跟骨骨折从解剖到诊断
跟骨骨折PPT课件
波 及 跟 距 关 节 面 骨 折
骨折移位大，结节关节角变小或负角，不稳定， 弹性差，创伤性关节炎
WANGBIN
WANGBIN
Essex-Lopresti(1952)分型
WANGBIN
WANGBIN
Sanders Classification
三、诊断要点
1、外伤史，多由高处坠下； 2、跟部肿痛，不能负重； 3、跟部压痛和叩击痛敏感，皮下瘀斑，伴足底扁 平，后跟增宽及内、外翻畸形等
㈡波及跟距关节的骨折 复位比较困难，应尽可能矫正跟骨体的
增宽和恢复结节关节角，两周后在固定保护 下早活动晚负重，关节面通过自行模糙而恢 复部分关节功能。形成创伤性关节炎者，可 考虑作关节融合术。
WANGBIN
治
疗
现代医学认为：跟骨骨折所引起的跟骨解剖形态学上 的改变主要集中于：（1）关节结节角及Gissane角的 异常改变；（2）后关节面的平整性及完整性受到破 坏。
手术入路的选择：
1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。
外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）
• Benirschke等于 1993年提出。 比较符合跟骨 外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的 机会少，显露清晰， 目前最为常用。
自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘 与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮 肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五 跖骨基底近侧1cm。
• 软组织剥离广泛, 损伤大,切口边缘坏死、 感染、 后关节 面骨折块坏死。
• 适用于绝大多数有移位的跟骨骨折, 特别是跟骨关节内骨折。
手术指征：
• 1)关节面不平整, 台阶≥1 mm • 2)跟骨长度短缩明显; • 3)跟骨宽度增加≥1 cm; • 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; • 5)Bohler‘s角≤15° • 6)Gissane 角≤90°或≥130° • 7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm； • 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 • 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。 • 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10°
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗
一网打尽！跟骨骨折的分型与治疗长按识别二维码加入专业年会员01概述跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%，经常作为多发骨折的一部分，常常合并脊柱及下肢近端的骨折。
跟骨骨折的治疗方法不当会使跟骨骨折畸形愈合，导致足跟增宽、高度减低、平足畸形，足内翻或外翻等变化。
因此，恢复后足的正常生物力学解剖和功能成为跟骨骨折治疗的主要目的之一。
02解剖特点•不规则的长方体•6个面，4个关节面•外侧皮质薄，骨面平坦•内侧突起为载距突，骨质坚硬•跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱•腓肠神经位于腓骨肌腱的后方•内侧走行胫后神经血管及肌腱跟骨上面观跟骨内侧面跟骨外侧面跟骨常用的测量指标：Bolher角和Gissane角左图Bolher角：跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角，正常为25°～40°；右图Gissane角：跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°03损伤机制关节外骨折（不累及距下关节）：扭转暴力，肌肉牵拉暴力，直接暴力等关节内骨折（约占75%，累及距下关节）：轴向暴力（坠落或交通事故等）04X线检查1.侧位片（1）非负重跟骨外侧位：侧卧于摄影台上，被检侧靠于台面，对侧下肢向前上方弯曲，被检侧足外侧紧靠暗盒，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于检查床面入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟骨结节关节角等。
