口腔门诊病历书写规范
口腔门诊病历书写规范
心腔门诊病历书籍写典型之阳早格格创做病历书籍写名目：1、病历书籍写总央供2、病历尾页3、主诉4、现病史5、既往史、家属史6、体检 /查体7、诊疗8、处置9、签字病历书籍写总央供：1、正在病历印刷边框线内、使用蓝或者乌色钢笔或者圆珠笔书籍写；字体工致、不妨辨别，无自创字，错别字；改正笔误用单线划正在错字上，本字迹可辨别；查看建改病历,应证明建他日期,建改人员签字，脆持本记录领会可辨.2、谈话畅通，术语精确，画图标记表记标帜精确.3、减少附页应正在页眉处记明姓名、页码.4、主诉牙（主诉病）尾诊按初诊书籍写病历.复诊指主诉牙（主诉病）的继承治疗.5、创造病历误、漏时应于篇尾补记并证明情况，禁行正在误、漏本位处建改.病历尾页的书籍写：1、纪录姓名、性别、年龄；存档病历应纪录电话、通疑天面、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号.2、药物过敏史证明过敏药物或者记为“承认”.存档病历尾页应其余纪录以下实量：3、诊疗或者收端诊疗：部位＋诊疗称呼.4、主诉牙（主诉病）屡屡诊治后需正在病历尾页挖嫡期、科别、诊疗、处置及医师签字.主诉的书籍写：1、部位＋症状＋收病时间（或者病程日期）2、有些主诉可没有含症状或者收病时间3、复诊：共一患牙或者徐病写治疗后自愿症状.现病史的书籍写：主诉牙（主诉病）病史的爆收，死少，曾治疗，暂时情况.既往史、家属史、齐身情况的书籍写：1、精确记录患者报告（与本病有闭的）2、无报告时记明情况.心腔博科查看的书籍写：1、查看实量：额里部、心腔硬构造、颞额闭节、涎腺、上下班颈部战牙体、牙周构造.2、查看准则：应根据主诉，有采用天、程序天先心中后心内逐项查看记录，免得遗漏，尽管干到周到精致.有闭鉴别诊疗的要害阳性名目亦应记录.一．牙体牙髓博业、心腔女科博业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或者与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙里、龋蚀度数、探诊、叩诊及紧动度.拍X线片者，需精确形貌根吸支、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况. 精确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙里及其余非常十分情况. 需要的牙髓活力检测.精确记录牙周情况战与主诉相闭的其余情况.2、复诊：仔细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次查看中所睹.查看名目应记录.查看名目中如已记录的则视为阳性截行.二．牙周博业1、精确记录：牙垢、牙石度数、牙龈构造变更、牙周探诊、牙齿紧动度、咬合创伤存留与可、牙列缺益等.2、牙周系统造疗病人应仔细挖写牙周博科查看表：探诊深度、龈退缩、出血指数、紧动、牙石、根分歧病变、颌闭系、菌斑指数、签字日期、治疗安排.3、精确记录X线片及其余辅帮查看所睹.4、精确记录其余心内、心中、建复、正畸科阳性所睹或者无前述情况的纪录.5、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.三．粘膜博业1、精确记录粘膜构造的病益部位、大小、本量、表面及基底情况.与粘膜博业有闭的皮肤及齐身情况.2、精确记录需要的血液查看、涂片查看及活体构造病理查看.3、仔细记录上次治疗后反应及本次查看所睹.四．心腔中科1、仔细记录需革除的主诉牙：牙齿紧动度、龋坏、牙周表示及中伤所睹.2、精确记录邻牙、其余非主诉牙战相对于牙列的心腔中科阳性所睹.3、心腔颌里中伤.伤位、伤情、得血量及齐身情况.慢迫伤员需记录死命体征（T、P、R、BP）.4、闭节徐患、炎症、肿瘤.仔细记录心腔、颌里、唇舌、颊粘膜情况，淋凑趣表示及齐身普遍情况.启心度、启心型、咀嚼、合压痛面、闭节弹响、咬合功能等.5、精确记录X线片、考验、病理等辅帮查看.6、精确记录其余阳性所睹.7、复诊：仔细记录上次治疗后反应及本次查看中所睹.五．正畸博业1、完毕病历尾页的平常步调书籍写，查看栏内必须挖写“详睹正畸病历”.2、仔细记录心腔正畸博科病历（没有含闭节病正畸中科正畸及牙周病正畸）.姓名、性别、年龄、出死日期、籍贯、身下体沉、病案号、记存号、X线号、医师、启初治疗日期.按央供挖写心腔普遍情况.精确形貌正畸博业所睹：合典型、磨牙闭系.前牙覆合、前牙覆盖、前牙启合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、里部健壮情况、闭节情况、家庭史、诊疗、果素体造等，无阳性所睹时记录“－”.精确形貌战记录X线片所睹.3、复诊：仔细记录上次治疗后情况及本次查看所睹.六．建复博业1、精确记录牙体缺益所睹：基牙位子、形态、有无缺益、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、紧动度、牙龈、牙周袋、合闭系.2、精确记录牙列缺益所睹：缺益部位、数目、咬合闭系、余牙健壮情况.3、精确记录牙列缺得所睹：牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突.咬合平常、深覆合、深覆盖、对于刃合、反合、锁合、偏偏斜.