医院妇产科病历书写制度
妇产科病历书写范例1
初步诊断:1.宫内妊娠32周,妊3产0,头位2.妊娠高血压疾病,产前子癎3.慢性高血压合并产前子癎4.双测视网膜脱落医生签名病程日志2004.12.19 3Am患者xxx,女性,21岁,汉族,已婚.主因"停经33周,水肿1个月,视物不清4天,头痛,恶心呕吐半天,抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.一,病例特点:1,已婚育龄女性,妊3产0,孕33周.2,定期在当地银川市妇幼保健院产前检查,双下肢水肿1个月,4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱",1天前又出现右眼视物不清,头痛,恶心,呕吐,继而出现抽搐,血压170/110mmHg,送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg,孕期增重15公斤余.3,否认高血压史及抽搐史.4,查体:体温36.6℃,脉搏112次/分,呼吸19次/分,血压150/100mmHg,发育正常,营养中等,昏睡状态,尚能呼之能应,推入病房.全身皮肤无黄染及出血点,双侧瞳孔等大,等圆,双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤,嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称,乳头无凹陷.心肺(-),肝脾肋下未及,肝肾区叩痛(-),移动性浊音(-),双下肢浮肿(+).专科检查:宫高/腹围:27/90cm,先露头浮,胎心156次/分,宫底脐上2指,无宫缩.肛查:未测.骨盆测量:未测6,辅助检查:尿常规:比重1.025,潜血大量,蛋白≥3.0g/L.血常规:WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426,血型:B 型二,诊断与鉴别诊断:1,宫内妊娠33周,妊3产0,头位:患者平素月经规律,月经周期4-5天/35-40天,末次月经2004年5月1日,因月经周期35-40天,因此预产期推算为2005年2月15日.根据孕期经过,腹部检查,胎心听诊152次/分,既往人工流产2次,故该诊断基本成立.2,重度妊娠高血压疾病,产前子癎:停经33周,水肿,视物不清,头痛,恶心呕吐,血压高达185/125mmHG,尿蛋白≥3.0g/L,抽搐2次,否认既往抽搐史.本次抽搐表现为子癎样抽搐.患者否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,根据国际标准可诊断为子癎,因发生在临产前,故诊为产前子癎.3,慢性高血压合并产前子癎:患者既往血压不十分清楚,其母亲患高血压(具体不详).患者年龄不大,否认平素有高血压史,基础血压诉110/80mmHg,孕期一直在银川系统保健至12.1,未发现血压增高.下肢水肿一个月,休息后可恢复.4天前无明显诱因出现视物不清,左眼较重,当地医院诊断为"左视网膜剥脱",并来我院眼科确诊,同时相继出现右眼网膜脱落的症状.但缺乏血压升高的变化记录过程,也无血压升高相应的不适主诉.而以抽搐发作作为第二个主要症状表现出来.故该诊断不能完全排除,进一步确诊有待于完善各项检查及眼底检查是否有慢性高血压动脉硬化改变以及产后12周血压复查情况确定.。
病历书写制度
妇科诊疗制度病历书写制度一、病历书写是医务人员医疗活动的记录，应当客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（禁用圆珠笔），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用中文和医学术语，可以使用通用的外文缩写和无正式中文译名的外文医学名词。
医学术语和概念要准确。
语句中的数字一律用阿拉伯数字表示。
二、病历书写应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、层次分明、重点突出。
表达要明确、客观，不可含糊其辞或主观推断。
书写过程中出现错字时，应当用原笔双横线划在错字上，改动医师盖章，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
各项记录必须有完整的记录时间，按“年、月、日、时”顺序书写，按24小时制书写。
每页标明患者姓名、住院号及页码。
计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
三、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，均须用正楷签署全名，不得用草书或外文签名，更不能只签一个姓代替全名。
