脑出血(ICH)的诊断与治疗常规

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脑出血的诊断要点及治疗原则

脑出血的诊断要点及治疗原则

脑出血的诊断要点及治疗原则摘要脑出血是指由于脑血管病变造成的颅内出血,易导致颅内压增高和神经功能障碍。

本文将介绍脑出血的诊断要点及治疗原则,以便临床医生更好地对患者进行治疗。

脑出血的诊断要点临床表现首先,患者需要经过详细的病史询问和体格检查,医生应注意以下几个方面的临床表现:1.突然发生的剧烈头痛;2.突然出现的意识障碍;3.明显的肢体瘫痪、感觉障碍等神经系统症状;4.颅内压增高的症状,如呕吐、视力模糊等。

辅助检查在行完临床检查后,还需要进行辅助检查,以确定诊断和确定病变范围。

1.核磁共振成像(MRI)或计算机断层扫描(CT)等影像学检查;2.脑脊液检查(脑脊液压力、蛋白质、细胞数目等)脑出血的治疗原则急救处理1.确认诊断后,立即收治于重症监护室,并保持呼吸道通畅;2.快速降低颅内压,防止继续出血;3.维持患者生命体征的稳定和平衡。

药物治疗药物治疗要结合病情进行,常用的药物包括:1.手术治疗:目前手术治疗是最主要的治疗方法,根据个人情况,可以采取各种手术方法,如开颅手术或经皮穿刺抽吸术等,以达到减轻颅内压、清除血肿、修复血管等目的。

2.保持水电解质平衡,解除脑水肿,降低颅内压。

如甘露醇、呋塞米等;3.抗凝治疗:作用于减少血小板或减轻栓子形成。

如肝素、华法林等;4.脑代谢改善:如丙酮酸、维生素C、谷氨酸、N-乙酰半胱氨酸等。

康复及护理1.对于术后患者,需要进行康复训练以恢复功能;2.护理要点:监测生命体征、维护呼吸道通畅、定期转位,防止体位性低血压、保持营养平衡、预防并发症等。

本文介绍了脑出血的诊断要点及治疗原则,通过以上的介绍,希望能够给医生和患者提供一些帮助,尤其是对想要更好地治疗脑出血的临床医生。

2021年脑出血的诊疗指南

2021年脑出血的诊疗指南

2021年脑出血的诊疗指南【原创版】目录一、脑出血的概述二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征2.影像学检查3.实验室检查4.疾病诊断及病因分型三、脑出血的治疗1.内科治疗2.外科治疗四、脑出血的预防与康复1.预防措施2.康复治疗正文脑出血是一种常见的神经系统疾病,具有较高的发病率和死亡率。

为了提高脑出血的诊疗水平,我国于 2021 年发布了《脑出血诊疗指导规范》。

本文将从脑出血的诊断与评估、治疗、预防与康复等方面进行概述。

一、脑出血的概述脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是指非创伤性脑内血管破裂,导致血液在脑实质内聚集。

根据 2018 年脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据,40 岁及以上人群的脑卒中标化患病率由 2012 年的 1.89%上升至 2018 年的 2.32%。

脑出血在脑卒中各亚型中的发病率仅次于缺血性脑卒中,位居第二。

脑出血发病凶险,发病 30 天的病死率高达 35%~52%,仅有约 20% 的患者在 6 个月后能够恢复生活自理能力。

二、脑出血的诊断与评估1.病史与体征:诊断脑出血首先要详细询问患者或目击者脑卒中发生的时间、症状、当时患者所处的环境等,同时进行体格检查,了解患者的神经系统体征。

2.影像学检查:头颅 CT 和头颅 MRI 是诊断脑出血的主要方法,可以清楚地显示脑出血的部位、大小等。

3.实验室检查:主要包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等检查,以评估患者的一般状况和手术风险。

4.疾病诊断及病因分型:根据患者的病史、体征、影像学检查及实验室检查结果,明确脑出血的诊断,并进行病因分型,如高血压性脑出血、脑动静脉畸形所致脑出血等。

三、脑出血的治疗1.内科治疗:主要包括控制高血压、降低颅内压、预防感染、维持水电解质平衡等。

对于脑出血量较小、症状较轻的患者,可以采用内科治疗。

2.外科治疗:对于脑出血量较大、症状较重的患者,需要进行外科手术,如开颅血肿清除术、钻孔引流术等,以减轻颅内压,挽救患者的生命。

脑出血的诊断与治疗

脑出血的诊断与治疗
南通大学
STICH结果令人失望,他是一项国 际大规模前瞻性、随机对照的手 术研究,结果显示两组疗效无明 显差异。6个月时临床预后良好 的病人比例相当(保守治疗组 24%,手术组26%)。
南通大学
急诊处理: ①病史、体征,对生命体征初步评价 ②保持气道通畅,头位、分泌物 ③头颅CT
南通大学