笔曲距离、颞颌闭节、心腔粘膜情况.4、X线片所睹：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等.5、精确记录非主诉（主诉病）的建复正畸阳性所睹.6、精确记录其余心内心中阳性所睹或者无前述情况的纪录.7、复诊：治疗后的建复体形态、固位、边沿伸展、稀合度贯串闭系、咬合、好瞅及建复效验.诊疗的书籍写：1、诊疗依据充分、诊疗称呼精确.主诉牙（主诉病）的诊疗. 其余病的诊疗.2、诊疗没有精确时应记录“影像”或者“待查”.3、三次便诊仍没有克没有及确诊应即时请上级医师会诊，并干出仔细记录.处置的书籍写：1、治疗安排简明安排规划. 前提是博得患者或者其监护人的共意.治疗安排合理，需要时附以图示.正畸科治疗安排应仔细记录患者或者患女家少央供、治疗脚段；活动矫正器安排图示、日期、签字.博科病历中仔细记录治疗安排.2、临床技能支配仔细记录治疗历程、治疗支配、用药及脚术、（记录根管数目、部位、少度、牙髓状态及冠髓情况）.依照品量统造指标完毕治疗历程.疑易病治疗超出疗程，应即时请上级医师会诊并仔细记录，需要时由会诊医师挖写会诊意睹.主诉牙预约或者阶段治疗中断后定出复诊日期.3、临床用药仔细记任命药称呼、剂量用法等情况，合理用药，精确用药.签字、盖名章的书籍写：1、经治医师、指挥医师签齐名，签字字迹浑晰.正在签字上盖名章.2、复诊与初诊病历书籍写央供相共.。
口腔门诊病历书写制度
病历书写制度病人的临床原始资料是非常重要的,书写病历时使用的墨水应该是永久性的、利于保存的,记录要完整、清楚，字迹不要潦草,不要涂抹病历。
病历必须精确的反映出初诊时病人的情况，以及医生的检查、诊断、治疗方案、治疗建议、治疗的经过以及术后的医嘱。
不要漏诊、误诊、牙位书写正确、设计金额明确、欠付款记录明确。
一、病人的一般性资料病人的病历包括以下一般资料,这些资料应该准确无误,并定期复查补充:1、姓名、性别、年龄、出生日期;2、地址（包括家庭地址和单位地址)；3、家庭电话和单位电话；４、手机号码(保证准确无误的情况下随时更新）．二、全身病史口腔医生不仅要把注意力集中在病人的口腔范围之内,还应对病人的全身情况给予足够的重视.在治疗前一定要询问病人有无心脏病、糖尿病及高血压病史,以及免疫系统疾病、过敏、目前正在接受的全身体疾病治疗、既往住院史、严重疾病史等.杜绝拔牙后出血不止、治疗过程中发生心肌梗塞、哮喘、对某些药物发生过敏等情况的发生。
询问全身病史的时候，应该按照一定的程序进行:●目前是否接受某种疾病的治疗、近半年内有没有因身体不适而进行检查和治疗●明显的呼吸系统疾病：哮喘、肺气肿、结核等●过敏:有没有因为服用某些食物而引起的不适,是否使用某种药物而产生不适●心脏病、血压病、心血管疾病、糖尿病、●血液性疾病●恶性肿留:癌症、白血病等,是否做过放疗、化疗●甲、乙、丙形肝炎，黄疸等肝胆疾病●免疫性疾病：如HＩＶ阳性、艾滋病、血友病、红斑狼疮●怀孕:预产期、妊娠性疾病●精神性疾病和治疗情况●对药物或酒精的依赖性，如镇静剂、安眠药等●任何其他应该让医生知道的情况或问题三、口腔病史病人的口腔病史是临床检查、制定治疗计划,以及今后的诊所服务的参考资料．主要包括:口外检查结果、软组织检查结果、牙列检查结果、牙周状况、咬颌关系和生长发育评估,作为完整的口腔检查，以上各项都应该记录仔细、明确.四、诊断和治疗计划诊断是根据口腔的检查、X线照片、研究模型等加以分析得出的临床结论，所以诊断和治疗计划应该有完整的临床检查记录做为支持,这些资料都应在病例中详细的记录下来。
口腔门诊病历书写规范ea
口腔门诊病历书写标准病历书写工程：1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求：1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可识别；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙〔主诉病〕首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙〔主诉病〕的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
病历首页的书写：1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载、通信地址、初诊科别、日期、及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认〞。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
4、主诉牙〔主诉病〕每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
主诉的书写：1、部位＋病症＋发病时间〔或病程日期〕2、有些主诉可不含病症或发病时间3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉病症。
现病史的书写：主诉牙〔主诉病〕病史的发生，开展，曾经治疗，目前情况。
既往史、家族史、全身情况的书写：1、正确记录患者陈述〔与本病有关的〕2、无陈述时记明情况。
口腔专科检查的书写：1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。
2、检查原那么：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
有关鉴别诊断的重要阴性工程亦应记录。