四、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，对病历和各项记录的修改一律用红笔，应当注明修改日期，修改2 员签名，并保持原记录清楚、可辨。
出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录须有主治医师以上的医师签名。
因抢救急危重患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
五、凡具备完全民事行为能力的患者入院时要填写《知情选择书》，由其自愿指定病情的被告知者和医疗活动同意书签署者负责签字。
对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人或其委托代理人签署同意书。
患者不具备完全民事能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由本院主管院长或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知《知情选择书》中所确定的被告知者。
妇产科病案管理制度
妇产科病案管理制度一、病案管理的目的病案管理是医院的一项基本管理工作，是医院质量管理体系的重要组成部分。
针对妇产科病案，病案管理的主要目的包括：1. 确保患者的病例记录完整、正确、清晰，便于医务人员诊断治疗，保障患者的医疗权益；2. 提高医疗服务质量，减少医疗差错，保障医疗安全；3. 为临床研究、医疗质量评价提供可靠的数据支持；4. 保障患者的隐私和信息安全。
二、病案管理的内容1. 病案的规范管理医院应建立健全的病案管理制度，包括病案的收集、整理、归档等各个环节，确保病例记录的完整性和准确性。
同时，医院应采用电子病历系统，实现病历信息的电子化管理，提高效率和准确性。
2. 病历书写规范医院应规范医务人员的病历书写行为，要求医务人员书写病历时必须符合规范要求，包括书写清晰、工整、无涂改痕迹等。
同时，医院应定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平。
3. 病历质量检查医院应建立病历质量检查制度，定期对医务人员的病历质量进行考核，发现问题及时纠正。
此外，医院应定期开展病历质量抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
4. 病案归档与保存医院应建立病案归档与保存制度，将病历记录按照规定进行归档，并制定相应的保管规定，确保病例记录的安全性和完整性。
同时，医院应定期对归档病历进行抽查，确保病历记录的完整性和准确性。
5. 病历信息安全保护医院应建立病历信息安全保护制度，规范医务人员对病历信息的使用和保护，禁止未经授权的人员查阅和使用病历信息，有效保护患者的隐私和信息安全。
三、病案管理的实施1. 加强病案管理人员培训医院应加强对病案管理人员的培训，提高其专业水平和工作能力，确保病案管理工作的质量和效率。
同时，病案管理人员应定期参加相关培训，不断提升自身的专业知识和技能。
2. 定期开展病案质量评估医院应定期开展病案质量评估工作，对病历记录的完整性、准确性等方面进行评估，及时发现存在的问题并进行整改。
同时，医院应建立病案质量评估的定期报告制度，确保评估结果的及时上报和整改。
妇产科病历书写范例
妇产科病历书写范例妇产科病历书写范例病人信息姓名：XXX，性别：女，年龄：45岁，婚姻：已婚，民族：汉族，职业：职员，籍贯：北京，住址：北京市西城区胡同。
入院信息入院日期：2002年1月10日，病历采集日期：2002年1月10日。
病史陈述者病史陈述者为病人本人，可靠程度可信。
主诉病人的主诉为月经量增多3年以及尿频1年。
现病史病人平素月经规律，4/30天，量中等，无痛经。
3年前开始月经量增多，经期延长，周期缩短，6-7/26天，每次月经多用一包卫生巾。
当时无头晕乏力、无腹痛、无尿频、尿急、尿痛、无肛门坠胀及里急后重感。
同年单位体检发现子宫肌瘤5*6厘米，之后定期复查。
1年前自觉尿频，每日小便10多次，夜间小便1次，有尿不净感，无尿急、尿痛，偶感腰酸。
当时在我院查子宫增大如孕12周大小，建议手术，患者拒绝。
1年来自己可于下腹部触及包块，自觉逐渐增大，尿频加重，经量较前无明显增多，无其他不适。
近日于外院查子宫如孕14周大小，B超示：子宫多发肌瘤，最大者9.2x9.0x8.0cm，为进一步诊治收入院。
患者自发病以来精神、食欲、睡眠可，小便如前所述，大便如常，体重无明显变化。
既往史病人患有糖尿病Ⅱ型5年，间断口服降糖灵、优降糖等药物，2个月前查空腹血糖7.0mmol/L。
23年前妊娠时患妊娠高血压综合征，10多年来血压增高，自述最高达150/100mmHg，未正规诊治。
