循证医学——疾病预后证据的评价与应用共88页文档

研究样本因此具有良好的代表性，所有 心衰患者均是从首发病时即纳入研究，保证 了所有研究病例处于病程的早期阶段。
三、控制偏倚因素影响预后证据的方法
1.随机化（randomization） 随机化分组是消除混杂偏倚最好的方法，
但在预后研究中常不能使用，主要用于研究治 疗措施对预后的影响时采用。
2.限制（restriction）
所即增加排除或入选标准，将已知存 在混杂因素的对象限制在一狭窄特征范 围内，以保证其一致性。增加了可比性， 但损失了代表性。
第十五章 疾病预后证据的 循证评价与应用
第一节 预后证据在临床实践中
的作用与价值
一、预后（Prognosis）的概念
疾病的预后，指的是患者患病后，从发病 到最终结局（痊愈、病残或死亡）的全过程中， 根据患者的具体病情等实际情况，事前对结局 事件的预测。通常用概率值表示。
预后研究就是关于对疾病各种结局发生概率及 其影响因素的研究。
（三）评价预后证据
1.真实性评价 1）被纳入各患者的代表样本，是否确定 在临床病程的共同起点？
Framingham心衰研究开始于1948年，经 排除后共纳入9405例无心衰史的居民。一直 追踪到80年代共652例心衰病例产生，从心衰 发作起，这些病例正式进入预后研究队列。
每个患者须满足心衰的两条主要标准或 一条主要标准加上两条次要标准，且在40年 的研究中，该诊断标准沿用不变。同时在考 虑诊断时，排除了肺动脉高压、慢性肺部疾 病、肝硬化、腹水及肾病综合征等。
危险因素预计的是低概率事件。一个 临床医生很难对暴露后的危险性进行确切 估计，这有赖于专题研究的结果；预后描 述的是相对频繁的事件，有经验的临床医 生常可以在一定程度上进行估计。
3.两者作用所产生的结果不同
危险和预后描述的是不同的现象，对危 险而言，事件是疾病的发作。就预后而言， 事件是疾病的不同结局，包括死亡、出现 并发症、残疾和痛苦等。
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对照
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队列研究和病例对照研究证据的评价 ——纽卡斯尔-渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
队列研究和病例对照研究证据的评价 ——纽卡斯尔-渥太华量表 （the Newcastle-Ottawa Scale，NOS）
第三节 疾病预后及其影响因素
三、真实重要预后证据的适用性评价
1.我们的患者情况与被评价证据中的患者情况是否相同？ 2.根据预后证据拟做的重要决策与患者交流
第六节 疾病预后证据的临床应用
一、病例及临床问题
患者为67岁男性，建筑工程师，患有20年 的原发性高血压，一个月前出现了阵发性夜间 呼吸困难、肺部散在湿啰音以及双下肢水肿的 充血性心力衰竭的症状和体征。
十二导联心电图显示，左室肥大，超声心 动图结果为左室扩张和肥大，心脏舒张期功能 和收缩期功能均受损，最大射血分数为35%。 病人以期待的目光向主管医生询问到“我的心 衰很严重吗？我的寿命会因此变短吗？”
二、疾病预后的循证实践步骤
（一）提出临床预后问题，并按照PICO原则转化
采用PICO原则将患者的问题转化成可检索的循证 预后问题：
3.探讨改善预后的具体措施。
三、分析与评价预后证据的作用与价值
1.掌握有关疾病预后结局事件的准确证据，有利 于对有关疾病进行预后判断。
2.预后证据质量取决于科学的研究设计与 方法。因此，在分析和评价的时候，要用 好临床流行病学的知识与方法。
3.分析与评价预后证据的目的，在于指导 医生面临患者的实际问题，应用有关影响 预后的“证据”，进行改善患者预后的循 证医疗决策。
3.配比（matching）
由将某些影响预后的重要非研究因 素作为配对因素，使两组可比性提高。
4.分层（stratification）
主要用于资料分析阶段。是将资料按某 些影响因素分成数层（亚组）进行分析，观 察研究因素是否在每层内两组间均有差异， 以明确该研究因素是否系独立的预后因素。
5.标准化（standardization）
3.键入“and proportional hazards models and hazards ratio and median survival and mortality”共产生10篇临床研究文章。 在屏幕上逐一浏览，其中“Survival After the Onset of Congestive Heart Failure in Framingham Heart Study Subjects”一篇可 能最适合该病人。
准确的方法，多用于大样本。观察病例较 少时可用Kaplan-Meier生存曲线分析法。
A： 10个 患 者
生存率
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
