儿科病史采集和体格检查技巧
儿科病史采集和体格检查(共23张)
病 程 记 录（一）
个体化: 应结合病人具体情况 有分析、有判断、有总结地记录； 不能成为“流水账”、“千篇一律”。 危重病人应每天记录，必要时数小时记录一次 慢性病人不必每天记录（新入院后连续3天，每天记
录，以后根据病情2-3天记录1次） 病情有变化时随时记录。 阶段小结: 住院达4-5周应完成。
诊、腹部触诊； 哭吵时，检查咽喉部，以及某些肺部体征和神经
系统检查。 不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
入院病历格式和要求
体格检查 一般测量: T R P W Bp*
头围* 胸围 腹围 身长 一般情况: 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神 皮肤及皮下组织: 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/
其他要求
入院24小时内完成入院记录。 危重病人记录6小时内完成, 24小时内查房。
病程记录
➢ 重点突出而及时、准确。 ➢ 反映病情变化、治疗效果。 ➢ 对疾病认识、处置的思维过程的动态体现。 ➢ 是否禁食, 何时检查； ➢ 如抗生素使用、停用、更换 ➢ 诊疗水平的体现, 也是循证医学的要求。 ➢ 鉴别诊断； ➢ 辅助检查的选择
籍贯
病史完成时间
籍贯
病史完成时间
（对患儿有刺激而不易接受的部位最后查）
不同疾病的重点不同: 应熟悉专科疾病特点。
药物或食物过敏史
入院病历格式和要求
姓名
性别
年龄* 民族 籍贯
入院病历
入院日期
采史日期
供史者及其可靠性 联系人及地址 * 病史完成时间
入院病历格式和要求
主诉(20字以内） 主要症状/体征 + 持续时间 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气急＝肺
个人史
儿科学儿 科 病 历 书 写
辅助检查
门诊及院外重要辅助检查（包括日期、医疗机构、 检查项目、结果、特检号）
2014.3.22（本院）血常规 WBC 7.0×109／L，N 74.9%， M 2.3%，L 21.5%，HGB 128g/L，PLT 160×109／L； CRP 10.1mg/L； 2014.3.25 （本院）胸片（片号247839）：符合支气管肺炎改变；
出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否 足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤， Apgar评分等。新生儿和小婴儿,疑有中枢神经系统发育不全 或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。
喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食 及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾 病的小儿尤为重要。
一般内容
武汉市普爱医院 武汉市骨科医院
儿内科住院志（一）
科别
病区
床号
住院病历号
。
姓名
性别
年龄 岁 月 天 民族
出生地
出生日期
父亲姓名
工作单位及电话
母亲姓名
工作单位及电话
家庭住址及电话
入院时间
病史陈述者（姓名）
与患者关系
。
主诉
主要症状及持续时间或医疗保健需求。 文字力求简明扼要，一般不超过20个字。 按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个 描述时间尽量明确，避免用“数天”这种含糊不
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所 用听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着凉； 对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理和自尊心。
儿科病史采集和体格检查
第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。
由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。
必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。
一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。
要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。
病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。
幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。
2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。
应耐心听取叙述，不要轻易打断。
应尊重患儿和家长的隐私。
询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。
3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。
对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。
（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。
2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。
注意文字的概括和精炼。
3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。
注意以下几点。
（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。
（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。
儿科病史采集和体格检查共154页文档
目的和要求 Course Objectives
了解病史采集对儿童疾病诊断的重要性。 熟悉儿童与成人病史采用的主要差别。 掌握儿童病史采用和体格检查的要点。
儿科病史采集
History-Taking in Children
病史采集的重要性
很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。 病史采集不准确和完整是误诊
( How to solve the problems?)
为此目的，下一步该作什么？
Then, what should we DO next?
➢ 首先，必须收集资料或信息 (Firstly, Information Gathering)
详尽的病史采集 （Detailed History–Taking） 仔细的体格检查 （Meticulous Physical Exam） 相关的实验室检查 （Appropriate Lab Investigations）
Essential to multidisciplinary team work Prime resource for medical audit and
possible medicolegal suit
In case of judicial examination, your professional credibility relies SOLELY on the medical record, not on your memory or any other things.
