质控指标(医务科)
2019科室医疗质量与安全管理质量指标及监控目标
钦州市第二人民医院神经外科质量与安全目标管理指标类目指标目标执行部门监督部门效益指标平均住院日（天）≤9.5 各临床科室质控科三日确诊率≥95% 各临床科室质控科择期手术术前平均住院日（天）≤3天各手术科室质控科病床使用率（床）≤93% 各临床科室质控科三、四级手术率≥20% 各手术科室质控科住院患者危重（C、D）比≥15% 各临床科室质控科费用指标门诊人均费用增长≤7% 各临床科室质控科住院医疗人均费用增长≤7% 各临床科室质控科大额医疗费用患者病情分析率100% 各临床科室医务科医疗质量指标医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科院内急会诊到位时间≤10分各临床科室医务科门诊与出院诊断符合率≥90% 各临床科室医务科治愈好转率≥90% 各临床科室质控科入出院诊断符合率≥95% 各临床科室质控科临床主要诊断与病理诊断符合率≥60% 各临床科室质控科手术冰冻与蜡病理诊断≥95% 病理科质控科手术前后诊断符合率≥95% 各手术科室质控科急危重抢救成功率≥85% 各临床科室质控科围手术期患者死亡率下降或合理各手术科室医务科无菌手术切口甲级愈合率≥97% 各手术科室医务科医疗安全（不良）事件报告例数≥250例各科室、各部门医务科住院终末病历甲级率（二级质控）≥90% 各临床科室质控科住院环节病历优级率≥90% 各临床科室质控科门诊病历合格率≥90% 各临床科室门诊办门诊处方合格率≥95% 各临床科室门诊办各种检查申请单合格率≥90% 各临床科室和门诊科室医务科、门诊部手术安全核查表100% 各手术科室医务科法定传染病报告率100% 各临床科室预防保健科三基考试合格率100% 各临床科室医务科住院超30天患者病情分析率100% 各临床科室医务科住院危重患者抢救成功率≥80% 各临床科室医务科法定传染病报告率（门诊）100% 各门诊科室门诊部门诊三次确诊率≥90% 各门诊科室门诊部出院患者随访率≥80% 各临床科室和护理单元医务科、护理部临床路径管理住院临床路径管理每科室1个病种以上各临床科室质控科符合临床路径标准的患者入组率≥60% 各临床科室质控科入组后完成率≥80% 各临床科室质控科临床路径管理病种单病种总费用增幅下降或合理各临床科室医务科临床路径管理病种治愈及好转率提高或合理各临床科室医务科平均住院日下降或合理各临床科室质控科平均费用增长≤6% 各临床科室质控科临床路径管理病种死亡率下降或合理各临床科室医务科2周内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科30天内非计划再次住院比例下降或合理各临床科室医务科非计划再次手术比例下降或合理各临床科室质控科并发症比例下降或合理各临床科室质控科单病种管理住院单病种管理每科室1种以上各临床科室质控科院内自选病种质量控制合格100% 各临床科室质控科单病种管理卫生厅指定病种质量控制合格100% 各临床科室质控科卫生部指定病种信息病例上报率100% 各临床科室质控科卫生部单病种各项指标达标或合理比例增长或合理各临床科室质控科药品使用指标住院基本药物收入占总药品收入比例≥30% 各临床科室医务科、药剂科住院抗生素使用率≤60% 各临床科室医务科、药学部DDD ≤40 各临床科室医务科、药学部住院患者治疗性使用抗菌药物标本送检比例≥30% 各临床科室医务科、药学部接受限制级抗菌药物治疗标本送检比例≥50% 各临床科室医务科、药学部接受特殊级抗菌药物治疗标本送检率≥80% 各临床科室医务科、药学部全院药品费用占总收入比例≤39% 各临床科室医务科、药学部I类切口手术预防使用抗菌药物比例≤30% 各临床科室医务科、药学部门诊基本药物收入比例占药品总收入比例≥30% 各临床科室医务科、药学部门诊抗菌药物处方≤20% 各临床科室医务科、药学部介入诊断预防使用抗菌药物比例0 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物用药时机合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物选择合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部清洁手术预防使用抗菌药物疗程合理率≥90% 各临床科室医务科、药学部临床用血管理开展成分输血比例≥85%输血科、临床科室医务科输血适应症合格率≥90%输血科、临床科室医务科输血科和临床科室人员对输血相关制度知晓率100%输血科、临床科室医务科输血前检测率100% 临床科室医务科临床用血管理输血治疗知情同意书签署率100% 临床科室医务科血体输血率≥25% 临床科室医务科输血病程记录合格率≥90 临床科室医务科大量用血报批审核率100%输血科、临床科室医务科医院感染院内感染率≤10% 各临床科室医院感染管理科手术部位感染率同比下降或合理各手术科室院感科无菌切口感染率≤1.5% 各手术科室医院感染管理科医院感染现患调查核查率≥96%各临床医技科室、门诊、护院感科医疗垃圾、被服、待消毒器械转运符合医院要求各护理单元护理部、院感科医疗服务指标院内急会诊到位时间≤10分钟各临床科室医务科医护人员及患者对行政后勤和药剂、检验、放射科等内部服务科室满意度≥90% 相关单位质控科出院患者满意度≥90%各临床医技科室和护理单元质控科门诊患者满意度≥90% 各门诊科室门诊部急救设备完好率100% 各护理单元护理部、器械科。