南通大学
预后良好的预测因素
≥9 不需要
≤60ml/50ml 无 无
幕上(脑叶>深部) 无 年轻
预后不良的预测因素
8≤ 需要
≥61ml/51ml 有 有 幕下
中线移位,脑疝形成 年老
*年龄增长在预后研究中可能是伴随疾病的体现,,而不应作为一个独立的 预后因素
南通大学
治疗:脑出血的治疗牵涉内外科两个方面。
清除脑出血的手术方式包括开颅术、钻孔抽 吸术和内镜下抽吸术。小脑ICH临床病情多变, 由于其有继发性病情恶化的危险性和相对较 好的康复前景,因此在考虑手术治疗时比其 他部位ICH要积极得多。
南通大学
炎性细胞浸润:PHT存在明显的白细胞浸润,
这些可造成PHT微血管阻塞、降低CBF、损 害BBB、释放或诱生多种毒性物质,对神经 元产生直接或间接损害。
南通大学
临床表现:最常见的表现为与血肿部位相对
应的局灶性神经功能缺损。其症状在起病后数 分钟达高峰。另外ICH的常见症状还包括头痛、 恶心、呕吐或意识水平改变。由于表现多样性 仅靠临床依据不能与缺血性中风相鉴别。
溶栓治疗 3h内应用tPA溶栓,发生ICH的危险
性为6.5%。报道有差异是与接受治疗患者的年 龄、高血压和既往的脑血管病史相关。
南通大学
病理生理学:①出血部位
南通大学
②高血压性ICH:可见颅内血管动脉中层透明 变性

2024脑出血诊疗指导规范

2024脑出血诊疗指导规范

2024脑出血诊疗指导规范脑出血(intracerebral hemorrhage, C H)是是一种常见而又难治的疾病,脑卒中患者中脑出血患者的致残、致死率高千脑梗死患者,脑出血患者1个月死亡率高达35%~52% I 6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

诊断与评估脑出血早期进展迅速,容易出现神经功能恶化,及时评估病情和决速诊断至关重要。

对突然发病疑似脑卒中的患者,急救人员应进行简要评估和急救处理尽快送往有条件的医院,在尽可能短的时间内完成脑CT/C TA或MRI等检查。

一旦确诊应根据病渭紧急采取相应的治疗措施。

1.病史与查体1.病史采集:临床症状常表现为突发起病,且多在动态状况下发病,常伴有恶心、呕吐、头痛、血压升高、不同程度的意识障碍及神经系统阳性体征。

应重点询问患者或目击者下述清况:脑卒中发生时间、症状、起病时的活动清况、年龄、是否有外伤史、原发性高血压病史、缺血性或出血性脑卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史(是否服用阿司匹林、氯毗格雷、华法林或其他抗凝药物,包括药物服用的时间以及剂量等)、是否存在凝血功能障碍及其他诱发出血的内科疾病(如血液病、肝病等),是否存在使用成瘾药物(如可卡因)等。

2.体格检查和病情评估:首先对患者生命体征进行评估,在完成气道、呼吸和循环功能评估后,进行一般体格检查和神经系统专科检查,可借助脑卒中量表评估神经功能缺损的严重程度、判断预后和选择各种治疗措施。

常用的量表有:@格拉斯哥昏迷量表;@美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS);@脑出血评分量表。