否认肝炎、结核、心脏病、肾病史，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血或声音嘶哑。
循环系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗。
循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高、无皮肤苍白、粘膜出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸或黑便。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿。
妇科病史询问及病历书写规范
妇科疾病常见症状
阴道流血
常见原因
卵巢内分泌功能失调 与妊娠有关的子宫出血 生殖器炎症 生殖器肿瘤
损伤、异物和外源性雌激素
与全身疾病有关的阴道流血
12
妇科疾病常见症状
阴道流血
临床表现
经量增多、经期延长、周期正常
：多为子宫肌 瘤、
其次子宫腺肌病、排卵性月经失调、IUD放置后
下 腹 部 痛
医院病历报告书写和归档管理制度
医院病历报告书写和归档管理制度1. 前言病历是医院中紧要的医疗记录和信息载体，对于临床诊断、医疗质量管理以及科学研究具有紧要作用。
为了规范医务人员在病历报告书写和归档过程中的行为，提高信息管理的科学性和规范性，特订立本制度。
2. 书写规范2.1 病历基本要素每份病历报告必需包含以下基本要素：•患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；•就诊日期和时间；•病历号；•主诉：患者自述症状和不适；•现病史：与主诉相关的症状、连续时间、病情变动等；•既往史：包含个人疾病史、手术史、过敏史等；•体格检查：认真记录患者体格检查的结果；•诊断：经医生诊断出的病情推断；•医嘱：医生的治疗建议、用药引导等。
2.2 书写要求•字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写；•简洁明白，句子通顺，表达准确，避开使用模糊的词语；•严禁使用缩写、简称、难以理解的术语；•病历报告必需及时、连续、完整地填写，禁止空白或划线；•建议使用电子病历系统进行书写（如适用）；•书写过程中应保护患者隐私，禁止泄露个人敏感信息。
2.3 医生签名和审核每份病历报告必需由负责该患者的主治医生亲自签名，并由医生本人对病历报告的内容进行审核确认，确保准确性和真实性。
3. 归档管理3.1 病历分类和编号病历应按科室和患者病历号进行分类和编号，确保归档的完整性和有序性。
对于电子病历系统，应建立科目目录与病历号的对应关系。
3.2 病历存档病历报告必需按病历号次序放入病历袋或电子病历系统中，以保证病历的连续性和完整性。
为了防止病历遗失，病历袋应放置在特地的病历存档室，未经许可不得移动或带出。
3.3 病历借阅和归还•病历的借阅应符合相关规定，并由授权人员进行登记；•借阅人应填写借阅单，说明借阅目的和估计归还日期，并承诺保证病历完整安全；•借阅期限不得超出规定时间，逾期需向管理部门申请延期；•归还时应经借阅人确认和审核。
3.4 病历保管期限病历保管期限应依据国家和地方的相关规定来执行，具体如下：•未成年患者的病历，应保管至其成年后满足规定保管期限；•成年患者的病历，应保管满足规定保管期限。
妇产科病历书写重点及范例
妇产科病历书写重点及范例妇产科病历书写重点及范例一、妇科病历书写现病史详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。
病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
个人史1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
家族史有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
妇产科医疗工作制度
妇产科医疗工作制度一、妇产科概述妇产科是医院的一个重要科室，主要负责女性生殖系统疾病的诊断、治疗和预防工作。
妇产科医疗工作制度是为了确保医疗质量、保障患者安全、提高医疗服务水平而制定的一系列规章制度。
本制度适用于妇产科全体医护人员，包括医生、护士、医技人员等。
二、工作原则1. 以患者为中心：妇产科全体医护人员要始终关注患者需求，全面了解患者病情，提供优质、高效的医疗服务。
2. 预防为主：加强疾病预防和健康教育，提高女性健康水平，降低发病率和死亡率。
3. 规范操作：严格按照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》和临床诊疗规范进行诊断、治疗和护理。
4. 团队合作：妇产科全体医护人员要团结协作，共同提高科室医疗服务水平。
