊敬的患者：欢迎来到我们医疗机构就您的口腔健康问题进行咨询和治疗。
在为您进行可调整可摘局部义齿修复治疗之前，我们需要您完全理解并同意相关治疗的风险和可能的后果。
为此，请您仔细阅读以下内容，并在同意之前向我们提出任何问题或疑虑。
1.义齿修复治疗的目的：可调整可摘局部义齿修复治疗是为了替换牙齿缺失部分的功能和美观，提高咀嚼和发音能力，恢复咬合功能，并提升您的口腔健康和生活质量。
2.治疗过程：在开始治疗之前，我们将进行全面的口腔检查来评估您的口腔健康状况和义齿修复的可行性。
根据检查结果，我们将与您共同制定个性化的治疗计划，并向您解释治疗过程中可能采取的各种技术和方法。
治疗过程包括义齿制作、试戴和最终安装等步骤。
3.风险和不适：尽管我们将竭尽所能提供最好的治疗服务，但可调整可摘局部义齿修复治疗可能伴随一些风险和不适，包括：可能出现口腔不适、疼痛和肿胀等不良反应；可能出现不适合和不适应义齿的情况，需要进一步的调整或修复；可能影响咀嚼、发音及口腔的灵活性；可能出现义齿材料过敏或口腔感染的风险。
4.治疗后护理：在完成义齿修复治疗后，您需要维持良好的口腔卫生惯，包括定期刷牙、使用牙线和定期进行口腔检查等。
同时，合理的饮食结构和避免咬硬食物等也是保持义齿的重要因素。
5.替代治疗方案：在考虑可调整可摘局部义齿修复治疗之前，您也可以考虑其他替代方案，如种植修复和固定桥修复等。
我们将为您详细介绍这些替代方案的优缺点，以便您可以做出明智的决策。
我已经理解并同意以上内容，并知晓可调整可摘局部义齿修复治疗可能带来的风险和不适。
我已经向医生提出了任何我关心的问题，并对治疗过程和后果有了充分的了解。
我同意在接受治疗前签署此同意书。
患者签名：________________________签署日期：________________________。
完整口腔科各种治疗知情同意书
完整口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：
欢迎您来到我们的口腔科诊所就诊，作为我们诊所的医生，我们非常重视您的健康和安全。
在接受各种口腔治疗前，我们需要您签署一份知情同意书，以确保您充分了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果。
请您仔细阅读下方所提供的完整口腔科各种治疗知情同意书，如有任何疑问或不清楚的地方，请随时向医生提问。
1. 治疗目的
可在这一部分列出不同的口腔治疗项目，包括但不限于：牙齿拔除、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
每个治疗项目可单独列出并进行解释。
2. 治疗方法
描述将使用的治疗方法，包括但不限于：手术、药物治疗、使用特定设备等。
3. 风险与并发症
对于每种治疗方法，列出可能的风险和并发症，包括但不限于：感染、出血、不适合的治疗效果、牙齿敏感、颌面部肿胀等。
4. 替代治疗选择
提供其他可能的治疗选择，说明这些选择的优缺点和风险。
5. 治疗后的注意事项
在此部分，解释患者在完成治疗后需要注意的事项，例如：饮食、口腔卫生、恢复期间的活动限制等。
6. 知情同意
在本部分，要求患者签字，表示已经全面了解治疗的目的、方法、风险和可能产生的结果，并同意接受治疗。
患者的签字日期应明确记录。
请您在确保已经充分了解并同意上述内容后，在下方签字处签署此
份知情同意书。
如果您有任何问题或疑虑，请随时与医生沟通，我们
将为您解答。
愿您在我们的诊所中得到满意的治疗和照顾。
患者签字: _______________________
日期: _______________________。
牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书
【牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失修复术知情同意书】编号：
患者初步诊断拟行治疗修复术式
在治疗之前，患者应该理解下述问题：
1、目前尚无一种完美的口腔修复材料，也无一种完美的口腔修复技术。
随着科学发展，新器