2.影像学检查影像学检查是诊断脑出血的重要方法,主要包括头部CT、MRI和脑血管造影等。

CT及MRI能够反映出血部位、出血量、波及范围和血肿周围脑组织情况。

脑血管造影能够帮助明确脑出血的潜在病因。

1头部CT检查1)头部CT普通扫描使用广泛,脑出血在CT上表现为高密度影,是诊断脑出血首选的影像学检查方法。

脑出血的诊断与治疗

脑出血的诊断与治疗

脑出血的诊断与治疗脑出血是一种常见的神经系统疾病,它常常在不偏爱、不显著的症状下发生,而且病情恶化会导致重大的健康问题。

因此,对于这种疾病的及时诊断和治疗非常重要。

本文将介绍脑出血的诊断方法和治疗方式。

诊断1.体格检查在脑出血的早期阶段,患者可能没有症状,但随着病情的加重,患者的体征就会逐渐显现出来。

体征检查是脑出血的诊断基础。

检查时要注意患者的颈部、胸部、腹部等部位,以及有无血栓形成的迹象。

2.CT扫描脑出血的最佳诊断方法是CT扫描,这是一种非侵入性的影像诊断技术,可以直观地诊断出脑出血部位和范围。

CT扫描可视化脑的微小结构,并能够记录脑出血的大小和位置。

这种诊断方法可操作性强,结果准确,可以迅速帮助医生确诊。

3.脑脊液检验脑脊液检验是一种很重要的诊断方法,可以帮助鉴别脑出血和其他神经系统疾病的原因。

这种检验可以通过抽取脑脊液并进行检测来获得更多的信息,这可以帮助确定脑出血是否是由感染或其他基础病情引起的。

治疗1.手术手术是治疗脑出血的主要方法之一。

在脑出血的早期,手术可以帮助缓解脑压,并减少患者的死亡率。

手术的主要目的是缩小脑出血的范围,切断脑血管出血并减轻脑水肿。

常见的手术方式包括开颅手术、内窥镜手术和介入手术。

2.药物治疗药物治疗通常是手术治疗的补充,可以通过减轻症状、防止并发症及其它方面减轻病情。

药物治疗的目的是控制并降低脑压,保持患者的脑功能并改善患者的生命质量。

常用药品包括降压药、抗凝血药等。

3.康复治疗在进行完手术或药物治疗之后,患者需要进行一定的康复治疗,加强身体锻炼,增强身体抵抗力和免疫力。

此外,家人的支持和鼓励也十分重要,可以帮助患者的情绪得到稳定,身体更快地康复。

,对于脑出血这种复杂的神经系统疾病,及时的诊断和治疗非常重要。

通过在早期进行体征和影像学检查,医生可以快速确定病情的严重程度,并制定一套最适合患者的治疗方案。

在治疗过程中,患者需要密切配合医生的治疗,同时进行适当的康复训练和护理。

【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分

【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分

【指南】最新美国自发性脑出血诊疗指南-急诊部分成人自发性脑出血诊疗指南--急诊诊断与评估ICH是一种临床急症,迅速诊断和慎重处理十分重要,因为ICH 发病后几小时内早期恶化很常见。

约20%的ICH 患者在急救医疗服务(emergencymedicalservices,EMS)初步评估至医院急诊的过程中,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分下降>2分,另有15%~23%的患者在到院后的最初几小时内病情继续恶化。

因此,早期的积极处理至关重要。

1 院前处置ICH的院前处置推荐意见类似于缺血性卒中(见近期AHA/ASA 急性缺血性卒中早期诊疗指南)。

EMS最主要的任务是气道管理及循环支持,并将患者就近转运至有条件处理急性卒中的医疗机构?。

其次是采集简要的病史,包括症状出现的时间(或最后1次正常的时间)、病史、所服用的药物以及患者家属的联系方式。

EMS机构工作人员应当向医院急诊预警以便迅速启动绿色通道并通知相应机构人员。

已有研究证明,院前预警可显著缩短急诊人院至CT 检查时间。

两项研究结果表明,通过对在急救车上装配CT及相应设备,以在院前完成CT检查是可行的,并且有利于将患者准确分诊到合适的医院以接受进一步ICH 专业治疗。

2 急诊处置急诊应当具备处理ICH患者的能力或具有迅速转运至三级医院的方案。

处理ICH患者必须具备神经科、神经放射科、神经外科、急诊等机构及相应的训练有素的医护人员。

患者到达急诊后,应当由医师与护士尽快接诊或会诊,并进行简短而高效的临床评估。

对于无条件进行院内会诊的机构,通过远程医疗进行会诊也是一种有效的手段。

ICH评估应当包括标准化严重程度评分,以利于连续的评估及医务人员间的交流。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)常用于缺血性卒中,在ICH患者中也可能有效。

但ICH患者就诊时通常伴有意识障碍,可能使 NIHSS评分的准确性受限。

对于ICH的评估,也有很多专用的量表,但何种量表最为准确,尚存争议。

ICH自发性脑出血的诊断与治疗

ICH自发性脑出血的诊断与治疗
Each year, approximately 37,000 to 52,400 people in the United States.
The case-fatality rate 34.6% at 7 days. 50.3% at 30 days. 59.0% at 1 year.
Intracerebral hemorrhage and accompanying edema may disrupt or compress adjacent brain tissue, leading to neurological dysfunction.
INCIDENCE & MORTALITY:
INTRODUCTION
Intracranial hemorrhage (ie, the pathological accumulation of blood within the cranial vault) may occur within brain parenchyma.
Intracerebral hemorrhage accounts for 8-13% of all strokes.
LABORATORY STUDIES
Complete blood count (CBC) with platelets
Prothrombin time (PT)/activated partial thromboplastin time (aPTT): Identify a coagulopathy.
Alteration in level of consciousness (approximately 50%)
Nausea and vomiting (approximately 40-50%) Headache (approximately 40%) Seizures (approximately 6-7%) Focal neurological deficits Lobar hemorrhage due to cerebral amyloid