5. 持续改进：不断总结经验，持续改进医疗工作，提高医疗质量。
三、工作制度1. 门诊制度：妇产科门诊要严格执行挂号、就诊、检查、治疗、取药等流程，确保患者有序就诊。
2. 首诊负责制：首诊医生要对患者进行全面检查，明确诊断，制定治疗方案，并在病历中详细记录。
3. 双向转诊制度：对于需要进一步检查、治疗的患者，首诊医生要及时向上级医生或相关专业科室咨询，并协助患者转诊。
4. 危急重症抢救制度：遇到危急重症患者，要及时启动应急预案，组织抢救，确保患者生命安全。
5. 交接班制度：医护人员要严格执行交接班制度，详细记录患者病情、治疗经过和注意事项，确保交接顺利。
6. 病历管理制度：医护人员要按时完成病历书写，确保病历真实、准确、完整。
7. 药物管理制度：严格按照药物使用规定，合理选用药物，确保患者用药安全。
8. 感染控制制度：加强感染预防和控制，严格执行无菌操作规程，降低感染发生率。
9. 健康教育制度：医护人员要针对患者病情，开展健康教育，提高患者自我管理能力。
10. 满意度调查制度：定期开展患者满意度调查，了解患者需求和意见建议，不断改进医疗服务。
四、培训与考核1. 医护人员要积极参加业务培训，提高业务水平。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。
一、病历书写的基本准则1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。
准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求2.1 病历首页：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等；（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2 病历首页辅助资料：（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。
2.3 病程记录：在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。
病历书写与记录规范制度
病历书写与记录规范制度1. 前言为了确保医院病历的准确、完整和规范，提高医疗质量，本制度旨在规范医护人员的病历书写和记录行为，保证病历的真实性和可读性。
全部医务人员应严格遵守本规定。
2. 病历书写的要求2.1 标题和页眉每页病历应包含病人的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号、病区、病床号和住院日期，并加盖医院图章。
2.2 病历填写责任人病历必需由主治医生或经治医生负责填写，并在病历上签名和注明填写日期。
2.3 病历内容病历应依据病人就诊情况填写认真而准确的医疗记录，包含但不限于以下内容：—主诉：患者自述的症状和疾病诉求。
—现病史：认真记录患者当前所患疾病的起病时间、症状表现及发展情况，包含与当前所患疾病相关的检查结果和治疗方案。
—既往史：包含患者既往疾病史、手术史、药物过敏史、家族史等。
—体格检查：记录患者的生命体征、身体各系统的体格检查结果及乳腺、宫颈、肝、脾等紧要器官的触诊情况。
—辅佑襄助检查：认真记录患者的各项试验室检查结果、影像学检查结果等。
—诊断和治疗计划：依据患者的病情，进行明确的诊断，并订立相应的治疗计划。
—住院经过和出院引导：认真记录患者住院期间的病情变动、治疗效果、并予以出院后的引导和建议。
2.4 病历书写要准确、规范医务人员在填写病历时应注意以下事项：—书写文字应工整、清楚、可辨认，使用黑色或蓝色字迹。
—严禁使用患者的真实姓名、电话号码等个人隐私信息，严禁涂改病历。
—使用医学专业术语描述病情，不得使用缩写和俚语。
—病历应依照时间次序记录，每一次记录应包含日期、时间和记录人签名。
—对于特殊情况，应及时记录，并认真说明原因和处理措施。
3. 病历记录的保密与归档3.1 保密措施医务人员应对患者的病历信息严格保密，不得私自查阅、泄露患者隐私。
医院应建立完善的病历保密制度，对于违反保密规定的行为将依法追究责任。
3.2 病历归档医院应订立病历归档流程，确保病历的保管、归档和检索工作。
2023医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2023医院病历书写基本规范与管理制度完整版病历是医院的重要记录，对于医生诊断和治疗具有重要价值。
为了确保病历的准确性和规范性，提高医疗质量，2023年起，本医院制定了《2023医院病历书写基本规范与管理制度》。
本文将详细介绍该制度的内容和执行要求。
一、病历书写规范要求1. 纸质病历书写：(1) 使用A4纸，纵向书写，每页仅写一例患者的病历；(2) 使用黑色或蓝色水笔或钢笔书写，字迹清晰可辨；(3) 签名要求：医生在病历末尾用黑色或蓝色水笔签名，并注明签名时间和职称。