主要内容
小儿病史特点及问诊技巧
History-taking: skills and approaches
小儿体格检查顺序及技术
儿科疾病诊治原则—儿科病史采集和体格检查(儿科学课件)【17页】
⒋个人史
包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年
龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。 ①出生史 ②喂养史 ③生长发育史
⒌既往史 包括既往患病史和预防接种史。 ①既往患病史∶详细询问既往患过的疾病、患病时间和
⒎传染病接触史 疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患
儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过和转归、 患儿与该病人的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认 识和基本知识也有助于诊断。
二、体格检查
为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造 一种自然轻松的氛围，以尽可能取得患儿的合作，而医生的表 现是决定父母和（或）孩子合作程度的主要因素。
儿科病史采集和体格检查
儿科的病史采集、体格检查和记录在内容、程序、 方法以及分析判断等方面具有自身的特点，故在要求上 与成人有一定差别。熟练掌握与此有关的方法和技巧， 是开展儿科临床诊疗工作的基础。
病史采集要准确。其要点是认真听、重点问，关键是从 家长或监护人提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在 病史询问过程中态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，不可先 入为主，尤其不能用暗示的语言或语气诱导家长主观期望的 回答。
㈠体格检查注意事项 ㈡检查方法
㈠体格检查的注意事项 建立良好的关系。
⒈询问病史时就应该开始和患儿
⒉为增加患儿的安全感，检查时应尽量让患儿与亲人在 一起，检查者顺应患儿的体位。 ⒊检查的顺序可根据患 儿当时的情况灵活掌握。
⒋检查过程中既要全面仔细，又要注意保暖，不要过多暴 露身体部位以免着凉，还要照顾他们的害羞心理和自尊心。 ⒌对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征或与疾病有 关的部位，全面的体格检查最好在病情稍稳定后进行，也可边 抢救边检查。 ⒍小儿免疫功能差，为防止交叉感染，应勤 消毒。
医生如何进行病史采集与体格检查
医生如何进行病史采集与体格检查病史采集和体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤。
通过全面、准确地了解患者的病史及进行体格检查，医生可以获取大量的关键信息，从而帮助判断疾病的原因和性质。
本文将介绍医生在进行病史采集和体格检查时的具体步骤和技巧。
一、病史采集病史采集是医生获取患者病情信息的首要步骤。
医生应该耐心倾听患者的述说，细致询问，并做好详细的记录。
下面将从不同方面介绍医生在病史采集中的注意事项：1. 主诉：医生应首先询问患者的主诉，即患者对自己的症状的主观描述。
医生要仔细聆听，并根据主诉给予恰当的关注和反馈。
2. 现病史：医生应详细询问患者当前的症状、疾病的发展过程、时间、频率、持续时间等。
还应注意询问患者在发病前是否有明显诱因，以及所采取的任何治疗措施和效果。
3. 既往史：医生需要询问患者的既往病史、手术史、外伤史、过敏史等，以了解患者的健康状况和与当前问题可能相关的因素。
4. 家族史：医生应询问患者的家族成员是否有与当前问题相关的疾病，以了解患者可能的遗传风险和相关疾病的家族聚集情况。
5. 社会史：医生需要询问患者的生活和工作环境、婚育史、危险行为、饮食习惯、吸烟、饮酒等生活习惯，以及对患者身心健康可能有影响的社会因素。
6. 心理状况：医生需要关注患者的心理状态和心理健康问题，及时发现可能的心理障碍和精神疾病。
二、体格检查体格检查是医生通过观察、触摸、听诊等方法对患者身体各系统进行全面检查的过程。
医生在进行体格检查时需要注意以下几个方面：1. 仪容仪表：医生应该保持整洁、严肃、亲切的形象，与患者建立良好的医患关系。
2. 观察检查：医生应通过观察来判断患者的一般情况和意识状态，包括面色、精神状态、行走姿势、立位姿势等。
3. 体征检查：医生需要通过触诊、听诊、叩诊等方法来检查患者的生命体征、脏器状态等。