医务科质控办办考核标准
6、查看科室会议记录。
6、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。
院工会
7、遵守劳动纪律，不迟到，不早退，不脱岗，不旷工。
3
7、以人事科上报数据为准。
7、未完成不得分，记录不完善、不规范酌情扣分。迟到早退脱岗扣1分/人次，旷工（半天）扣3分/人次。可累计。
人事科
8、每月专项满意度调查。满意度≥95%。
1、未完成不得分，未及时上报领导审签扣0.5分，未达要求酌情扣分。
质管办
2、院务会前一周周五将前两周工作总结（含存在的问题及改进措施）及下两周工作计划交院行政办公室。
1
2、以电子文档通过OA发送行政办公室，有行政办公室打印后呈交分管院长审定。
2、未按时上报1次扣1分，未达要求扣0.5-1分。
院行办
3、每月前5个工作日内将上月各科室目标考核结果交质管办。
8、关键环节、重点部门的管理。（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作、PICU，手术室，内窥镜室等）。
3
8、有管理制度、考核标准、检查记录，有总结分析和持续改进。
8、无管理制度扣1分，无考核标准扣1分，无检查记录扣2分，无总结分析和持续改进扣2分。
9、临床医疗技术、诊疗规范管理。
5、未达要求扣1—2分
6、完成卫生行政部门及院领导安排的临时性医疗工作任务。
3
6、完成上级卫生主管部门及医院的临时性、指令性任务。
6、未完成不得分，未达要求扣1—2分。
7、做好医疗不良事件管理工作。
2
7、每月前5个工作日内，至少向质管办上报10条以上不良事件，并有汇总分析及整改措施等。
7、未按时报送，迟一天扣0.5分，报送数不够，每少一条扣0.5分，无总结分析扣0.5分。
医务科质控方案
南阳卧龙医院医务科医疗质量控制方案一、目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断提高。
推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到标准化，规范化，努力提高工作质量及效率。
二、目标：1、遵循“以病人为中心，以质量为核心”的原则，在现有技术条件下，尽量满足病人的基本需求，努力为病人提供流程规范、便捷安全、价格合理的优质医疗服务。
2、以医疗安全为目标，规范各种医疗行为，杜绝因个人 (包括医患双方)不规范行为造成的医疗事故和差错。
3、强化医疗质量责任和法律知识，尽量减少医患双方的诊疗风险，保障患者的医疗安全和医患双方的合法权益。
4、建立完善的医疗服务质量监督机制，量化质量管理标准，实施医疗服务质量的全程控制。
5、努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，提高管理人员的素质和管理水平，实现提高整体医疗水平和管理的目标。
6 、将质量管理与效益直接联系，在充分利用现有卫生资源的前提下，创造良好的社会效益和经济效益。
三、健全质量管理及考核组织。
1、成立院科两级质量管理组织医院设立医疗质量管理委员会，明确院长是医疗质量管理的第一责任人，各临床、医技主任是科室管理的直接责任人。
医疗质量管理委员会负责制定医院的医疗质量管理目标及质量考核标准，按照医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医院的医疗、护理、教学、病案的质量实行全面管理。
负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
医院医疗质量管理委员会：主任：晏志保院长副主任：杨秀江副院长崔云杰副院长郝营利副院长王丽阁副院长成员：刘阳王东阳崔磊李萍朱相华刘国兰贾正珂赵玲张凯印高攀登王旭龙远照晏永静王同迅王科弟蒋玉霜樊兴海魏少林陈颖鎏邢琦胡晓慧胡书超董宏曲高各临床、医技等科室设立质控小组。
手术科室质量指标
手术科室手术质量与安全指标一.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。
二。
手术并发症例数 1.压疮发生率与严重程度 2.医院内坠床/跌倒发生率及伤害严重程度 3。
择期手术后并发症发生率 1)。
手术并发症导致的死亡 2）.手术后伤口裂开 3).手术后肺栓塞或深静脉血栓 4）。
手术后出血或血肿5）。
手术后髋关节骨折 6）。
