《中医诊断学》九版教材存在的问题

《中医诊断学》九版教材存在的问题编辑推荐语：临床是中医教材编写的依据，没有扎实的临床实践，教材编写难免脱离实际，甚至出现错误。

本文作者长期从事中医诊断学的教学和临床研究，经验丰富，所提问题值得思考。

[摘要]作者在学习《中医诊断学》（简称教材）九版教材的过程中，发现《教材》存在一些需要进一步探讨的问题：一是在四诊中对某些症状、体征论述的面太窄。

二是某些论述与临床不符。

论述面太窄，容易误导学习者。

如寒热往来一症，教材中只言其见于少阳证、疟疾和妇女热入血室，而临床上湿热蕴肾证（急性肾盂肾炎），某些悬饮（结核性胸膜炎）皆可见寒热交作。

若按教材中所言，湿热蕴肾证和某些悬饮所出现的寒热往来就会被误诊为少阳证或疟疾。

低热一症，教材中只言其由阴虚、气虚、气阴两虚及郁热所致。

而湿热蕴胆证（慢性胆囊炎）、下焦湿热证、膀胱湿热证（慢性肾盂肾炎、慢性膀胱炎）及各种慢性炎症如慢性乳娥、慢性脓耳、鼻渊等皆可出现低热。

若按教材所言病因辨证，则容易对上述病证产生误诊。

《教材》中对某些症状体征的表述也多有与临床不符之处。

根据自己的临床观察与体会，并结合中医理论对上述问题提出自己的看法。

近读《中医诊断学》九版教材（李灿东、吴承玉主编，中国中医药出版社，2012年出版，第三版）（以下简称教材），发现该书对新世纪国家规划教材《中医诊断学》二版教材做了一些增删，文字简洁，令人耳目一新。

然而细究其内容，觉得某些问题尚有值得进一步研究之必要。

兹简述如下，以供同道参考。

为了便于查对，本文采用《教材》编排格式，引用出处标注了页码。

第一章望诊（一）望色五色主病（P18）1.《教材》言：“面色青黄（即面色青黄相兼，又称苍黄者），多属肝郁脾虚、血瘀水停。

可见于鼓胀或胁下癥积的患者。

”既然面色青黄见于臌胀、胁下癥积患者，那么其巩膜也必然发黄，且往往是深黄，甚至黄中带绿。

因为血清中的胆红素不仅能浸染皮肤，同时也会浸染巩膜。

这是一种黄疸。

只是《教材》对其巩膜黄染避而不谈，这是不妥当的。

应当补上巩膜黄染，在黄疸中论述之。

2.《教材》言：“赤色主热证，亦可见于真寒假热之戴阳证。

”此说似有些偏颇。

亡阴证可面赤，面赤如妆亦是假神的表现之一。

另外，患者两颧紫红、口唇紫绀是典型的风湿性心脏病二尖瓣面容，系心阳虚、无力行血、血滞面部血络所致；患者面颊、鼻梁、前额等处，对称性出现鲜红色或紫红色蝴蝶状红斑，多见于蝶疮流注（红斑狼疮）。

这些对疾病具有诊断价值的特异性面色，《教材》似应补充之。

某些药物的副作用导致满面潮红；严寒季节可冻得面红耳赤。

对这些情况，《教材》似乎亦应作一说明。

3.黄色《教材》言：“主脾虚，湿证。

”此说亦有失偏颇。

因为引起胆道梗阻的各种病症（如胰腺癌、乏特式壶腹癌、总胆管癌、总胆管周围粘连、总胆管结石及先天性胆管闭锁等），均可导致出现黄疸；心阳虚重症（充血性心力衰竭之右心衰竭重证）因心阳虚无力行血，血滞肝脏，肝失疏泄，胆汁外溢，亦可出现黄疸。

大失血患者，失血控制之后，面色亦可由苍白而渐变为萎黄。

上述引起面黄或黄疸的原因是否应当做一表述呢？4.白色“主虚证、寒证、失血、夺气”。

这种概括不全。

白色还主剧痛和暴受惊吓。

因剧烈疼痛、脉络拘急、血不上荣而面色苍白，常伴有冷汗出；暴受惊吓，“惊则气乱”“恐则气下”，气机逆乱，气陷于下，不能行血上荣于面，亦常致面色苍白。

5.口之动态（P31）《教材》言：“口张口开而不闭，属虚证；若状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候。

