2019重症肠内营养指南解读
危重患者肠内营养的支持及护理
危重患者肠内营养的支持及护理危重患者在重症监护室接受治疗时，常常不能通过口服摄入足够的营养，此时需要通过肠内途径提供营养支持。
肠内营养是指通过鼻胃管或肠插管将液体食物或营养溶液输送到患者的胃或肠道，以提供患者身体所需的能量和营养物。
肠内营养的目的是维持或促进患者的营养状况，减轻手术或治疗的压力，提高恢复和预后。
肠内营养的支持包括营养摄入、适应性饮食、营养物的选择和肠功能的评估。
营养摄入要根据患者的需要和情况进行调整，并定期评估营养状况。
在给予肠内营养的同时，必须注重护理工作。
其中包括以下几方面：1.管路护理：定期检查并维护鼻胃管或肠插管的通畅和正确定位。
每天检查鼻胃管或肠插管是否松动、脱落或被患者吞咽，并保证引流袋的通畅。
2.饮食配合：给予足够的营养支持时，还应注意给予患者适当的饮食配合。
根据患者的病情和需要，配合安排适合的饮食，如低脂、低碳水化合物或低钠饮食。
饮食的选择应根据患者的病情和消化道功能进行调整。
3.体位护理：根据患者的病情和需要，适当调整患者的体位。
一般来说，较直立的体位有助于胃肠蠕动和消化功能的恢复，但具体调整还需根据患者的情况而定。
4.监测肠功能：定期观察患者的肠道情况，包括排气、排便和胃液引流等。
如果患者无法正常排气或排便，需要及时采取相应的措施，如肠道扩张或应用药物来促进肠道蠕动。
5.管线感染预防：为了避免肠道插管相关感染，护理人员应严格遵守无菌操作规范，定期更换和清洗插管，注意保持患者周围的清洁卫生。
6.监测肠内营养的效果：通过监测患者的相关指标，如体重、血红蛋白水平、血糖水平、肝功能和肾功能等，评估肠内营养的效果，并根据需要进行调整。
7.患者与家属教育：向患者及家属详细讲解肠内营养的相关知识，包括操作方法、注意事项和可能的并发症。
并与患者和家属密切配合，共同推进营养支持和护理工作。
总之，危重患者肠内营养的支持及护理工作需要护理人员密切关注患者的病情变化，定期调整营养方案，维持肠内管路的通畅和正确定位，注意肠功能的恢复和感染的预防，同时与患者家属密切配合，确保营养支持和护理工作的有效进行。
2019 重症营养诊疗规范
危重患者的营养支持概述危重病患者受病情限制或消化、吸收、代谢功能的影响，易并发营养障碍或营养不良，从而使免疫功能进一步下降，加重或诱发感染，甚至导致死亡。
因此，营养支持对于危重患者的救治及预后具有重要临床意义，它是危重患者综合治疗的重要组成部分，应该得到足够的重视。
危重症患者营养支持的目的在于供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能，通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。
这是实现重症患者营养支持的总目标。
营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）。
目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。
合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。
原则重症病人的营养支持应尽早开始。
重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。
只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。
任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。
营养评估采用ASPEN评分法（NRS-2002）营养支持途径主要包括肠外营养支持（PN），肠内营养营养支持（EN）两种途径。
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）。
PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低。
早期EN使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短。
急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。
2019营养指南解读和肠内营养喂养流程
内容结构
以EN为核 心
PN为补充
营养评估 热卡与蛋白质需要量 营养途径与耐受性监测 配方选择 特殊疾病的营养治疗
营养途径：更加倾向EN
对于需要营养支持治疗的危 重病患者，我们建议首选EN而 非PN的营养供给方式。
对于低营养风险（如：NRS2002≤3或NUTRIC评分≤5）、不 适宜早期肠内营养、且入ICU 7天 仍不能保证经口摄食量的患者:
E1
I1
解读： 1、明确否定“高脂低碳 水化合物配方”； 2、2011年CCM和 JAMA先后发表的两项 大样本RCT研究，显示 经肠内给予“鱼油”对 ALI患者有害；究其原因， 是高脂促进了炎症过程。
解读
1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur.
