凝血过程示意图
病理生理学课件_凝血和抗凝血平衡紊乱 PPT
低凝状态
主要表现
多发性出血
实验室检查
高凝期
凝血系统激活 →凝血酶↑→微
血栓 (血小板活化)
血液处于高凝状态
消耗性 低凝期
凝血因子和血 小板因消耗而
减少
血液处于低凝状态 有出血表现
凝血时间缩短 血小板粘附性↑
血小板计数↓ 凝血酶原时间↑ 纤维蛋白原含量↓
出血时间↑ 凝血时间↑
继发性 纤溶亢
进期
DIC凝血与抗凝的变化过程
一、DIC的原因
病因类型
主要原发病或病理过程
感染性疾病 细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都 可以引起DIC发生。感染性疾病是DIC最重要、最 常见的病因。
恶性肿瘤 主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及 泌尿系统肿瘤。恶性肿瘤位居DIC第二位原因。
妇产科疾病
DIC的发病机制
促凝物质释放入血
急性坏死性胰腺炎，胰 蛋白酶入血激活凝血酶
羊水
原
蛇毒激活FⅤ，FⅩ等，
促进DIC发生
Prothrombin
肿瘤细胞分泌促凝物质
羊水中含有组织因子样
物质
内毒素刺激VEC表达TF， 蛇毒
损伤VEC
脂肪栓子
Thrombin
胰蛋白酶
DIC的发病机制示意图
三、DIC的分期和分型 高凝状态 微血栓
凝血和抗凝血 平衡紊乱
目录
正常机体凝血与抗凝血的平衡 DIC的病因学 DIC的发病机制 DIC的常见诱因 DIC时机体的功能代谢变化
DIC的诊断与防治原则（3P、DD）
内容介绍
掌握 DIC的概念、原因、发病机制及DIC的功能代谢 变化 熟悉 机体的凝血与抗凝功能；纤溶系统及其功能；血 管ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用；DIC的原 因; 影响DIC发生发展的因素 了解 DIC的分期与分型；各种因子、血细胞以及血管的 异常； DIC的诊断与防治原则
凝血基础
作用：是促进血小板聚集和参与炎症、
过敏反应。
3、血小板第3因子（PF3）：
为凝血因子的活化提供磷脂催化表面。
三、血小板止血作用
主要：
粘附、聚集、释放，
其次：
促凝、血块收缩、
维护血管内皮的完整性。
（一）、粘附功能：
血小板粘附（platelet adhension）
是指血小板粘附于血管内皮下组分或其他 异物表面的功能。 1．粘附因素： (1).血管内皮下成分：胶原、基底膜、微纤维。 或异物表面：玻璃、白陶土。 (2).GPIb-IX复合物：是VWF的受体，VWF起桥联作 用（VWF至关重要）。 (3).其他血小板膜成分：GPIIb-IIIa , GPIa-IIa GPIc-IIa . 2．粘附机制 血管受损→内皮下成分暴露 + VWF + GPIb-IX 粘附反应
2．血小板聚集机制：
血小板激活→GPIIb+IIIa+FIB+钙离子参 与→血小板聚集。两相： (1).第一相聚集： 指由外源性致聚剂诱导的反应。 与GPIIb、IIIa、FIB有关， 如：缺陷聚集减低。 (2).第二相聚集： 指由血小板释出的内源性致聚剂 诱导的反应，与释放功能有关。
release reaction） 在诱导剂作用下，血小板储存颗粒中的内容物 通过OCS释放到血小板外的过程。
纤溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)
凝血酶调节蛋白(TM)
（二）、中膜层：
基底膜----胶原蛋白，支撑内皮细胞、诱导血
小板粘附。 微纤维、胶原----促使血小板粘附、聚集， 启动凝血过程。 平滑肌、弹力纤维----参与血管的舒缩。 此外内皮细胞和中膜层还含丰富的 TF，前列环素合成酶、ADP酶。
生理止血原理
生理止血、血液凝固与纤维蛋白溶解(血凝,凝血过程,抗凝,纤溶,血小板,止血功能( 关键词：生理止血；血液凝固；血凝；凝血过程；抗凝；纤维蛋白溶解；纤溶；血小板；止血功能)小血管损伤后血液将从血管流出，但在正常人，数分钟后出血将自行停止，称为生理止血。
用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出，然后测定出血延续的时间，这一段时间称为出血时间（bleeding tim e）。
出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态。
正常出血时间为1-3分钟。
血小板减少，出血时间即相应延长，这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；但是血浆中一些蛋白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要。
凝血有缺陷时常可出血不止。
生理止血过程包括三部分功能活动。
首先是小血管于受伤后立即收缩，若破损不大即可使血管封闭；主要是由损伤刺激引起的局部缩血管反应，但持续时间很短。
其次，更重要的是血管内膜损伤，内膜下组织暴露，可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓，有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团，成为一个松软的止血栓以填塞伤口。
接着，在局部又迅速出现血凝块，即血浆中可溶的纤维蛋白源转变成不溶的纤维蛋白分子多聚体，并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓，有效地制止了出血。
与此同时，血浆中也出现了生理的抗凝血活动与纤维蛋白溶解活性，以防止血凝块不断增大和凝血过程漫延到这一局部以外。
显然，生理止血主要由血小板和某些血浆成分共同完成。
一、血凝、抗凝与纤维蛋白溶解血液离开血管数分钟后，血液就由流动的溶胶状态变成不能流动的胶冻状凝块，这一过程称为血液凝固（blood coagulation）或血凝。
在凝血过程中，血浆中的纤维蛋白源转变为不溶的血纤维。
血纤维交织成网，将很多血细胞网罗在内，形成血凝块。
血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。
血清与血浆的区别，在于前者缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。
凝血应用知识
凝血
凝血机制： 凝血机制：
60年代初期Davis与Ratnoff 等提出了凝血瀑布学说，认为血液 凝固是使一系列凝血因子活化的酶促反应的过程，每个凝血因子 都被其前因子的激活，最后导致纤维蛋白生成。