一．牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
口腔科门诊病历书写模板精选
口腔科门诊病历书写模板精选1.对口腔卫生进行定期维护，保持口腔清洁；2.定期复诊，随时观察病情变化；3.注意饮食惯，避免过度进食甜食和粘性食物；4.遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年来，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况一般，有少量色素附着，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者无明显疾病史，无过敏史，无手术史，无传染病史。
检查：口腔卫生状况较差，有大量色素附着，龈上牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎，32-42牙周脓肿。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，进行全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：定期复诊，注意口腔卫生，避免过度进食甜食和粘性食物，遵医嘱服用口腔抗菌药物和口腔抗炎药物。
患者一周前开始感到左下磨牙后区胀痛，食物嵌塞，口臭，自行口腔清洁后症状稍有缓解，但仍存在，遂来就诊。
口腔病历书写标准
口腔病历书写模板
1.体温 （T）: 腋下36--37°C
2.脉搏(P) : 婴幼儿130～150次/分，儿童110～120次/分，正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分， 新生儿可快至120～140次/分。
3.呼吸(R)：成人16～20次/分，儿童30～40次/分，儿童的呼吸随年龄的增长而减少，逐渐到成人的水平。呼 吸次数与脉搏次数的比例为1∶4。
3、复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
不同科室病历检查内容规范
修复专业
1、正确记录牙体缺损所见： 基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见： 缺损部位、数目、缺失位置的牙槽脊情况、咬合关系、余牙健康情况，特别是邻近牙。
治疗、目前及情时况请上级医师会诊，并做出详细记录
、既往史：8、健治康疗状况方及案疾：病沟通后定制，特殊方案要注明原因和诊疗意见
情况；特别9与、现治病疗有处密理切过关程记录描述：运用技术，植入材料及型号刻度等
系的疾病，1正0、确记医录嘱患交者代陈记录：注意事项及可能出现的问题处理办法
述
11、预约：下次复诊时间以及下次来诊的治疗计划
口腔病历书写模板
急性化脓性根尖周炎
主诉：患者因左下牙肿痛三天就诊。现病史：患者左下牙有龋洞数年，偶有不适感，三天 前嚼觉食物疼痛，开始嚼觉轻疼痛，今疼痛渐加重至剧烈跳痛伴肿，自觉患牙有伸长感来 诊。既往史：询问否认重大疾患史。检查：左下6龋深及髓，远中邻牙合面龋呈黑褐色质 软，龋坏面积达合面1/3远中邻面到龈下1.5mm,探入髓腔无痛；松动3度；叩痛+++，根尖 区牙龈潮红、肿胀，粘膜转折处变浅，扪痛并有深部波动感，相应面颊部软组织呈反应性 水肿，区域淋巴结肿大、扪痛，体温38度。余牙检查无特殊情况。 辅助检查：左下6根尖X片显示，根尖部有不规则的骨质破坏区，边界不整齐，但范围局限, 直径约4mm至5mm，骨硬板消失。 诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛特征为自 发性，自发性剧痛，不能定位，叩 —，温度刺激引起长时间剧痛。 治疗计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔科病历书写规范
应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。主诉应能确切地反映疾病的本质，能够导出第一诊断。 2、 主诉描述要准确，不能含糊其词。 3、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但
随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此
时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。如“发 现转氨酶升高2d”。肿瘤术后化疗患者可写：“左肺癌术后3个月为 行第3次化疗入院”等。 4、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。例如“发热4d，皮诊1d”。在描述时，尽可能明确，避免使 用“数天”这种含糊不清的概念。
口腔门诊病历书写规范
杨宝宏
病历书写项目