手术后生理与代谢紊乱 7）.手术后呼吸衰竭 8).手术后败血症 4.因用药错误导致患者死亡发生率 5.输血/输液反应发生率 6。
手术过程中异物遗留发生率 7。
医源性气胸发生率四。
术后感染发生率(按手术风险评估表的要求分类）五.围术期预防性抗生素的使用六.单病种过程(核心）质量管理的病种
手术质量评价表科室时间
住院重非计划手术相术后并点再关死亡发症例手术例次手术例数数数例数 1.手术后刀口裂开例数（） 2。
手术后肺栓塞
或深静脉血栓例数（） 3.手术后出血或血肿例数( ）手术后 4。
手术后生理与代谢紊乱例数（）并发症 5。
与专科相关的并发症例数( ）名称分类
（） 6。
其它
（）术后感术后感染染发生
发生率例数切口（ )败血症（ ) 感染发生肺感染（）其它脏器
（ ) 部位
单病种膝、髋关节置换术例数（）质量管冠状动脉旁路移植术例数（）理病种
手术质量评价注：重点手术包括：冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、脑血肿清除术、腹腔镜下胆囊切除术、剖宫产手术、子宫切除术、髋、膝关节置换术、心脏瓣膜置换术、恶性肿瘤手术等。
医技科室质控指标
医技科室质控指标医技科室质控指标是指为了提高医疗技术质量、提高医疗服务水平，对医技科室工作进行监控和评估的一系列指标。
通过对医技科室的质控指标进行监控和评估，可以及时发现和解决工作中存在的问题，进而提高医疗技术的水平和服务质量。
下面将介绍几个常见的医技科室质控指标。
首先是设备设施质量指标。
设备设施是医技科室工作的基础，对设备设施的质量进行监控和评估是医技科室质控的重要内容。
常见的设备设施质量指标包括设备的状态、性能可靠性、维修保养情况、设备使用率等。
科室可以通过定期的设备巡检和维修保养计划，确保设备设施的质量，并及时更换老化设备，提高设备设施的可用性和可靠性。
其次是操作规范质量指标。
医技科室的工作是涉及到病人的检测、治疗等操作，对操作规范的质量进行监控和评估是确保工作质量的重要手段。
常见的操作规范质量指标包括操作步骤的正确性、操作过程的规范性、操作人员的技术水平等。
科室可以通过制定操作规范、培训操作人员等方式，提高操作规范的质量水平，并通过监控和评估发现和纠正操作中存在的问题。
第三是质量指标评价。
质量指标评价是对医技科室整体工作质量的评价，通过对质量指标的监控和评估，了解工作质量是否达到预期目标。
常见的质量指标评价包括检测结果的准确性、治疗效果的满意度、服务质量的满意度等。
科室可以通过收集病人满意度调查、定期进行内部和外部质量评估等方式，了解工作质量的水平，发现问题，并及时改进工作流程。
第四是质量事故统计和分析。
质量事故统计和分析是对医技科室工作中发生的质量事故进行统计和分析，了解事故发生的原因，为预防类似事故的再次发生提供依据。
常见的质量事故统计和分析包括事故类型、事故原因、事故处理情况等。
科室可以通过建立事故报告机制、召开事故分析会议等方式，及时发现和处理质量事故，并通过分析事故原因，采取相应措施预防事故的再次发生。
最后是持续改进指标。
持续改进是医技科室质控工作的核心内容，通过持续改进，不断提高工作质量和服务水平。
质控指标医务科范文
质控指标医务科范文质控是医疗机构进行医疗工作监督和质量管理的重要手段之一，而医务科作为医疗机构内负责医疗业务的部门，也需要参与和负责质控工作。
本文将从质控指标的定义、重要性、医务科在质控中的职责等方面进行详细阐述，以便更好地理解和掌握医务科在质控中的作用。
首先，质控指标是衡量医疗工作质量的重要依据。
质控指标是指用于衡量医疗工作质量、医院服务水平和医院绩效的一系列指标，通常包括医疗质量、安全管理、效率与经济性等方面的指标。
医务科作为医疗业务的主要承担者，需要根据质控指标的要求，制定相应的操作规范和流程，确保医疗工作的质量和安全。
其次，质控指标在医务科的工作中具有重要意义。
首先，质控指标可以帮助医务科进行自我评估和持续改进。
通过对质控指标的监测和分析，医务科可以及时发现问题，找出不足，制定改进措施并落实，从而不断提升医疗服务的质量。
其次，质控指标可以帮助医务科管理和优化资源。
通过对质控指标的分析，医务科可以了解各项工作的优劣势，进而调整资源的配置，合理安排人员的工作任务，提高工作效率。
最后，质控指标在医务科的科学研究和知识传播方面也非常重要。
通过对质控指标的研究和分析，医务科可以总结经验，积累知识，提出研究课题，并将科研成果应用于实际工作中，推动医疗服务的不断创新和发展。
医务科在质控中的职责主要包括以下几个方面。
首先，制定和更新相关的工作规范和操作流程。
医务科需要根据质控指标的要求，制定相应的工作规范和操作流程，明确各项工作的标准和要求，确保医疗工作的规范和高质量。
其次，建立和完善内部质控体系。
医务科需要建立科学合理的内部质控体系，包括监测和评估医疗工作的指标和标准、制定相关的考核和惩戒机制、及时总结和反馈工作成果等，确保医疗工作的持续改进和提高。
