根治性膀胱切除术

回肠膀胱
• 回肠膀胱术是现在应用最多的非可控肠道代膀胱术。回 肠膀胱手术操作相对简单，并发症相对较少，且有完整 的长期随访资料得以借鉴。
• 缺点是腹壁有可见的瘘口、瘘口需终生护理，且有漏尿 的可能，对患者的社交、运动等具有一定负面影响。对 于短肠综合症、小肠炎或者小肠激惹的患者，可以考虑 各种结肠代膀胱术。
根治性膀胱切除术与尿流改道术
主要内容
• 根治性膀胱切除术适应症、禁忌症、手术方法 • 尿流改道方法介绍 • 根治性膀胱切除术及尿流改道术的并发症
根治性膀胱切除术的适应症
根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手 术指征包括： 1. T2-T4a，N0-x，M0期膀胱肿瘤； 2. BCG治疗无效的原位癌； 3. 混合性病理类型的膀胱癌； 4. 也有学者提出T1G3肿瘤，保留膀胱治疗后反复复发 的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治 性膀胱切除术； 5.挽救性膀胱切除术的指针包括非手术治疗无效、保留 膀胱治疗后肿瘤复发；
• 在以上术式中，正位可控U形回肠膀胱术(即Camey 术 式)由于肠管未经去管化且新膀胱不呈球形，容易因肠管 蠕动及膀胱内压增高而导致遗尿，现已很少应用；正位 可控Kock回肠膀胱术的疗效令人满意，但是手术较为复 杂，技术要求较高，所需时间较长。正位可控Stanford 回肠膀胱术以及正位可控Maryland回肠膀胱术的手术 步骤相对简单，并发症少，尿控功能也较为满意，近来 为很多临床医师所选择。正位可控Mainz回盲升结肠膀 胱术的优点是新膀胱容量大，压力低，出现尿失禁的几 率较低。正位可控乙状结肠球形膀胱术则保留了回盲瓣， 对患者的消化吸收功能影响不大。正位可控胃膀胱术据 报道效果令人满意，减少了电解质紊乱的发生，对于短 肠综合征及肾功能不全的患者较为适用，不过手术复杂， 创伤大，临床资料尚不多。
• 探查腹腔：进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔 脏器有无肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩 牵开腹壁切口，将肠道及大网膜推向上腹部，并以纱布垫保 护，显露盆腔器官；
• 分离输尿管：在髂血管分 杈处切开后腹膜，切口向 盆腔延长，钝性分离输尿 管，于靠近膀胱壁处将其 切断，远端7号丝线结扎， 近端插入8号导尿管暂时 引流尿液，以同样方法处 理左侧输尿管。将左侧输 尿管经骶胛前、乙状结肠 系膜后的通道移至右侧；
• 于膀胱侧壁游离输精管， 钳夹、切断后，沿其远端 向精囊方向分离，直至精 囊颈部及输精管壶腹部。 同样方法处理对侧，于精 囊后平面分离至前列腺精 囊筋膜（Denonvillier筋 膜）。
• 分离膀胱、前列腺与直肠 间的间隙:将膀胱向前方 牵引，显露精囊三角，与 精囊远侧、前列腺基底部 后方的间隙内分离至前列 腺尖部，将前列腺与直肠 分开。
盆腔淋巴结清扫范围
• 包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉 水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋 巴脂肪组织。
• 近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后 生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾 动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清 扫仍有较大争议
禁忌症： • 前列腺尿道有侵犯； • 膀胱多发原位癌； • 骨盆淋巴结转移； • 高剂量术前放疗； • 复杂性尿道狭窄以及不能忍受长期尿失禁；
正位可控性肠道代膀胱术的术式选择
• 包括正位可控W形回肠膀胱术、正位可控S形回肠膀胱 术、正位可控U形回肠膀胱术、正位可控Kock回肠膀胱 术、正位可控Stanford回肠膀胱术、正位可控Studer回 肠膀胱术、正位可控回结肠膀胱术、正位可控 Goldwasser膀胱术、正位可控Maryland回肠膀胱术、 正位可控Mainz回盲升结肠膀胱术、正位可控乙状结肠 球形膀胱术、去带盲结肠膀胱术、正位可控胃膀胱术等。 这些术式的原理大同小异，主要是在构建新膀胱的方式 以及抗返流机制上有所区别。
腹腔镜下根治性膀胱切除术--以机器人手术为例
保留性功能的根治性膀胱切除术
• 重点应了解支配勃起的海绵体神经解剖：来源于盆神经 丛，位于腹膜后，直肠前外侧，精囊腺的后外侧，距肛 缘5-11cm，由交感和副交感神经组成，在直肠旁的腹 膜后间隙内，垂直形成一个矢状平面网络。
• 手术操作要点：盆丛中点位于精囊的后外侧，精囊可作 为术中识别盆丛神经的解剖标志；海绵体神经在膀胱颈、 前列腺后外侧的血管鞘内，与供应前列腺的血管主干伴 行，形成神经血管束，该束可作为辨认标志；处理盆腔 创面时，直肠前外侧、精囊床侧面的小出血点应避免电 凝和大块结扎；结扎尿道球动脉时，应避免损伤阴部内 动脉，以保证阴茎海绵体的血供；分离切除尿道膜部时， 应避免损伤来自盆丛的海绵体神经。
• 输尿管结肠及结肠直肠吻合术(即Modelski膀胱术)属于改良的粪尿合流手 术，曾在临床上盛行多年，后由于容易发生逆行感染、电解质紊乱、酸碱 失衡等并发症而较少应用。输尿管乙状结肠吻合术是最早出现的可控性尿 流改道技术，尽管同样存在粪尿合流手术的缺点，但是由于其操作简单， 对于不能耐受较大手术的患者也不失为一种可选的手术方式。各种粪尿分 流的直肠膀胱术，如直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术，由于粪便从皮肤造口 排出，对生活质量有较大影响，现一般仅在少数病例得到应用。
• 显露阴道两侧的膀胱外侧韧带，钳夹、且顿及结扎该韧带， 直达盆腔深部、盆内筋膜。
• 沿盆内筋膜壁层、脏层交界处切开盆筋膜，显露远侧段的阴 道壁。
• 直视下切断耻骨尿道韧带，贴近耻骨缝扎静脉丛，或将周围 筋膜缝合覆盖出血点。