外源性凝血因子： 外源性凝血因子
Ⅲ、 Ⅴ 、 Ⅶ 、Ⅹ、凝血酶原（Ⅱ） 、纤维蛋白原（Ⅰ）。
内源性凝血因子： 内源性凝血因子
可溶性 纤维蛋白多聚体 XIIIa
DE
纤溶酶
纤维蛋白凝块
纤维蛋白降解产物
E
D-二聚体
30
血栓
止血、 止血、凝血
出血
抗凝、 抗凝、纤溶
血栓
血栓前状态，也称血栓前期 血栓前状态 （prethrombotic state) 指血液有形成分 无形成分 有形成分和无形成分 有形成分 无形成分的
生化学 和流变学 发生某些变化，
PAIPAI-1、PAI-2
α2（2）．抑制纤溶酶：α2-AP、α2-巨球蛋白
纤维蛋白溶解系统
纤维蛋白(原）的降解
纤溶分两阶段 1、 PLG
PA
PL
2、 PL
水解
Fb(g)、及其他蛋白质 （如：FV、VIII、XIII等）
纤维蛋白（原）降解
纤维蛋白原
凝血酶
纤维蛋白单体 + 纤维蛋白肽
D
纤维蛋白原 降解产物
E
D
Simplified structure of fibrinogen
fibrinogen
thrombin
Fibrin formation
Fibrin monomer
+ 2 fibrinopeptides A + 2 fibrinopeptides B
DIC(弥漫性血管内凝血)
血小板微聚物形成机制示意图
PL血小板 EC 内皮细胞 SE 内皮下组织 BM 基底膜
（四）其它促凝物质入血
1.大量胰蛋白酶入血，激活凝血系统 2.异常的颗粒物质入血 3.蛇毒含有促凝成分
DIC发病机制小结
组织破坏TF入血激活外凝系统
内皮受损四系统功能失调
病因
RBC，WBC，Plt受损血液凝固性
纤溶酶
抑制Xa,TF
灭活Ⅴa.Ⅷa 抑制Xa
抑制血小板聚集
抗凝血
纤维蛋白溶解
动态平衡
凝血
抗凝血
受损血管局部 形成止血栓
其他部位血液 循环畅通
凝血
抗凝血
1.完整的血管内皮 1.外源性凝血系统 （TF因子激活开始） 2.血流速度相对较快 3.单核吞噬系统作用 2.内源性凝血系统 4.生理性抗凝物质 （Ⅻ因子激活开始） 5.纤溶系统
纤溶系统激活机制
内源性凝血时PK分解产生激 纤溶酶原激活物 肽释放酶;外源性凝血时产 生的tPA和uPA
＋
纤溶酶原
-
纤溶酶
降解纤维蛋白
水解凝血酶、 凝血因子
纤溶抑制物(PAI-1等)
四、血管内皮细胞的作用
TM
NO, 外伤, 凝血酶 PGI2
肝素+AT Ⅲ
tPA.uPA
PC
TFPI
APC
蛋白S
凝血酶
面（单箭头指示）。
（三）血细胞大量破坏
1.红细胞损伤 原因：血型不和的输血、免疫性溶血、 疟疾 机制：ADP和磷脂释放（促凝作用）。
2.白细胞损伤
原因：内毒素、白血病化疗 机制：释放TF样物质 诱导性表达TF
启动外源性凝血系统。
病理学 弥散性血管内凝血
三、 血液高凝状态
妊娠3周开始，孕妇血液中血小板和凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等逐渐增多，抗凝及纤溶活性物质降低，胎盘产生的纤溶 抑制物增多，血液开始趋向高凝状态，妊娠末期最明显。因此，当发 生胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等产科意外时，极易发生DIC。
酸中毒也是引起血液高凝状态的一个常见因素。酸中毒可直接损 伤血管内皮细胞，暴露胶原，激活因子Ⅻ，启动内源性凝血系统。酸 中毒时血液pH降低，在酸性环境中肝素的抗凝活性降低，凝血因子 的活性升高，血小板聚集、释放反应增强等，均可使血液凝固性明显 增高，故易发生DIC。
图11-2 裂体细胞
四、微血管病性溶血性贫血
裂体细胞形成的主要机制是：DIC发生发展过程中，在微血管内形成纤维蛋白丝网， 当血流中的红细胞流过网孔时，常粘着、滞留在纤维蛋白丝上，由于血流的不断冲击， 可使红细胞扭曲、变形和破碎，从而形成上述各种畸形的红细胞碎片（图11-3）。
图11-3 红细胞碎片的形成示意图
一、单核巨噬细胞系统功能受损
单核巨噬细胞系统具有吞噬和清除血液中的内毒素、凝血活酶、 凝血酶、纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白降解产物（FDP）及其它促凝 物质的作用。因此，当单核巨噬细胞系统功能严重受损时，会促进 DIC的发生。动物实验证明，给家兔间隔24小时二次静脉注射小剂量 内毒素，第一次注射内毒素使单核巨噬细胞系统功能“封闭”，第二 次注射内毒素时则易发生DIC。
复期DIC。
二、 分型
3．按DIC的发生部位分型
可分为局部型和全身型。多数DIC为全身型，即全身多部位、多脏器同时或相继出 现广泛微血栓形成。局部型DIC是指局限于机体某一部位或脏器的多发性微血栓形成。 如静脉瘤、室壁瘤、体外循环、器官移植后排异反应等，在病变局部有凝血过程的激 活，主要产生局限于某一器官的多发性微血栓症，但全身也有轻度的血管内凝血。因 此认为，局部型DIC是全身型DIC的局部表现。
凝血
正常
DD
正常
疾病
纤溶活性正常
阳性 阴性 纤维蛋白原降解、纤维蛋白的未被降解 — 原发纤溶 （属 FDP 假阳性），见于肝病、术后大出血、重症 DIC 、纤溶初期 RF （+）、抗Rh(D)抗体存在等。 阴性 阳性 纤维蛋白原未降解，而纤维蛋白降解 —继发纤溶（属 FDP假阴性）见DIC、静脉血栓、动脉血栓和溶栓治疗等。 阳性 阳性 纤维蛋白原和纤维蛋白同时被降解，见于继发性纤 溶，如DIC和溶栓治疗。
)
手工法：32～43秒, 异常：>正常对照10秒 Clinical significance ⒈内源凝血系统的筛选试验 ⒉监测肝素的首选指标
㈡fibrinogen(Fg) 2～4g/L
Clinical significance
↑：DM,AMI,acute infection,MM,
Cancer,Operation,Prothrombotic state
㈣clot retraction test(CRT)
血块收缩率＝[血清(ml)/全血× [100%－Hct%]]×100% 65.8±11.0% CRT↓：ITP,Plt↑,RBC↑,Fg↓,MM CRT↑：ⅩⅢ deficiency
四.凝血因子测定
㈠ APTT(activated
partial thromboplastin time
㈢Platelet aggregation test(PAgT)
PRP：platelet rich plasm PPP：platelet poor plasm Agonist：ADP、Ristocetin PAgT↑：血栓前状态、血栓性疾病 GT vWD PAgT↓：ADP ↓ N Risto N ↓
血液的主要功能.