械、新材料、新理念不断应用于口腔临床，一定时间后，现在的修复理念、修复技术、修复材料或被改良，或被否定。
修复时选择的方法不同、材料不同，效果肯定也不一样。
建议您尽量选择高品质的材料、比较成熟的修复技术。
2、因每位患者牙齿的龋坏牙位、龋坏位置、龋坏面积、配合程度、医从性等均有差异，补牙
后医生不能保证不发生继发龋和充填体脱落等。
若发生此类问题，可选择进一步治疗，费用自负。
3、在治疗时，需要对您的牙齿进行不同程度的磨切。
在牙体制备过程中或过后活髓牙可能会
引起刺激痛，也可能引起牙髓炎或穿髓；对于龋坏的牙、断根制备过程中或以后可能会折断、侧穿等情况发生。
4、修复体在使用过程中所发生的折断，人工牙脱落以及由于牙槽骨吸收出现间隙等情况需要
修理、重做时，均需按规定交费。
我（患者）的医生根据我口腔的实际情况，已经将所有治疗、修复方法及它们的优缺点详细告知与我。
我综合我对修复体的认知程度、经济情况等诸多因素，自愿选择
的修复方法。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、治疗修复效果并且解答了我此次治疗修复的相关问题。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。
患者（或）患者家属签名：经治医师签名：。
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口腔美学修复知情同意书
本人＿＿＿＿＿＿同意在＿＿＿＿＿＿口腔门诊接受＿＿＿＿＿＿＿＿＿口腔美学修复治疗。
在治疗前，医生就以下方面向我作了详细的解释：
一、修复体前需要局部麻醉，麻醉前医生已经向我详细询问过敏史及身体健康状况，我已如实回答，具体内容如实记录于我的病历档案。
麻醉前医生还向我叙述了麻醉方法和麻醉剂选择以及麻醉可能会引起的一些并发症，如神经麻痹和损伤、过敏、血肿、甚至麻醉意外等。
二、美学修复在一定程度上可以改善牙齿的颜色和形态，但无法达到完全与自然牙一致。
术前应充分了解改善的程度，慎重选择。
三、美学修复的牙齿可正常行使咀嚼功能，遇意外损伤出现脱落，可再次修复或改其它治疗。
如正常使用中三个月内材料脱落，复诊时免除前次所收材料费，只收取新增项目的差价。
四、美学修复治疗后数日至数周内，患牙有轻微冷热敏感症状多数属于正常反应，一般可自行缓解。
但如果出现自发性疼痛或咬合时疼痛，或冷热反应长期无好转，则可能牙髓已有炎症，需要及时复诊，酌情继续治疗。
您需要承担继续治疗的相关费用。
五、美学修复时，需要磨除部分正常组织。
重复治疗时，磨除的组织会更多。
您应充分了解并理解这种治疗程序。
六、美学修复可以改变牙齿的外观，但并不会改变牙齿抵抗疾病的能力，因此术后您更要注重口腔保健的方法和效率，防止龋病和牙周病的发生。
七、修复体有很多种类，医生详细向我讲解了不同种类修复体的区别以及优缺点，如普通金属对人体的副作用（镍铍毒性、龈边缘发青、过敏）；烤瓷全瓷修复体表面瓷层受力过大崩瓷等，经过考虑我最终选择＿＿＿＿＿＿＿＿＿修复。
八、在戴正式牙套前有1-2周需要佩带塑料暂时冠，在此期间会给我的生活带来一定影响，如局部疼痛，牙龈肿胀，冷热敏感，咀嚼不便等，并要求我不能咀嚼硬物和粘食，以免暂时冠损坏或误吞。
九、我知道修复体的颜色一旦制作完成后将不可以随意改变，所以在比色时我已仔细选择
和校对颜色，最终选择＿＿＿＿色。
十、通过医生的讲解，我对治疗费用已经清楚并接受。
在整个过程中（包括治疗前交
流准备、治疗进程中、约诊期间、治疗结束后），我承诺一旦有任何不适、疑义或不清楚之处、不能按时复诊等，我将立即和主诊医生或诊所负责人交流联系，行使我
的知情权和改预约期，以便得到优质的治疗效果。
我对阅读理解中文无障碍，语言交流无困难。
其他需要说明的问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
在和＿＿＿＿＿＿医生交流完后，我
已完全了解了整个治疗过程的方法、时间、费用、注意事项、可能出现的并发症及全文的所有内容，如有特殊要求我已写入第十一条。
同意＿＿＿＿口腔门诊为我进行＿＿＿＿＿＿＿＿＿治疗。
患者：＿＿＿＿＿
＿日期：＿＿＿＿＿＿精心搜集整理，只为你的需要
十一、。