ich医学术语

ich医学术语

ich医学术语ICH(脑出血)是指血液在脑组织内的异常渗出,这是一种严重的脑血管疾病。

脑出血通常由于脑动脉破裂或损伤而导致,血液会溢出到脑组织中,引起神经功能损伤和炎症反应。

本文将详细介绍ICH 的病因、症状、诊断和治疗方法。

ICH的病因可以分为原发性和继发性。

原发性ICH是由于脑动脉破裂导致的,这可能是由于动脉壁的结构异常、血管炎症或高血压等因素引起的。

继发性ICH是由于外伤、肿瘤、血液病或血液凝固异常等因素导致的。

ICH的症状取决于出血部位和程度。

常见的症状包括剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。

出血量较大或发展迅速的患者可能出现昏迷、抽搐甚至死亡。

ICH的诊断通常依靠神经影像学检查,如头部CT扫描或磁共振成像(MRI)。

这些检查可以确定出血部位、出血量和病因。

此外,还需要进行全面的临床评估,包括神经系统检查、血常规、血液凝血功能、心电图等。

治疗ICH的目标是控制出血、减轻脑组织损伤、预防并发症和促进康复。

对于原发性ICH,早期手术干预可能有助于减轻脑组织压迫和减少出血量。

然而,手术风险较高,需要慎重考虑。

对于继发性ICH,需要治疗基础疾病并采取相应措施控制出血。

在ICH的治疗过程中,还需要进行密切监测和支持治疗。

监测包括神经状态、血压、呼吸、心率和血氧饱和度等指标。

支持治疗包括维持水电解质平衡、控制体温、预防感染和预防并发症等。

除了治疗,预防ICH也非常重要。

预防ICH的关键是控制危险因素,如高血压、吸烟、饮酒和使用血液稀释剂等。

此外,保持健康的生活方式,如均衡饮食、适度运动和避免过度劳累也有助于降低ICH 的发生风险。

ICH是一种严重的脑血管疾病,其病因复杂多样。

准确的诊断和及时的治疗对于患者的预后至关重要。

通过控制危险因素和保持健康的生活方式,我们可以预防ICH的发生。

脑出血诊疗常规

脑出血诊疗常规

脑出血(ICH )的诊断与治疗常规一:诊断①常于体力活动或情绪激动时突然发病。

②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高③病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

④多有高血压病史。

⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。

二:鉴别诊断①无条件做CT 检查时应与脑梗死鉴别。

②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅CT 无出血性改变;③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅CT 可发现血肿;④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血;老年人脑叶出血若无高血压及其他原因,多为淀粉样脑血管病变所致;血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史;肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者,头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现,瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。

三:治疗采取积极合理的治疗,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度和降低复发率。

1.内科治疗(1)应保持安静,卧床休息,减少探视。

严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。

保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。

加强护理,保持肢体的功能位。

有意识障碍、消化道出血宜禁食24 —48 小时,然后酌情安放胃管。

(2)水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿量十500m1 计算,如有高热、多汗、呕吐⑶控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在 48h 达到高峰,维持3—5d 后逐渐消退, 可持续 2—3周或更长。

脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功 能恢复的主要因素。

积极控制脑水肿、 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节; 有必要 及有条件时可行 ICP 监测。

1脑出血ICH的标准化治疗-医学文档资料

1脑出血ICH的标准化治疗-医学文档资料

ICH患者初始管理的“黄金1小时 ”
ICH患者初始管理的“黄金1小时”强调以下几个方面: 1. 利用神经影像进行快速而准确的诊断 2. 根据ICH特点和患者状况进行简要的临床评估 3. 有针对性的评估以便进行早期干预,包括: a. 控制血压升高 b. 纠正凝血功能障碍 c. 需要早期手术治疗 4. 考虑某些特定病人可能需要如下护理,包括: a. 早期临床恶化和血肿增长的风险 b. 需要颅内压(ICP)或其他神经监测 c. 病人从急诊(ED)处置 d. 引起脑出血原因的相关具体治疗
脑出血(ICH)的标准化治疗
姓名: 医院:
脑出血(ICH)
• ICH即脑实质内出血,属于中风的一种,约 占全部中风的10-15% • 脑出血可以致死、致残,其存活依赖于充 足的通气,凝血功能障碍逆转以及正确的 诊断
ICH的病因
• ICH可能包括多种病因:
慢性高血压导致小动脉破裂是主要原 因,约占60%; 其他常见原因包括: 淀粉样脑血管; 使用抗血栓药导致的凝血功能障碍 ,使用拟交感神经药物如可卡因 ; 血管异常如动静脉畸形(动静脉畸 形)或海绵状血管瘤; 不太常见原因包括: 脑血管炎; Moya–Moya综合征; 浆果状或真菌性动脉瘤破裂; 继发性的,如动、静脉梗塞 转化为出血。
ICH患者的斑点征可以预测血肿 增长
急性ICH的造影剂外溢(“斑点征”)。在中 风CT(未显影研究,CT血管造影,CT灌 注研究)期间,静脉给予造影剂后获得的 这一增强造影图像,造影剂外溢呈现在 此急性左颞叶ICH中。这通常被称为 “ 斑点征” (箭头) ,与血肿增长风险增加 相关
初始患者评估和一级干预: ABCs和ICH评分
血压升高可能导致出血 增加,诱发血肿增长或 加重水肿,导致ICP升 高