1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、处理 9、医嘱 10、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写； 字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划 在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修 改人员签名，保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙 （主诉病）的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、 漏原位处修改。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初 诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
口腔门诊病历规范书写指南
口腔门诊病历规范书写指南病历书写是培养医务工作者业务能力和科学态度的重要途径之O病历是写的质量不仅仅直接关系到每个患者的诊断、治疗和预后、也是教学、科研的宝贵资料，对医院的科学管理，促进医学的发展也起到很大作用，有时也是判断法律责任等工作的重要客观依据。
因此，必须予以足够的重视。
一般资料及病史（-）常规资料常规资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
这些项目对每一个患者都是不可缺少的，它们于疾病的诊断、治疗均有密切关系。
（-）主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
用患者的语言，简明扼要地记录。
着重写清患病部位、症状、发病时间等。
例如：“左上后牙遇冷热痛一周"，“左舌缘溃烂已3个月”。
一般不超过20字。
涉及到时间的数字，用阿拉伯数字记录。
（三）现病史现病史是病史中的主体部分，它记述从发病到就诊前的详细过程,即发生、发展、演变和治疗情况。
应包括：1发病情况、起病日期、有关发病因素等。
2.病情演变，是否经过治疗，治疗的方式和疗效（应尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法名称等）。
3.目前主要症状和问题。
4.与本病有鉴别意义的表现。
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。
涉及到时间的数字，用中文汉字书写。
（四）既往史指患者以往的健康状况和曾患病。
主要了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。
应特别注意有无系统病史、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物不良反应及过敏史和重要药物使用史的描述。
例如：“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
（五）家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
（六）口腔检查应详述专科检查，即口腔及颌面部情况（用医学术语，不得使用俗语），应分述：1.牙齿（1）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿,依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
口腔门诊部院内管理门诊病历书写要求
一、简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
二、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”宇样。
三、每次诊察，填应填写日期，急诊应加填时间。
四、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
五、被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
六、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明住院原因和初步印象诊断。
七、门诊医师对转诊的病员应负责写转诊病历摘要。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文精品文档，仅供参考口腔门诊病历书写规范3篇口腔病历书写范文在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
完整版)口腔门诊病历书写规范
完整版)口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目包括病历书写总要求、病历首页、主诉、现病史、既往史、家族史、体检/查体、诊断、处置和签名。
在书写病历时，应在印刷边框线内使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔，字体工整、无错别字和自创字。
更正笔误时，应在错字上双线划，保留原字迹。
审查修改病历时，应注明修改日期和修改人员签名，以保持原记录的清晰和可辨认。
病历首页应记载患者姓名、性别、年龄、电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编以及X线片号、病理号等信息。
药物过敏史应注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页还应记载诊断或初步诊断、主诉牙的治疗情况和医师签名。
主诉应按部位、症状和发病时间（或病程日期）的顺序书写。