（2）负重跟骨外侧位：站于检查床或检查架上，被检侧足负重，身体重心位于此足，紧靠检查床或检查架外缘，足外侧贴近平板探测器，对侧膝关节屈曲置于被检侧足前，跟骨置于照射野中心，中心线对准跟距关节，垂直于平板探测器入射。
A.摄影方法；B.X线显示可清晰显示跟骨形态及跟距关节面，在评价跟骨骨折时非常重要，同时可在此体位测量跟距角等。
跟骨骨折-杨文
非手术方法的主要指证
移位不明显的跟骨骨折（≤1mm） Sanders I型 后关节面仍相连于粗隆骨折块上的舌型骨折 软组织损伤严重或严重的开放性骨折 威胁生命的严重损伤 患有严重的周围血管疾病或内科疾病
46
保守疗法
穿靴状支具保持足中立屈曲位 弹性袜或弹性绷带用于减轻水肿 肿胀消退后去除支具开始活动操练 非负重操练6～8周后开始负重
向内推压外膨的跟骨外侧壁
71
跟骨高度复位
向下向后 牵拉粗隆 骨折块和 向上抬起 跟骨后关 节面
72
73
74
75
76
77
三
点
固
定
B
C
原
则
A
78
注意螺钉长度，勿损伤内侧结构
79
术后的康复
术后6周～8周
部分负重或用前足负重
术后2.5～3月
骨折愈合，完全负重
80
休息啦
81
折 骨折片
足跟外翻位着地，距骨外侧骨突向下插入跗窦底部， 跟骨呈内侧和后外侧两骨折片，形成自跗窦底部垂直 向下的原发性骨折线
24
骨折分类 –Essex-lopresti分型
跟 不波及跟距关节的骨折 跟骨结节纵行骨折
骨
跟骨结节横行骨折
载距突骨折
骨
跟骨前突骨折
接近跟距关节的骨折
折 波及跟距关节的骨折
折 后关节面出现四个骨折块。
26
Sanders I型 无移位的关节内骨折
II A型
II B型
III AB型 III AC型
IV型
Sanders氏分型意义
SandersⅠ型：不需手术治疗。 SandersⅡ、Ⅲ及Ⅳ型：常需采取外
跟骨骨折
跟骨的解剖学特点
Anatomyof calcaneus
CT检查及3D 重建
能够更加直观的观 察其三维解剖结构 及全面分析跟骨骨 折后全骨形态改变。 对跟距下关节面出 现骨质移位、分离、 凹陷性骨折的严重 程度及关节内是否 有碎骨片存在能做 出更准确的判断。 为医师治疗方案的 选择提供准确的参 考。
骨折机制
跟骨关节内骨折是
由于垂直应力经过 距骨作用于跟骨后， 由于跟骨和距骨的 轴线不同，先造成 一个平行距骨后上 缘的跟骨剪力骨折。 骨折线从跟骨后内 向前外，该骨折线 又称初级骨折线。 它经过跟骨后关节 面，将跟骨分为两 部分：1.跟骨后外 侧部分，即跟骨结 节骨折块2.跟骨内 侧部分，即截距突 骨折块。
承受压力和张力 和压力方向排列 为固定的两组， 即压力骨小梁和 张力骨小梁。两 组骨小梁之间形 成一骨质疏松的 区域，在侧位X片 上呈三角型，称 为跟骨中央三角。
临床表现
①疼痛：压疼或叩击疼，与骨折出血量有关 ②足跟部肿胀，张力性水疱形成 ③骨擦感；
④患足畸形：内外翻畸形，足弓塌陷，足跟增宽， 踝关节和距下关节活动受限，足跟不能着地
6.跟骨后表面：后表面呈卵圆形，其下方2/3部分
是跟腱止点。其中比目鱼肌纤维止于内侧，腓肠 肌纤维止于外侧。跟腱止点上方，跟骨后上缘与 跟腱之间是跟骨后滑囊。 7.软组织结构：跟骨内侧面覆盖着致密的筋膜脂 肪层、足拇趾收肌和足底方肌内侧头，浅筋膜与 支持带覆盖跟腱内缘与胫后肌之间的间隙，组成 踝管的顶部，其前方为胫骨与内踝，踝管底为跟 骨内侧壁。胫后神经跟骨支分出2条分支支配足与 足跟内侧的感觉，跟骨内侧入路时容易损伤。神 经血管束后方是屈足拇趾长肌腱，前方是屈趾长 肌腱，最前方是胫后肌腱。三角韧带位于肌腱神 经血管束深层。跟骨外侧有腓肠神经位于腓骨肌 腱后方，体标标志位于外踝尖上10cm跟腱外缘， 它在第五跖骨基底处分为2个终末支。
跟骨骨折
跟骨正常解剖：足部最大骨四个关节面：前关节面、中关节面、后关节面、跟骰关节面跟骨两个角度：Bohler′s角(以跟骨后关节面后上缘为顶点，分别连接骰骨关节面前上缘中点和跟骨结节后上缘中点连线的交角)；Gissane′s角(跟骨沟分别连接跟骨前突和跟骨后关节面后上缘连线的交角)跟骨内侧观跟骨外侧观跟骨骨折的不良后果：1.长度缩短2.高度降低：创伤性平足3.宽度增大：穿鞋困难，腓骨长短肌腱卡压4.距下关节不平整：距下关节炎5.跟骨轴侧向成角6.跟骨结节关节角（贝氏角）变小7.Gissane角变大或变小外踝下降造成跟腓撞击综合征，小腿三头肌肌力减弱，足踝关节运动力线不正常，肢体不等长严重者影响下肢和脊柱的功能跟骨骨折分型：Essex-Lopresti根据骨折线是否波及距下关节分两类1.