脑出血诊疗指南

脑出血诊疗指南

发表者:施俊峰3308人已访问一、概述脑出血(Intracerebral Hemorrhage,ICH)是神经内外科最常见的难治性疾病之一,亚洲国家ICH占脑卒中患者的25%-55%,而欧美国家ICH仅占脑卒中患者的10%-15%。

ICH1个月死亡率髙达35%-52%,6个月末仍有80%左右的存活患者遗留残疾,是中国居民死亡和残疾的主要原因之一。

规范ICH的诊断标准和治疗技术,有利于降低其死亡率和致残率。

二、脑出血的分类脑出血的危险因素及病因以高血压、脑血管淀粉样变性(Cerebral Amyloid Angiopathy,CAA)、脑动静脉畸形、脑动脉瘤、肿瘤卒中、凝血功能障碍等多见。

目前国际上尚无公认的分类,欧洲将ICH分为原发性脑出血、继发性脑出血和原因不明性脑出血;美国有学者将ICH命名为非动脉瘤性、非AVM性、非肿瘤性自发性脑出血。

原发性脑出血与继发性脑出血的分类,目前得到较多认可。

继发性脑出血一般指有明确病因的脑出血,多由脑动静脉畸形、脑动脉瘤、使用抗凝药物、溶栓治疗、抗血小板治疗、凝血功能障碍、脑肿瘤、脑血管炎、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、静脉窦血检形成等引起,占ICH的15%-20%。

原发性脑出血指无明确病因的脑出血,多数合并有髙血压。

在我国,虽未进行大样本流行病学调査,但就现有文献资料分析,原发性脑出血合并高血压者可高达70%-80%,所以我国一直沿用“高血压脑出血”命名。

而在国外医学文献中,多将该病统称为脑出血或自发性脑出血,约占所有ICH的80%-85%。

本指导规范仅限于原发性脑出血的诊断及治疗。

三、辅助检查1. 影像学检查影像学检査是诊断ICH的重要方法,主要包括:脑CT、MRI和脑血管造影等。

CT及MRI能够反映出血的部位、出血量、波及范围及血肿周围脑组织情况。

CT扫描:使用广泛,ICH在CT上表现为高密度影,是诊断脑卒中首选的影像学检査方法。

可根据多田公式粗略计算血肿体积:血肿体积T(ml)=π/6*L*S*Slice,式中L为血肿的长轴,S为短轴,Slice为所含血肿层面的厚度(cm),目前有相关软件可根据CT图像精确计算血肿体积。

脑出血ICH的标准化治疗

脑出血ICH的标准化治疗
•INTERACT和ATACH研究建议: SBP降至<140 mmHg 是安全的; • AHA/ASA指南建议: BP<160/90 mmHg 或MAP <110 mmHg。有ICP升高潜在 风险的患者,应维持CPP≥60 mmHg
16
ICH的降压治疗原则及常用药物
• ICH患者的基本降压原则是立即启动降压治疗 ,并且选择可滴定的降 压药物,保证迅速达到目标血压值且过度降压的潜在风险降至最低;
•头痛,渐进的神经系统症状和体征,急性重症高血压,意识水平下降比 缺血性中风更频繁。
CT最常用于ICH的诊断, 快速、灵敏度和特异性高
9
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
阐述ICH的CT扫描结果:位置、体积和斑点征
3.剂量计算: (目标 %PC- 目前%PC水平) x kg= 所需要的PCC IU或FFP ml
20
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
ICH的手术治疗——切除血肿
•大多数急性ICH患者不需要手术清除血肿; •但是ICH确诊后,是否需要手术需要立即做出判断,理论上
一级干预
抗凝及DIC
凝血功能 障碍
抗血小板 药物
血压 肝素
癫痫
血压管理
Andrews CM, et al. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S37-46.
一级评分
CT斑点征
处置
手术
二级治疗
通气
ICP管理
7
ENLS方案的目的

