工伤事故报告单范本

2、 工伤事故部门填写部分应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报； 3、 工伤事故报告单签核后，由行政部原件存档，工伤事故部门复印件存档；
伤害程度： 口 轻微 口 轻 口 重 首次医疗费用：
元 《责任认定报告书》编号：
行 1、是否有参加社会保险？口 工伤 口 医疗 口 其他_________
政 部
2、是否按工伤处理？
口是
口否
处 3、是否住院或门诊？ 口 住院 口 门诊
理 4、依据《工伤事故管理规定》第 条、《工伤保险待遇》第十三条，
医院《疾病诊断证明书》医嘱意
汕头市曼妮芬制衣有限公司 工伤事故报告单
表格编号：ST∕XJCP--0014 A
填表日期：_____ 年_____月_____日
部门
工号
姓名
职位
性别
进厂日期
身份证号码
事故日期 、时间
事故地点
现场主管
见证人
伤害原因： 口 机械伤害 口 物品伤害 口 刑事伤害 口 交通事故 口 其他_______ 伤害部位： 口 肢体 口 头颈 口 胸部 口 腹部 口 五官 口 肌肤 口 中毒 口 其他_______
意
见
见，准许工伤医疗期 ：____________天，准工伤假：
天。(具体时间： 年 月 日 时
栏
至 年 月 日 时止）
5、实报医疗费（医药费用： 工伤管理员：
元，差旅费用： 部门主管：
元，其他费用： 经 理：
元。）
核 批 示 栏
总 经 理 室 审
核准：
备注: 1、 发生工伤事故部门在工伤发生后24小时内提交工伤事故报告单及相关责任人的处罚报告单交行政部；
工 伤 详 细 经 过
事故责任类别：口 意外事故 口 违规操作 口 个人疏忽 口 他人造成 口 机械故障 口 其他_______
部门准许工伤假___________ 天；(具体时间： 年 月 日 时至
年 月 日 时止）
部
门
பைடு நூலகம்
检
讨
改
善
方
案
部门主管：
部门经理：
区域安全负责人
伤害状况： 口 划伤 口 烫伤 口 扭伤 口 压伤 口 骨折 口 断指 口 死亡 口 其他_______