跟骨骨折从解剖到诊断

跟骨骨折从解剖到诊断

许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬,并导致功能严重受损。通常,通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断,而 CＴ扫描得诊断准确性更高。在过去得岁月里,跟骨骨折得病理生理学与手术治疗技术已取得了长足得进步,但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位与内固定方面存在争论。基于此,来自西班牙Enriｑuｅ Guｅrａdo 等对既往文献进行了综述与分析,相关内容发表于最近得Inｊury 上,现介绍如下:

跟骨解剖非常复杂,在三维上,存在多条关节轴线(图1)、跟骨后关节面呈凸起状,并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状,分别支撑距骨头与颈部。载距突位于前中关节面得内侧,为一坚硬得骨性凸起,在进行内固定时,就是理想得螺钉拧入位点(图 2 与３)、

图1 跟骨后面观(如图所示,在三维空间中,包括跟骨结节、距下关节与跟骨内外侧皮质得轴线走行方向各异。a: 跟骨结节;d: 距下关节后部;f: 跟骨—距骨颈关节得内侧面;g: 载距突;k: 外侧皮质;m: 内侧皮质。)

图2 跟骨内侧面观。a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;ｄ: 距下关节后部;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间关节面;g: 载距突;h: 拇长屈肌腱沟;m: 内侧皮质、载距突把持住内侧关节面,并通过三角韧带(虚线)与内踝(实线)相连、发生跟骨骨折后,载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离,但在三角韧带作用下,仍可保持与胫骨得贴附、拇长屈肌腱走行于载距突下方得沟槽中,发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时,可使走行其间得胫后神经血管束发生损伤、

图3 跟骨外侧面观、a: 跟骨结节;b: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间面;f’: 跟骨—距骨颈关节前关节面;ｉ: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质。

骨间韧带止于跗骨窦得更偏内侧部分,从而将关节面分为内侧面与前部,在采用外侧入路时,由于韧带得阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带,及时采用外侧延长切口,也很难在直视下复位载距突区得关节面、跗骨窦位于跗骨沟得外侧区域(箭头),跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开,同时也就是前侧与内侧关节面得分界。

跟骨后关节面与更为复杂得前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带得止点。此凹陷得外侧部构成了跗骨窦得底部(图３与4)。

图４跟骨上面观。a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;f: 跟骨-距骨颈关节得中间面;ｆ’: 跟骨—距骨头关节得前面;ｇ: 载距突;i: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质;ｍ: 内侧皮质; n–ｎ': 主要骨折线、

从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这 2 个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。

从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这２个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。

距下关节得后部主要与足得内外翻运动关。当距下关节发生内翻时,可使中足关节处于锁定状态,这在步态循环中就是非常重要得一环。所以,跟骨骨折得手术治疗中,在三维上重建整个跟骨结构将就是整个手术得核心。

临床评价

肿胀与畸形就是最具诊断价值得症状与体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致得评估,以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症,根据文献报道,跟骨骨折术后皮肤坏死得发生率可高达 43%。

在移位性骨折病例中,局部皮肤出现张力性水泡非常常见,若水泡内为清澈得液体,皮肤切口选择在此区域将就是安全得。若为血性液,则提示软组织损伤严重、

X 线

影像学评估就是正确诊断得基础,可有效指导临床治疗。跟骨骨折得X 线评估主要包括对侧位片与轴位片得测量。

1。侧位像

在侧位片上有 2 个非常重要得影像学标记(图 5)

Ｂoｈler’ｓ角:评价跟骨高度与关节压缩情况;

Giｓｓａnｅ＇s 角:评价跟骨前、中与后关节面得相对位置改变。

图 5 跟骨外侧面观。a: 跟骨结节;b: 前凸;ｃ: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｊ: 距骨突;ｋ: 外侧皮质、

距骨位于跟骨上方,在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折、Ｂ？ｈler’s 角代表了跟骨得高度与关节得压缩程度,正常值为 25°—40°。Giｓsa ｎe＇s 角反映了前、中与后关节面得位置关系,正常值为 1２０°－145°、

2、轴位片

主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面得塌陷及与跗骨窦得相对位置。但其可靠性不如ＣT 扫描。

CT 扫描

CT 扫描就是迄今为止最为准确得跟骨骨折诊断技术,可准确测量 Bōhler 角度,而后者得压缩与跟骨骨折得严重程度密切相关。应仔细观察所有层面得 C Ｔ扫描影响,轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节与跗骨窦得判断。

矢状位影像则可对载距突与距下关节进行评估;而通过冠状位影像,则可测量跟骨宽度,并判断距下关节就是否存在撞击、粉碎与移位,将有助于跟骨后关节面得评估(图 6 与7)。而 CT 三维重建则可清楚反映骨折得总体模型,但需要注意得就是,三维重建图像有可能缩小骨折线得宽度,从而对骨折得移位程度产生误判,所以需要结合三视角得重建图像进行综合判断(图８)。

图６跟骨骨折得矢状面CT扫描图片

图７同一患者得冠状面CT图像

图8 同一患者得ＣＴ三维重建图像