集中式供水

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指标
不能检测的原因(是—1,否—0,可多项选择)
常规指标
是—1 否—0
能—1 否—0
无仪 器
无标准 品
缺乏试剂 (注明名
称)
缺乏 技术 (文字说明) 人员
1 色度
2 浑浊度
3 臭和味
4 肉眼可见物
5 pH值
6铝
7铁
8锰 9铜
10 锌
11 氯化物
12 硫酸盐
13
溶解性总固 体
14 总硬度
15 耗氧量
16 挥发酚类
17 阴离子合成 洗涤剂
18 砷
19 镉
_________万元,供水年限 _______ 年,设计能力 ________吨/日,实
际供水能力 ________吨/日;
3.工程覆盖区县_____个,乡镇_____个,工程覆盖行政村_____个,自
然村(社)_____个,工程覆盖人口_________人;工程覆盖具体乡镇、
村名单:______________
34 氯胺
35 二氧化氯
36 臭氧
37 菌落总数
38 总大肠菌群
39 耐热大肠菌 群
40 大肠埃希氏 菌
41 总α放射性
42 总β放射性
非常规指标
1 贾第鞭毛虫
2 隐孢子虫
3锑
4钡
5铍
6硼
7钼
联系 人
联系 电话
供水覆 盖人口 (人)
供水 能力 (吨/
地 面 水
地 下 水
日)
备注:(1)级别:县级,镇乡级、村级;
(2)地面水:江河、湖泊、水库、沟塘、溪
(4)水处理方式:完全处理、沉淀过滤、仅消毒、未处理;(5)消毒方式:未消毒
外线。(6)乡镇卫生院将未发证的集中式供水单位情况汇总后于7月15日前上报县(

管网防护材料使用 种,其中,持有
批件的 种,无批件的产品及品牌是

水质处理器使用 种,其中,持有批
件的 种,无批件的产品及品牌是

水处理材料使用 种,其中,持有批
件的 种,无批件的产品及品牌是

化学水处理剂使用 种,其中,持有
批件的 种,无批件的产品及品牌是

消毒产品使用 种,其中,持有批件
的 种,无批件的产品及品牌是
地下水: 深井□ 泉水□ 浅井□
水源水水质分级: 级(一级良好、二级轻微污染,不明确请
注明)
2.水源范围内是否设置明显的防护标志 有□ 无□
3.水源保护范围内是否有专人定期巡查 有□ 无□
4.是否建立了水源保护区
是□ 否□
三、取水口情况
1.取水点是否建有取水构筑物
有□ 无□
取水点周围30米内污染源情况(可多选) 粪坑□ 厕所□ 池塘□ 农田□
消毒产品使用 种,其中,持有批
件的 种
三、水箱构造
水箱材质类型: 不锈钢板 个 搪瓷钢板 个 普通钢板

镀锌钢板 个 玻璃钢板 个 玻璃钢涂层

水泥
个 水泥+瓷砖 个 水泥+防护
涂料 个
其他 个
四、清洗、消毒
水箱是否定期清洗消毒: 是☐ 清洗消毒周期为 个月
否☐
水箱清洗消毒记录:
有记录☐ 无记录☐
有□
无□
10.水质检测资料报告制度
有□
无□
11.其它相关卫生管理制度
有□
无□
被调查单位负责人签字: 期: 年 月 日
联系电话:
调查日
填报单位(盖章):
调查员:

系电话: ___
附件2:
二次供水单位卫生状况基本情况调查表
县(市、区 )
街道

单位(社区)
一、二次供水基本情况
设施名称(楼盘名称):_______________________
单位名称 标准编码 通讯地址 邮政编码 填表人 电子邮箱 办公室电话
疾病预防控制机构基本信息调查表
☐☐☐☐☐☐
附表7: 饮用水水质检验人员情况调查表
水质检验人员职称
职称
人数
无职称
初级职称
中级职称
副高职称
正高职称
合计
附表8: 饮用水水质指标检测能力情况调查表
序号 指标
是否计 量认证 能否检 或实验 测 室认可
卫生监督机构汇总后于7月20日前上报市级卫生监督机构。
县(市、区)
乡镇
单位
附件4:
供水单位情况
水箱情况
所属县 序
(市、 号
区)
设施 名称
设施地
联系