脑出血的初步识别、诊断及处理

脑出血的初步识别、诊断及处理

脑出血的初步识别、诊断及处理一、概述脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH),通常指原发性脑实质出血,占全部脑卒中的10%~30%,以高血压性脑出血为最常见的原因。

二、病因最常见的病因是高血压合并小动脉硬化,其他病因包括动静脉畸形、动脉瘤、脑淀粉样血管病、烟雾病(moyamoya病)、血液病、瘤卒中、抗凝/溶栓治疗、血管炎、静脉窦血栓形成等。

三、脑出血的初步识别常在活动、情绪激动、突然用力时发病,部分患者亦可在安静状态下起病,50%患者发病时出现头痛并很剧烈,常伴呕吐,可出现痫性发作,重者可出现意识障碍,临床表现可因出血部位及出血量不同而不同,参见脑卒中的初步识别。

四、诊断1.病史采集询问发病时间、首发症状及症状进展情况。

询问心脑血管病的危险因素,外伤史、用药史(是否使用抗栓药物),近期手术史(如颈动脉内膜剥脱,ICH可能与术后高灌注有关),有无痴呆(淀粉样脑血管病),有无酗酒及其他不良嗜好,既往有无肝脏疾病、肿瘤及血液系统疾病。

2.体格检查评估生命体征,在完成气道、呼吸和循环功能评估后,进行详细的神经系统体格检查,可借助脑卒中量表评估病情严重程度(如NIHSS 评分、Glasgow评分等)。

3.辅助检查(1)实验室检查:包括血常规、肝肾功能、电解质、血糖、心电图及心肌酶、凝血。

(2)头CT平扫:首选,可准确识别绝大多数颅内出血。

估算血肿量的简易公式:血肿量=0.5×最大面积长轴(cm)×最大面积短轴(cm)×层面数,扫描层厚1cm。

(3)头MRI GRE序列:对少量出血或微出血十分敏感,协助病因的诊断。

(4)脑血管检查:MRA/CTA/DSA,筛查动静脉畸形、动脉瘤等;疑诊静脉血栓形成时应考虑行MRV或CTV。

五、处理1.一般治疗监测生命体征,必要时给予呼吸和循环支持。

卧床休息,避免情绪激动、用力咳嗽,保持大便通畅。

其他一般治疗同缺血性脑卒中。

脑出血规范化诊断与治疗

脑出血规范化诊断与治疗
血糖低于2.8mmol/L给予10%~20%葡萄糖口服或注射治疗。
体温管理 Control of hyperthermia
发热会使卒中预后恶化 亚低温是一项有前途的治疗措施临床试验证据不足, 各指南均未推荐常规使用。 72小时仍存活的患者,发热持续时间与预后相关。 没有治疗发热与预后关系的证据 2010AHA 我国指南推荐对合并发热的患者予病因和降温治疗。
应进一步设计大样本随机对照试验评价自发性脑 出血3小时内以静脉用降压药物强化降压 (SBP<140mmHg)的安全性和疗效。
降压注意事项
应避免过快的降压,避免MAP下降幅度> 20%,对 于经连续监测提示颅内压高的患者,其目标血压应 适当提高,以保证足够的脑灌注压;
降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂; 谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂 AHA和EUSI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾
在我国占急性脑血管病的30%左右。急性期病死率 约为30%~40%.
高血压是脑出血最常见的病因。5% 10%
缺血性 SAH ICH
85%
急性脑出血诊断流程
第一步,是否为卒中?
院前处理(脑卒中识别、现场及救护车上的处理和患 者的运送)
第二步,是否为出血性脑卒中?
急诊室进行脑CT/MRI明确诊断。
影像学上早期出现血肿 周围明显水肿。
病因诊断
缺血性脑卒中出血转化
继发于缺血性卒中 出血灶常局限于梗塞区域
抗凝治疗所致脑出血
近期曾应用抗凝剂治疗。 常见脑叶出血。 多有继续出血的倾向。
溶栓治疗所致脑出血
近期曾应用溶栓药物。 出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。
病因诊断
血管炎性脑出血
破入脑室,内引流者