再次，开展质控检查和评估工作。
医务科需要组织开展质控检查和评估工作，包括对医疗工作的全过程监督、对医务人员的能力和素质进行考核等，及时发现和解决问题，确保医疗工作的规范和高效。
三甲医院部分统计指标参考值
注：部分评价指标计算方法及说明1、病床使用率:指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比。
2、病床周转次数：指“出院人数”与“平均开放床位数”之比。
3、平均住院日：指“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比。
4、实际开放总床日数:指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应il•算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床及临时增设的病床。
5、实际占用总床日数：指医院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）总和。
包括实际占用的临时床位，患者入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院所占用的床位。
6、平均开放病床数:即实际开放总床日数/本年日历日数（365）。
7、岀院者占用总床日数:指岀院者（包括正常分娩、未产出院、住院经检査无病岀院、未治岀院及健康人进行人工流产或绝冇手术后正常出院者）住院日数的总和。
8、急危重症抢救成功率：指急危重症患者抢救成功人次数与抢救总人次数之比。
9、入出院诊断符合率：诊断符合想者数/（出院患者数-疑诊想者数）X100魅10、手术前后诊断符合率：指手术前后诊断符合人数与手术患者总人数之比。
11、CT检查阳性率：指CT检査中检岀阳性的人次数与CT检査总人次数之比。
12、药品收入占医疗收入比例：指药品收入与医疗收入之比。
13、总收入:指单位为开展业务及其他活动依法取得的非偿还性资金。
总收入包括财政补助收入、上级补助收入、医疗收入、药品收入和其他收入等。
14、药品收入:指医疗机构在开展医疗业务活动中所取得的中、西药品收入。
15、门诊患者人均医疗费用：又称每诊疗人次医疗费用。
即（医疗门诊收入+药品门诊收入）/总诊疗人次数。
16、住院患者人均医疗费用：又称出院者人均医疗费用。
即（医疗住院收入+药品住院收入）/岀院人数。
17、医师人均每日担负诊疗人次：即诊疗人次数/平均医师人数/251。
医院医务科医疗管理绩效考核指标
病人满意度调查
有计划地记录了解并征求病人及家属意见，定期进行满意度调查，工作有序，效果良好
直接领导
2
医师执业管理
制定组织并管理医师执业方面工作的计划，并严格按计划执行
直接领导
3
医师协会会员管理
制定医师直接领导
序号
否决性指标
指标解释
考核主体、信息 来源
1
医疗事故（一票否决）
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
6
医疗纠纷、差错处理及
时性
及时处理发生的医疗纠纷、差错等事件，无拖 延现象
1）及时处理，得100分
2） 每无故拖延天，减分，累计取低至50分
3）介于其中按线性关系计算
工作记录
7
病房巡视次数
病房巡视，查看重点病人和病区整体情况次数
1）=目标值,得100分
2） 比目标值每降低次，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
病房巡视记录
8
医疗质控环节检查
医疗质量控制的环节检查，无较重大冋题遗漏 未查出现象
1）发现所有较重大问题，得100分
2） 每遗漏未查出处，减 分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
检查记录、相关投
诉
9
毒麻、精神药品管理
毒麻、精神药品管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2）每出现一般性差错 _次，减_分，累计最低至50分
3）介于其中按线性关系计算
相关通报、相关投 诉
10
放射防护监督
放射防护监督管理工作，无一般性差错发生
1）无一般性差错发生，得100分
2） 每出现一般性差错次，减分，累计最低至
医院质控科工作质量考核指标
（二） 质控工作
3、每周下科室检查、监督病历质量情况，每月组织对病历质量检查一次，并将检查结果进行汇总
未检查每次扣罚5分，无记录扣2分；每少检一个科室、不出检查考核结果扣1分
4、每月参与医务科组织的病例讨论，针对病历质量问题提出整改要求。
未参与会议扣2分；无整改要求扣2分
5、资料保管良好，按年度分类保管，排列有序，查找方便，无遗失
无计划，扣10分，无培训记录，一次扣10分。
13、查询病案信息系统资料完整、功能完善。病案首页内容完整、准确。“住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。