联系人 电话
加盖情况 供水人 二次供
消毒设施
数 水设施

(人) 数量 加盖 加

漂白
次氯
无 液氯
氯胺

酸钠

wk.baidu.com
8.水污染事件:污染性质:2006年至2011年,生物性 次,化学性
次,其他 次
污染环节:2006年至2011年,水源水 次,水厂
次,管网 次
六、水质检测情况
1.水质检验室: 具有且正常运转☐ 具有但未使用或不能正常使用
☐ 不具有☐
2.水质检验设备是否满足检验工作要求: 是☐ 否☐
3.水质检验仪器设备计量检定:应检定 件,实际检定 件
锁 个;无门无锁 个
水箱入口处上锁装置:
上锁 个;未上
锁个
水箱下水管是否与溢、泄水管直接连通:
连通 个;不连
通个
蓄水池周围10m内污染源:
个有污染源; 个无污染
源;污染源是 。
水箱周围2m内污染源:
个有污染源 ; 个无污染
源;污染源是 。
健康相关产品卫生许可批件:涉水产品使用 种;其中,持有批
件的 种
二次供水基本情况汇总表
填报单位(盖章):
填报人(签
_______________________________________________________________(含
区的地级市填写区县和人口,乡镇或农村水厂具体到村名和人数)
4.供水工程解决的主要问题(可多选): 污染水□ 缺水□ 高氟
□ 高砷□ 苦咸水□(属于农村饮水安全工程填写)
5.水厂所有制形式: 国有□ 集体□ 股份□ 联户□ 私营□
是否采取水质消毒措施: 是☐ 机械投加 个 人工投加
个 机械+人工投加 个
否☐
消毒剂、器械使用:
液氯 个 漂白粉 个 氯胺
个 次氯酸钠 个
二氧化氯 个 臭氧 个 紫外线
个 其他 个
水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验(以上一年度计算):经过检验
个(次),未经过检验 个(次)
五、水质检验,
水质是否进行日常检测: 是☐ 检测项目:
4.水质检验人员:高级职称 人,中级职称 人,初级职称
人,无职称 人
5.是否具有日常水质检测记录或报告: 是☐ 否☐
6.是否按规定向当地卫生行政部门报送水质监测资料: 是☐ 否☐
七、卫生制度
1.涉及饮用水卫生安全产品采购索证制度
有□
无□
2.库房管理制度
有□
无□
3.从业人员健康检查和卫生培训、患病调离以及个人卫生(包括工作衣
是☐
否☐
专兼职管供水人员:
专职 人 ;兼
职人
供管水人员健康合格证明:
供管水人员
人;持有效健康证 人
供管水人员卫生知识培训合格证明:
供管水人员
人;持培训合格证 人
水箱是否专用:
专用水箱 个;
非专用水箱 个
新改扩建供水工程项目卫生审查验收:涉及项目 项;其中,经过
卫生审查验收 项
水箱间安全防护:
有门有锁 个;有门无
附件1:
集中式供水单位卫生状况基本情况调查表
县(市、区 )
街道(乡镇)
水厂名称:
_____________________;地址:
____
_ ;水厂总职工 人 。
一、水厂基本情况
1.属于: 县级以上水厂□ 乡镇水厂□ 村级水厂(站)□;
2.水厂(站)建成时间:______年______月______日,总投资
□ 紫外线□
其他□(请注明)
4.化学水处理剂投加方式: 机械投加☐ 人工投加☐ 机械+人工
投加☐
5.水消毒设施: 具有且正常运转☐ 具有但未使用或不能正常使用
☐ 不具有☐
6.消毒剂投加方式: 机械投加☐ 人工投加☐ 机械+人工投
加☐
五、卫生管理情况
1.是否持有卫生许可证: 是☐ 否☐
2.自建成起,新改扩建供水工程项目卫生审查验收:涉及项目 项,
帽、口罩的穿戴、卫生习惯)等卫生管理制度
有□
无□
4.对取水、输水、净水、蓄水、配水等设施有严格的质量管理体系。
有□
无□
5.各生产工序有放水、清洗、消毒和检修制度
有□
无□
6.检验与留样制度
有□
无□
7.水质受污染、恶化、介水传染病暴发应急处理预案与报告制度
有□
无□
8.各部门岗位责任制度
有□
无□
9.卫生检查、奖惩等制度
其中经过卫生审查验收 项
3.专兼职卫生管理人员:专职
人,兼职 人
4.是否具有水污染事件防范措施: 是☐ 否☐
5.供管水人员健康合格证明:供管水人员
人,持有效健康证