D1
根据专家共识，我们建 议应每日监测EN耐受性。 我们建议应当避免不恰当 的中止EN。我们建议，患 者在接受诊断性检查或操 作期间，应当尽可能缩短 禁食状态(NPO)，以免肠 梗阻加重，并防止营养供 给不足。
D2a/D2b
我们建议不应当把 GRV作为接受EN的ICU 患者常规监测的指标。
对于仍然监测GRV的 ICU，应当避免在GRV < 500 ml且无其他不耐 受表现（见D1部分）时 中止EN。
重症患者的营养治疗
2020/4/7
重症患者营养支持治疗总目标
• 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器 官结构与功能；
• 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能， 增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改 善预后；
危重症患者的肠内营养支持(1)
危重症患者的肠内营养支持(1)危重症患者的肠内营养支持概述：危重症患者由于自身的代谢损伤、炎症反应以及治疗药物的影响等多种因素导致消化道吸收功能受损。
因此，为了保证患者能够获得足够的营养，必须采用有效的营养支持措施，其中肠内营养支持作为一种最适宜的方法，受到越来越多专家的关注和推崇。
一、肠内营养支持的定义、目的和适应症1.定义：指通过口服或导管置入的方法，将能够提供足够营养的混合物直接进入消化道，以保证危重患者的营养需求。
2.目的：维持正常的营养代谢，提高免疫力，减少感染和并发症的发生率。
3.适应症：（1）重症创伤、手术后患者（2）严重胰腺炎、肠梗阻等消化系统疾病患者（3）恶性肿瘤、艾滋病等慢性疾病患者二、肠内营养支持方案的制定和实施1.制定肠内营养方案：（1）根据患者的身高、体重、性别、年龄、疾病状态等具体情况考虑营养成分的配比。
（2）根据患者的肠功能、胃肠吸收情况等因素，选择合适的肠内营养配方。
2.实施肠内营养支持：（1）口服肠内营养支持：当患者能够进食时，采用口服肠内营养方式，可以减轻胃肠道不适感。
（2）导管置入肠内营养支持：当患者不能经口进食时，通过鼻胃管、空肠造口、胃造口等方法导管置入肠内营养支援能够及时有效地满足患者的营养需求。
三、肠内营养支持方案的监测与调整1.定期评估血常规、电解质、血糖等指标的变化，及时调整营养方案。
2.根据患者的体重、营养状况等综合指标进行监测，调整营养配方。
3.通过正常监测患者的营养摄入量和尿量等指标，保证肠内营养方案的有效实施。
结论：肠内营养支持作为一种有利于危重症患者康复的有效手段，必须在医护人员的正确指导和实施下得以充分落实，以提高危重症患者的康复率和生命质量。
危重患者肠内营养支持与护理
危重患者肠内营养支持与护理危重患者指因严重疾病引起的患者，病情较为严重，生命体征不稳定，常需要重度的监护和治疗。
肠内营养支持作为一种重要的治疗手段，在危重患者护理中起到了重要的作用。
肠内营养支持是指通过肠道给予患者所需的营养物质，包括能量、蛋白质、维生素等。
与肠外营养相比，肠内营养具有更多的优势。
首先，肠内营养能够保持肠道功能正常，维持肠道黏膜屏障完整性，减少细菌移位和感染的风险。
其次，肠内营养能刺激胃肠道蠕动，促进消化和吸收，增加食欲，减少肠道梗阻的风险。
此外，肠内营养还能降低感染的发生率、促进早期出院和康复。
实施肠内营养支持前，需要先进行患者的临床评估，包括患者的体重、营养状态、疾病严重程度等方面的评估。
根据患者的具体情况，确定肠内营养的类型和途径。
肠内营养主要有胃管和空肠管两种途径，选择途径需根据患者的胃肠动力、病变部位和疾病情况来决定。
根据患者的能量和营养需求，计算出合适的营养输注量，并确保充足的水分摄入。
随后，根据患者的病情和肠内营养的反应，进行监测和调整。
在实施肠内营养支持时，需进行相应的护理措施。
首先，保持患者的肠道通畅。
对于经胃管给予肠内营养的患者，需定期检查胃管通畅情况，及时排除胃管的残余物，减少胃肠道反流和感染的发生。
对于经空肠管给予肠内营养的患者，需保证空肠管的位置准确，避免空气和胆汁的进入。
其次，注意肠内营养的灌注时间和速度。
对于初次实施肠内营养支持的患者，应逐渐增加肠内营养的灌注时间和速率，避免急性急性胃肠扩张等并发症的发生。
