进口消毒剂卫生行政许可申请表.doc
药品进口许可证申请书
申请单位：[申请单位名称]地址：[申请单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]申请日期：[申请日期]尊敬的[许可证发放机关名称]：一、申请事项根据我国《药品管理法》及相关法律法规的规定，我单位拟进口以下药品，现向贵机关申请办理《药品进口许可证》。
具体进口药品信息如下：1. 药品名称：[药品名称]2. 剂型：[剂型]3. 规格：[规格]4. 包装：[包装]5. 生产厂家：[生产厂家]6. 注册证号：[注册证号]7. 进口数量：[进口数量]8. 进口目的：[进口目的]二、申请理由1. [药品名称]在我国尚未有生产企业，市场上供不应求，进口该药品可以满足国内市场需求。
2. [药品名称]具有显著的疗效，对提高患者生活质量具有重要意义。
3. [药品名称]符合我国进口药品质量标准，且生产厂家具备良好的生产质量管理规范（GMP）。
4. 我单位具备合法的药品经营资格，有专业的药品经营团队，能够确保进口药品的质量和安全。
三、申请材料1. 本申请书（一式两份）2. 《药品经营许可证》复印件3. 《药品经营质量管理规范认证证书》复印件4. 《药品经营质量管理规范》实施情况报告5. 进口药品注册证复印件6. 进口药品检验报告7. 进口合同复印件8. 其他相关证明材料四、承诺事项1. 我单位保证所提交的申请材料真实、完整、准确。
2. 我单位将严格按照《药品管理法》及相关法律法规的规定，规范经营进口药品。
3. 我单位将积极配合贵机关的监管工作，确保进口药品的质量和安全。
敬请贵机关审批，并颁发《药品进口许可证》。
如需进一步提供相关材料，我单位将积极配合。
此致敬礼！[申请单位名称][申请日期]。
消毒产品生产企业卫生许可证申请表
9.产品执行标准、产品标签、说明书。
10.从业人Βιβλιοθήκη 名单表。11.生产环境和生产用水检测报告。
12.省级卫生行政部门要求提供的其他材料。
其他需要说明的问题：
申报人： 申报日期： 年 月 日
消毒产品生产企业卫生许可证申请表
消毒产品生产企业卫生许可证申请表
生 产 企 业
经 济 性 质
法定代表人/负责人
固定资产（万元）
注 册 地 址
厂房面积（m2）
生 产 地 址
电 话
邮 政 编 码
申 请 许 可 项 目
保 证 书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
5.生产工艺流程图。
6.生产和检验设备清单（详见申请材料要求及格式）。
7.质量保证体系文件（消毒产品生产标准操作规程、人员岗位责任制度、生产人员个人卫生制度、设备采购和维护制度、卫生质量检验制度、留样制度、物料采购制度、原材料和成品仓储管理制度、销售登记制度、产品投诉与处理制度、不合格产品召回及其处理制度）。
申请单位（公章）： 申请单位法定代表人（签字）：
年 月 日
所附资料：（均需A4纸打印，一式两份，每份加盖单位公章或负责人签名）
1.《消毒产品生产企业卫生许可证》申请表。
2.工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书。
3.生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。
4.生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图（需标明面积、车间名称、生产工艺流程、布局流向、卫生设施位置、有关设备位置及卫生防护设施位置等）。
健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表(消毒剂)
年月日
所附资料
□（1）健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表；
□（2）产品结构图；
□（3）生产工艺简述与简图（标明所用到的生产设备及部件）；
□（4）与该产品生产有关的生产设备清单；
□（5）产品铭牌和说明书；
□（6）生产企业卫生许可证复印件；
□（7）省级卫生监督机构要（1）健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表；
□（2）产品材料及配方；
□（3）生产工艺简述与简图（标明所用到的生产设备及原料）；
□（4）与该产品生产有关的生产设备清单；
□（5）产品标签和说明书；
□（6）产品中与水接触的主要材料及可能对人体有害材料的卫生安全合格证明；
□（7）省级卫生监督机构要求提供的其它材料。
邮编
联系人
联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）：
申请者（签名）：申请日期：
以下由省级卫生监督部门填写：
经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。
接收者(签字)：接收日期：年月日
健康相关产品生产企业卫生条件审核申请表（水质处理器）
产品名称
产品类别或型号
申请单位名称
地址
生产单位名称
卫生许可证号
生产地址
邮编
联系人
联系电话
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
消毒器械卫生许可再次审核申请表
□7．产品说明书
□8．委托申报单位应提交委托申报的委托书（进口产品）