6.供管水人员卫生知识培训合格证明:供管水人员
人,持培训合
格证

7.健康相关产品卫生许可批件:输配水设备使用 种,其中,持有
批件的 种,无批件的产品及品牌是
明)☐
用水单位: 居民楼☐ 宾馆、饭店☐ 机关事业单位☐ 写
字楼☐ 其他☐
供水户数:
户 供水人数:

二、卫生管理情况
卫生许可证持有情况:
有☐ 无☐
其他说明:
管理主体单位是否明确:
是☐
否☐
是否建立卫生管理制度:
是☐
否☐
是否具有设施定期清洗消毒制度:
是☐
否☐
是否具有水污染事件报告制度:
是☐
否☐
是否具有水污染事件防范措施:
8镍
9银
10 铊
11 氯化氰
12
一氯二溴甲 烷
13
二氯一溴甲 烷
14 二氯乙酸
15
1,2-二氯乙 烷
16 二氯甲烷
17 1,1,1-三氯 乙烷
18 三氯乙酸
19 三氯乙醛
20 2,4,6-三氯 酚
21 三溴甲烷
22 七氯
23 马拉硫磷
其他□
6.水厂行业管理: 建设部门□ 水利部门□ 乡镇管理□ 用水合
作组织管理□ 村集体管理□ 私营□ 其他□
7.法定代表人:
联系电话
;负责人:
联系电话:
二、水源类型和水源地保护
1.水源类型
地面水: 江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其
他□_________;
河湖库搪溪的名称_________
24 五氯酚
25 六六六
26 六氯苯
27 乐果
28 对硫磷
29 灭草松
30 甲基对硫磷
31 百菌清
32 呋喃丹
33 林丹
34 毒死蜱
名):
日期:
年月日
备注:县(市、区)卫生监督机构汇总后于7月20日前上报市级卫生监
督机构。
附件5:
序号
所属
所属乡 镇(街
区域 道) 名称
分散式供水单位基本情况调查表
供水单位情况
20 铬(六价)
21 铅
22 汞
23 硒
24 氰化物
25 氟化物
26 硝酸盐氮
27 三氯甲烷
28 四氯化碳
29 溴酸盐
30 甲醛
31 亚氯酸盐
32 氯酸盐
33 游离余氯
排污沟□ 垃圾堆□ 牲畜栏□
无□
四、处理工艺
1水净化设施: 具有且正常运转☐ 具有但未使用或不能正常使用☐
不具有☐
2水处理工艺: 混凝沉淀☐ 过滤☐ 消毒☐ 预氧化☐ 活性炭☐
膜处理☐ 除臭☐
除氟☐ 除砷☐ 除铁☐ 除锰☐ 其他
☐(请注明)
3.消毒方式: 不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧
地址
供水覆
地面水
联系 联系电 盖人口 人 话 (人)
江 河
湖 泊
水 库
填报单位(盖章): 月日
调查员(签名):
附表6:
___
设施地址:_______
_______ ___
(具体到建筑物楼层)
供水人数:
人 建成时间:
开始使用时间:
设施管理单位:
;负责人:
联系电话:
二次供水设施数量: 个
设施构造:蓄水池+水箱 / 个 蓄水池+增压泵 / 个 增压
泵+水箱 / 个
增压泵 个
其他 个
水源类型: 市政水厂供水☐ 自建水厂供水☐ 其他(请注
否☐
是否定期进行水质常规检验: 是☐ 检验周期为 个月
否☐
是否具有水质检测记录或报告:是☐
否☐
被调查单位负责人签字: 期: 年 月 日 填报单位(盖章): 系电话: ___
联系电话: 调查员:
调查日 联
附件3: 本情况汇总表
集中式供水单位基
供水单位情况
水源类型
序 号
所属乡 镇(街
道)
名称
地址
实际
级别
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