小样本的生存曲线
B.100个 患 者
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
时间（年）
大样本的生存曲线
2.生存率的比较
1）生存曲线直观比较。 2）时序检验（log-rank test）：
预后因素与危险因素的联系
1.某因素可以是某疾病的危险因素，但与 该疾病的预后关系不大。 2.某因素只是某疾病的预后因素，而与该 疾病的发生无关，不是该疾病的危险因素。
3.某些因素对危险和预后有相似作用， 既可是某种疾病的危险因素，又可能 与该疾病的预后有关。
一、影响预后的因素
疾病本身与环境的因素
式中nP0为n年生存率，N为进入研究的 总人数，dx为各年（时期）死于本病的人数， wx为各年（时期）失访人数（包括失去联系 者、死于其他疾病者、进入研究时间短而未
达到观察终点者）。
该方法计算简便，但观察例数较少时抽
样误差较大，常出现倒置现象。
（2）间接法
（寿命表法、Kaplan-Meier生存曲线） 寿命表法是描述生存率的最常用也较
第二节 疾病预后研究证据
及其特征
一、疾病预后的时态特点
（一）疾病的自然史（Natural history） 它是指在不给任何治疗或干预措施的
情况下，疾病从发生、发展到结局的整个 过程。
它可以粗略地分为以下四个阶段： 1.生物学发病期（biologic onset）
各种致病因素相互作用，引起机体有关 器官、组织的生物学反应性病变，这时一般 仅仅是一些微观上的变化，如分子细胞水平 的改变或组织学上的细微改变，患者无任何 症状，一般临床上的检查方法也难以发现。
检索词：
congestive heart disease, hypertension, cohort study ，prognostic factor, survival, mortality．
（二）检索预后证据
进入PubMed Clinical Queries频道。 1.键入“congestive heart failure and hypertension”,共出现3153篇临床研究文章； 2.键入“and heart cohort study and population”，此时产生557篇临床研究文章；
一、预后证据的真实性评价
1.被纳入各患者的代表样本，是否确定在临床病程的共同起点？ 2.研究对象的追踪观测时间是否长，追踪是否完全？
3.结果测试的标准是否采用了盲法？ 4.如果亚组的预后不同，那么对于重要的预后因素
以及对于独立的“测试组”的患者是否进行校正？
二、真实预后证据的重要性评价
1.预后的结果能否合理表达全时效应？ 2.预后估计的精确度如何？
常用且较为理想的比较生存曲线的 方法。
3）Z检验： 比较两组某一相同时点上的生存率 差异。
4）Mantel-Haenszelχ2检验： 比较两组在整个观察期间的差异。
（二）多元回归分析
COX 比例危险率回归模型 （简称COX回归）
弥补生存分析中单因素分析的不足， 消除各因素之间的相互混杂。
第五节 疾病预后证据的评价
1. 人口学因素 2. 体质与心理因素 3. 疾病特点 4. 有关疾病发病与预后有关的危险因素 5. 医疗环境 6. 社会经济因素
二、影响预后证据质量的因素
1.集中性偏倚（assembly bias） 由于各医院的性质和任务不同，各医
院收治患者的病情、病程和临床类型可能 不同，由此导致的偏倚即为集中性偏倚。
它涉及到： （1）将发生什么结果（定性）； （2）发生不良结局的可能性有多大（定量）； （3）什么时候会发生（定时）； （4）哪些因素与预后结局有关。
二、查找预后证据的目的
1.了解疾病对患者的危害性（如疾病的自愈性、 致死性、致伤残性、致并发症、后遗症的概率 等），从而帮助医疗决策。
2.探讨影响预后的因素（如年龄、病情、并发症等）， 为采取有效措施改善预后提供依据。
动到医院就诊，因此，医院的临床医师接 触最多的是这一时期的患者。
4.转归（结局）（outcome） 不同的疾病在经过上述过程后会走
向不同的结局，且同一种疾病在不同的 患者身上其结局也会不同→或痊愈或致 残或死亡。
动脉内皮功能失调 －动脉硬化的始动因素
（二）临床病程（clinical course）
4.失访偏倚
指在研究过程中，某些选定的研究对 象因种种原因脱离了观察，令研究者无法 继续去随访，由此所造成的对研究结果的 影响称为失访偏倚。
5.测量偏倚
对研究所需指标或数据进行测定时 所产生的的偏倚即为测量偏倚。
6.零时不当的偏倚
所有观察对象虽然不能同时得病，但是对每 一个对象观察的起始时刻应当是该疾病发展的 同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚， 此即所谓的零时刻不当的偏倚 。
指一个队列当比较两个率时，如果两 组对象内部构成存在差别，则可用率的标 准化加以校正。