□9．原卫生许可批件原件
□10．完整产品样品1件（大型消毒器械可提供照片1张）
其它需要说明的问题
年 月 日
申报单位（签章） 法定代表人（签字）
年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1．消毒器械卫生许可再次审核申请表
□2．省级卫生行政部门的初审意见（国产产品）
□3．产品结构图和杀菌原理
□4．产品质量标准（企业标准）
□5．检验机构出具的检验报告
杀菌强度（或浓度）测定报告
杀灭微生物效果评价报告（以最高抗力微生物为准）
生产
地 址
电 话
邮 编
传 真
联系人
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实．合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业（签章） 法定代表人（签字）
消毒器械卫生许可再次审核申请表
产品中文名称：_____________
填表说明
1．本申请表复印件（影印件）无效。
2．本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3．本表申报内容应完整．清楚．不得涂改。
4．填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。
产品名称
中文
英文
剂 型
进口许可证申请表(模板)
×××××××
18.总计：
--
×××××××
--
×××××××
×××××××
19.受控臭氧层物质进口批复单号码：
（第××××××Βιβλιοθήκη ×号）领证人姓名：李××
联系电话：
137××××××××
申请日期：
20××年××月××日
下次联系日期：
20××年××月××日
20．签证机构审批（初审）：
终审：
×××××××
×××××××
18.总计：
--
×××××××
--
×××××××
×××××××
19.受控臭氧层物质进口批复单号码：
（第××××××××号）
领证人姓名：
李××
联系电话：
137××××××××
申请日期：
20××年××月××日
下次联系日期：
20××年××月××日
不能获准原因：
1.公司无权经营；8.第（）项须补充说明函；
2.公司编码有误；9.第（）项与批件不符；
3.到港不妥善；10.其它。
4.品名与编码不符；
5.单价（高）低；
6.币别有误；
7.漏填第（）项；
中华人民共和国商务部监制第二联（副本）取证凭证
中华人民共和国商务部监制第一联（正本）签证机构存档
1.进口商：代码4400×××××××××
××××××××有限公司
3.进口许可证号：1719N×××××
2.收货人：×××××××××有限公司
4400×××××××××
4.进口许可证有效截止日期：
2017年××月××日
5.贸易方式：10一般贸易
8.出口国（地区）：BR巴西
卫生行政许可申请报告
一、申请单位基本信息单位名称：×××卫生技术服务有限公司法定代表人：×××地址：×××省×××市×××区×××路×××号联系电话：××××××××××电子邮箱：××××××××××统一社会信用代码：××××××××××××××××二、申请许可事项根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国公共卫生法》等相关法律法规的规定，我单位拟申请以下卫生行政许可事项：1. 卫生技术服务机构执业许可；2. 卫生检验检测机构资质认定；3. 卫生消毒产品生产企业卫生许可证。
三、申请许可依据1. 《中华人民共和国传染病防治法》第二十二条；2. 《中华人民共和国公共卫生法》第四十六条；3. 《卫生技术服务机构管理办法》第四条；4. 《卫生检验检测机构资质认定管理办法》第四条；5. 《卫生消毒产品生产企业卫生许可证管理办法》第四条。
四、申请许可内容1. 卫生技术服务机构执业许可：- 机构名称：×××卫生技术服务有限公司- 机构地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 业务范围：传染病防治技术服务、公共卫生技术服务、职业卫生技术服务等2. 卫生检验检测机构资质认定：- 机构名称：×××卫生技术服务有限公司- 机构地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 资质认定范围：传染病检测、公共卫生检测、职业卫生检测等3. 卫生消毒产品生产企业卫生许可证：- 生产企业名称：×××卫生技术服务有限公司- 生产企业地址：×××省×××市×××区×××路×××号- 法定代表人：×××- 联系电话：××××××××××- 电子邮箱：××××××××××- 生产范围：消毒剂、消毒用品等五、申请许可理由1. 机构成立背景：×××卫生技术服务有限公司成立于××××年××月××日，是一家专业从事卫生技术服务、卫生检验检测和卫生消毒产品生产的企业。
进口许可证申请表-模板
1.进口商：代码
3.进口许可证号：
2.收货人：
4.进口许可证有效截止日期：
年月日
5.贸易方式：
8.出口国（地区）：
6.外汇来源：
9.原产地国（地区）：
7.报关口岸：
10.商品用途：
11.商品名称：商品编码：
12.规格、型号
13.单位
14.数量
15.单价（币别）
16.总值（币别）
17.总值折美元
4.品名与编码不符；