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 取会阴途径环绕阴道口前 缘切开，切口与阴道侧壁 切口相会合，将标本从盆 底分离，经腹部取出。
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 重要器官功能障碍身体条件极差不能耐受手术者。
开放膀胱癌根治术的步骤--男性
• 男性根治性膀胱切除术 • 术前准备：评估患者手术适应症与禁忌症，改善一般状
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 切开覆盖膀胱顶的腹膜，切断膀胱韧带，将膀胱与周围组织 分离。
况，如存在水、电解质紊乱、严重贫血，应先予以纠正； 术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食， 术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养；术前1晚及手 术前行清洁灌肠； • 麻醉：全麻或硬膜外麻醉； • 体位：平卧位，两腿略分开并将臀部垫高，同时切除尿 道者，截石位；
• 切口： 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕 过脐部，直至脐上2--3cm；
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
原位膀胱的先决条件和禁忌症
先决条件： • 完整无损的尿道和外括约肌功能良好； • 术中尿道切缘阴性；
同时行尿道切除术的指征
• 肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者； • 术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者； • 多发性膀胱肿瘤，肿瘤细胞分化不良或有原位癌者； • 同时合并有肾盂输尿管上皮性肿瘤者；
根治性膀胱切除术的手术范围
• 包括盆腔淋巴结清扫术， 膀胱及周围脂肪，输尿管 远端；男性还包括前列腺 和精囊，女性包括子宫、 附件和阴道前壁。如果肿 瘤累及男性前列腺部尿道 或女性膀胱颈部，则需考 虑行尿道切除。经腹腔手 术应先探查腹腔淋巴结， 存在肿瘤转移时患者根治 手术的效果是不佳的。手 术中应该确保膀胱的密闭 及完整性，术中输尿管切 缘的冰冻病理对于判断切 除范围有很大帮助。
• 清除盆腔淋巴结：双侧输 尿管游离后可进行盆腔淋 巴结清扫术，清扫范围起 自髂总血管分杈直至股管 开口，包括髂外动脉外侧， 恰外静脉周围，髂内血管 周围及闭孔神经周围的淋 巴结及结缔组织；
• 游离膀胱顶部：于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并 切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直达膀胱底部。 如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯，则切除其附近覆盖的腹 膜；
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
不可控尿流改道Fra Baidu bibliotek
noncontinent diversion
可控尿流改道
continent diversion
• 完成盆腔淋巴结清除后， 将子宫提起以增加显露。 认清膀胱上动脉及其后方 横跨输尿管的子宫动脉， 将这两条动脉及其他髂内 动脉前组的分支钳夹、切 断及结扎。
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 于靠近主韧带处切断输尿管，结扎远端，将8号导尿管的 远端插入肾盂，留作支架引流之用，同法处理对侧。
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
分离膀胱前列腺侧韧带:离 断结扎膀胱后侧韧带达精 囊顶部，于前列腺前侧方 切开盆内筋膜，处理前列 腺侧韧带。
• 耻骨前列腺韧带及耻骨后 静脉丛的处理：下压膀胱 颈，显露耻骨前列腺韧带， 分离结扎走行于两韧带之 间的阴茎背深静脉浅表支， 尽量贴近耻骨联合剪断此 韧带。--此步骤是减少手 术出血的关键。
尿流改道术
原位新膀胱
orthotopic neobladder
• 原位可控性尿流改道 是指新膀胱(即储尿囊)位于小骨盆， 取代被切除膀胱的位置，通过尿道外扩约肌的舒缩来控 制排尿，然后在腹压的作用下完成整个排尿过程。
• 异位可控性肠道代膀胱术 是指新膀胱并不在原膀胱位置 而位于腹腔内，尿液通过间歇自身导尿经原尿道以外的 输出道排出，排尿仍具有可控性。对于由于膀胱肿瘤侵 及尿道或前列腺、或者由于存在尿道疾患而不适于正位 可控性肠道代膀胱术的患者，可考虑选择异位可控性肠 道代膀胱术。
保留膀胱手术的适应症
• 对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受 根治性膀胱切除术的浸润性膀胱癌患者，可以考虑行保 留膀胱的综合治疗。
• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切 除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
根治性膀胱切除术的禁忌症
开放与腹腔镜下根治性膀胱切除术的比较
• 围手术早期腹腔镜手术相对开放手术具有优势：微创，视野、解剖 清除；对患者打击较小，失血量少，输血率低，胃肠道恢复快，住 院时间短。部分研究显示腹腔镜手术后肠梗阻发生率也有降低；
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." World J Urol 28(4): 451-455
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 女性术前准备除男性常规 准备外，应消毒阴道；
• 取截石位，自下腹正中切 口进入腹腔，在骨盆沿切 开后腹膜，达卵巢漏斗韧 带，分离，切断及结扎卵 巢血管，将腹膜切口向圆 韧带方向延长，结扎并切 断圆韧带。
女性根治性膀胱全切术--手术步骤