㈣红细胞异常增多与贫血
1.红细胞增多症：RBC高达600万/ul以上
2.贫血：
外周血液Hb值或RBC数低于正常值。
①生成原料缺乏： 缺铁：缺铁性贫血（小细胞低色素性贫血） VitB12、叶酸等缺乏：恶性贫血 （大细胞性贫血） ②造血器官功能障碍：再生障碍性贫血。 ③红细胞破坏增加：
二、白细胞
白细胞的形态、计数和分类
纤维蛋白溶解酶原纤溶酶原纤维蛋白溶解酶纤溶酶激活物抑制物纤溶酶原纤溶酶抑制物纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原降解产物图纤维蛋白溶解系统示意图纤溶酶原激活物一纤维蛋白溶解的基本过程二纤维蛋白溶解与血凝之间的动态平衡内源性凝血系统a血浆激活物原凝血酶原激活物纤溶系统激活物血浆激活物纤溶酶凝血酶原凝血酶纤溶酶原抑制物抑制物纤维蛋白原纤维蛋白不溶性降解产物可溶性血凝与纤溶平衡关系示意图第五节血型和输血一血型和红细胞凝集血型
按国际命名法编号的凝血因子
编号 同义名 编号 同义名
因子Ⅰ 纤维蛋白原
因子Ⅱ 因子Ⅳ 凝血酶原 Ca2+ 因子Ⅲ 组织凝血激酶 因子Ⅴ 前加速素
因子Ⅷ 抗血友病因子
因子Ⅸ 血浆凝血激酶
因子Ⅹ 斯图亚特因子
因子Ⅺ 血浆凝血激酶前质 因子Ⅻ 接触因子 因子ⅩⅢ 纤维蛋白稳定因子
因子Ⅶ 前转变素
此外,凝血因子还有:PF3、激肽释放酶等。
受血者 红细胞
(2)主侧有凝集反 应 —配血不合
血清
血清
(3)主侧不凝集,次侧 有凝集反应— 输血 慎重(应急、缓慢、 少量并避免输血反应
（40~50%） 血小板
2.血细胞比容: 血细胞在血液中所占的容积百分比。 正常成年男性：40%--50% 正常成年女性：37%--48%
3.血浆与血清的区别
凝血机制ppt
3：共同凝血途径：是指由FⅩ的激活到纤维蛋白形成的过程，它是内外源系统的共同凝血途径。 主要包含凝血酶的形成和纤维蛋白形成两个阶段。共同凝血因子主要有Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅹ。
因子Ⅰ 因子Ⅱ 因子Ⅲ 因子Ⅳ 因子Ⅴ 因子Ⅶ 因子Ⅷ 因子Ⅸ 因子Ⅹ 因子Ⅺ 因子Ⅻ 因子ⅩⅢ PK HMWK
凝血因子
纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子（分布全身组织） Ca2+ 易变因子 稳定因子 抗血友病因子，抗血友病球蛋白A 抗血友病球蛋白B Stuart-Prower因子 血浆凝血活酶前加速素 接触因子 纤维蛋白稳定因子 激肽释放酶原 高分子量激肽原
凝
血
机制
医学检验科
汇报人：XXX 日期：2024.11.08
目录
CONTENTS
01 凝血机制 02 凝血常规检测项目
PA R T. 0 1 凝血机制
凝血
血管壁 血小板 凝血系统 纤溶系统
抗凝
正常出凝血状态
血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子按 一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。
缩短 ● 高纤维蛋白血症。 ● 离子存在时或标本有微小凝结块存在。
纤维蛋白（原）降解产物（FDP）
纤维蛋白原降解产物（Fibrinogen Degradation Products，FDP）是纤维蛋白原 和纤维蛋白被血浆素分解后产生的降解产物，其含量的高低可反映体内纤溶活性的 强度。FDP能抑制纤维蛋白形成，有抗凝血酶作用，抑制血小板粘附聚集和释放。
凝血过程和纤溶系统
之蔡仲巾千创作小血管损伤后血液将从血管流出, 但在正凡人, 数分钟后出血将自行停止, 称为生理止血.用一个小撞针或注射针刺破耳垂或指尖使血液流出, 然后测定出血延续的时间, 这一段时间称为出血时间（bleeding time）.出血时间的长短可以反映生理止血功能的状态.正常出血时间为1-3分钟.血小板减少, 出血时间即相应延长, 这说明血小板在生理止血过程中有重要作用；可是血浆中一些卵白质因子所完成的血液凝固过程也十分重要.凝血有缺陷时常可出血不止.生理止血过程包括三部份功能活动.首先是小血管于受伤后立即收缩, 若破损不年夜即可使血管封闭；主要是由损伤安慰引起的局部缩血管反应, 但继续时间很短.其次, 更重要的是血管内膜损伤, 内膜下组织流露, 可以激活血小板和血浆中的凝血系统；由于血管收缩使血流暂停或减缓, 有利于激活的血小板粘附于内膜下组织并聚集成团, 成为一个松软的止血栓以填塞伤口.接着, 在局部又迅速呈现血凝块, 即血浆中可溶的纤维卵白源转酿成不溶的纤维卵白分子多聚体, 并形成了由血纤维与血小板一道构成的牢固的止血栓, 有效地制止了出血.