此外，应经常监测患者的病情和肠内营养的反应，如观察患者的体重变化、营养指标的变化、肠内营养的耐受性等。
根据监测结果和患者的病情，及时调整肠内营养的配方和输注量。
在危重患者肠内营养支持的护理中，还需注意一些并发症的预防和处理。
首先，要注意肠内营养引起的肠道不耐受的情况，如恶心、呕吐、腹胀等。
对于肠道不耐受的患者，可适当调整肠内营养的配方或减少灌注速率，同时注意加强胃肠道保护。
2019 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养
Intensive Care Med
பைடு நூலகம்
DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
5
问题1A
我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？
8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
1）在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)。 结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.76–1.19; P=0.64; I2=9%). 证据的确定性是适度的，降低了不严密性。
问题1B
我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？
14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
R1e）c结在o果死m显亡示率m：方eE面En，Nd与包a延含t迟i了oE1Nn2（个1ERN：C,Tos在r(a6l6d成2ie个t 人o患r 者P危N)。）重相比症，没患有者减少中死亡，率建议早期使用肠内营养，而不是 2） 在感染方面，包含了(R1R1个=0R.7C6T; s95(5%早79C个期I 0患.5肠者2–)。1外.11营; P=养0.14（9;GI2=r0a%d)e。2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C） 。
问题2
我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使 用EN吗？
• 没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性 群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。 非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、 升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流 动力学“稳定”、EEN (<48 h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药， 与晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压素时不应该 阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。
危重患者肠内营养支持与护理PPT课件
结合远程医疗和互联网技术，实现危重患者肠内营养支持的远程管 理和指导，提高医疗服务的可及性和便捷性。
多学科协作提高危重患者救治水平
营养科与临床科室协作
营养科与临床科室应密切协作，根据 患者的病情和营养需求制定个性化的 肠内营养支持方案。
引入临床药师参与
临床药师可以参与危重患者的药物治 疗和营养支持方案的制定，避免药物 与营养剂之间的相互作用和不良反应 。
密切监测患者的营养状况、生化指标和临床表现 ，及时调整肠内营养方案。
对于肠内营养不耐受或喂养困难的患者，采取肠 外营养支持或联合应用肠内外营养。
根据患者的康复情况和饮食恢复能力，逐步过渡 到经口饮食，并调整肠内营养的剂量和种类。