其中包括测量体温、脉搏、呼吸频率、血压等常规生命体征，以及对心脏、肺、腹部、神经系统等进行具体检查。
儿科病史和体格检查课件
体格检查实践操作
病例分析实践操作
病例分析实践操作
多学科协作、综合治疗
在病例分析过程中，医生需要注重多学科协作，综合 治疗的原则。针对复杂病例或罕见病例，医生应积极 寻求相关科室的协作和支持，共同制定最佳治疗方案。 同时，医生还需要关注患儿的心理和社会因素对疾病 的影响，提供全面的治疗和管理方案。
病史采集实践操作
关注细节、全面了解
在采集儿科病史时，医生需要关注细节，全面了解患儿的生长发育情况、家族史、既往病史、预防接种情况等信息。这些信 息对于诊断和治疗疾病至关重要，有助于医生全面评估患儿的健康状况。
病史采集实践操作
体格检查实践操作
体格检查实践操作
全面系统、重点突
VS
在进行儿科体格检查时，医生需要全 面系统地检查患儿的各个部位，同时 重点突出地检查可能存在问题的部位。 医生应遵循标准的体格检查流程，逐 一检查患儿的头部、颈部、胸部、腹 部等部位，以及心、肺、肝、脾等重 要器官。
06
总结与展望
儿科病史和体格检查的重要性和挑战
重要性
挑战
由于儿童生长发育的特殊性，儿科病 史和体格检查需要更加细致、耐心和 专业的技巧，同时需要关注儿童心理 和家庭环境等因素。
未来发展的方向和趋势
人工智能和数字化技术的应用
1
跨学科合作
2
家庭和社区参与
3
THANK YOU
正常腹部
平坦、柔软，无包 块或压痛
总结词
观察皮肤、口腔、 腹部和肠鸣音
正常口腔
黏膜无溃疡、出血 或炎症
正常肠鸣音
每分钟4~5次，无 过强或过弱
神经系统疾病体格检查
01
02
03
04
医生如何进行有效的病史采集和体格检查
医生如何进行有效的病史采集和体格检查病史采集和体格检查是医生诊断病情和制定治疗计划的重要步骤。
这些步骤需要医生准确收集患者的信息，并通过检查身体各个系统来发现病情。
本文将介绍医生进行有效病史采集和体格检查的方法与技巧，以提高诊断准确性和治疗效果。
一、病史采集病史采集包括主诉、现病史、既往史、家族史等方面的信息。
医生应通过以下步骤进行病史采集：1. 倾听和建立良好的沟通医生需要耐心倾听患者的陈述，建立良好的沟通，让患者充分表达自己的症状和感受。
同时，医生应避免打断患者，用简单易懂的语言与患者对话，确保信息的准确传递。
2. 主诉和现病史医生应询问患者的主诉，即患者对自身病情的陈述。
同时，医生需要详细了解患者的现病史，包括症状的发生时间、持续时间、频率和严重程度等。
3. 既往史和家族史医生应询问患者的既往史和家族史，包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，以及近亲是否有类似病史。
这些信息有助于医生了解患者的疾病风险和病因。
4. 综合分析和记录医生需要对患者提供的信息进行综合分析，并作出初步判断。
同时，医生应将病史记录清晰明了，包括主诉、现病史、既往史和家族史等，以备后续参考和沟通。
二、体格检查体格检查是通过观察、听诊、叩诊、触诊等方式对患者身体各个系统进行检查。
以下是医生进行体格检查的方法与技巧：1. 观察医生应仔细观察患者的外貌特征，包括面色、皮肤、黏膜、呼吸、步态等。
通过观察可以发现一些明显的异常表现，如黄疸、皮疹、肿胀等。
2. 听诊医生应通过听诊器仔细倾听患者的心脏、肺部和血管等器官的声音。
听诊器的应用要准确，注意排除干扰，判断器官是否正常。
例如，心脏听诊可以听到心音、杂音等。
3. 叩诊叩诊是用手指轻敲患者身体各个部位，观察声音的产生和传导。
医生应通过叩诊来确定器官的边界、大小和密度。
例如，叩诊腹部可以确定肝脾的大小和位置。
4. 触诊触诊是用手掌、指尖等进行触摸和按压，以了解器官的质地、温度和敏感性。
儿科病史采集及查体
病史采集
• 五、既往史：一般不需要对各系统疾病进行回顾， 只需要询问一般健康情况和有关疾病史。 • 六、家族史：父母年龄、职业、健康状况，是否 近亲结婚、家庭中有无类似疾病，有无家族性或 遗传性疾病，有无传染病接触史。
体格检查
• 儿科医师在检查时应注意：1、在询问病史时即注意与患 儿建立良好的关系，消除患儿的恐惧感。年长儿应尽量先 取得其合作后再检查。2、检查时的体位不必强求，婴幼 儿可让其在家长的怀抱中进行，3、检查顺序可灵活掌握， 引起患儿反感、疼痛的检查最后进行。4、检查者应勤洗 手防止交叉感染。5、对危重的患儿，宜边抢救边检查， 或先检查生命体征和与疾病有关的部位，待病情稳定后再 全面体检检查。
病史采集
• 三、现病史：1、症状；2、有鉴别意义的 阴性症状也要记录；3、一般状况；4、既 往诊断治疗的情况；5、询问近期有无传染 病接触史。