与此同时, 血浆中也呈现了生理的抗凝血活动与纤维卵白溶解活性, 以防止血凝块不竭增年夜和凝血过程漫延到这一局部以外.显然, 生理止血主要由血小板和某些血浆成份共同完成.一、血凝、抗凝与纤维卵白溶解血液离开血管数分钟后, 血液就由流动的溶胶状态酿成不能流动的胶冻状凝块, 这一过程称为血液凝固（blood coagulation）或血凝.在凝血过程中, 血浆中的纤维卵白源转酿成不溶的血纤维.血纤维交织成网, 将很多血细胞网罗在内, 形成血凝块.血液凝固后1-2小时, 血凝块又发生回缩, 并释出淡黄色的液体, 称为血清.血清与血浆的区别, 在于前者缺乏纤维卵白原和少量介入血凝的其他血浆卵白质, 但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质.血浆内具备了发生凝血的各种物质, 所以将血液抽出放置于玻璃管内即可凝血.血浆内又有防止血液凝固的物质, 称为抗凝物质（anticoagulant）.血液在血管内能坚持流动, 除其他原因外, 抗凝物质起了重要的作用.血管内又存在一些物质可使血纤维再分解, 这些物质构成纤维卵白溶解系统（简称纤溶系统）（fibrinloytic system）.在生理止血中, 血凝、抗凝与纤维卵白溶解相互配合, 既有效地防止了失血, 又坚持了血管内血流疏通.（一）血液凝固凝血因子血浆与组织中直接介入凝血的物质, 统称为凝血因子（blood clotting factors）, 其中已按国际命名法用罗马数字编了号的有12种（表3-4）.另外, 还有前激肽释放酶、高分子激肽原以及来自血小板的磷脂等直接介入凝血过程.除因子Ⅳ与磷脂外, 其余已知的凝血因子都是卵白质, 而且因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ以及前激肽释放酶都是卵白酶.这些卵白酶都属于内切酶, 即每一种酶只能水解某两种氨基酸所形成的肽键.因而不能将某一知肽链分解成很多氨基酸, 而只能是对某一条肽链进行有限的水解.通常在血液中, 因Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ都是无活性的酶原, 必需通过有限水解在其肽链上一定部位切断或切下一个片段, 以流露或形成活性中心, 这些因子才成为有活性的酶, 这个过程称为激活.被激活的酶, 称为这些因子的“活性型”, 习惯上于该因子代号的右下角加一“a”字来暗示.如凝血酶原被激活为凝血酶, 即由因子Ⅱ酿成因子Ⅱa.因子Ⅶ是以活性型存在于血液中的, 但必需有因子Ⅲ（即组织凝血激酶）同时存在才华起作用, 而在正常时因子Ⅲ只存在于血管外, 所以通常因子Ⅶ在血流中也不起作用.表3-4 按国际命名法编号的凝血因子凝血过程凝血过程基本上是一系列卵白质有限水解的过程, 凝血过程一旦开始, 各个凝血因子便一个激活另一个, 形成一个“瀑布”样的反应链直至血液凝固.凝血过程年夜体图3-4凝血过程的三个阶段简图上可分为三个阶段（图3-4）：即因子χ激活成χa；因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶）；因子Ⅰ（纤维卵白原）转酿成Ⅰa（纤维卵白）.因子χ的激活可以通过两种途径.如果只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内, 完全依靠血浆内的凝血因子逐步使因子χ激活从而发生凝血的, 称为径内源性激活途径（intrinsic route）；如果是依靠血管外组织释放的因子Ⅲ1．内源性途径一般从因子Ⅻ的激活开始.血管内膜下组织, 特别是胶原纤维, 与因子Ⅻ接触, 可使因子Ⅻ激活成Ⅻa.Ⅻa可激活前激肽释放酶使之成为激肽释放酶；后者反过来又能激活因子Ⅻ, 这是一种正反馈, 可使因子Ⅻa年夜量生成.Ⅻa又激活因子Ⅺ成为Ⅺa.由因子Ⅻ激活到Ⅺa形成为止的步伐, 称为概况激活.概况激活过程还需有高分子激肽原*介入, 但其作用机制尚不清楚.概况激活所形成的Ⅺa再激活因子Ⅸ生成Ⅸa, 这一步需要有Ca2+（即因子Ⅳ）存在.Ⅸa再与因子Ⅷ和血小板3因子（PF3）及Ca2+组成因子Ⅷ复合物, 即可激活因子Χ生成Χa.血小板3因子可能就是血小板膜上的磷脂, 它的作用主要是提供一个磷脂的吸附概况.因子Ⅸa和因子χ分别通过Ca2+而同时连接于这个磷脂概况, 这样, 因子Ⅸa即可使因子χ发生有限水解而激活成为χa.但这一激活过程进行很缓慢, 除非是有因子Ⅷ介入.因子Ⅷ自己不是卵白酶, 不能激活因子х, 但能使Ⅸa激活因子χ的作用加快几百倍.所以因子Ⅷ虽是一种辅助因子, 可是十分重要.遗传性缺乏因子Ⅷ将发生甲型血友病（hemophilia A）, 这时凝血过程非常慢, 甚至微小的创伤也出血不止.