5.单价（高）低；
6.币别有误；
7.漏填第（）项；
第二联（副本）取证凭证
11.商品名称：商品编码：
12.规格、型号
13.单位
14.数量
15.单价（币别）
16.总值（币别）
17.总值折美元
18.总计：
19.领证人姓名：
联系电话：
申请日期：
下次联系日期：
不能获准原因：
1.公司无权经营；8.第（）项须补充说明函；
2.公司编码有误；9.第（）项与批件不符；
3.到港不妥善；10.其它。
18.总计：
19.领证人姓名：
联系电话：
申请日期：
下次联系日期：
20．签证机构审批（初审）：
终审：
第一联（பைடு நூலகம்本）签证机构存档
1.进口商：代码
3.进口许可证号：
2.收货人：
4.进口许可证有效截止日期：
年月日
5.贸易方式：
8.出口国（地区）：
6.外汇来源：
9.原产地国（地区）：
7.报关口岸：
10.商品用途：
卫生部消毒剂卫生行政许可规定（大全）
卫生部消毒剂卫生行政许可规定（大全）第一篇：卫生部消毒剂卫生行政许可规定（大全）卫生部消毒剂、消毒器械卫生行政许可申报受理规定第一章总则第一条为规范消毒剂、消毒器械申报受理工作，保证卫生行政许可工作公开、公平、公正，依据《消毒产品、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可管理规定》制定本规定。
第二条本规定所称消毒剂、消毒器械是指依据《中华人民共和国传染病防治法》及《消毒管理办法》，由卫生部许可的消毒剂和消毒器械（以下简称消毒产品）。
第三条申请人首次申报消毒产品行政许可，应先登录卫生部卫生监督中心网上申报系统，申请用户名、密码并提交申请后，再向卫生部卫生监督中心提交行政许可书面申报资料及样品。
第四条申报材料的一般要求：（一）消毒产品首次申报的，应提供原件1份、复印件4份；复印件应当清晰并与原件一致；（二）申请延续、变更、补发批件、补充资料、复核、注销批件、终止申报的，提供原件1份；（三）除检验报告及官方证明文件外，申报材料原件应逐页加盖申请人公章；（四）使用A4规格纸张打印，按申请表提交资料目录的顺序装订成册，各项材料应使用明显标志区分；（五）使用中国法定计量单位；（六）申报内容应完整、清楚，同一项目的填写应当一致；（七）所有外文（国外地址、商标等专有名词除外）均应译为规范的中文，并将译文附在相应的外文资料前；（八）申报资料所盖公章应完整清晰；（九）申请表应由法定代表人（负责人）签字。
第二章首次申请许可的申报材料第五条申请国产消毒剂许可的，应提交下列材料：（一）国产消毒剂卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）研制报告；（四）企业标准；（五）经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告；1、理化检验报告；2、杀灭微生物效果检测报告；3、毒理学检验报告；4、消毒产品检验规定要求的其它检验报告；（六）可能有助于评审的其它资料。
另附封样样品小包装1件。
第六条申请进口消毒剂许可的，应提交下列材料：（一）进口消毒剂卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）研制报告；（四）质量标准；（五）经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告；1、理化检验报告；2、杀灭微生物效果检测报告；3、毒理学检验报告；4、消毒产品检验规定要求的其它检验报告；（六）产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（七）在华责任单位授权书；（八）可能有助于评审的其它资料。
医院消毒剂临购及试用申请表
主管院领导签名： 年 月 日
XX医院消毒剂试用申请表
申请科室: 编号：（ ）
通用名（中文Leabharlann 或英文名）： 商品名：主要成分：
生产厂家： 经济性质：国产（ ）合资（ ）进口（ ）
批准文号： 是否属护理使用消毒剂：是（ ）否（ ）
剂型或型号 单位 供货价（元）：
试用数量： 试用期限：
厂家或经销商联系人： 电话：
试用理由（尤其是现有消毒剂不能满足需要的原因，属护理使用消毒剂同时交护理部签名）：
科室民主管理小组成员： 护理部： 年 月 日
资料审核：
1.法人营业执照 有□ 无□ 4.卫生安全评价报告 有□ 无□
2.组织机构代码证 有□ 无□ 5.备案凭证 有□ 无□
3.消毒产品生产企业卫生许可证 有□ 无□
审核意见：
XX医院消毒剂临购申请表
申请科室: 编号：（ ）
通用名（中文名或英文名）： 商品名：
主要成分：
生产厂家： 经济性质：国产（ ）合资（ ）进口（ ）
批准文号： 是否属护理使用消毒剂：是（ ）否（ ）
剂型或型号 单位 供货价（元）：
临购数量：
厂家或经销商联系人： 电话：
临购理由（尤其是现有消毒剂不能满足需要的原因，属护理使用消毒剂同时交护理部签名）：
医院感染管理科科长签名： 年 月 日
药学部意见：
药学部主管主任签名： 年 月 日
科室民主管理小组成员： 护理部： 年 月 日
资料审核：
1.法人营业执照 有□ 无□ 4.卫生安全评价报告 有□ 无□
2.组织机构代码证 有□ 无□ 5.备案凭证 有□ 无□
3.消毒产品生产企业卫生许可证 有□ 无□
卫生部消毒剂卫生行政许可规定