2. 电子病历书写：(1) 采用医院指定的电子病历系统进行书写；(2) 确保个人登录账号和密码安全，并定期更换密码；(3) 在完成每次病历书写后，及时保存和提交，确保数据的完整性。
3. 病历封面：(1) 病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等；(2) 签名认证栏：主治医生需在病历封面上签名，并注明签名时间和职称；(3) 紧急联系人信息：记录患者的紧急联系人姓名和电话号码。
4. 病历内容：(1) 病程记录要详实准确，包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和治疗等内容；(2) 药物治疗记录需详细，包括药物名称、剂量、用法、频次、疗程等信息；(3) 手术记录应准确详细，包括手术名称、手术部位、手术时间、术前准备、手术过程、麻醉方式等内容。
二、病历管理制度要求1. 病历归档：(1) 纸质病历归档：按照患者住院号和时间顺序进行归档，确保易查阅；(2) 电子病历归档：定期将电子病历进行备份，确保数据安全。
2. 病历保密：(1) 严格控制病历查阅权限，根据医院相关规定，权限分级管理；(2) 禁止擅自复制、泄露或篡改病历，对违规行为进行追责。
3. 病历质量评估：(1) 定期进行病历质量评估，发现问题及时进行整改；(2) 对于病历记录不规范、内容不完整等情况，进行教育和培训，提高医护人员书写质量。
4. 病历备份与传递：(1) 定期对病历进行备份，并保存备份数据；(2) 在患者转科或出院时，及时将病历传递给相关医生，确保医疗过程的连贯性。
产科资料管理制度
产科资料管理制度为规范和管理产科资料的使用、保存和流转，提高信息化管理水平，保障医疗质量和安全，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于所有涉及产科病历、检查报告、检验报告、影像资料等的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
三、基本原则1.严格保护患者的隐私和确保信息安全；2.规范记录、保存和流转产科资料；3.定期进行资料归档和清理，保证信息的及时性和准确性；4.建立完善的电子档案管理系统，提高信息化管理水平。
四、主要内容1. 产科资料的记录和填写1.1 产科医生应按照规定的医疗记录格式记录病历，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
1.2 检查报告、检验报告和影像资料应由相应的医务人员填写，确保信息的准确和可靠。
1.3 在记录和填写资料时，应注意保护患者的隐私和个人信息，不得随意泄露。
2. 产科资料的保存和归档2.1 产科资料应按照疾病类型、病情严重程度等进行分类，存放在专门的档案室或电子档案系统中。
2.2 产科资料的保存期限应根据国家规定和医院要求进行保留，保证信息的完整和可追溯性。
2.3 定期对产科资料进行归档，确保信息的及时性和准确性，有效防止资料遗失和错误。
3. 产科资料的流转和传递3.1 产科资料的流转和传递应按照规定的程序和要求进行，保证信息的准确和完整。
3.2 在流转和传递资料时，应特别注意保护患者的隐私和个人信息，不得泄露患者的隐私。
3.3 如需将产科资料传递给其他医务人员或科室，应提前征得患者同意，并进行保密处理。
五、责任及处罚1.对违反产科资料管理制度的工作人员，医院将依据《医疗纪律规定》进行处理，包括警告、记过、鞭笞、解雇等。
2.对于泄露患者隐私或造成严重后果的行为，医院将追究法律责任，并赔偿患者的损失。
六、监督和检查1.医院将建立专门的产科资料管理专班，定期对产科资料的使用、保存和流转情况进行检查和监督。
2.医院将定期组织产科资料管理制度的培训，提高工作人员对产科资料管理制度的理解和执行。
妇产科各项规章制度
妇产科各项规章制度【篇一:产科工作制度大全】产科工作制度大全产科病区工作制度1、科室实行科主任负责制,医疗工作实行三级医师负责制和住院医师24小时负责制。
2、主任医师每周查房1－2次;主治医师至少每天上午查房1次；住院医师坚持每天早晚查房，危重和术后病人随时巡回。
3、认真贯彻执行各项工作制度，新入院病人24小时内完成病历书写.按时查房、书写病程记录，对危重疑难病人及时组织会诊、讨论。
坚持重大手术审批、术前讨论制度。
做好交接班,严防医疗事故发生.4、认真执行岗位责任制,严格工作程序，严禁擅离职守。
5、认真执行各项医疗、护理技术操作常规，积极开展产时服务新模式。
6、认真作好带教实习工作.产科门诊工作制度1、接诊人员应具有医师资格，并持有《执业医师资格证》。