病史采集
• 四、个人史：包括4项内容，询问时根据不同年龄及不周 疾病有所侧重。 • 1、出生史：记录胎龄，分娩方式及过程，出生时有无 窒息、产伤、出生时体重。新生儿病历应将出生史写在现 病史开始部分。 • • • 2、喂养史： 3、生长发育史： 4、预防接种史：
体格检查
• 一、一般状况：营养、发育、精神、表情、面色、体位。 • 二、一般测量：体温、呼吸和脉搏、血压、体重。 • 三、皮肤和皮下组织。 • 四、淋巴结：正常大小在1cm以内，一般颏下、锁骨上、 滑车上不应扪及淋巴结。 • 五、头部：头颅、面部、眼耳鼻、口。
体格检查
• 六、颈部： • 七、胸部：1、肺：注意呼吸节律、频率、幅度有无异常， 注意听腋下、肩胛间区和肩胛下区这些容易出现罗音的部 位。 2、心：3岁以内一般只叩左心界。
以上体格检查项目在具体操作时不一定完 全按照顺序，但在病历书写时体检结果必须 按上述顺序书写，不仅阳性体征要记录，重 要阴体格检查
儿科病史采集及体格检查
出牙
4~10月萌出（>12月未萌出为异常） 最迟2.5岁前出齐 <2岁：乳牙数目=月龄-（4~6）
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
炎、结核等。 输血及血制品史，如白蛋白，丙球 食物、药物过敏史。
5.个人史
母妊娠史：有无疾病史、服药及X线接触史； 生产史：G? P? 出生体重、足月否、接生方式，生于
医院？家中？、产伤、窒息史。新生儿更重要。 喂养史：母乳或人工喂养、添加辅食、断奶时间、
偏食挑食。 生长发育史：运动、语言发育如抬头、笑、坐、走
健康状况，有无类似疾病，死亡应写死因。
二、体格检查：
1、一般状况： 2、一般测量：T、P、R、BP、身高、体重、头围、胸围。P34 3、皮肤和皮下组织：皮下脂肪测量 4、淋巴结： 5、头部：头颅（前囟）；面部；眼、耳、鼻；口腔（牙齿）； 6、颈部：有无抵抗、颈静脉、气管、甲状腺； 7、胸部：胸廓；肺；心（心界）正常心横径；心胸比率P36 8、腹部：检查时按望、听、触、叩。 9、脊柱和四肢： 10、肛门和外生殖器： 11、神经系统：据病情、病种、年龄选择必要检查。 新生儿生理反射、浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征
胸围
出生： 32cm
1岁：=头围
儿科病史采集和体格检查讲义
儿童计划免疫程度
• 出生 — BCG 乙肝疫苗
• 1个月—
乙肝疫苗
• 2个月—
脊髓灰质炎糖丸
• 3个月—
脊髓灰质炎糖丸 百白破混合制剂
• 患病以来精神可，情绪稳定，睡眠良好，食欲减少，二便无殊，无体 重改变。
例：
• 主诉：3月内晕厥4次 • 现病史：患儿3月前哭吵后首次出现晕厥，表现为双眼紧闭，面色苍
白，四肢端冷，肢体无力，唤之不应，患儿自觉头晕，眼前发黑，全 身乏力，自觉神志不清，但不能动弹和言语，无口吐泡沫，无大、小 便失禁，无四肢强直抽动，无面色发绀，无发热，平躺10分钟缓解。 此后分别于5.15、5.17再次出现晕厥，具体情况同前。1天前患儿出现 胸闷、呼吸急促，当地医院考虑“癔症”予吸氧、补液后缓解，今来 我院，以“晕厥待查”收入院。
儿科病史采 集和体格检
查
概述
• 特点 • 注意事项 • 病史采集和体检内容 • 病历书写
•
病史采集
儿童病史采集特点：
• 有监护人 • 婴幼儿不会自诉症状，由监护人代诉 • 年长儿童可自诉，但需要引导
病史采集内容
• 一般项目 • 主诉 • 现病史 • 个人史 • 既往史 • 家族史
一般项目
上级医师查房记录
• 当日病情变化 • 当日体检 • 前一日化验报告及分析 • 上级医师分析：病情分析，诊断, 诊断依
据、鉴别诊断，进一步需要的检查、治疗、 观察、注意的问题
病程记录要求
• 自觉症状及一般情况描写 • 病情及体征变化 • 特殊检查适应症与结果、意义 • 重要化验结果与辅助检查结果记载与分析 • 用药指征、疗效、副作用及更改治疗方案理由 • 会诊理由与结果 • 手术适应征、术前谈话、术后记录、治疗前谈话
小儿病史采集与体格检查-讲义
小儿病史采集与体格检查一、儿科病史采集（一）问诊的方法一般由主诉开始，采取逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问。
注意时间顺序，按照主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序询问。
问诊时态度诚恳友善，耐心与患儿交谈，细心听取患儿家长和看护人的陈述，避免重复提问，注意系统性、目的性和必要性，注意及时核实患儿或家长陈述中不确切或有疑问的情况，同时要注意保护患儿及家庭隐私。