缺项扣1分/份。每低一个百分点扣1分。
14、病案质量控制，及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。将检查结果于每月5日前交医务科。
质控人员未上报乙级病历，扣质控人员1分/份。
15、负责领导决策所需数据的收集、整理、上报工作
未及时提供每次扣5分，出现数据错误，每项扣2分
医院质控科工作质量考核指标
考核内容
考核方法及评分标准
一、规章制度
1、制定本科室工作制度，必须具备：部门工作制度、病案质量管理制度、病案信息统计管理制度、突发事件应急预案等二级医院标准要求的制度及规范。
无工作制度扣5分，每缺一项扣2分。
二、常规工作
（一） 日常工作
2、每周主要工作记录（会议、外出、主要工作事件）。
每月根据院方相关规定严控病历质量，对科室出现的病例质量问题进行汇总并对科室存在的问题提出修正意见。当月无问题汇总扣5分；未将问题反馈给相关科室扣3分。
11、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用病案。
每损坏、丢失等扣10分/份。
医务科质控方案全文
医务科质控方案全文医务科质控方案一、目的本方案的目的在于规范医务科的质控管理工作，提高医务科医疗服务的质量和安全水平，促进医院的可持续发展。
二、职责医务科的职责包括但不限于以下内容：1.负责医院医疗设施设备的维护保养、管理及使用；2.参与医院质量管理体系建设，负责医务科部分的质控管理；3.负责医务科员工的培训和考核，并对医疗事故负有责任；4.负责医疗废物的收集、处理、清运和处置，并对医疗废物处理质量负责；5.负责医疗用品、药品的采购、库存和管理；6.负责收集和统计医务科相关数据，并进行分析和报告。
三、质控方法医务科的质控方法包括但不限于以下内容：1.建立医疗设备的检修保养制度，定期检查、保养医疗设备，确保其安全可靠；2.推行规范化医疗操作流程，确保医疗服务的标准化；3.加强医护人员的职业道德、鉴别能力、技术水平的培养和提高；4.强化细节管理，加强病人安全管理；5.采用信息化手段对医务科工作进行管理。
四、质控内容医务科的质控内容包括但不限于以下内容：1.医疗设施设备的质量管理；2.医疗服务流程的优化管理；3.医务人员的职业素质管理；4.医疗事故的预防和应对管理；5.医疗废物的管理；6.医疗用品、药品的管理；7.相关数据的收集、分析和报告。
五、质控指标1.医疗设施设备的质量指标：设备完好率；设备故障率；设备日常维护及保养情况。
2.医疗服务流程的管理指标：手术时效率；手术区域清洁度；急诊手术及时性。
3.医务人员的职业素质管理指标：工作责任感；执行操作规范度；医患沟通效率。
4.医疗事故预防和应对管理指标：医患纠纷处理及时性；医疗安全隐患排查和危险源管理；应急处置计划和演练管理。
5.医疗废物管理指标：废弃物处理及时性；不良医疗用品处理管理；废弃医用物品的分类及处置管理。
6.医疗用品、药品管理指标：采购及库存管理；药品使用管理；用品消毒及保养管理。
7.相关数据的收集、分析和报告指标：数据正确性；数据分析及评估分析；报告准确性。
全院质控指标
全院质控指标二级综合医院医疗质量与安全管理控制指标一、评审细则中所涉及指标1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。
15.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；正确执行核对程序≥90%（95%）。
16.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%（95%）；患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%；有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%（95%）；高危患者入院时压疮的风险评估率≥95%。
医院医疗质量管理考核标准(医务科)
3、检查口头医嘱执行情况.
4、检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年)
5、检查毒麻精药品管理。
10分
1项不合格扣2分.
八、医患沟通情况
1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。
2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。
3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育.
2、严格执行医嘱制度。
3、对住院超过30天、2周与1月再住院及非计划再手术的患者进行管理与评价。
4、执行患者评估管理制度.
5、严格执行医疗技术管理制度.
