中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南(CPOS-2008)全国巡讲--许庚

中国慢性鼻窦炎临床诊疗指南（CPOS-2008）全国巡讲

常见问题解答

许庚董震周兵程雷

1．急性鼻窦炎(ARS)和慢性鼻窦炎(CRS)的发病机制和临床有何区别？（董震）

急性鼻窦炎一般先由病毒感染，产生以鼻塞、流涕为主的急性鼻炎等临床症状。大量含有病毒及炎性因子的分泌物通过患者擤鼻进入鼻窦，引起鼻窦粘膜急性感染性炎症，肿胀的黏膜阻塞窦口，使得鼻窦引流和通气受阻，使窦内黏膜炎症进一步加重。一般均有自限性，约有60%~70%患者在7-10天炎症可自行消退。病毒性鼻窦炎一般有0.5% ~ 2% 发生急性细菌继发性感染。若“感冒”后10-14天病程若超过10天，鼻部症状加重，产生多量脓涕，伴有发热、头疼等症状，此即急性细菌性鼻窦炎。其主要致病菌是肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae）, 嗜血流感杆菌（Hemophilus influenza）,和莫拉卡他菌（Moraxella catarrhalis.）此时则需要抗菌素进一步治疗。

慢性鼻窦炎发病机制复杂。病原微生物（细菌、真菌）、变应原（过敏原）、先天性或获得性黏液纤毛功能异常、先天免疫或获得性免疫功能异常、鼻内解剖异常等因素可通过不同途径和方式引起鼻窦黏膜超过12周以上的炎症反应。通常不伴有细菌在鼻部的直接感染和繁殖。

综上所述，尽管CRS的发病机制是复杂的，作为慢性炎症其病理大致分三个阶段：①致病原的攻击；

②以促炎细胞激活、细胞因子、炎性介质释放为主的应答反应；③终末器官的炎症反应（细胞浸润、腺体分泌、血管新生、组织水肿等）。由上看出，CRS病理实质是黏膜的慢性炎症，由鼻窦黏膜上皮细胞和T 细胞介导，通过细胞因子、趋化因子以及炎性介质对促炎细胞的激活，引起炎细胞浸润、腺体增生和黏蛋白分泌的异常、组织重塑等病理改变。因此，这些过程就构成了CRS的治疗基础。

2．细菌生物膜在CRS发病中起什么作用？（董震）

细菌生物膜是指细菌在不利于其生长的环境下（如营养物质缺乏，特别是铁离子等金属离子缺乏）通过产生胞外多糖被膜多聚物，使其相互粘连形成的细菌群落。生物膜相关感染具有典型的临床特征：①感染呈慢性病程；②对宿主防御系统和抗生素治疗的天然抵抗性。抗生素治疗可明显消除生物膜释放的浮游细菌引起的症状，但无法杀死生物膜。当治疗停止时，生物膜可以作为病灶引起感染复发；除非经手术切除细菌定植表面，否则生物膜感染通常会持续存在。有证据显示，细菌从生物膜中释放是一个生物膜内细菌群体调控的自然程序性脱离模式。如果宿主防御机制和抗微生物制剂不能消除慢性生物膜感染，那么它就成为体内急性感染发病的“细菌孵化所（niduses）”。

Costerton（1999）等人提出，生物膜是慢性待续性感染的常见原因。这对CRS的临床治疗具有重要的临床指导意义：①抗生素治疗主要是针对CRS急性期由生物膜释放的浮游细菌有效，故CRS应用抗生素治疗是非常必要的；②在CRS，生物膜的持续存在使之成为体内“细菌孵化所”，其内细菌产生的超抗原（superantigens, SAgs）可刺激淋巴细胞（T细胞和B细胞）和促炎细胞（嗜酸性粒细胞和巨噬细胞等）释放多种炎性介质，导致黏膜局部的炎症反应；另外，通过对生物膜形成过程的研究发现，在细菌初始定植（colonization）时，就有黏膜纤毛上皮损伤，此后浮游细菌不断释放并定植其他部位，导致黏膜上皮的反复损伤及损伤范围不断扩大，而且随着疾病的慢性化，出现杯状细胞、腺体细胞增生，基底膜增厚以及基质胶原沉积等组织重塑(tissue remodelling)。糖皮质激素具有抗炎和抑制重塑发生、进展的作用，故CRS

应用糖皮质激素是合理的。③慢性鼻窦炎应用小剂量大环内酯类药物是合理的，因为发现该类药物有抑制生物膜形成的作用。

3．为什么说细菌生物膜是CRS难治性的主要因素？（许庚）

以往治疗CRS多数采用1999美国疾病控制中心推荐的阿莫西林+克拉维酸钾或头孢二代进行治疗，并同时使用局部糖皮质激素或黏液促排剂，临床上大概有10-36%的 CRS患者虽经FESS和长期这种药物治疗仍不能获得满意的症状恢复，其共有的特征就是鼻窦黏膜炎症不消退，始终处于充血水肿的状态。由于上述这些药物对细菌生物膜基本没有什么作用，所以一部分病人成为难治性CRS.