03
肠内营养支持实施方案
肠内营养剂选择原则
01 7
根据患者病情和胃肠道功能选 择适当的肠内营养剂。
养支持过程中存在的问题和不足
之处。
01
原因分析
02 针对问题深入分析原因，包括患
者因素、医疗因素、管理因素等
。
改进措施制定
根据原因分析，制定具体的改进
措施，如优化肠内营养配方、改
03
进喂养方式、加强护理监测等。
实施与监测
04 将改进措施落实到具体工作中，
并持续监测效果，确保改进措施
的有效性。
案例分享与经验总结
备和代谢状况。
个体化营养需求计算
根据患者疾病状态、体重 、身高、年龄等因素，计 算每日所需热量、蛋白质 、脂肪等营养素的需求量 。
考虑患者的消化和吸收功 能，选择适当的肠内营养 制剂和喂养方式。
对于特殊疾病或治疗需求 的患者，如糖尿病、肾功 能不全等，需要调整营养 素的配比和摄入量。
【名师精品】2019重症营养指南(精要).doc
A.营养评估A1.基于专家共识，我们建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险（NYS20XX评分，NUTYIC评分）。
营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。
A2.基于专家共识，我们建议营养评估应包括共存疾病、胃肠功能和误吸风险。
不建议将传统的营养指标（包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、人体测量等——译注）或替代指标用于营养评估，因其在重症患者的适用未得到确认。
A3a.如果条件允许，建议使用间接能量测定(IC)确定患者的能量需求，除非存在影响IC测量准确性的因素。
A3b.基于专家共识，如果无法测定IC，我们建议使用各类预测公式或简化的基于体重的算法（25~30kcal/kg/d）计算能量需求。
（肥胖患者参照Q）A4.基于专家共识，我们建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。
（重症患者较普通患者需更高比例的蛋白[1.2~2g/kg]，是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估——译注）B.肠内营养的起始B1.我们推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。
B2.我们建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养B3.基于专家共识，我们建议对于大多数MICU和SICU的患者，虽然在肠内营养起始的时候应该评估胃肠道功能，但肠道收缩的明显标志（指肠鸣音和排气排便——译注）对于肠内营养的起始不是必须的。
B4a.我们推荐对于高误吸风险的患者（D4）或对胃内肠内营养不耐受的患者应降低营养输注速度。
B4b.基于专家共识，我们认为大部分重症患者可以通过胃内起始肠内营养。
B5.基于专家共识，我们建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。
已在减少血管活性药用量的患者可以小心起始/再次起始肠内营养。
C.肠内营养的用量C1.基于专家共识，我们建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NYS20XX<=3分，NUTYIC<=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。
危重病人肠内营养-V1
危重病人肠内营养-V1正文：危重病人肠内营养是一种旨在保障患者生命的重要治疗手段。
在病人无法口服或静脉营养治疗难以维持的情况下，肠内营养就显得尤为重要。
本文将重新整理危重病人肠内营养相关知识，供读者参考。
1. 定义危重病人肠内营养是指在胃肠道保留的前提下，通过胃管、小肠外科手术留置饲管或直肠插管等途径给予营养物质以维持机体代谢需要的一种治疗方法。
2. 适应症（1）食管癌术后；（2）高颅压，颅脑外伤手术后；（3）危重和多发伤患者；（4）颈、胰、胃等部位手术后；（5）急、慢性消化道疾病患者等。