复诊时，应记录治疗后自觉症状。
现病史应包括主诉牙的发生、发展、曾经治疗和目前情况。
既往史、家族史和全身情况应正确记录患者陈述，无陈述时应注明情况。
口腔专科检查应根据主诉有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
牙体牙髓专业和口腔儿科专业应记录龋齿、牙髓及根尖病的相关情况，牙周专业应记录牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤和牙列缺损等情况。
在复诊时，应详细记录主诉牙上次治疗后反应及本次检查中所见，未记录的检查项目视为阴性结果。
总之，口腔门诊病历的书写应规范、准确、全面、清晰，以便医生做出正确的诊断和处置。
2、在对牙周系统进行治疗时，应该详细记录牙周专科检查表中的各项指标，如探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数等，并在表格上签名并注明日期，以便后续治疗与观察。
3、对于X线片及其他辅助检查所见，应该进行正确的记录，以便后续的治疗与评估。
4、在记录口腔外科阳性所见或无前述情况时，应该详细描述口内、口外、修复、正畸科的情况，并排除其他口腔疾病的可能性。
5、复诊时，应该详细记录上次治疗后的反应，并在本次检查中进行观察并记录。
三．粘膜专业1、在记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况时，应该详细描述与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写要求
口腔门诊病历书写要求一、病历书写的基本要求：病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，并体现出医疗质量和学术水平的高低。
医护人员必须以极端负责的精神和科学态度，严肃、认真地书写病历。
基本要求如下：病历必须用蓝、黑墨水钢笔书写在病历印刷边框线内（指定用其他颜色笔填写者除外）；（一）字体工整、能够辨认，内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
无自创字，错别字；（二）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删、划和贴补。
发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况.禁止在误、漏原位处修改。
更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认，每页不得超过三处。
审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
（三）病历统一编号，增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
（四）度量单位必须用法定计量单位。
（五）牙齿部位的记录符号以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表，分别记载于各区内。
（六）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。
（七）疾病诊断及手术名称、药物名称一律用中文（无译名的可用英文或拉丁文），但不得用化学分子式。
疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
（八）首诊、复诊病历治疗操作完成的首个工作日内完成。
（九）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，并注明时间，按照“小时分/24小时”方式书写。
（十）门诊病历由责任医生整理建立完成（严禁其他非专业人员代写）。
各项记录结束时必须签全名并盖规定印章，并做到清楚易认。
（十一）习医师、书写的各项记录，必须经其上级医师审阅、盖章。
（十二）主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
（十三）影像及各种辅助检查资料，告知协议书等资料附在病历档案中。
口腔外科门诊病历书写范文
口腔外科门诊病历书写范文口腔外科门诊病历书写范文一、基本信息姓名：张某性别：男年龄：35 岁职业：职员住址：某市某路就诊日期：2018年5月10日二、主诉患者于2018年4月初因咽喉发痛，头晕，发热症状前往当地医院就诊，检查结果为慢性咽炎，患者受到治疗后，症状缓解，但仍有症状发作，故来我院就诊。
三、现病史患者反映，4月初突发咽喉发痛，头晕，发热症状，伴咽部刺激性，咳嗽，咳嗽时有血痰，伴咽部有黏膜型分泌物，伴腹部不适，体温最高可达40℃，伴乏力、皮肤出汗，腹部疼痛，反酸，右侧肋下有肿痛，症状伴出现3天，经当地医院治疗后，症状有所缓解，但仍有症状发作，故患来我院就诊。
四、既往史无咽喉病史，无慢性病史，无过敏史，无外伤史，无服用药物史。
五、体格检查体温：37.6℃；血压：120/80mmHg;脉搏：80次/分；呼吸：20次/分。
头部：无异常；眼部：无异常；耳鼻喉：右侧鼻腔有肿块，肿块有轻微渗血；口腔：口腔内清洁，洁净；胸部：胸部无异常；腹部：腹部无异常，腹部有肿块，轻微疼痛，但无摩擦音；四肢：正常；皮肤：无发热，无发紫。
六、实验室检查（1）血液：白细胞计数：13.20×109/L；中性粒细胞比例：67.8%；淋巴细胞比例：18.3%。