脑出血治疗

脑出血治疗

脑出血脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指原发性非损伤性脑实质内出血。

病因多样,其中半数以上为高血压动脉硬化性脑出血,故又称为高血压脑出血。

其他原因包括颅内动脉瘤破裂、脑血管畸形破裂、脑肿瘤出血、动脉炎、血液病、抗凝治疗并发症等。

脑出血是中老年常见的脑血管急症,是脑血管病中死亡率最高的临床类型,约占全部脑卒中的20%~30%,急性期病死率为30%~40%。

脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。

ICH预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。

脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。

高血压脑出血的诊断和治疗。

1 病因与发病机制1.1 病因ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致,高血压伴发脑内小动脉病变,当血压骤升时破裂出血,又称高血压性脑出血。

约30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致。

其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症等)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗并发症等。

1.2 发病机制(1)脑出血的发生机制在发生机制上,实际上每一例脑出血并不是单一因素引起,而可能是几种综合因素所致,高血压形成脑出血的机制有许多说法,比较公认的是微动脉瘤学说,一般认为单纯的血压升高不足以引起脑出血,脑出血常在合并脑血管病变的基础上发生。

① 微动脉瘤破裂:因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响,使血管壁薄弱部位形成动脉瘤,其直径一般500μm,高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤,多分布在基底核的纹状动脉,脑桥,大脑白质和小脑中直径在100~300μm的动脉上,这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状,当血压突然升高时,这种囊性血管容易破裂造成脑出血。

① 脂肪玻璃样变或纤维坏死:长期高血压对脑实质内直径100~300μm小穿通动脉管壁内膜起到损害作用,血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下,使管壁增厚和血浆细胞浸润,形成脂肪玻璃样变,最后导致管壁坏死,当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

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脑出血(ICH)的诊断与治疗常规
一:诊断
①常于体力活动或情绪激动时突然发病。

②发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高
③病情进展迅速,常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。

④多有高血压病史。

⑤头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。

二:鉴别诊断
①无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。

②对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者,应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别,病史及相关实验室检查可提供诊断线索,头颅CT无出血性改变;
③外伤性颅内血肿多有外伤史,头颅CT可发现血肿;
④出血位于壳核、苍白球、丘脑、内囊、脑室周围深部白质、脑桥、小脑者,若病前有高血压病史,基本上可确诊为高血压性脑出血;老年人脑叶出血若无高血压及其他原因,多为淀粉样脑血管病变所致;血液病及抗凝、溶栓治疗引起的出血常有相应的病史或治疗史;肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起者,头颅CT、MRI、MRA及DSA检查常有相应发现,瘤卒中常表现在慢性病程中出现急性加重。

三:治疗采取积极合理的治疗,以挽救患者生命,减少神经功能残废程度和降低复发率。

1.内科治疗
(1)应保持安静,卧床休息,减少探视。

严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征,注意瞳孔和意识变化。

保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,必要时吸氧,使动脉血氧饱和度维持在90%以上。

加强护理,保持肢体的功能位。

有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时,然后酌情安放胃管。

(2)水电解质平衡和营养:病后每日入液量可按尿量十500m1计算,如有高热、多汗、呕吐或腹泻者,可适当增加入液量。

维持中心静脉压5~12mmHg或肺楔
压在10~14mmHg水平。

注意防止低钠血症,以免加重脑水肿。

每日补钠50—70mmol/L,补钾40~50mmol/L,糖类13.5—18g。

(3)控制脑水肿,降低颅内压:脑出血后脑水肿约在48h达到高峰,维持3—5d 后逐渐消退,可持续2—3周或更长。

脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成,是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。

积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节;有必要及有条件时可行ICP监测。

可选用:
①甘露醇:可使血浆渗透压在短时间内明显升高,形成血与脑组织间的渗透压差,当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分,约8g甘露醇可带出100ml水分;用药20—30分钟后ICP开始下降,可维持4—6小时;通常用20%甘露醇125—250m1,每6—8h一次,疗程7—10d;如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注,但症状缓解是暂时的,只能为术前准备提供时间;冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用;
②利尿剂:速尿较常用,常与甘露醇合用可增强脱水效果,每次40mg,每日2—4次,静脉注射;
③甘油:宜在症状较轻或重症的病情好转期使用,10%复方甘油溶液500m1,每日1次,静脉滴注,3—6小时滴完;脱水、降颅压作用较甘露醇和缓,用量过大或输液过快时易发生溶血;
④10%血清白蛋白:50—100m1,每日1次,静脉滴注,对低蛋白血症病人更适用,可提高胶体渗透压,作用较持久;
⑤地塞米松:可降低毛细血管通透性,维持血脑屏障功能,用药后12—36小时才显示抗脑水肿作用;因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡,影响血压和血糖的控制,故不主张常规使用;对病情危重者可早期短时间应用,10—20mg/d,静脉滴注。

(4)控制高血压:脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应,当ICP下降时血压也会随之下降,因此通常可不使用降压药,特别是注射利血平等强降压药;应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。