卫生部消毒剂、消毒器械卫生行政许可申报受理规定第一章总则第一条为规消毒剂、消毒器械申报受理工作，保证卫生行政许可工作公开、公平、公正，依据《消毒产品、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可管理规定》制定本规定。
第二条本规定所称消毒剂、消毒器械是指依据《中华人民国传染病防治法》及《消毒管理办法》，由卫生部许可的消毒剂和消毒器械（以下简称消毒产品）。
第三条申请人首次申报消毒产品行政许可，应先登录卫生部卫生监督中心网上申报系统，申请用户名、密码并提交申请后，再向卫生部卫生监督中心提交行政许可书面申报资料及样品。
第四条申报材料的一般要求：（一）消毒产品首次申报的，应提供原件1份、复印件4份；复印件应当清晰并与原件一致；（二）申请延续、变更、补发批件、补充资料、复核、注销批件、终止申报的，提供原件1份；（三）除检验报告及官方证明文件外，申报材料原件应逐页加盖申请人公章；（四）使用A4规格纸打印，按申请表提交资料目录的顺序装订成册，各项材料应使用明显标志区分；（五）使用中国法定计量单位；（六）申报容应完整、清楚，同一项目的填写应当一致；（七）所有外文（国外地址、商标等专有名词除外）均应译为规的中文，并将译文附在相应的外文资料前；（八）申报资料所盖公章应完整清晰；（九）申请表应由法定代表人（负责人）签字。
第二章首次申请许可的申报材料第五条申请国产消毒剂许可的，应提交下列材料：（一）国产消毒剂卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）研制报告；（四）企业标准；（五）经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告；1、理化检验报告；2、杀灭微生物效果检测报告；3、毒理学检验报告；4、消毒产品检验规定要求的其它检验报告；（六）可能有助于评审的其它资料。
另附封样样品小包装1件。
第六条申请进口消毒剂许可的，应提交下列材料：（一）进口消毒剂卫生行政许可申请表；（二）生产能力审核意见；（三）研制报告；（四）质量标准；（五）经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告；1、理化检验报告；2、杀灭微生物效果检测报告；3、毒理学检验报告；4、消毒产品检验规定要求的其它检验报告；（六）产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（七）在华责任单位授权书；（八）可能有助于评审的其它资料。
消毒产品申请表
附件1江苏省卫生厅行政许可申请表申请项目申请单位申请日期江苏省卫生厅制填表说明一、本表用于申请江苏省消毒产品生产企业卫生许可证（新证、变更、延续）。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附资料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、申请单位应当将申请表及相应的申请资料按规定的顺序排列，装订成册，每页加盖单位公章。
五、消毒产品生产企业填写完毕后，应当将本申请表和所附资料送交所在地的设区的市级卫生行政部门。
申请单位注册地址生产地址法定代表人/负责人邮编联系人电话生产方式生产项目生产类别申请类别□新证□延续所附资料（新证）：□ 1、江苏省卫生厅行政许可申请表□ 2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书□ 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□ 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图□ 5、生产工艺流程图□ 6、生产和检验设备清单□ 7、质量保证体系文件□ 8、拟生产产品目录□ 9、生产环境和生产用水检测报告所附资料（延续）：□1、江苏省卫生厅行政许可申请表□2、工商营业执照复印件□3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）□4、生产车间布局平面图和生产工艺流程图□5、生产和检验设备清单□6、检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明□7、产品目录和市售产品标签说明书□8、生产环境和生产用水检测报告□9、《消毒产品生产企业卫生许可证》原件□10、消毒剂、消毒器械卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告□11、县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）本申请表申报内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。
如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。
消毒产品生产企业(签章) 法定代表人/负责人(签字)年月日。
消毒产品生产企业卫生许可证申请表(延 续)