1、抽查运行病历及出院病历，检查各种医疗工作制度落实情况,重点检查与医疗质量和患者安全相关的核心制度的落实情况。
2、检查交接班记录、病例讨论记录、技术准入等相关记录。
4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。
1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。
2、主要诊断不符合（疑难病例除外)、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。
3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。
1、检查单病种管理制度，查相关登记。
2、检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径、入径率、变异分析、有无患者知情同意书、满意度调查。
5分
1、未开展单病种管理扣2分。
2、未开展临床路径工作扣2分。
3、考核要点达不到要求，每项扣1分。
八、患者安全目标
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。
2、抽查申请单、处方，检查书写质量。
医疗质控标准
一、核心制度:35分1、首诊负责制:不得推诿病人，发现一例扣2分；他科情况应请会诊或者转诊,未执行，每次扣2分；疑难病人应请上级医师明确诊断,未执行扣２分;危重病人应及时抢救,不得以任何原因延误抢救，未执行扣４分。
2、三级医师查房制度:住院医生每日至少查房两次，未执行扣2分；病区主任每天查房一次，有新入病人、危重病人要重点查;每周大查房一次;未执行扣2分。
病例中二、三级查房记录及时、内容规范，对诊治有指导作用，未按照要求记录扣２分;并能够体现三级查房水平，与二级或一级查房一致，一例扣１分。
（可以倒扣)3、病例讨论制度:疑难病例讨论至少每月一次，未执行扣2分;危重病人入院一周未确诊,待诊超过两周必须全科讨论，必要时全院讨论，未执行扣2分;死亡病例应在死亡后七日内讨论,有记录，并报送医务科备案，未执行扣2-4分;各科室要按照要求完成新技术、新项目的目标任务,对没有完成的科室每人次2扣分。
(可以倒扣）4、值班、交接班制度：值班医生应坚守岗位，24小时责任制;坚持夜查房；危重、新入院有交接班记录，未执行扣２分;新入院病人当日全部交接班，未执行扣2分；未按时完成交接班记录１次扣2分，不完善、不规范每次扣１分。
5、会诊和转科制度:邀请会诊应填写会诊单,书写好会诊记录，未执行扣2分；急会诊需科主任同意，未按照要求执行一次扣2分;普通会诊2４小时内完成,院内急会诊10分钟内到达，未按时到达一次扣２分；转科应书写好转科记录,接收科室应书写好接收记录，未执行扣2分;院外会诊及转院均需通过医务科批准,并按照要求填写相关记录，未按照要求执行扣2分。
6、危重病人抢救制度：急诊危重住院病人科主任要在24小时内查房;一般由值班医生和护士主持抢救，在规定时间内做好相关记录；未按照要求执行扣2分。
7、执行医嘱、处方制度：医嘱书写及时、规范、无涂改,未按照要求执行扣１分;如取消医嘱应用红笔书写取消并签名,未按照要求执行扣２分；处方正规,药名、计量、用法完整准确，无涂改，无不合格处方。
科室质控检查内容和要求
科室质控检查内容和要求一、质控检查内容：1、医疗指标：平均住院日、择期手术术前平均占床率、治愈好转率2、核心制度：首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写与管理制度、医疗技术准入和管理制度、手术分级管理制度、临床用血审核制度3、诊疗操作常规及规范程序、临床路径：住院及收治指征、手术指征、有创操作4、医师对患者情况知晓度5、病历书写质量：病历归档率、运行病历、术前病历质量（手术科室）、出院病历6、门诊质量管理7、药事管理：抗菌药物合理应用、处方书写8、医院感染制度执行、报告情况9、护理质量管理10、其他二、质控检查和质控本记录要求1、每两周质控组检查、活动记录1次。
2、质控活动内容①包括如上检查内容；质控相关会议；质控工作计划、阶段总结。
②质控检查是针对全科的质量、安全检查，对某一制度进行特定时段的全面检查（有些科室每周仅查1份病历，还只是部分内容）。
例检查会诊制度，要对某一时段全部（至少5份）会诊记录进行全面检查，包括会诊时间、会诊医师资质、会诊记录、会诊后病程进行系统检查；查运行病历及出院病历（分别20% 、100%），要检查全部内容，有得分情况，病历等级。
③学习、传达会议不属于质控活动，不应记录在质控本上。
3、“检查内容”栏应记录具体的检查项目，被查医师姓名，被查病历病案号；重点记录存在的具体问题；要找出具体问题，尤其是本科较普遍的问题。
部分科室，检查多项内容、多份病历均未发现问题（未查？），而医务处日常检查发现存在很多问题。
检查的目的是发现问题，持续改进，提高科室的质量、安全管理水平。
4、“采取措施”栏记录反馈给本人的记录（最好签字，以示知晓）；改进的具体措施；效果评价医务处质控办提出的反馈意见，科主任要认真阅读，记录“采取措施”并签字。
5、为确保科主任了解本科质控活动情况，请科主任在每页“采取措施”栏记录人处审签，并提出整改意见。
质控指标（医务科）
质控指标（医务科）⼆级综合医院医疗质量与安全管理控制指标（医务科）⼀、评审细则中所涉及指标1.平均住院⽇≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊⼈员设备操作与技能考核合格率⼤于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处⽅合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执⾏率≥95%；⼿术标记执⾏率≥95%；⼿术核查⼿术风险评估执⾏率≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务⼈员报告。
每百张开放床位年报告≥10件（15件、20件）；医护⼈员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重⼤医疗过失⾏为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗⼈员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗⼈员参加“三基”考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点⼈群的培训率⼤于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应⽤质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室⼤于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及⼿术登记⽂件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进⼊临床路径标准的患者达到⼊组率不低于80%，⼊组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，⽆丙级病历。
13.⼿术医师资格分级授权管理制度与规范性⽂件，⼿术医师知晓100%；医院有⼿术医师能⼒评价与再授权的制度与程序，⼿术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切⼝（⼿术时间≤2⼩时）⼿术，预防性抗菌药使⽤⽐例≤30%。