2、医务人员遵守医德规范，仪表端庄,衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。
3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。
4、规范填写母婴保健手册，认真全面详细检查，做好门诊登记.5、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。
对高危孕妇实行专册登记并在母婴保健手册（病历）上作特殊标记。
6、筛查出的高危妊娠应转入“高危妊娠门诊”诊治。
7、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。
8、做好孕期保健及健康教育指导与咨询.9、做好产后复查及母乳喂养宣教工作。
10、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。
高危妊娠门诊工作制度1、接诊人员应具有医师资格，并持有《执业医师资格证》.2、医务人员遵守医德规范,仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。
3、接诊室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐完好备用。
4、应由主治以上职称人员应诊,严格履地行岗位职责，认真执行各项技术操作规程。
5、认真做好高危妊娠保健指导与咨询，积极推广高危妊娠的自我监护。
做好高危妊娠监护并定期随访。
6、准确诊断高危因素，积极预防难产和治疗妊娠并发症及合并症.7、认真执行高危孕妇三级转诊、分级分娩制度，尽早为高危孕妇确定分娩地点.8、做好高危孕妇的登记及有关资料的收集、整理、分析和上报工作。
产科住院病历书写
产科住院病历书写病历编号：XXXXXX病历类型：产科住院病历就诊日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 性别：女年龄：XX岁婚姻状况：已婚职业：XXX主诉：孕期出血及腹痛现病史：患者于XX周孕期出现阵发性腹痛伴有阴道出血，伴有胎儿活动减少。
初步症状出现后，患者选择前往本院就诊。
患者目前孕期XX 周＋X天。
孕期中，患者均按时进行产前检查，未发现异常。
既往史：患者无重大疾病史，无手术史。
无过敏史。
个人史：患者妊娠期间饮食、休息及生活习惯均无异常。
无吸烟、酗酒等不良嗜好。
家族史：无遗传性疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色稍苍白。
体温：37.0℃脉搏：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80mmHg心肺听诊：心率齐，无杂音。
腹部触诊：孕饭大小，质地柔软，局部压痛，无包块。
阴道检查：阴道出血，血色鲜红，量中等，无臭味。
辅助检查：1. B超检查：子宫颈口闭合，胎儿活动减少，羊水量减少。
2. 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常。
3. 凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均正常。
4. 妊娠相关血糖筛查：正常。
初步诊断：妊娠期异常出血治疗方案：1. 给予补液治疗：静脉滴注生理盐水1000ml，维持水电解质平衡。
2. 给予宫缩抑制剂：静脉滴注硫酸镁10g，每8小时一次，帮助控制宫缩。
3. 给予抗生素：静脉滴注头孢曲松钠1.5g，每12小时一次，预防感染。
4. 给予卧床休息，避免剧烈运动和性生活。
5. 加强胎儿监测，每日胎动计数，每4小时一次胎心监测。
随访计划：1. 患者将住院观察，每日进行生命体征监测。
2. 患者每日血常规、凝血功能、妊娠相关血糖筛查等检查指标进行监测。
3. 定期进行B超检查，观察胎儿发育情况及羊水量变化。
4. 根据患者病情发展，及时调整治疗方案。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度病历书写是医务人员日常工作中非常重要的一项任务，它直接关系到医疗质量和医院的声誉。
为了确保病历的准确性和规范性，医院需要制定一套科学的病历书写基本规范及管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度，以期提高病历书写的质量和效率。
一、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。
此外，还应标注患者的主要诊断和住院科室。
2. 病历主页病历主页是病历的第二页，主要包括主要诊断、入院情况、病程记录等内容。
主要诊断应准确、简明地描述患者的疾病名称和病情程度。
入院情况应详细描述患者的主诉、病史、体格检查结果等。