（2）尿液：酸碱度：6.6；红细胞：18个/HP；亚硝酸盐：-；尿蛋白：-；尿胆原：-；维生素C：-。
（3）影像学检查：CT：发现右侧鼻腔肿块，病灶环绕繁密，边界清楚，未发现淋巴结肿大，胸部无异常表现。
七、诊断慢性右侧咽炎。
八、治疗（1）口服抗生素：泰奥索（cefuroxime axetil）0.5g，口服，每日2次；（2）抗炎口腔溶液：每日3次，每次1次；（3）补充免疫调节剂：LYPOZET（Levamisole）2.5g，口服，每日2次。
九、健康教育1.加强营养，多进行户外运动，促进恢复；2.避免口腔感染，每日口腔清洁；3.避免饮食过量，避免酒精、烟草等；4.注意休息，多休息，减少精神紧张；5.定期复诊，及时采取治疗；6.及时服药，按时服用药物。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔门诊病历书写规范 3篇精选(最新)
⒎ 复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
七 诊断
⒈ 诊断依据充分、诊断名称正确。
⑴主诉牙(主诉病)的诊断。
⑵其他病的诊断。
⒉ 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3. 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
3、临床用药
详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
九、签名
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
2、复诊与初诊病历书写要求相同。
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3、口腔颌面外伤。
l 伤位、伤情、失血量及全身情况。
紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。
4、关节疾患、炎症、肿瘤。
l 详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
l 开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
6、正确记录其他阳性所见。
l 其他病的诊断。
2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处 置
1、治疗设计
l 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。
l 治疗设计合理，必要时附以图示。
l 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。
⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则
口腔病例书写规则包括以下几个方面：
1. 主诉：主诉应精简，包括时间、性质、部位及程度。
如果有两种以上的主诉，应记录最主要者，其他次要的主诉可以选择性地简单记述。
2. 病史：病史要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的症状表现。
3. 体格检查：以口腔颌面部检查为主，如有全身性疾病，应做必要的体检，如心脏听诊、血压测量等，并记录检查结果。
4. 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。
5. 诊断：应按主次排列，力求完整全面，要严格区分确定的/不确定的或尚
待证实的诊断。
以上是口腔病例书写规则，遵循这些规则有助于提供准确和全面的病历信息，从而更好地为患者提供医疗服务。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：就诊目的（简要描述患者来就诊的目的，比如疼痛、口腔出血、口臭等）主诉（详细描述患者的主诉，包括症状的发生时间、程度、持续时间，有无恶化等）现病史（详细描述患者目前的口腔状况，包括之前发生过的疾病、治疗情况等）既往史（详细描述患者的既往口腔疾病史、其他慢性疾病史、手术史等）个人史（详细描述患者的个人生活习惯，包括抽烟、饮酒、饮食习惯等）家族史（详细描述患者的家族中是否有类似的口腔疾病史）体格检查•一般情况：•体温：•血压：•心率：•一般外貌：口腔检查口腔粘膜检查•口腔黏膜颜色：•口腔黏膜湿润程度：•口腔黏膜有无溃疡、水肿、充血等异常情况：牙齿检查•具体牙齿有无牙龈出血、牙周袋等情况：•牙齿龋齿情况：•牙齿牙石情况：咬合情况•上下牙齿咬合情况：•牙齿排列情况：•牙齿有无异位情况：辅助检查（列出患者做过的X光、CT等相关辅助检查）诊断（根据患者的病情、口腔检查结果、辅助检查结果等得出的初步诊断）治疗方案（针对患者的病情和诊断结果，制定出详细的治疗方案，包括手术、药物治疗、口腔保健等）随诊计划（制定出患者的随诊计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项（针对患者的病情给出一些建议和注意事项，比如避免辛辣食物、定期刷牙等）病历书写医生（填写病历的医生姓名和工号）病历书写日期（填写病历的日期）以上是口腔门诊病历的模板，根据患者的具体情况进行填写，详细记录患者的病史、检查结果和诊断治疗方案等重要信息。