先天性缺乏因子Ⅸ时, 内源性途径激活因子χ的反应受阻, 血液也就不容易凝固, 这种凝血缺陷称为B型血友病（hemophilia B）.2．外源性途径由因子Ⅶ与因子Ⅲ组成复合物, 在有Ca2+存在的情况下, 激活因子χ生成χa.因子Ⅲ, 原名组织凝血激酶, 广泛存在于血管外组织中, 但在脑、肺和胎盘组织中特别丰富.因子Ⅲ为磷脂卵白质.Ca2+的作用就是将因子Ⅶ与因子χ都结合于因子Ⅲ所提供的磷脂上, 以便因子Ⅶ催化因子χ的有限水解, 形成χa.Χa又与因子Ⅴ、PE3和Ca2+形成凝血酶原酶复合物, 激活凝血酶原（因子Ⅱ）生成凝血酶（Ⅱa）.在凝血酶原酶复合物中的PF3也是提供磷脂概况, 因子Χa和凝血酶原（因子Ⅱ）通过Ca2+而同时连接于磷脂概况, χa催化凝血酶原进行有限水解, 成为凝血酶（Ⅱa）.因子Ⅴ也是辅助因子, 它自己不是卵白酶, 不能催化凝血酶原的有限水解, 但可使χa的作用增快几十倍.因子χ与凝血酶原的激活, 都是在PF3提供的磷脂概况上进行的, 可以将这两个步伐总称为磷脂概况阶段.在这一阶段中, 因子Ⅱ（凝血酶原）、因子Ⅶ、因子Ⅸ和因子χ, 都必需通过Ca2+连接于磷脂概况.因此, 在这些因子的分子上必需有能与Ca2+结合的部位.现已知, 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、х都是在肝中合成.这些因子在肝细胞的核糖体处合成肽链后, 还需依靠维生素K的介入, 使肽链上某些谷氨酸残基于γ位羧化成为γ-羧谷氨酸残基, 构成这些因子的Ca2+结合部位.因此, 缺陷维生素K, 将呈现出血倾向.凝血酶（thrombin）有多方面的作用.它可以加速因子Ⅶ复合物与凝血酶原酶复合物的形成并增加其作用, 这也是正反馈；它又能激活因子ⅩⅢ生成ⅩⅢa；但它的主要作用是催化纤维卵白原的分解, 使每一分子纤维卵白原从N-端脱下四段小肽, 转酿成为纤维卵白单体（fibrin monomer）,然后互相连接, 特别是在ⅩⅢa作用下形成牢固的纤维卵白多聚体（fibrin polymers）, 即不溶于水的血纤维.上述凝血过程可见图3-5暗示.一般来说, 通过外源性途径凝血较快, 内源性途径较慢, 但在实际情况中, 纯真由一种途径引起凝血的情况未几.图3-5血液凝固过程示意图S；血管内皮下组织 PF3：血小板3因子PK：前激肽释放酶 1：因子Ⅷ复合物K：激肽释放酶 2：因子Ⅶ复合物 HK：高分子激肽原 3：凝血酶原酶复合物在凝血的某些阶段, 内源性途径与外源性途径之间存在着功能的交叉, 也就是说, 这两条途径之间具有某些“变通”的途径.例如, 外源性的因子Ⅶa和Ⅲ可以形成复合物直接激活因子Ⅸ, 从而部份取代了因子Ⅺ和Ⅻa的功能.这一机制得以解释为什么在因子Ⅸ缺乏时的出血倾向, 较因子Ⅺ和Ⅻ缺乏时更为严重.另一方面, 内源性因子Ⅻ的裂解产物和因子Ⅸa也能激活外源性的因子Ⅶ.（二）抗凝系统的作用正凡人1ml血浆含凝血酶原约300单元, 在凝血时通常可以全部激活.10ml血浆在凝血时生成的凝血酶就足以使全身血液凝固.但在生理止血时, 凝血只限于某一小段血管, 而且1ml血浆中呈现的凝血酶活性很少超越8-10单元, 说明正凡人血浆中有很强的抗凝血酶活性.现在已经查明, 血浆中最重要的抗凝物质是抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ）和肝素, 它们的作用约占血浆全部抗凝血酶活性的75%.抗凝血酶Ⅲ是血浆中一种丝氨酸卵白酶抑制物（serine protease inhibitor）.因子Ⅱa、Ⅶ、Ⅸa、χa、Ⅻa 的活性中心均含有丝氨酸残基, 都属于丝氨酸卵白酶（serine protease）.抗凝血酶Ⅲ分子上的精氨酸残基, 可以与这些酶活性中心的丝氨酸残基结合, 这样就“封闭”了这些酶的活性中心而使之失活.在血液中, 每一分子抗凝血酶Ⅲ, 可以与一分子凝血酶结合形成复合物, 从而使凝血酶失活.肝素是一种酸性粘多糖, 主要由肥年夜细胞和嗜碱性粒细胞发生, 存在于年夜大都组织中, 在肝、肺、心和肌组织中更为丰富.肝素在体内和体外都具有抗凝作用, 肝素抗凝的主要机制在于它能结合血浆中的一些抗凝卵白, 如抗凝血酶Ⅲ和肝素辅助因子Ⅱ（heparin cofactorⅡ）等, 使这些抗凝卵白的活性年夜为增强.当肝素与抗凝血酶Ⅱ的某一个ε-氨基赖氨酸残基结合, 则抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力可增强100倍, 使两者结合得更快, 更稳定, 使凝血酶立即失活.当肝素与肝素辅助因子Ⅱ结合而激活后者时, 被激活的肝素辅助因子Ⅱ特异性地与凝血酶结合成复合物, 从而使凝血酶失活, 在肝素的激活作用下, 肝素辅助因子灭活凝血酶的速度可以加快约1000倍.