收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药;收缩压180mmHg以内或舒
张压105mmHg以内可观察而不用降压药。

急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者,应进行系统抗高血压治疗,把血压控制在较理想水平。

急性期血压骤然下降提示病情危驾,应及时给予多巴胺、阿拉明等。

(5)并发症的防治:
①感染:发病早期病情较轻的患者如无感染证据,通常可不使用抗生素;合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染,或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染,可给予预防性抗生素治疗,可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素;同时保持气道通畅,加强口腔和气道护理;痰多不易咳出者可及时行气管切开术,尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。

②应激性溃疡:可致消化道出血。

预防可用H2受体阻滞剂,如甲氰咪呱0.2~0.4g /d,静脉滴注;雷尼替丁150mg口服,每日1—2次;洛赛克每日20—40mg 口服或静脉注射;奥美拉唑200mg口服,每日3次;并可用氢氧化铝凝胶40—60m1口服,每日4次;一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗,可应用止血药,如去甲肾上腺素4~8mg加冷盐水80~100m1口服,4~6次/d;云南白药0.5g口服,每日4次;若内科保守治疗无效可在内镜直视下止血;应防止呕血时引起窒息,同时应补液或输血以维持血容量;
③抗利尿激素分泌异常综合征:又称稀释性低钠血症,可发生于约10%ICH病人,因经尿排钠增多,血钠降低,加重脑水肿,应限制水摄人量在800~1000ml/d,补钠9—12g/d;低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症;
④痫性发作:以全面性发作为主,频繁发作者可静脉缓慢推注安定10~20mg,或苯妥英钠15~20mg/kg控制发作,不需长期治疗;
⑤中枢性高热:宜先行物理降温,效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5~15.0mg/d,分次服用;也可用硝苯呋海因0.8—
2.5mg/kg,肌肉或静脉给药,6~12小时1次,缓解后用100mg,2次/d;
⑥下肢深静脉血栓形成:表现肢体进行性浮肿及发硬,勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防,一旦发生,应进行肢体静脉血流图检查,并给予普通肝素100mg静脉滴注,每日一次,或低分子肝素4000IU皮下注射,每日2次。

2.外科治疗脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。

应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。


术宜在超早期(发病后6—24h内)进行。

(1)手术适应证:
如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍,可考虑手术治疗:
①脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征,如心率缓慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降,或有动眼神经瘫痪;
②小脑半球出血的血肿>15ml、蚓部血肿>6m1,血肿破人第四脑室或脑池受压消失,出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者;
③脑室出血致梗阻性脑积水;
④年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(>40~50m1),或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。

脑桥出血一般不宜手术。

(2)常用的手术方法:
①开颅血肿清除术;
②钻孔扩大骨窗血肿清除术;
③锥孔穿刺血肿吸除术;
④立体定向血肿弓[流术;
⑤脑室引流术:用于脑室出血。

3.康复治疗脑出血后,只要患者的生命体征平稳,病情稳定,停止进展,康复治疗宜尽早进行。

早期康复治疗对恢复患者的神经功能,提高生活质量会大有稗益。

并应针对患者可能发生的抑郁情绪,及时给予药物治疗和心理支持,如氟西汀10—20mg口服,每日1次。

4.特殊治疗
①非高血压性脑出血:如凝血功能异常可用新鲜冰冻血浆和维生素K或静脉注射鱼精蛋白纠正;溶栓治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白和6—氨基己酸治疗;血友病所致脑出血可补充缺乏的凝血因子或用新鲜血浆治疗;白血病、再生障碍性贫血等血小板功能异常患者应输入血小板;阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板药物引起的脑出血停药即可,药物滥用所致的脑出血应立即停药;
②多发性脑出血:高血压动脉粥样硬化,淀粉样血管病变、脑血管畸形、瘤卒中、血液病等是常见的病因;通常病情较重,预后差,应积极寻找病因,进行病因治疗。

③防治再出血:脑出血再发率约为10%,调整血压最为关键。

④不稳定脑出血:可因血压过高、长期大量饮酒或与发病后不适宜的搬动有关;CT显示血肿边缘不整、密度不均、形状不规则,病情可继续加重或迅速恶化,或一度稳定后又突然加重,应密切监测,及时复查头颅CT,并加强治疗措施。

四:预后脑出血是脑卒中最严重的类型之一,随着高血压等卒中危险因素的有效控制,其发病率正日益下降;但病死率仍然较高,病后30天内病死率为35%—52%,半数以上的死亡发生在病后2天内;脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。

其预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。

脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。

可恢复生活自理的患者,在1个月后约为10%,6个月后约20%,部分患者可恢复工作。

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