一医疗设备购置申请表

附表一医疗设备购置申请表

申请科室：填表日期：

附表二大、中型医疗设备购置论证报告

申购科室科室负责人

设备名称：国别：金额：

型号规格：品牌：外汇：

本科室现有同类设备：台。每台的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：

申购设备的经济效益预测：

1.使用年限：年

2.每周使用：小时；样品数；人次数：

3.收费标准：元

4.年经济收入：元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）

5.年维修，消耗费用估计：元

6.计划启用日期：

配套条件：

1.房屋、水电等条件：

2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：

3.有无排污放射等问题，解决措施：

附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室：填表日期：

附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告

本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：

保修设备的经济效益预测：

1.使用年限：

2.每周使用：

3.收费标准：

4.年经济收入：

年小时；样品数：元元（总收入、纯收入分析）

使用日期价格

5.年维修费用：

6.年保修费用估计：元（不买保

修）

元

人次数：

附表六医疗设备维修申请表

附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：

记录：时间：

附表八医疗设备外修（保养）议价记录表

记录：时间：

附表九

定西市人民医院固定资产验收单

注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；

本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。

附表十医疗设备验收登记表（固定资产）

使用科室：验收日期：

可疑医疗器械不良事件报告表

报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：联系地址: 邮编：联系电话：编码

1．姓名：2．年龄： 3.性别男女

4．预期治疗疾病或作用：

B．不良事件情况

5．事件主要表

现：

6．事件发生日期：年月日7．发现或者知

悉时间：年月日

8.医疗器械实际使用场所：

医疗机构家庭其它（请注明）

9.事件后果

死亡（时间）；

危及生命；

机体功能结构永久性损伤；可能导致机

体功能机构永久性损伤；需要内、外科

治疗避免上述永久损伤；其它（在事件

陈述中说明）。

10.事件陈述：（至少包括器械使用时

间、使用目的、使用依据、使用情况、出现

的不良事件情况、对受害者影响、采取的治

疗措施、器械联合使用情况）

报告人：医师技师护士其他

附表十一医疗器械使用质量反馈表

附表十二医疗器械培训记录表

附表十三

门留存；第二联：上报上级主管部门；第三联：报废部门留存；第四联：资产归口管理 部门留存。

报损部申报日年 月 日