3. 营养物质的选择在选择营养物质时，需要考虑病人的诊断、病情及饮食情况，常见的有：（1）基础代谢必需营养物质：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等；（2）微量元素：锌、铁、铜、锰等；（3）维生素：维生素A、维生素D、维生素E等。
4. 营养计划制定制定营养计划应当综合考虑病人的病情、胃肠道功能以及营养物质的需要和代谢。
同时，还需要注意以下几个方面：（1）给药途径的选择和改变；（2）营养剂量的计算；（3）营养物质的配方及相互比例；（4）病人的营养状况动态监测。
5. 实施前注意事项（1）手术前进行需求评估；（2）严格控制饮食及药物摄入；（3）清洁消毒饲管并保持口腔卫生；（4）观察患者的症状及体征变化。
6. 实施过程中注意事项（1）饲管位置的检查；（2）营养物质的输注速度；（3）配方和用药的合理性；（4）监测和记录相关指标。
7. 实施后注意事项（1）及时发现和处理并发症；（2）逐渐过渡到口服喂养；（3）定期评估营养效果。
综上所述，危重病人肠内营养是一种重要的治疗手段，在实施过程中需要仔细制定并严格执行营养计划，同时做好监测和记录，并及时发现并处理并发症。
希望本文的整理能够提供一定的参考。
危重症患者肠内营养指南
通过监测患者的维生素和矿物质水平，可以评估患者的营养状况和调整喂养方 案。
01
危重症患者肠内营 养的选择
营养液的选择
01
02
03
整蛋白配方
适用于大部分危重症患者 ，易于消化吸收，提供全 面的营养支持。
氨基酸和短肽配方
适用于消化功能严重受损 的患者，易消化且低残渣 。
特殊配方
患者状态的监测
监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以评估患者的整
体状态。
观察患者的意识状态、活动能力 等，以了解患者的认知和运动功
能。
监测患者的实验室指标，如血糖 、血电解质等，以了解患者的代
谢状态。
营养液的调整
根据患者的营养需求和状态， 调整营养液的配方和浓度。
根据患者的消化吸收情况，调 整营养液的输注速度和方式。
早期肠内营养可以降低危重症患者的 病死率，改善预后。
早期肠内营养能够促进蛋白质合成和 肌肉力量的恢复，缩短ICU和住院时 间。
对医护人员进行肠内营养培训的建议
医护人员应接受肠内营养相关理论知识和操作技能的培训，确保能够正确、安全地 进行肠内营养。
培训内容应包括肠内营养的适应症、禁忌症、输注方式、营养液选择、剂量和速度 等方面的知识。
量和病情调整蛋白质摄入量。
02
选择优质蛋白质来源
优质蛋白质来源能够更好地满足患者的营养需求，并有助于减少并发症
的发生。
03
监测氮平衡和尿素氮水平
通过监测患者的氮平衡和尿素氮水平，可以评估患者的蛋白质代谢状态
和调整喂养方案。
碳水化合物需求
1 2
选择低血糖指数的碳水化合物
低血糖指数的碳水化合物能够更好地控制血糖水 平，减少高血糖的发生。
2019重症肠内营养指南解读
C肠内营养量
• 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂 养 (trophic EN)？
• 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI) 患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，适 宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过 500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需
要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
B肠内营养的时机
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养 不耐受的患者，我们应降低营养输注速度
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
肠外肠内营养临床指南2019版(草案)精品文档74页