肝素还可以作用血管内皮细胞, 使之释放凝血抑制物和纤溶酶原激活物, 从而增强对凝血的抑制和纤维卵白的溶解.另外, 肝素能激活血浆中的脂酶, 加速血浆中乳糜微粒的清除, 因而减轻脂卵白对血管内皮的损伤, 有助于防止与血脂有关的血栓形成.天然肝素是一种分子量不均一的混合物, 分子量为3000-57000不等.这种不均一是生物合成过程有不同所致.分歧分子量肝素的生物作用也不完全相同.一般将分子量在7000以下肝素称为低分子量肝素.低分子量肝素只与抗凝血酶Ⅱ结合, 而分子量较年夜的肝素除能与抗凝血酶Ⅲ结合外, 还能与血小板结合, 结果不单抑制血小板概况凝血酶的形成, 而且抑制血小板的聚集与释放.由于分子量较年夜的肝素抗凝作用的环节较多, 作用较为复杂, 易引起出血倾向, 而低分子时肝素具有半衰期较长, 抗凝效果好和引起出血倾向少等优点, 因而更适于作为外源性抗凝剂.从化学实质看, 凝血过程是一系列酶促反应链, 其中主链是一系列丝氨酸卵白酶的作用.组成抗凝系统的一类物质是血浆中存在的多种丝氨酸卵白酶抑制物.上述抗凝血酶Ⅲ是其中最为重要的一种.属于丝氨酸卵白酶抑制物的抗凝物质还有能抑制补体第1成份和因子Ⅻa、Ⅺa、的C1抑制物（C1inhibitor）, 广谱的卵白酶抑制物a2-巨球卵白（a2-macroglobulin）等.抗凝系统中的另一类物质是辅因子抑制物, 这类抑制物通过对凝血辅因子如因子Ⅴ和Ⅷ活性的抑制而实现抗凝作用.下述的卵白质C和凝血酶调制素都是属于这类抗凝物质.卵白质 C（protein C）是近年来引起注意的另一种具有抗凝作用的血浆卵白, 分子量为62000, 它由肝合成, 并有赖于维生素K的存在.卵白质C以酶原形式存在于血浆中, 卵白质C在凝血酶的作用下发生有限的酶解过程, 从分子上裂解下一个小肽后即具有活性.激活的卵白质C与血管内皮概况存在的辅因子凝血酶调制素（thrombomodulin）结合成复合物, 在Ca2+存在的条件下这种复合物使卵白质C的激活过程年夜年夜加快.激活的卵白质C具有多方面的抗凝血、抗血栓功能, 主要的作用包括：①灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷ.这种灭活也是一种酶解过程, 即是把因子Ⅴ和Ⅷ的重链进行水解, 使他们与磷脂的结合力降低.这种灭活反应需要有Ca2+的存在, 反应的速度是很快的；②限制因子Χa与血小板结合.存在于血小板概况的因子Ⅴa是因子Χa的受体.当因子Χa与这种受体结合后, 可使因子Χa的活性年夜为增强.由于激活的卵白质C能使因子Ⅴa灭活, 使因子Χa与血小板的结合受到阻碍,结果可使因子Χa激活凝血酶原的作用年夜为减弱；③增强纤维卵白的溶解.激活的卵白质C能安慰溶酶原激活物的释放, 从而增强纤溶活性.激活的卵白质C的这一作用只有在内皮细胞存在的情况下才华实现.维生素K缺乏或患肝病可使卵白质C的合成减少；某些病理情况造成血管内皮广泛损伤时使凝血酶调制减少, 这种减少转而使卵白质C的激活受阻.不论是卵白质C减少或活化受阻都增加了形成血栓的倾向.体外延缓或阻止血液凝固的因素：①降高温度, 当反应系统的温度降低至10℃以下时, 很多介入凝血过程的酶的活性下降, 因些可延缓血液凝固, 但不能完全阻止凝血的发生；②光滑的概况, 也称不湿概况, 可减少血小板的聚集和解体, 减弱对凝血过程的触发, 因而延缓了凝血酶的形成.例如, 将血液盛放在内概况涂有硅胶或石蜡的容器内, 即可延缓血凝, ③去Ca2+, 由于血液凝固的多个环节中都需要Ca2+的介入, 因此如在体外向血液中加入某些能与钙结合形成不容易解离但可溶解的络合物, 从而减少了血浆中的Ca2+, 防止了血液凝固.由于少量枸橼酸钠进入血液循环不致发生毒性, 因此经常使用它作抗凝剂来处置输血用的血液.另外, 实验室中可使用草酸铵、草酸钾和螯合剂乙二胺四乙酸（ECTA）作抗凝剂, 它们能与Ca2+结合不容易溶解的复合物.但它们对机体有害, 因而不能进入体内.（三）纤维卵白溶解在生理止血过程中, 小血管内的血凝块常可成为血栓, 填塞了这一段血管.出血停止、血管创伤愈合后, 构成血栓的血纤维可逐渐溶解, 先形成一些穿过血栓的通道, 最后可以到达基本疏通.血纤维溶解的过程, 称为纤维卵白溶解（简称纤溶）.纤维卵白溶解（纤溶）系统包括四种成份, 即纤维卵白溶解酶原（plasminogen）（纤溶酶原, 血浆素原）、纤维卵白溶解酶（plasmin）（纤溶酶, 血浆素）、纤溶原激活物与纤溶抑制物.纤溶的基本过程可分两个阶段, 即纤溶酶原的激活与纤维卵白（或纤维卵白原）的降解（图3-6）.图3-6纤维卵白溶解系统1．纤溶酶原激活纤溶酶原很可能是在肝、骨髓、嗜酸性粒细胞与肾中合成的；在正常成年人每100ml血浆中约含10-20mg纤溶酶原, 婴儿较少, 妇女晚期妊娠时增多.