在问诊过程中，医生要不断地思考、分析、综合、归纳患儿及家长所陈述的症状间的内在联系，分清主次、去伪存真，然后加以归纳、整理，按规范格式写成病史。
（二）问诊的内容1．一般项目姓名、性别、年龄（出生日期，时间）、籍贯、出生地、民族、联系人姓名、住址（详细到门牌号，能联系到的）、联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者（和患儿关系）及可靠程度等。
记录年龄时应填写实足年龄，3天内写几小时，1个月内写几天，1岁内写几月，1岁以上写几岁零几月。
2．主诉（1）患儿最主要的感受或最明显的症状和体征及持续时间，即就诊最主要的原因。
主诉应言简意明，用一、两句话概括，一般不超过20个字。
（2）原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉，若有几个症状，应按时间先后顺序。
3．现病史是病史中最主要部分，按时间顺序书写（从之前的诊治过程写到住院前）。
（1）发病情况：时间、地点，起病缓急，病因及诱因。
有明显原因的如外伤、中毒等；诱因：气候、环境、饮食。
注意诱因应与疾病相关，如不洁饮食史与急性胃肠炎。
（2）主要症状的特点及其演变情况：要仔细询问并准确具体描述每一个症状的发生发展及其变化，按时间顺序记录。
如疼痛，应该询问疼痛时间、性质、部位、程度、与饮食有无关系，有无放射、加重及缓解因素，阵发性还是持续性，是否有新症状出现。
（3）伴随症状：主要症状以外的症状（如发热，是否伴惊厥、呕吐、头痛或咳嗽等）。
发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等，紧跟伴随症状，按各个系统从上到下询问并描述。
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对急症或危重抢救病例，应先重点检查生命体征 或与疾病有关的部位，全面的体检最好在病情稍 稳定后进行，也可边抢救边检查。
防止交叉感染：压舌板、工作衣、听诊器、 洗手等
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体格检查内容
1.一般测量（和外表） 2.整体情况 3.皮肤黏膜及淋巴结 4.头面部 5.颈部 6.胸部 7.腹部 8.脊柱和四肢 9.二阴和外生殖器 10.神经反射
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体格检查
各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）
年龄 新生儿 ＜1岁 1～3岁 4～7岁 8～14岁
呼吸 40～45 30～40 25～30 20～25 18～20
脉搏 120～140 110～130 100～120 80～100
70～90
呼吸∶脉搏 1∶3
1∶3～1∶4 1∶3～1∶4
1∶4 1∶4
儿科病史采集和体格检查技巧
南方医科大学南方医院 陈戈煜
1
教学目的
【掌握】儿科病史询问技巧及体格检查 注意事项
2
儿科病史特点
▪ 小儿常不能正确叙述病情，需通过成人向医师表达 观察到的现象，因此往往是代主诉。
▪ 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊 性，注意不要遗漏和补充。
▪ 小儿处于生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其 一些生理值和体格检查正常值也和成人不同。
4.生长发育史
什么时候能笑、抬头、认人、坐、立、走等。
5.预防接种史
是否接种了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。
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6.家族史
双亲的年龄、健康情况、职业、是否近亲婚配等 兄弟、姐妹的年龄和健康情况 家族中（包括祖父母、外祖父母）有无与患者同样的疾病， 有无与遗传有关的疾病。 有无传染病、肿瘤等病史 家庭居住条件、环境等。
是否诊治，做过何种检查，药物、剂量、疗程、疗效等
患病以来的一般情况
精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况
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4.既往史
