肺结核患者治疗记录卡

肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月
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患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。

如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。

每次服药后在×的外面加圈○，即×。

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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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