同时，病历的书写应准确、清晰，方便医生之间的信息交流和患者的随诊。
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5.黏膜情况：基本病理改变
6.腺体的检查：表面扪诊、双合诊、挤压导管分泌物
7.颌面部淋巴结的检查：环形组、纵行组、关于描述（边界、压痛、 大小、质地、表面、活动度）
8.颞下颌关节：开口型、张口度、运动轨迹、压痛。
9.咬合检查：16/26/36/46位置、中线、前牙覆牙合覆盖、电子咬 合力测试 10.颌骨检查：颌弓的形态支架、畸形
实验室及其他辅助检查
1.实验室：血常规、出凝血、肝肾功、血糖、传染病
2.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片
七、诊断
1.分行列出主要的、急性的、与本次症状有关的在先；次要的、慢 性的、他科的在后 2.没有待诊
3.不明确的可在诊断后面加问号
4.没有资质的医师、上级医师
八、处置
1、治疗设计 简明设计方案。 前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理， 必要时附以图示。 正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、 治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。 专科病历中详细记 录治疗设计。 2、临床技术操作 详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、 长度、牙髓状态及冠髓情况）。 按照质量控制指标完成治疗过程。 疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由 会诊医师填写会诊意见。 主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
二、病历首页的书写
1、记载姓名、性别、年龄、电话、通信地址、日期、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉 应围绕主要症状描述，文字力求简明扼要，具体高度概括性，一般不 超过20个字。（部位、症状、时间） 2、主诉一般使用症状学名词，不能用诊断或检查结果代替症状。但 随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查时发现了异常，而此 时患者确实无临床症状，也可以用异常的检查结果作为主诉。 3、主诉症状多于1项时，应按发生时间的先后顺序列出，但一般不超 过3个。
九、术后医嘱
注意事项；术后给药：品名、剂量、频次、方法；复诊的时间； 出现意外的应对；关于书面交代；医师的联系方式、医师的签名 及时间
十、签名、盖名章
1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上 盖名章。 2、复诊与初诊病历书写要求相同。
口腔门诊病历书写规范罗丹来自病历书写项目1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、个人史、月经史、家族史 6、检查 7、诊断 8、治疗计划 9、处理 10、医嘱 11、签名、盖章
一、病历书写总要求
1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体 工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上， 原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保 持原记录清楚可辨。 2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉 病）的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原 位处修改。
家族史
包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康状况。有无传染性疾病、遗 传病以及与患者相关类似的疾病；如已死亡要说明死亡原因和时间。 必要时要追问老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康状况。
六、检查
2.牙列式
1.有全身情况的要记录（基本生命体征）：体温、血压、心率、呼吸
3.牙周情况：红肿、增生、萎缩、探诊出血、结石、病理性牙周袋、 患牙松动度等 4.牙体情况：牙体缺损和外伤（硬组织疾病），肉眼观牙髓情况：利 用设备和特殊检查（温度、电活力、叩击）
四、 现病史
（一）、书写内容：
现病史是指患者疾病（主述牙）的发生、发展（演变）、治 疗等方面的详细情况，应按时间顺序写。内容包括发病（情况）， 主要症状特点及其变化情况，伴随症状，发病后的诊疗情况及结 果，以及现在情况怎么样。
五、既往史
（一）书写内容： 既往史是记录患者在之前的健康状况和疾病情况。内容包括一般健康 状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物 （食物）过敏史等。完整病历（大病历）还包括系统回顾， （二）注意事项： 药物食物过敏史应写明过敏源的名称、发生的时间、程度。