纤溶酶原激活物分布广而种类多, 主要有三类：第一类为血管激活物, 在小血管内皮细胞中合成后释放于血中, 以维持血浆内激活物浓度于基本水平.血管内呈现血纤维凝块时, 可使内皮细胞释放年夜量激活物.所释放的激活物年夜都吸附于血纤维凝块上, 进入血流的很少.肌肉运动、静脉阻断、儿茶酚胺与组胺等也可使血管内皮细胞合成和释放的激活物增多.第二类为组织激活物, 存在于很多组织中, 主要是在组织修复、伤口愈合等情况下, 在血管外增进纤溶.肾合成与分泌的尿激酶就属于这一类激活物, 活性很强, 有助于防止肾小管中纤维卵白冷静.第三类为依赖于因子Ⅻ的激活物, 例如前激肽释放酶被Ⅻa激活后, 所生成的激肽释放酶即可激活纤溶酶原.这一类激活物可能使血凝与纤溶互相配合并坚持平衡.血浆中的激活物的半衰期约13分钟, 通常迅速被肝清除.纤溶酶原的激活也是有限水解的过程, 在激活物的作用下, 脱下一段肽链成为纤溶酶.2．纤维卵白（与纤维卵白原）的降解纤溶酶和凝血酶一样, 也是卵白酶, 可是它对纤维卵白原的作用与凝血酶分歧.凝血酶只是使纤维卵白原从其中两对肽链的N-端各脱下一个小肽, 使纤维卵白原转酿成纤维卵白.纤溶酶却是水解肽链上各单元的赖氨酸-精氨酸键, 从而逐步将整个纤维卵白或纤维卵白原分割成很多可溶的小肽, 总称为纤维卵白降解产物.纤维卵白降解产物一般不能再呈现凝固, 而且其中一部份有抗血凝的作用.纤溶酶是血浆中活性最强的卵白酶, 但特异性较小, 可以水解凝血酶、因子Ⅴ、因子Ⅷ、激活因子Ⅻa；促使血小板聚集和释放5-羟色胺、ADP等；还能激活血浆中的补体系统；但它的主要作用是水解纤维卵白原和纤维卵白.血管内呈现血栓时, 纤溶主要局限于血栓, 这可能是由于血浆中有年夜量抗纤溶物质（即抑制物）存在, 而血栓中的纤维卵白却可吸附或结合较多的激活物所致.正常情况下, 血管内膜概况经常有低水平的纤溶活动, 很可能血管内也经常有低水平的凝血过程, 两者处于平衡状态.3．抑制物及其作用血液中存在的纤溶抑制物主要是抗纤溶酶（antiplasmin）, 但其特异性不年夜, 例如, a2-巨球卵白能普遍抑制各种内切酶, 包括纤溶酶、胰卵白酶、凝血酶、激肽释放酶等.每一分子a2-巨球卵白可结合一分子纤溶酶, 然后迅速被吞噬细胞清除.血浆中a1-抗胰卵白酶也对纤溶酶有抑制作用, 但作用较慢, 然而它分子量小, 可渗出血管, 控制血管外纤溶活动.看来这些抑制物的作用, 是广泛控制在血凝与纤溶两个过程中起作用的一些酶类.这对将血凝与纤溶局限于创伤部位, 有重要意义.（四）概况激活与血液的其他防卫功能血管损伤后流露出内膜下组织, 通过概况激活使因子Ⅻ激活成因子Ⅻa, 因子Ⅻa 又激活肽释放酶成为激肽释放酶, 而激肽释放酶又可激活因子Ⅻ, 从而形成一个正反馈环, 可形成足够的Ⅻa 和激肽释放酶.这样, 不单同时激活了血凝和纤溶系统, 也激活了补体系统和激肽系统（图3-7）.补体激活的一些产物和激肽都是作用很强的趋化因子, 能吸收吞噬细胞到受损伤的部位, 发生非特异性免疫反应；这样使生理止血功能与免疫功能相配合, 有效的呵护机体, 减少创伤带来的损害.图3-7概况激活也血液各种防卫功能关系示意图PK：前激肽释放酶 Pn：纤溶酶原 K：激肽释放酶 Pn：纤溶酶HK：高分子激肽原 CI：补体 Kn：激肽Ⅻ与Ⅻa, 因子Ⅻ及其激活型二、血小板的止血功能因血管创伤而失血时, 血小板在生理止血过程中的功能活动年夜致可以分为两段, 第一段主要是创伤发生后, 血小板迅速粘附于创伤处, 并聚集成团, 形成较松软的止血栓子；第二段主要是增进血凝并形成坚实的止血栓子.（一）血小板粘附与聚集止血中较松软的血小板止血栓子的形成, 要经过血小板粘附与聚集两个过程.血管损伤后, 流经此血管的血小板被血管内皮下组织概况激活, 立即粘附于损伤处流露的胶原纤维上.介入血小板粘附过程的主要因素包括：血小板膜糖卵白I（GPI）、vonWillebrand因子（vW因子）和内皮下组织中的胶原.当血小板缺乏GPI或胶原纤维变性时, 血小板粘附（thrombocyte adhesion）功能便受损.发生血小板粘附过程的可能机制是vW因子再与血小板膜上的特异受体结合.另外, 血小板膜上的糖苷移换酶活性和胶原卵白分子的构型与粘附也有着密切关系.粘附主要是一种概况现象, 粘附一旦发生了, 血小板的聚集过程（thrombocyte aggregation）也随即发生.聚集是指一些血小板相互粘连在一起的过程.聚集开始时, 血小板由圆盘形酿成球形, 并伸出一些貌似小刺的伪足；同时血小板脱粒, 即原来贮存于致密颗粒内的ADP、5-羟色胺等活性物质被释放.ADP释放和某些前列腺素的生成, 对聚集的引起十分重要.1．