肠外肠内营养临床指南（2019 版）（草案）第一部分总论第二部分成人营养需要量第三部分营养风险筛查（NRS）第四部分肠外营养素第五部分输注路径第六部分疾病营养支持一.术后糖电解质输液二.围手术期肠外营养三.围手术期肠内营养四.危重病五.成人烧伤六.胰腺炎七.短肠综合征与胃肠道瘘八.炎性肠病九.肝脏疾病与肝移植十.心血管疾病十一.神经性疾病十二.糖尿病Ⅱ.肠外肠内营养临床指南（2019 版）（草案）第一部分总论中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition, CSPEN）于2019年12月在京成立。
作为一个多学科学术组织，CSPEN的愿景（vision）是倡导循证营养实践，促进我国肠外肠内营养的合理应用，为患者提供安全、有效和具有良好效价比的营养治疗。
编写、制定与推广临床指南是实现上述目标的重要途径。
指南定义为：按照循证医学原则，以当前最佳证据为依据，按照系统和规范方法，在多学科专家、大中规模医院的临床医师和护理人员合作下达成的共识。
本指南的宗旨是为临床医师、护理工作者、营养师和患者在特定临床条件下，制定和/或接受肠外肠内营养治疗方案提供帮助，并为卫生政策的制定者提供决策依据。
2019年，CSPEN组织我国临床营养、儿科、外科、内科等多学科专家成立了第一届《肠外肠内营养指南》编写委员会，于当年制定和公布了第一版《肠外肠内营养学临床“指南”系列一：住院患者肠外营养支持的适应证》，先后在《中国临床营养杂志》、《中华医学杂志》和《中华外科杂志》登载。
这是我国首个按照循证医学原则制定的肠外肠内营养指南，出版后受到国内同行的关注。
2019年版指南制订过程在2019年版的基础上，2019年1月，CSPEN开始组织《肠外和肠内营养临床指南》修订工作。
在广泛听取和收集国内同行意见和建议的基础上，2019年4月，召开了2019版指南第一次“共识工作会议”，讨论重症患者应用营养支持的共识。
重症肠内营养指导建议解读
2023重症肠内营养指导建议解读contents •背景和目的•指南或建议的概述•指南或建议的具体内容•指南或建议的临床应用价值•指南或建议的局限性及未来发展•结论和建议•参考文献目录01背景和目的重症患者往往出现机体代谢紊乱、免疫功能低下，肠内营养是改善患者机体代谢和免疫功能的重要手段。
肠内营养具有促进胃肠道功能恢复、减少肠道细菌易位、降低感染发生率等优点。
背景通过解读重症肠内营养指导建议，为临床医生提供营养支持治疗建议。
帮助临床医生了解不同患者的营养需求、制定个体化营养治疗方案。
提高重症患者的治疗效果和生活质量。
目的目前国内对于重症患者的营养支持治疗尚存在不足，如对患者的营养需求认识不足、治疗方案缺乏个体化等。
肠内营养作为重症患者的重要治疗手段，需要在临床实践中得到进一步推广和应用。
临床现状02指南或建议的概述•该指南或建议由欧洲危重病医学会（ESICM）发布，是关于重症肠内营养的指导建议，旨在为临床医生提供关于肠内营养的推荐意见。
指南或建议的发布机构和简介•该指南或建议适用于所有需要接受肠内营养的重症患者，包括但不限于成年人和儿童患者。
指南或建议的适用范围•该指南或建议于2017年首次发布，2019年进行了第一次修订。
指南或建议的更新是为了反映肠内营养领域的最新进展和新的临床实践。
指南或建议的更新情况03指南或建议的具体内容适应症重症患者往往存在摄入不足、代谢紊乱等情况，肠内营养可改善患者的营养状况，增加抵抗力，降低并发症发生率，促进患者康复。
禁忌症对于胃肠道功能障碍、严重腹胀、腹泻、消化道出血的患者，需谨慎使用肠内营养，以免加重病情。
肠内营养的适应症和禁忌症肠内营养的能量和营养素推荐量重症患者基础代谢率高，能量消耗增加，建议供给患者至少20-25kcal/kg的能量。
能量蛋白质是维持生命所必需的营养素，根据患者的体重，每天需要的蛋白质含量为1.2-2.0g/kg。
蛋白质碳水化合物是提供能量的主要物质，重症患者可适量增加碳水化合物摄入量，但不应超过总能量的50%。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
适合限制液体摄入的病人 适合便秘或腹泻的重症病人
流程
病人能经口进食吗?