未波及距下关节的跟骨结节骨折和跟骰关节骨折 2.波及距下关节的舌型骨折和压缩骨折跟骨骨折的复位固定满足以下几点：1、准确复位，涉及关节面骨折解剖复位2、恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数3、恢复距下关节面平整和三个关节面之间的正常解剖关系4、恢复Gissane角、Bohler角和后足的负重轴线各类型跟骨骨折治疗共同的目标：⑴复距下关节后关节面的外形；⑵恢复跟骨的高度（Böhler角）；⑶恢复跟骨的宽度；⑷腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；⑸复跟骨结节的内翻对线；⑹如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。
美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统疼痛(40分)功能(50分)活动受限及支撑情况（10分）最大行走距离（5分）行走路面（5分）步姿异常（8分）矢状面运动(跖屈及背屈)（8分）后足运动(内旋及外旋)（6分）踝及后足稳定性(前后向及内外翻)（8分）对线(10分)很好90-100,好80-89,一般70-79,差<=69。
跟骨骨折的解剖特点和常用分析型
一个特征性的中心压缩性的骨
✓ 型：4部分及以上的移位骨折，
折块
为严重粉碎性骨折，ⅣABC
分为ⅢAB ⅢAC ⅢBC
参考文献
《洛克伍德-格 林成人骨折》 （第七版）
实用骨科学/胥 少汀，葛宝丰， 徐印坎主编.-4 版.-北京：人民 军医出版社， 2014.1
毛宾尧，庞清 江，徐向阳. 踝 关节外科学.第 1版.北京：人 民军医出版社 2013年
01
02
03
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Bobhler角： 20-40°
跟距关节面内骨折常造成此角
01
增大或缩小
Gissane角： 125-145°
夹角减小表明承重的跟骨后距关
02
节面 已经塌陷，重心前移
Essex-Lopresti 分型
○ 1952年提出，第一个被广泛接受当然分型 ● 基于X线的表现，根据骨折是否累及距下关节面分为两型： 型未累及距下关节 型累及距下关节 ● 根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又将其分为舌形骨折和关节 面塌陷形骨折
根据冠状面CT扫 描图像进行分型，
将跟骨平均分为3 柱，跟骨后关节 面
由平行于跟骨纵 轴 中央、内侧
✓ 型：所有无移位骨折（<2mm）
✓ 型：跟骨后关节面损伤成两部 分，移位≧2mm，分为 ⅡA .ⅡB . ⅡC
12
34
✓ 型：3个部分的骨折，经常形成
跟骨骨折的解剖特 点和常用分析型
葛梦娜 2017-04-18
解剖特点
跟骨骨折：
01
跗骨骨折中占 60 ％
03
跟骨骨折的检查与分类课件
跟骨骨折的康复与护理
功能锻炼指导
总结词
早期、渐进、主动、无痛
详细描述
在康复过程中，功能锻炼是非常重要的环节。跟骨骨 折的康复期通常需要2-3个月，期间需要逐步进行主 动活动，以促进关节活动度和肌肉力量的恢复。早期 进行功能锻炼可以促进血液循环，减轻肿胀和疼痛， 同时有助于防止关节僵硬和肌肉萎缩。在功能锻炼过 程中，应该遵循渐进的原则，从被动活动逐渐过渡到 主动活动，同时需要注意疼痛情况，避免加重疼痛。
减轻长时间站立
避免长时间站立或静坐，定期改变姿势或休息，以减少足部承受的 压力。
锻炼足部肌肉
通过锻炼足部肌肉，提高足部的支撑和缓冲能力。
定期进行足部检查
定期检查
定期进行足部检查，包括外观、触诊和X光检查，以早期发现跟骨 骨折或其他足部问题。
注意疼痛和肿胀
注意足部疼痛和肿胀的情况，这可能是跟骨骨折或其他足部问题的 信号。
骨折线与跟骨纵轴和横轴都有一定角度，可能涉及多个关节面的损 伤。
跟骨骨折的治疗方法
非手术治疗
石膏固定
01
对于无移位的跟骨骨折，通常采用石膏固定方法，以保持骨折
部位的稳定性，促进愈合。
药物治疗
02
医生会根据患者的具体情况开具相应的药物，以减轻疼痛、消
炎、促进骨折愈合。
物理治疗
03
如超声波、电磁疗法等，有助于促进骨折部位的血液循环，加
并发症的预防与处理
总结词
预防、及时处理、定期复查
详细描述
跟骨骨折的康复过程中可能会出现一些并发症，如感染、 骨折不愈合、创伤性骨关节炎等。预防并发症的发生非 常重要，因此在康复过程中需要注意以下几点：保持伤 口清洁干燥、避免剧烈运动、合理饮食等。如果发生并 发症，需要及时处理，如抗感染治疗、手术治疗等。此 外，定期复查也是预防和处理并发症的重要手段。
跟骨骨折诊疗技术