ADP的作用在体外实验中看到, ADP是使血小板聚集最重要的物质, 特别是从血小板释放出来的这种内源性ADP尤其重要.在血小板悬液中加入小量ADP（浓度在0.9μmol/L以下）,能迅速引起血小板聚集,但很快又解聚;若加入中等剂量的ADP(1.0μmol/L左右),则在第一聚集时相结束和解聚后不久,又呈现第二个不成逆的聚集时相,这是由于血小板释放的内源性ADP 所引起的;若是加入年夜量ADP,则迅速引起不成逆的聚集,即直接进入聚集的第二时相.以分歧剂量的凝血酶加入血小板悬液,也可使血小板发生聚集;而且与ADP相似,随着加入剂量的逐渐增加,可看到从只有第一时相可逆性聚集,到呈现两个时相的聚集,再到直接进入第二时相的聚集.因为, 用腺苷阻断内源性ADP的释放或用腺苷三磷酸双磷酸酶（apyrase）以破坏ADP, 均可抑制凝血酶引起的聚集, 说明凝血酶的作用可能是由于凝血酶与血小板细胞膜上的凝血酶受体结合后, 引起内源性ADP释放所引起的.加入胶原也可引进悬液中的血小板聚集, 然而只有第二时相的不成逆聚集, 一般认为这也是由于胶原引起内源性的ADP释放所致.一般能引起血小板聚集的物质均可使血小板内cAMP减少, 而抑制血小板聚集的则使cAMP增多.因而目前认为, 可能是cAMP减少引起血小板内Ca2+增加, 促使内源性ADP释放.ADP引起血小板聚集, 还必需有Ca2+ 和纤维卵白原存在, 而且要消耗能量.将血小板悬浮于缺乏葡萄糖的溶液中数小时, 或用药物阻断或减弱血小板发生ATP的代谢过程, 均将抑制血小板的聚集.ADP也不能使洗净了的血小板聚集, 除非加入纤维卵白原；但凝血酶和胶原可使洗净了的血小板聚集.因为在这种情况下, 可使血小板a 颗粒内的纤维卵白原释放.ADP是通过血小板膜上的ADP受体引起聚集的.目前认为, 血小板膜上有概况ATP酶, 这是防止血小板相互粘聚所必需的, 而ADP可抑制概况ATP酶的活性；ADP还可使血小板流露出磷脂概况, 因而可以通过Ca2+“搭桥”而互相粘聚.2．血小板前列腺素类物质的作用血小板质膜的磷脂中含有花生四烯酸, 血小板细胞内有磷脂酸A2.在血小板被概况激活时, 磷脂酶A2也被激活.在磷脂酶A2的催化作用下, 花生四烯酸从质膜的磷脂中分离出来.花生四烯酸在血小板的环氧化酶作用下, 发生前列腺素G2和H2 (PGG2、PGH2).PGG2和PGH2都是环内过氧化物, 有很强的引起血小板聚集的作用.可是PGG2和PGH2都很不稳定, 可以直接生成小量PGE2和PGF2.PGH2可以在血栓素合成酶的催化作用下, 形成年夜量血栓素A2(thromboxane A2,TXA2).TXA2 使血小板内cAMP减少, 因而有很强的聚集血小板的作用, 也有很强的收缩血管的作用.TXA2也不稳定迅速转酿成无活性的血栓素B2（TXB2）.咪唑（imidazole）可抑制血栓素合成酶, 所以有防止血小板聚集的。
生理学血液
(二) 血细胞 1 分类： 红细胞
白细胞 血小板
2 血细胞比容（Hematocrit)：血细胞在 血液中所占的容积百分比。 正常值 成年男性：40%～50%
成年女性：37%～48% 大血管高于微血管。 3 临床意义：
二 血量（blood volum)： 占体重7%~8% ，60Kg的人， 4～5L。 1 循环血量：大部分，循环流动快。 2 储存血量：小部分，肝、脾、肺、腹
GPⅠb（静息状态下与vWF结合）参与黏附。
4）致聚剂： １ 生理性：ADP、肾上腺素、５－羟色胺、组胺、
胶原、凝血酶、TXA2等。 ２ 病理性：细菌、病毒、免疫复合物、药物等。
引起聚集的因素多数能引起释放。
5）血小板聚集反应的时相：
第一相：
第二相：
低浓度：出现一时相，很快解聚。
剂量依赖式：ADP 中浓度：出现两个时相。
胞、网织红细胞。调节能力，取决 于细胞膜上EPO受体数量。 抑制CFU-E的凋亡 ③ EPO的浓度与血红蛋白的浓度呈负相关。
④EPO的来源 肾皮质肾小管周围的间 质细胞
肝 ⑤分泌：组织缺氧时。
2）性激素：雄性激素（androgen）。 3）其它激素：甲状腺素、生长素。
图3-3 促红细胞生成素调节红细胞生成的反馈环 BFU-E ：爆式红系集落形成单位； CFU-E ：红系集落形成单位
（二）造血过程
造血过程： 造血干细胞阶段（自我复制、多项分化） 定向祖细胞阶段，限定分化的方向。
前体细胞阶段：各系可辨认的幼稚细胞。 造血三个过程：
造血干细胞→定向祖细胞→前体细胞
造血干细胞功能： 1 具有自我复制和多向分化的能力。
自我复制可保持自身细胞数量的稳定。 多向分化可形成各系定向祖细胞。 2 大多处于细胞周期之外。即处于不进行 3 细胞分裂的相对静止状态（G0期)。需要 时，有更多的造血干细胞从G0期进入细胞周 期。