16.⼿术主⼑医师在术后24⼩时内完成⼿术记录（特殊情况下，由⼀助书写，主⼑签名）；⼿术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后⾸次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤⼿术切除组织送检率100%；⼿术离体组织送检率100%。
18.⿇醉医师资格分级授权管理、制度，⿇醉医师知晓100%19.⿇醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；⿇醉师参加⼿术安全核查并签字达100%；⿇醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
医院医务科工作职责内容（4篇）
医院医务科工作职责内容医院医务科是负责协调医疗服务和医务管理工作的部门，其工作职责包括：1. 制定医院医务管理政策和制度，落实相关规范和标准。
2. 组织医院医务人员的招聘、评聘、培训和考核工作。
3. 管理医务部门的人员编制、工资福利、绩效考核和奖惩等事务。
4. 协调各科室之间的协同工作，促进医疗服务的整体管理和合理分工。
5. 负责医院医疗质量管理工作，监督和评价医疗工作的执行情况。
6. 开展医疗安全管理工作，提升医疗服务的安全性和质量。
7. 组织医院药事管理工作，监控药物的采购、配送和使用情况。
8. 负责医疗技术与质控工作，推动医疗技术的应用和发展。
9. 参与医院的规划建设工作，提供医务方面的专业意见和建议。
10. 协助医院领导履行医务部门的预算管理和财务监督职责。
总体而言，医院医务科的工作目标是提高医疗服务的质量和效率，推动医院全面发展和持续改进。
医院医务科工作职责内容（二）医务科是医院中非常重要的一个职能部门。
它负责医院的医务管理工作，包括协调医务工作和医疗质量控制，管理医疗资源和医疗服务质量，制订和完善医院的医疗政策和规章制度，推动医院的科学发展。
下面是医务科的工作职责内容范本。
一、医务人员管理1. 制定医务人员的管理制度和规范，包括招聘、考核、培训、晋升、退出等各方面的政策和流程。
2. 负责医务人员的档案和人事管理，确保医务人员的信息记录完整、准确。
3. 还负责医务人员的考勤、请假、调休等日常管理，确保医务人员的工作时间和岗位分配合理。
4. 协调医院各科室之间的人力资源需求，根据医院发展和医疗服务需求，统筹调配医务人员。
5. 组织开展医务人员的职业培训和继续教育，提高医务人员的专业能力和综合素质。
二、医疗质量管理1. 负责制订和完善医疗质量管理制度和规范，确保医疗过程和医疗结果的质量。
2. 开展医疗质量评估和监控工作，定期对医疗过程、医疗记录、医疗费用等进行审核和评估。
3. 对疑难病例和医疗事故进行调查和分析，提出改进措施，防止类似问题再次发生。
质控指标(医务科)
二級綜合醫院醫療質量與安全管理控制指標（醫務科）一、評審細則中所涉及指標1.平均住院日≤10天。
2.繼續醫學教育學分完成率＞90%。
3.急診人員設備操作與技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救設備完好率100%。
4.醫囑、處方合格率≥95%。
5.術前準備制度落實執行率≥95%；手術標記執行率≥95%；手術核查手術風險評估執行率≥95%。
6.有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便于醫務人員報告。
每百張開放床位年報告≥10件（15件、20件）；醫護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。
重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％。
7.落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%；在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF8.有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%（85%、95%）。
9.有事實說明，應用質量管理技能開展質量管理與改進活動的臨床科室大于40%（60%）。
10.隨機抽查住院病歷及手術登記文件與實際授技名單符合率≥95%。
11.對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。
12.甲級病歷率≥90%，無丙級病歷。
13.手術醫師資格分級授權管理制度與規范性文件，手術醫師知曉100%；醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程序，手術醫師知曉100%。
14.知情同意書簽署規范，內容完整，合格率100%。
15.Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。
16.手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）；手術記錄和病程記錄及時、GAGGAGAGGAFFFFAFAF完整，合格率100%。
術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。
17.腫瘤手術切除組織送檢率100%；手術離體組織送檢率100%。
18.麻醉醫師資格分級授權管理、制度，麻醉醫師知曉100%19.麻醉前病情評估與討論的病歷記錄完整性100%；知情同意書內容完整性100%；麻醉師參加手術安全核查并簽字達100%；麻醉單及相關記錄真實、準確、完整，符合規范，合格率100%。
2023年5月门诊主要药事质控指标的通报模板
医院
临床药学办通报〔2023〕5号关于5月门诊主要药事质控指标的通报
各科室：
现将门诊5月份药事主要控指标达标情况下发给你们（附后，红色代表超标），请超标科室进行原因查找，并持续改进，合理规范药物使用，凡无特殊原因超标一律与绩效挂钩。
临床药事科医务科 2023.6.2
2023年5月份主要指标控制情况
科室药占比 2022年药品次均
心血管科门诊 55 120
内科系便民门诊 55 120
消化内科门诊 25 100
神经内科门诊 60 120
癫痫中心门诊 70 200
普通内科门诊（东） 55 120
早期干预门诊 70 130
心境障碍门诊 70 130
情绪障碍门诊 70 100
失眠门诊（一） 70 110
精神科系便民门诊 70 200
普儿科门诊 55 55
血液透析科 12 90
结核门诊 55 300
急诊科 15 16
门诊五官科 10 25
外科 22 50
妇产科 10 25
门诊科室基药处方>80%，请低于80%的科室注意基药的使用。
医院2022年门诊次均药品费用75元，国家要求逐年降低，对增长较快的科室纳入科室考核（特殊原因请及时申述），特别是标红的科室严格控制次均费用。
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二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
（医务科）
一、评审细则中所涉及指标
1.平均住院日≤10天。
2.继续医学教育学分完成率＞90%。