跟骨骨折诊疗技术一、解剖特点1.跟骨是足部最大一块跗骨，是由一薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成的不规则长方形结构。
2.跟骨形态不规则，有6个面和4个关节面。
其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面。
三者分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成距下关节。
中与后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦。
3.跟骨前方有一突起为跟骨前结节，分歧韧带起于该结节，止于骰骨和舟骨。
跟骨前关节面呈鞍状与骰骨相关节。
4.跟骨外侧皮下组织薄，骨面宽广平坦。
其后下方和前上方各有一斜沟分别为腓骨长、短肌腱通过。
5.跟骨内侧面皮下软组织厚，骨面呈弧形凹陷。
中1/3有一扁平突起，为载距突。
其骨皮质厚而坚硬。
载距突上有三角韧带、跟舟足底韧带（弹簧韧带）等附着。
跟骨内侧有血管神经束通过。
6.跟骨后部宽大，向下移行于跟骨结节，跟腱附着于跟骨结节。
其跖侧面有2个突起，分别为内侧突和外侧突，是跖筋膜和足底小肌肉起点。
7.跟骨骨小梁按所承受压力和张力方向排列为固定的2组，即压力骨小梁和张力骨小梁。
2组骨小梁之间形成一骨质疏松的区域，在侧位X线片呈三角形，称为跟骨中央三角。
8.跟骨骨折后常可在跟骨侧位X线片上看到2个角改变。
跟骨结节关节角（Bohler角），正常为25°～40°，由跟骨后关节面最高点分别向跟骨结节和前结节最高点连线所形成的夹角。
跟角交叉角（Gissane角），由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线之夹角，正常为120°～145°。
二、损伤机制跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者，约占全部跗骨骨折的60%。
多由高处跌下，足部着地，足跟遭受垂直撞击所致。
有时外力不一定很大，仅从椅子上跳到地面，也可能发生跟骨压缩骨折。
跟骨骨折中，关节内骨折约占75%，通常认为其功能恢复较差。
所有关节内骨折都由轴向应力致伤，如坠伤、跌伤或交通事故等，可能同时合并有其他因轴向应力所致的损伤，如腰椎、骨盆和胫骨平台骨折等。
跟骨骨折的诊断与治疗 ppt课件
跟骨底面观
跟骨内侧面观
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
上关节面有三个 部分和距骨形成 关节；后关节面 是最大的关节部 分，承受了主要 的身体重量。中 关节面位于前内 侧的载距突上。 前关节面和中关 节面常融合在一 起。
• 前面
解剖
• 后面
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧 带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方 经过
载距突
跟舟 韧带
一、应用解剖 1.正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第
五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的 后臂，Байду номын сангаас担60%的重量。
足底负重点
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
跟骨骨折
2017-6-3
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
目录
概述及解剖 影像学 机制及分型 治疗
Department of Orthopedics The Affilliated Hospital of Xuzhou Medical University
• 关节
解剖
跟骰关节
收藏｜多图详解5种常见跟骨骨折分型
收藏｜多图详解5种常见跟骨骨折分型一、Sanders分型此分型基于冠状位和轴位CT表现，在冠状面上选择跟骨后距下关节面最宽处，从外向内有两条线将其分为相等的三等部分，分别由A、B代表等分点，距下后关节面和载距突之间为C点，跟骨后距下关节面上的骨折线以其相对应的A、B、C点代表骨折线的位置。
这样，就可能有四部分骨折块，三部分关节面骨折块和一部分载距突骨折块。