消毒产品生产企业卫生许可证申请表(延续)申请单位法人代表单位地址申请日期海南省卫生和计划生育委员会制- 1 -海南省卫生行政许可文书行政许可申请表申请单位经济性质联系人联系电话手机号码法定代表人负责人注册地址邮编：生产地址邮编：建筑面积生产车间使用面积职工总数体检人数申请许可类型延续消毒产品生产企业卫生许可证生产方式□生产□分装生产项目□消毒剂□消毒器械□卫生用品生产类别提交下列材料（一式两份,材料要求详见须知）：1.□行政许可申请表2.□工商营业执照复印件3.□生产场地使用证明（房屋产权证明及租赁协议）4.□生产场所厂区平面图(标注实际地址的生产场地地理方位图)、□生产车间布局平面图（包括更衣室、生产车间、检验场地及与生产有关的仓库等辅助场地，按比例绘制，标示各功能区、面积大小、人流物流方向）□生产工艺流程图5.□生产和检验设备清单6.□检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。
7.□产品目录和市售产品标签说明书。
8.□《消毒产品生产企业卫生许可证》原件9.□消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告10.□县级以上卫生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）。
11.□授权委托书12.□以上材料须在申报许可时提供。
其它涉及“企业现场监督审核表”打分时所需要的材料在现场审核时提供。
以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。
申请人（盖章）：年月日海南省卫生和计划生育委员会制定。
卫生部消毒剂、消毒器械卫生许可批件申报与受理规定
写明保存方法，需警示消费者的内容和使用有效期。
7、剂型与装量
8、生产日期和生产批号
9、产品卫生许可批件号和生产企业卫生许可证号
10、生产单位、生产地址、邮政编码、联系电话
（3）生物稳定性试验报告
（4）现场试验报告或(和)模拟现场试验报告
（5）能量试验检测报告
3、毒理学安全性检验报告
4、消毒检验规定要求提供的其他试验检验报告
二、消毒器械
1、杀菌因子强度测定报告（如为消毒剂按消毒剂理化指标顺序排列）
2、杀灭微生物效果检测报告
(1)实验室微生物杀灭效果检测报告
(2)各种因素(如温度、pH值、有机物等)对微生物杀灭效果影响检验报告
3、主要性能
(1)依据试验结果，标明试验微生物所能代表致病微生物的种类或类别、pH值、毒理学安全性、对于金属腐蚀性或对物品损坏的作用；
(2)消毒器械应简明扼要写出杀菌原理；
(3)不得标示疾病治疗作用，粘膜消毒剂不得标示预防或治疗性病的字样。
4、适用范围
依据主要性能明确标明使用对象。
5、使用方法
针对适用范围中标明的使用对象，依次详细标明使用浓度（消毒器械杀菌因子的强度）、作用时间和消毒或灭菌的处理方法。
1、国产消毒剂卫生许可申请表
2、省级卫生行政部门的初审意见
3、产品研制报告
4、产品配方
5、主要有效成份含量及检验方法
6、生产工艺及简图
7、产品企业标准
8、检验机构出具的检验报告
9、生产企业卫生许可证复印件
10、产品标签（含说明书）样稿
11、可能有助于产品评审的其他资料
另附完整产品样品小包装1件。
二、进口消毒剂（原件1份，复印件8份）：
样表-卫生行政许可申请表
填写申报单位地址
电话
按实际填写
邮编
按实际填写
传真
按实际填写
联系人
按实际填写
生产企业和申报单位保证书
本产品生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法、所附资料中的数据均为研究得检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
生产企业(签章)法定代表人(签字)
年月日
申报单位(签章)法定代表人(签字)
年月日
附 录 A
卫生行政许可申请表
产品名称
及型号
中文
与申报产品名称、型号一致
英文
与申报产品名称、型号一致（翻译成英文），国产涉水产品不填写此栏
产品类别
与申报产品类别一致
生产企业
中文
填写实际生产单位名称
英文
填写实际生产单位英文名称，国产涉水产品不填写此栏
生产国(地区)地址源自填实际生产地申报单位填写申报单位名称
进口消毒剂申报-推荐下载
进口消毒剂的申报现进口消毒剂的申报按照2006年《卫生部消毒剂、消毒器械卫生行政许可申报受理规定》评审。
依据的主要法规：《受理规定》2006《消毒技术规范》2002《卫生部消毒产品检验规定》2003《卫生部消毒产品标签说明书管理规范》2005消毒剂：用于杀灭传播媒介上的微生物使其达消毒或灭菌要求的制剂。
灭菌剂：可杀灭一切微生物(包括细菌芽孢)使其达到灭菌要求的制剂申请进口消毒剂行政许可的，应提交以下资料：（一）进口消毒剂卫生行政许可申请表；（二）研制报告；（三）产品配方；（四）生产工艺简述及简图；（五）质量标准；（六）经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料，按下列顺序排列：1、检验申请表；2、检验受理通知书；3、产品说明书；4、理化检验报告；5、杀灭微生物效果检测报告；6、毒理学安全性检验报告；7、消毒产品检验规定要求的其它检验报告。
（七）产品原包装（含产品标签）；（八）产品说明书；（九）产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件；（十）代理申报的，应提供委托代理证明；（十一）可能有助于评审的其它资料。
另附未启封样品小包装1件。