1999年Costerton JW在《Sicence》发表了他的重要论著：“细菌生物膜：持续性感染的最常见因素”，系统论述了细菌生物膜难以控制的原因：1.对宿主自身免疫防御反应的拮抗作用，2. 对抗生素的拮抗作用，3.对激素的拮抗作用。细菌生物膜保护了细菌并激发产生一系列免疫反应，导致炎症的持续存在。根据黏膜长期炎性水肿的特征，以往曾认为CRS的难治性可能与变应性因素有关，但是长期局部糖皮质激素+短期全身激素+长期抗组胺药物的使用，并不能使这些炎性水肿改善或消退，为此单纯使用变应性因素的原理难以解释“难治性”这一复杂的临床现象。

2005年Sanclemment JA报告了细菌生物膜与CRS的持续性炎症有关，至2009年4月世界鼻科学大会上，Palmer（国际鼻科感染与变态反应学会ISIAN主席）认为大约30-50%CRS存在细菌生物膜有关，成为CRS难治性的主要原因之一。Wormald PJ在《Am J Rhinol》报告了几乎所有FESS后效果不好的患者中都存在细菌生物膜，因此认为细菌生物膜是CRS 难治性最重要的原因。

我们相信，随着大环内酯药物拮抗细菌生物膜的机理研究及临床应用的不断进展，大多数难治性CRS 将不再难治。

4．大环内酯药物通过哪些途径抑制或拮抗细菌生物膜生长？（许庚）

目前知道有两种途径

（1）通过减少藻酸盐黏液含量抑制早期细菌生物膜生长。藻酸盐黏液是细菌生物膜在初期生长的时候所需要一种物质，当藻酸盐浓度较高时，有利于细菌生物膜生长，反之则受到限制。有研究表明：在500ml 藻酸盐培养液中加入大环内酯药物培养18小时，藻酸盐含量为4.91±0.78mg.而未加入大环内酯药的对照组藻酸盐含量为30.92±2.41mg.两者具有显著差异。

（2）通过抑制酰基丝氨酸内酯酶、抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛扩展，使细菌间沟通失败。细菌生物膜生成时依靠纵向生长和横向生长两种扩展方式。纵向生长是在细菌生物膜形成早期、依靠细菌I型菌毛扩展的一种单一的垂直生长方式，使之更易黏附于黏膜表面并发芽、增殖。横向生长是细菌生物膜纵向生长到一定阶段时，细菌之间利用细胞密度依赖性调节系统，通过相互间的化学信号沟通以连接、融合成片的膜样菌落，同时保持菌落间水通道的开放与细菌的活性，促使细菌Ⅳ型菌毛扩展。在这一过程被称为“群体感应”，是细菌生物膜形成的主要方式。有研究表明，大环内酯药物作用于细菌的Ⅰ基因区,抑制酰基丝氨酸内酯酶活性，不仅可以抑制细菌活性，同时可使细菌膜功能降解并最终导致和细菌间沟通失败，并有效抑制Ⅰ、Ⅳ型菌毛扩展引起的“蹭动”现象，进而阻止细菌生物膜形成与繁殖。这种抑制具有药物的剂量依赖性。上述两种机制不仅可以抑制细菌生物膜的初期形成，而且对已经形成的细菌生物膜的生长和繁殖具有拮抗和破坏作用。这可以从从两类实验报告中得到佐证：对已经形成的肺炎链球菌生物膜给予克拉霉素干扰3天后明显减少，5天后基本消失。连续给予克拉霉素后，痰中绿脓菌素（PYO）下降。

5．何谓大环内酯药物的多重抗炎机制（或多途径抗炎机制），该机理在治疗CRS中有何优势？（许庚）

2009年4月Lund教授在世界鼻科学大会上关于CRS 临床治疗进展的专题报告中的一张幻灯片这样描述：大环内酯药物治疗CRS的依据为：具有抗菌、抗炎、抗细菌生物膜三种作用机制。就CRS病因学和病理生理学过程而言：（1）炎症是CRS的主体病变形式，因此抗炎治疗首当其冲。（2）在其发病过程中，30-50%与细菌生物膜有关。目前知道细菌生物膜既能够对抗宿主本身的防御反应，又具有对激素和抗生素的拮抗