否
是
胃肠是否有功能？
无 有
消化吸收功能？ 是
否 肠道功能问题？（腹泻便秘）
是
否
是
高血糖？
否
是
高血脂？
否
是
需要限制水的摄入？
经口进食(能摄入80％以上的营养) 肠外营养 预消化配方
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何监测成年危重症患者EN耐受性？
• 建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、 腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议， 患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能 缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误 吸的指标？
2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内 营养学会发布了新的重症患者营养指南
A营养评估
• 建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患 者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可 能从早期肠内营养获益的患者。
• 评估工具： 营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分
营养风险评分NRS-2002
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取 措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。
• 对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、 空肠造瘘）进行喂养
• 对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建 议采用持续输注的方式给予EN。
• 建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力 药（胃复安）
NUTRIC评分量表（无IL-6版）
APACHE Ⅱ评分
SOFA评分
A营养评估
确定成年危重病患者热量需求的最佳方法
如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议 应用间接测热法(IC) 确定能量需求。
当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于 体重的简化公式(25–30 kcal/kg/ day)确定能量需求
植物油
植物油 植物油
特点
营养完全，可口，价廉
易消化、吸收，少渣
易消化，吸收 添加谷氨酰胺、鱼油等
营养成分全面，接近正 常饮食
单一的营养成分 脂肪提供50％以上热卡
热卡密度高 添加膳食纤维
适用病人
胃肠道消化功能正常者
胃肠道有部分消化功能者
用于消化功能障碍患者 创伤病人、大手术后病人
肠道的消化吸收功能要求较高，基本上 接近于正常功能
间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应 的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时 呼吸商相应的氧热价（即消耗 1 L O2产生的能量）为 20.2 kJ（4.83 kcal），只要测出一定时间内氧 的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。 产能量 = 20.2（kJ / L）× O2（L）
A营养评估
• 对于成年危重病患者，除能量提供外，是 否需要单独监测提供的蛋白质量？
• 建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患 者较普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否 在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖 于对蛋白摄入是否充足的持续评估
B肠内营养的时机
• 推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期 肠内营养。
• 对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠 内营养
B肠内营养的时机
对于成年危重病患者，血流动力学不稳定 时EN是否安全？
建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟 至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活 性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。
C肠内营养量
• 哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治 疗？
• 腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不 耐受；
• 误吸：极为严重，重在预防！ • 其他：管路堵塞
小结
• 胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食 的重症病人，应优先考虑肠内营养
• 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养
• 对不耐受经胃营养或有返流和误常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。 • 仍在监测胃残留量的单位，如果GRV<500ml且没
有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 成人ICU是否需要制定EN喂养方案？
• 推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养 用量
• 建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日 摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促 动力药、幽门后喂养等）
• 建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养 • 对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需
要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明 显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）
B肠内营养的时机
• 选择胃营养还是空肠营养？
• 对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养 不耐受的患者，我们应降低营养输注速度
• 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位 ，理想情况为30-45度
• 无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌 情况下均应启动肠内营养
• 通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并 且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠 道喂养
谢谢！
2019SCCM/ASPEN重 症患者营养指南解 读—肠内营养
2020/4/21
Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)
• 建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重 程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能 自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进 行营养治疗。
C肠内营养量
• 哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂 养 (trophic EN)？
• 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI) 患者以及预期机械通气时间≥ 72小时的患者，适 宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过 500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策 略对患者住院第一周预后的影响并无差异。
• 建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受 EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每 日2次使用氯己定进行口腔护理。
D耐受性监测及肠内营养是否充足
• 如何评估ICU患者EN相关性腹泻？
• 建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应 继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治 疗。
膳食纤维配方 低糖配方 低脂配方
高热卡配方
标准配方
常见并发症及处理
在EN 支持早期应密切注意
• 胃肠功能状态, 出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止, 防止误吸等并发症。
• 持续滴注营养液, 从等渗型营养液、30m l/h 开始, 逐渐增加量与浓度。
并发症：
• 胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100， 可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力 药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快 肠内容物排出，保证每日大便通畅；
肠内营养的制剂选择
配方
整蛋白配方
预消化配方
单体配方 免疫营养配
方 匀浆膳
碳水 化合物 双糖
糊精
葡萄糖 双糖
蔗糖
主要营养物组成
氮源
脂肪
完整蛋白
短肽或 短肽+氨基酸 结晶氨基酸
完整蛋白
长链或 中链脂肪酸
植物油
植物油 植物油
牛奶鸡蛋
植物油
组件膳
低糖高脂配 方
高能配方
膳食纤维配 方
双糖
双糖 双糖
完整蛋白
完整蛋白 完整蛋白
C肠内营养量
哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接 近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目 标量？
建议高营养风险的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[ 不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内 尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长 期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质 紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在 48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才 能获益。