3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
4.医嘱、处方合格率≥95%。
5.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
6.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
每百张开放
床位年报告≥10件（15件、20件）；医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
7.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%；在岗人员参加“三基”
考核合格率≥95%。
8.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、
重点人群的培训率大于70%（85%、95%）。
9.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%（60%）。
10.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率≥95%。
11.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。
12.甲级病历率≥90%，无丙级病历。
13.手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，手术医师知晓100%；医院有手术医师能
力评价与再授权的制度与程序，手术医师知晓100%。
14.知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。
15.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。
16.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）；
手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。
术后首次病程记录在术后即刻书写完成。
17.肿瘤手术切除组织送检率100%；手术离体组织送检率100%。
18.麻醉医师资格分级授权管理、制度，麻醉医师知晓100%
19.麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%；知情同意书内容完整性100%；麻醉
师参加手术安全核查并签字达100%；麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
20.医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行，不合理处方≤1%、处方药品通
用名使用率达≥95%。
每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20 张）和30份出院病历进行点评。
21.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物
处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。
于40%（50%）；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%（80%）。
24.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
25.大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
26.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。
27.受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。
28.按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功能、
乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）规定，该规定执行率100%。
29.输血治疗知情同意书签署率100%。
30.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
31.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。
32.A.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。
B.患者出院后，住院
病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。
C.患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。
33.新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。
34.院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，
病历甲级率≥90%，无丙级病历。
35.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%（95%、98%）。
36.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。
二、部分医学常用指标（补充）
1、入、出院诊断符合率≥95％。
2、手术前后诊断符合率≥90％。
3、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
4、首次病程记录完成≤8小时。
5、主治医师首次查房记录完成≤48小时。
6、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。
7、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。
8、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。
9、重大手术、非计划再次手术报告率100% 。
10、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 。
11、手术安全核查表落实并签字率100% 。
12、急危重症抢救成功率≥80％。
13、危急值报告率100% 。
14、治愈好转率≥90％。
15、麻醉死亡率≤0.02％。
16、产后出血率＜5%。
17、围产儿死亡率＜15‰
18、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。
19、清洁手术切口感染率≤1.5％。
28、急救物品完好率100％。
29、急救设备完好率100%
30、开展成分输血比例≥90％。
60
31、输血前体检率100%。
32、供、受血者血型复查率100%
33、平均住院日≤10天。
51、择期手术患者术前平均住院日≤3天
53、输血适应症合格率≥90％
55、MRI检查阳性率≥70％
56、尸检率≥10％
59、急诊抢救成功率≥85%、住院病人抢救成功率≥80% 61、急会诊，会诊医师10分钟内到达。