普通医院体检表

XXXX医院健康体检表日期:年月日编号:

姓名

籍贯性别

婚否年龄

职业民族

联系方式

所在单位

既往史

mm/Hg发育及营养状况

肺脏

公分体重

甲状腺公斤四肢

脊柱贴照片处内血压

科

心脏

外身高

科

淋巴医师签字：医师签字：五

眼视力右:左:辨色能力

官

嗅觉

科咽喉

身形评估

心电图

彩超检查

(检查项目:肝、胆、脾、

胰、双肾、女性子宫及

附件)医师签字：医师签字：标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□

医师签字：肝：双肾：

胆：胰：

脾：子宫及附件：

血常规：肝功能：

尿常规：血糖：

乙肝两对半：白带常规：医师签字：化验室

(检查项目：血糖、血

脂，女性白带常规)医师签字：健康评估

医院公章

年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理

机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。