病程记录应按照时间顺序记录患者的治疗过程和病情变化。
3. 病历格式病历的格式应统一规范，包括字体、字号、行距等。
字体应选择常用的宋体或者楷体，字号普通为小四号，行距为1.5倍。
病历的标题、段落和表格应使用统一的格式。
4. 病历内容病历内容应准确、详细地记录患者的病情和治疗过程。
包括患者的主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药情况等。
每一项内容应按照时间顺序记录，避免遗漏或者重复。
5. 病历签名病历的每一页都应有医生的签名和日期。
签名应清晰可辨，日期应准确无误。
医生签名代表着对病历内容的认可和负责。
二、病历书写管理制度1. 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，包括病历书写规范、病历内容要求、病历书写技巧等方面的知识。
培训内容可以通过讲座、研讨会、在线教育等形式进行。
2. 病历审核医院应设立病历审核岗位，负责对病历进行审核和评估。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够准确判断病历的合理性和准确性。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
3. 病历质量评估医院应定期进行病历质量评估，对医生的病历进行评分和排名。
评估结果可以作为医生绩效考核的重要依据。
同时，医院应对病历质量较差的医生进行个别指导和培训，以提高病历质量。
病历书写制度
病历书写制度篇一：(3)病历书写制度1.所有病历均应使用蓝色墨水或黑色钢笔书写。
字迹清晰准确，内容准确完整，文字简洁。
不得随意涂改、删除、倒填、剪切、粘贴。
2、病历书写医师签全名。
3.病历和病历首页应使用中文书写。
疾病和手术的分类名称必须按照国际（ICD-10和ICD-9-cm-3）标准或国内学术机构公布的名称填写。
未经中文翻译的公认综合证书，应填写英文全称。
4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。
在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5.病历中术前谈话、重要内容谈话、出院诊断书的签字必须由医院医生承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7.入院记录和住院病历应在患者住院后24小时内完成。
医院的指导医师负责审核、修订和签署实习生和进修医生书写的住院病历。
危重病人和急诊病人应及时填写第一次病程记录，普通患者要求在8小时内容。
8.病程日志应详细记录患者的整个诊断和治疗过程，并随时记录病情的危急或突然变化。
病情稳定72小时后，每2-3天可记录一次病程日志；慢性病患者允许每5天记录一次（包括休息日）。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。
10.转院患者需要转出科室和“转出记录”（转出记录）。
调入部门应填写“调入记录”。
从其他医院转院到我院的病人按新入院病人处理。
换班时，主管医师应填写“交接班记录”，继任医师应填写“交接班记录”。
11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12.死亡病历应在患者死亡后24小时内完成。
要求保存所有数据不丢失。
做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录。
尸检应当将详细的尸检记录和病理诊断资料载入死者病历。
13、每一项记录前必须有日期、时间。
用北京标准时间24小时法，用阿拉伯数字书写，如1989年12月19日9:20。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医院妇产科病历书写制度
1、病历书写的一般要求：
1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6）日期和时间按24小时制书写，如1999年7月30日
16:52。
7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
2、门诊病历书写要求：
1）主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3）重要检查化验结果应记入病历。
4）每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。
两次不能确诊应提及上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写
“成”字。