A.Ⅰ型无移位的关节内骨折B.Ⅱ型后关节面的两部分骨折，移位≥2mm：Ⅱa骨折线偏外侧C.Ⅱb后关节面的两部分骨折，骨折线偏内侧D.Ⅱc骨折线邻近载距突E.Ⅲ型后关节面的三部分骨折：Ⅲab，Ⅲac，ⅢbcF.Ⅳ型后关节面四部分以上骨折这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度，对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。
二、Essex-Lopresti分型Essex-Lopresti分型基于侧位X线片，根据骨折是否累及距下关节面分为两型：Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。
根据Ⅱ型骨折继发骨折线的走行，又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。
A.Ⅰ型：骨折未累及距下关节A跟骨结节骨折：A1鸟嘴样骨折。
B.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A2内缘撕脱骨折。
C.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A3垂直骨折。
D.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，A4水平骨折。
E.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B累及跟骰关节，B1鹦鹉鼻型。
F.Ⅰ型：骨折未累及距下关节，B2其他类型。
G.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A舌形骨折，A1继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
H.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A2继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，继发性骨折线走向跟骨结节后缘，移位不明显。
I.Ⅱ型：骨折累及距下关节，A3继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。
舌形骨折，骨片前端陷入跟骨体松质骨内，后端上翘，骨折块分离移位。
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跟骨骨折从解剖到诊断
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬,并导致功能严重受损。
通常,通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断,而 CＴ扫描得诊断准确性更高。
在过去得岁月里,跟骨骨折得病理生理学与手术治疗技术已取得了长足得进步,但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位与内固定方面存在争论。
基于此,来自西班牙Enriｑuｅ Guｅrａdo 等对既往文献进行了综述与分析,相关内容发表于最近得Inｊury 上,现介绍如下:
跟骨解剖非常复杂,在三维上,存在多条关节轴线(图1)、跟骨后关节面呈凸起状,并向后内侧倾斜以支撑距骨体。
前、中关节面则呈扁平状,分别支撑距骨头与颈部。
载距突位于前中关节面得内侧,为一坚硬得骨性凸起,在进行内固定时,就是理想得螺钉拧入位点(图 2 与３)、
图1 跟骨后面观(如图所示,在三维空间中,包括跟骨结节、距下关节与跟骨内外侧皮质得轴线走行方向各异。
a: 跟骨结节;d: 距下关节后部;f: 跟骨—距骨颈关节得内侧面;g: 载距突;k: 外侧皮质;m: 内侧皮质。
)
图2 跟骨内侧面观。
a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;ｄ: 距下关节后部;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间关节面;g: 载距突;h: 拇长屈肌腱沟;m: 内侧皮质、载距突把持住内侧关节面,并通过三角韧带(虚线)与内踝(实线)相连、发生跟骨骨折后,载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离,但在三角韧带作用下,仍可保持与胫骨得贴附、拇长屈肌腱走行于载距突下方得沟槽中,发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。
当骨折涉及跗骨窦时,可使走行其间得胫后神经血管束发生损伤、