各项申报资料的具体要求：一、生产国（地区）允许生产销售的证明文件应符合下列要求：（一）由产品生产国（地区）政府主管部门、行业协会出具。
无法提供文件原件的，可提供复印件，复印件须由出具单位确认或由我国驻产品生产国使（领）馆确认；（二）应载明产品名称、生产企业名称、出具文件的单位名称并盖有单位印章或法定代表人（或其授权人）签名及文件出具日期；（三）所载明的产品名称和生产企业名称应与所申报的内容完全一致；如为委托加工或其它方式生产，其证明文件所载明的生产企业与所申报的内容不一致时，由申报单位出具证明文件予以说明；（四）一份证明文件载明多个产品的应同时申报，其中一个产品提供原件，其它产品可提供复印件，并提交书面说明，指明原件在哪个产品申报资料中；（五）生产销售的证明文件如为外文，应译为规范的中文，中文译文应经中国公证机关公证；（六）无法提交生产销售证明文件的，卫生部可对产品生产现场进行审核。
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进口消毒剂卫生行政许可申请表
产品中文名称_______________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址：HTTP：//
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2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
5、产品剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。
┌─────────┬────┬───────────────────────────────┐│产品名称│中文│││├────┼───────────────────────────────┤││英文││├─────────┼────┴─────────────────
──────────────┤│剂型││├─────────┼───────────┬────────────────────────┤│生产企业│中文│││├───────────┼────────────────────────┤││英文│││├───────────┼───────────┬─────┬──────┤││地址││生产国││││││（地区）│││├───────────┼───────────┼─────┼──────┤││联系电话││联系人││├─────────┼───────────┼───────────┴─────┴──────┤│委托代理单位│名称│││├───────────┼────────────────────────┤││地址│││├───────────┼───────────┬─────┬──────┤││联系电话││联系人│││├───────────┼───────────┼─────┼──────┤││传真││邮编││├─────────┼───────────┼───────────┴─────┴──────┤││名称│││├───────────┼────────────────────────┤││地址│││├───────────┼─────────
──┬─────┬──────┤│在华责任单位│联系电话││联系人│││├───────────┼───────────┼─────┼──────┤││传真││邮编││├─────────┴───────────┴───────────┴─────┴──────┤│保证书││本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资││料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。
如有不实之处，我单位愿负相应法律责任并承担由此造成││的一切后果。
││││││生产企业（签章）法定代表人（签字）││││年月日│││││├──────────────────────────────────────────────┤│所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）││□1、进口消毒剂卫生行政许可申请表││□2、研制报告││□3、产品配方││□4、生产工艺简述及简图││□5、质量标准││□6、经卫生部认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料││□7、产品原包装（含产品标签）││□8、产品说明书││□9、产品生产国（地区）允许生产销售的证明文件││□10、代理申报的，应提供委托代理证明││□11、可能有助于产品评审的其它资料││□12、另附未启封样品小包装1件│├────────────────────────────────────────
──────┤│如果产品的原产国即实际生产国（地区）与上述生产企业不同，或存在多个国家生产的，或有多个在华││责任单位的，应填写此项。
││产品实际生产企业名称：││产品实际生产企业地址：││产品实际生产企业所在国：││生产企业与产品实际生产企业之间的关系□委托生产□同属一个集团││其它在华责任单位：││其它需要说明的问题：│└──────────────────────────────────────────────┘。