201506循证医学考试病例

从以下五个病例中任选一例，请结合临床实际提出一个需要解决的问题，且注明问题类型（治疗、诊断、预后或病因），按照考卷要求撰写1份循证病案。

病例一

患者男性，58岁，吸烟35年，血痰20天。CT检查发现右上肺5 cm直径肿块，分叶短毛刺，影像学未显示纵隔淋巴结肿大，支纤镜检查发现右上叶支气管后段开口处新生物，活检病理为高分化鳞癌。全身其他部位包括脑、肾上腺、肝、

骨均未见转移。临床分期为CT

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IB期。术前准备完毕后行右上肺叶切除，术

中肉眼未见肺门和纵隔淋巴结肿大，取肺门和隆突下淋巴结各一枚活检。术后病

理为右上肺高分化鳞癌，中央型。淋巴结阴性，分期为PT

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IB期。

病例二

李老先生，70岁，发现“右下腹可复性肿块半年”前往门诊。患者描述肿块常在其晨练后突出，有时会降至阴囊，伴有胀感不适，回家休息后症状好转，平躺20分钟后肿块可自行回纳，若站起走动时间稍久则又会感到肿块突出，影响其日常生活，故前来医生处寻求帮助。老先生排尿有时不畅，有时夜间需要起身解尿2-3次，排便正常。无既往手术史。体检：体温正常，站立时右下腹股沟区可见肿块突出，约6×7cm，部分落入阴囊，边界清楚，手按肿块嘱病人咳嗽时有膨胀冲击感，无压痛。尿常规：RBC +～++。

病例三

病史：患者，男，51岁，主诉“突发意识不清伴抽搐10分钟”患者入院前10分钟在路上被人发现突发意识不清伴抽搐，二便失禁，双眼上翻。

既往史：高血压，糖尿病，个人史：吸烟1包/天20年。

查体：神志不清，瞳孔散大，对光（-），大动脉搏动消失，无自主呼吸

处理：立即予心电监护，同时气管插管接呼吸机辅助通气，胸外按压，心电监护提示室颤，立即除颤，并予肾上腺素1mg静推，可达龙300mg静推，经积极心肺复苏15分钟后患者恢复自主心律，自主呼吸弱，瞳孔Ф4mm=4mm，对光（+）辅助检查：心电图示：急性前壁心梗，心梗三合一：正常

处理：予紧急冠脉造影并置入支架，患者术后第三天意识恢复，15天后出院，没有后遗症。

病例四

李XX，41岁，既往月经规则，1-0-2-1，2000年顺产一子、体健，流产2次，高血压病史4年，未服药，血压最高至190/120mmHg，常感头痛。本次妊娠LMP2010-10-13，EDC2011-7-20。孕期未产检，未建卡。现

因“G

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孕31+6W，头痛3天入院。

入院检查：BP175/125mmHg、T：36.7℃、P：80次/分、R：20次/分，神清、心肺未见异常。宫高34cm，腹围100cm，无宫缩，RSA、胎心130bmp，胎儿估重1500g。

辅助检查：血常规：HB127g/l、WBC10.78*109/L、N69.20.20%、PLT90*109/L，尿蛋白++++，血凝全套：FIB1.36、TT26.30、余正常，肾功能：尿素氮7.00mmol/l,电解质正常。

病例五

患儿，G1P1，生后4小时，胎龄31周。因“母孕31周胎膜早破5小时自然分娩出生”入院，分娩前给予地塞米松促胎肺成熟，出生体重1845g，羊水清、脐带及胎盘无异常，1分钟Apgar评分7分（肌张力、皮肤及呼吸各扣1分），予以气管插管内取仰卧位缓慢地注入固尔苏预防肺透明膜病，注射完毕未行球囊加压，5分钟Apgar评分8分（肌张力、皮肤各扣1分），半小时后患儿呼气呻吟、口周微绀遂转入NICU病房。查体：气促（72次/分），口周微绀，轻度吸气性三凹症，双肺呼吸音轻，可闻及细湿罗音，心腹无殊，肌张力略低，经皮测氧饱和度60%-65%（未吸氧下）。NCPAP辅助通气下（FIO2：0.55、PEEP：6），血气（毛细血管）：PH：7.18 PO2：48 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa） PCO2：61 mmHg HCO

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-：22.0 mmol/l BE：-7.4 mmol/l，经皮测氧饱和度由65%升至85%左右后渐下降至70%左右。胸片示：支气管充气征象，右肺通气过度，左肺肺野透亮度低通气差。