图3 跟骨外侧面观、a: 跟骨结节;b: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｆ: 跟骨-距骨颈关节得中间面;f’: 跟骨—距骨颈关节前关节面;ｉ: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质。
骨间韧带止于跗骨窦得更偏内侧部分,从而将关节面分为内侧面与前部,在采用外侧入路时,由于韧带得阻挡将很难显露载距突区域。
若不切除部分骨间韧带,及时采用外侧延长切口,也很难在直视下复位载距突区得关节面、跗骨窦位于跗骨沟得外侧区域(箭头),跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开,同时也就是前侧与内侧关节面得分界。
跟骨后关节面与更为复杂得前、中关节面之间存在一个凹陷,为骨间韧带得止点。
此凹陷得外侧部构成了跗骨窦得底部(图３与4)。
图４跟骨上面观。
a: 跟骨结节;ｂ: 前凸;c: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;f: 跟骨-距骨颈关节得中间面;ｆ’: 跟骨—距骨头关节得前面;ｇ: 载距突;i: 骨间韧带;ｋ: 外侧皮质;ｍ: 内侧皮质; n–ｎ': 主要骨折线、
从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。
由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这 2 个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。
图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
从上面观很难瞧出 3 个关节面得走行方向。
由于骨间韧带得阻挡,在采用外侧入路时将很难显露内侧与前部关节面,这２个关节面将构成跗骨窦得内侧壁。
图中得箭头标示得就是跗骨窦,只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。
距下关节得后部主要与足得内外翻运动关。
当距下关节发生内翻时,可使中足关节处于锁定状态,这在步态循环中就是非常重要得一环。
所以,跟骨骨折得手术治疗中,在三维上重建整个跟骨结构将就是整个手术得核心。
临床评价
肿胀与畸形就是最具诊断价值得症状与体征。
手术前必须对软组织情况进行全面细致得评估,以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症,根据文献报道,跟骨骨折术后皮肤坏死得发生率可高达 43%。
在移位性骨折病例中,局部皮肤出现张力性水泡非常常见,若水泡内为清澈得液体,皮肤切口选择在此区域将就是安全得。
若为血性液,则提示软组织损伤严重、
X 线
影像学评估就是正确诊断得基础,可有效指导临床治疗。
跟骨骨折得X 线评估主要包括对侧位片与轴位片得测量。
1。
侧位像
在侧位片上有 2 个非常重要得影像学标记(图 5)
Ｂoｈler’ｓ角:评价跟骨高度与关节压缩情况;
Giｓｓａnｅ＇s 角:评价跟骨前、中与后关节面得相对位置改变。
图 5 跟骨外侧面观。
a: 跟骨结节;b: 前凸;ｃ: 跟骰关节;d: 距下关节后部;e: 跗骨窦;ｊ: 距骨突;ｋ: 外侧皮质、
距骨位于跟骨上方,在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折、Ｂ？ｈler’s 角代表了跟骨得高度与关节得压缩程度,正常值为 25°—40°。
Giｓsa ｎe＇s 角反映了前、中与后关节面得位置关系,正常值为 1２０°－145°、
2、轴位片
主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面得塌陷及与跗骨窦得相对位置。
但其可靠性不如ＣT 扫描。
CT 扫描
CT 扫描就是迄今为止最为准确得跟骨骨折诊断技术,可准确测量 Bōhler 角度,而后者得压缩与跟骨骨折得严重程度密切相关。
应仔细观察所有层面得 C Ｔ扫描影响,轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节与跗骨窦得判断。
矢状位影像则可对载距突与距下关节进行评估;而通过冠状位影像,则可测量跟骨宽度,并判断距下关节就是否存在撞击、粉碎与移位,将有助于跟骨后关节面得评估(图 6 与7)。
而 CT 三维重建则可清楚反映骨折得总体模型,但需要注意得就是,三维重建图像有可能缩小骨折线得宽度,从而对骨折得移位程度产生误判,所以需要结合三视角得重建图像进行综合判断(图８)。
图６跟骨骨折得矢状面CT扫描图片
图７同一患者得冠状面CT图像
图8 同一患者得ＣＴ三维重建图像。