”此说不妥者有二：一是“口开不闭，属虚证”是错误的。

口开不闭亦见于实证。

无论实喘，还是虚喘，严重呼吸困难，皆张口呼吸，这是一种本能行为。

急喉风（急性喉、气管、支气管炎）痰热互结，雍滞气道，张口而喘，吸多呼少。

白喉亦是如此。

怎么能说口开不闭就是虚证呢？二是口张“状如鱼口，张口气出，但出不入，则为肺气将绝之候”，若呼吸时，气但出不入，呼出之气从何而来？呼吸之气但出不入，实际是呼吸停止的表现。

故应将“但出不入”改为“呼多吸少”为宜。

不能因为是古人所言，而盲目从之。

（二）舌诊6.老、嫩舌（P49）《教材》言：“舌质纹理粗糙或皱缩，形色坚敛苍老，舌色较暗，为苍老舌；舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，舌色浅淡者为娇嫩舌”“老舌多主实证”“嫩舌多主虚证。

”阴虚证，舌色红绛而不浅淡，舌形不浮胖娇嫩；气血两虚证虽舌色淡，但舌形偏于瘦薄，而不浮胖娇嫩。

故娇嫩舌，多主脾阳虚或脾肾阳虚证似妥。

7.裂纹舌（P50）《教材》言：“若生来舌面上就有较浅的裂沟、裂纹，裂纹中一般有苔覆盖，且无不适感觉者，称先天性裂纹舌，应与病理性裂纹舌加以鉴别。

”先天性裂纹舌，裂纹中有舌苔之说，自六版《中医诊断学》教材一直延袭至今。

但据笔者临床观察，先天性裂纹舌之裂纹中并无舌苔，有的先天性裂纹舌，裂沟很多、很深，裂沟中亦无舌苔，笔者曾普查200余名学生，所发现的先天性裂纹舌的裂纹中均无舌苔。

故笔者认为，先天性裂纹舌与病理性裂纹舌的判断，应从询问病史中来了解，而非以裂纹中有苔无苔鉴别之。

个人的临床观察很局限，200名学生的普查人数似太少，建议教材主编在学校学生中做一次大样本调查验证，切莫盲从古人。

8.偏全苔（P54）《教材》言：“舌苔偏于舌尖部，是邪气入里未深，而胃气却已先伤；舌苔偏于舌根部，是外邪虽退，但胃滞依然；舌苔仅见于舌中，常是痰饮、食浊停滞中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝胆湿热之类的疾患。

”此说不妥者有二：其一是舌尖主上焦心肺，舌苔偏于舌尖部，邪在心肺，病邪已入脏，怎么能说“入里未深”呢？且胃气作用于舌体，是整个舌体，而不是舌的某一部分。

若“胃气已先伤”，则舌尖亦不该出现舌苔。

其二是“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。

这种偏苔是外邪夹有胃滞。

根据临床观察，胃有积滞，多舌中部苔厚，因舌中主脾胃。

胃有积滞，首先应在其相应的舌面上（舌中）反映出来，再者“舌苔偏于舌根部是外邪虽退，但胃滞依然”。

这种论述似乎不妥。

若无外邪，无胃滞，难道就不会出现舌苔偏于舌根部？下焦湿热或下焦湿浊出现舌苔偏于舌根的概率恐怕比外邪夹胃滞的概率要高得多，故此段论述似是而非。

第二章闻诊9.音哑与失音（P66）《教材》对实性音哑与失音归纳出“多因外感风寒，风热袭肺，或痰湿雍肺”三种原因；对虚性音哑与失音，归纳出“阴虚火旺，津亏肺损，或肺气不足，发生无力”三种原因。

但在临床上音哑与失音还常见于以下五种原因：一是疫毒袭咽，即白喉出现的音哑与失音；二是喉癌阻滞，声门不利；三是肝郁气滞，气机不畅，声门不利，西医谓之为“癔病性失音”；四是喉与声带的外伤、化学灼伤、水肿；五是咽喉周围肿瘤的压迫。