病人既往的健康状况和疾病史 急、慢性传染病史。 外伤、手术、意外事故史 过敏史（对药物、食物及环境因素）应写明致敏原，发生时间 和症状。 输血及血制品史 对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况 记录顺序一般按年、月的先后排列。
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1.一般内容
▪ 患儿姓名、性别 ▪ 年龄
▪ 生日 ▪ 记录年龄时应填写实足年龄：1个月内写几天，
1岁内写几月，1岁以上写几岁几月 ▪ 出生地、职业 ▪ 家庭住址（详细）、邮编及电话 ▪ 病史提供者（和患儿关系）、联系人（家长） ▪ 入院日期、第几次入院 ▪ 种族、可靠程度
6
2.主诉
▪ 病人感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征及 持续时间，即本次就诊的最主要原因，简明扼要。
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5.个人史
1.母孕史
母孕期健康饮食状况，疾病及用药情况。
2.出生史
包括第几胎、第几产（G?P?） 。分娩是否足月顺产，出 生时状况，Apgar评分，及出生体重。 但与分娩有关的疾 病的需追问分娩史。必要时可作有关疾病既往史记录。
3.喂养史
母乳喂养还是人工喂养，添加辅食断奶情况。幼儿、儿童 尤其营养性疾病和消化道疾病者需问近期进食情况，包括 食品种类、餐次、食量及有无偏食零食等不良习惯。
▪ 主要症状（部位）及时间，与诊断相呼应 ▪ 若有几个症状，应按时间先后顺序。
要用医学术语
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2．主诉
病史提供者的语言概括： （1） 症状、体征 （2）时间
例如：“间歇腹痛3天” “持续发热5天” “发现黄疸两周余”
3.现病史
▪ 病史主体部分
▪ 抓住重点、围绕主诉详细确切描述发病全 过程。
▪ 分清主次，围绕主要诊断（详细、重要依据） ▪ 鉴别诊断(阴性症状) ▪ 无关项目少写 ▪ 治疗及转归情况
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病史内容
▪ 一般内容(项目） ▪ 主诉 ▪ 现病史 ▪ 既往史 ▪ 个人史 ▪ 家族史 ▪ 体格检查 ▪ 专科检查
▪ 辅助检查 ▪ 初步诊断
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儿科问诊的特殊性—可靠？
无法表达或表达不确切—婴幼儿； 隐瞒病情—恐惧心理； 夸大病情—希望引起医生重视 间接提供—可靠性受观察能力、密 切程度影响； 供史者多—不同感受、不同时段。
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体格检查要点
与患儿建立良好的关系，取得信任和合作。观察 患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。
增加患儿的安全感：让孩子与亲人在一起，婴幼 儿可坐或躺在家长的怀里检查，检查者顺应患儿 体位。
检查时态度和蔼，动作轻柔，冬天时双手及所用 听诊器胸件要温暖；检查过程中既要全面仔细， 又要注意保暖，不要过多暴露身体部位以免着间、地点，起病缓急 病因及诱因：有明显原因的如外伤、中毒等 ；诱因:气候、 环境、饮食。
主要症状的特点及其演变情况
准确并具体描述每一个症状的发生发展及其变化（按时间 顺序记录）
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3.现病史
伴随症状
主要症状以外的症状 发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
与鉴别诊断有关的阳性或和阴性资料等。 发病后诊治经过
对年长儿还要照顾他（她）们的害羞心理 和自尊心。
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体格检查要点
检查的顺序灵活掌握：婴幼儿注意力集中时间短， 在体格检查时应特别记住
安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊 等易受哭闹影响的部位，一般在患儿开始接受检查时 进行；
容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴 结等；
有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部 等，有疼痛的部位也应放在最后检查。