肿瘤压迫喉返神经尤为多见。

上述原因应作补充。

10.喘与哮（P68）实喘与虚喘（P69），《教材》言：“发作急骤，呼吸深长，声高息粗，唯以呼出为快，形体强壮，脉实有力者，为实喘。

”“发病缓慢，声低气怯，息短不续，动则喘甚，唯以深吸为快，形体羸弱，脉虚无力者，为虚喘。

”此说与临床不符。

简析如下：“唯以呼出为快”是吸气时间短，呼气时间长，此为呼气性呼吸困难。

临床多见于外邪内侵、引动伏饮或寒痰内盛之实证（如支气管哮喘或喘息性支气管炎），但亦可见于肺肾气虚、肾不纳气之虚证。

即虚证、实证均可见之。

“唯以深吸为快”是呼气时间短，吸气时间长，此为吸气性呼吸困难。

主要由喉部与气管阻塞所致。

常见于急喉风、白喉、喉头水肿、喉癌、支气管肿瘤及纵隔肿瘤压迫气管。

上述病症皆是实证而非虚证。

故不应以呼气或吸气时间长短来判断虚实。

另外，需要提出的一个问题是：《教材》所论，皆是肺系病变出现的哮喘，心脏病变出现的哮喘只字未提。

若心阳虚重症（充血性心力衰竭三级），病人心悸胸闷气喘，不能平卧，或心阳欲脱证（急性左心衰），病人夜间睡眠时突然憋醒，胸闷气喘，甚至出现三凹征，气粗声高，不能平卧，恐怕不能按肺病论治吧？还有脏躁（癔症）病人，因肝气郁结，疏泄失常，肺气上逆而出现的气喘，也不能按照《教材》所说病因论治。

心脏病变出现的哮喘属临床常见，病情较重，应予以补充，不可不谈。

11.咳嗽（P68）对于干咳，《教材》只论述了“多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致”，未免有些偏颇。

因为风热蕴结咽喉（咽炎）、肺癌、喉癌、支气管癌、支气管异物、自发性气胸、心阳虚引起的肺淤血，悬饮及外耳道刺激等均可致干咳，亦应补充。

12.呕吐（P69）呕吐一症虽多见于胃肠肝胆病变，亦可见于心、脑、肾等多个脏腑的病变。

多因暑湿、湿热、寒湿、热邪、瘀血、食滞、痰饮、肝郁、胆郁、胃之阳气亏虚、胃阴虚、肠道梗阻、胆道蛔虫、胃癌、温病火邪上涌、痨虫犯脑、脑瘤、脑外伤、脑出血所致，或真心痛、青风内障、食物或药物中毒、药物与化学物质刺激胃腑、妊娠恶阻及精神因素引起。

《教材》仅表述了几种胃与脑病的呕吐，未免有以偏概全之嫌。

13.呃逆：（P69）《教材》只论述了寒邪、热邪犯胃及胃气衰败所出现呃逆的性状。

但临床上，呃逆远非仅此几种。

真心痛、饮停心包证、膈下痈、肠梗阻、腹膜热壅血瘀证（弥漫性腹膜炎）以及膈疝、膈胸膜炎、恶性肿瘤浸润膈肌及脏躁病人均可出现呃逆；脑炎、脑膜炎、脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、脑或颈部肿瘤等颅脑疾患可出现呃逆；消渴重证（糖尿病酮中毒）、膨胀重证（肝昏迷）、水肿重证（尿毒症）、邪毒内陷证（败血症）及疫毒痢等亦均可出现呃逆。

上述呃逆，当用中医术语将其概括补充到《教材》中去，不然《教材》所论与临床相距甚远。

14.肠鸣（P70）《教材》言：“肠鸣稀少多因肠道传导功能障碍所致。

可因实热蕴结肠胃，肠道气机受阻；肝脾不调，气机郁滞。

肠道腑气欠通……肠鸣音完全消失，脘腹部胀满疼痛拒按者多属肠道气滞不通之重证，可见于肠痹或肠结等病。

”此说与临床不符。

阳明腑实证，系热结肠胃燥屎内结，肠道气机受阻。

患者阵阵腹痛加剧，正是肠蠕动难以通过阻滞之处所致。

此时，肠蠕动加快，肠鸣音亢强，而非肠鸣稀少。

其他机械性肠梗阻亦然。

至于肝脾不调，腹痛即泻、泻后痛减者，腹痛时亦是肠鸣音频而作响，而非肠鸣稀少。

“肠鸣音完全消失，腹部胀满疼痛拒按者”多见于瘀热蕴结腹膜（急性弥漫性腹膜炎）、邪毒内陷（严重脓毒血症）、肠膜血脉闭阻（肠系膜血管血栓形成或栓塞）等致肠壁麻痹，无力蠕动所致，而非肠结引起。

腹部手术后，肠鸣音可完全消失。

若重新出现肠鸣，并开始矢气，则提示肠蠕动功能恢复正常。

故《教材》所言肠鸣稀少及完全消失的原因与临床不符。

第三章问诊（一）问寒热（P78）15.《教材》言：恶寒重发热轻是“患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状……是风寒表证的特征。

”此说不妥。

风寒表证，恶寒重，发热亦重。

其发热（初期除外）多是中度热或高热，而绝不是轻微发热，且具有恶寒愈甚，发热愈高的特点，只是患者主观感觉恶寒重罢了。

16.“恶风、恶寒二者名称虽异，但症状特征相同，皆属恶寒，只是轻重程度不同而已。