复合麻醉与联合麻醉详解
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十一、复合麻醉与联合麻醉
尚可，合作较好。 • 气道通畅性可以自主保护，面罩通气估计无困
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
谢 谢
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
目的要求 掌握复合麻醉、联合麻醉的概念和复合麻醉的 原则 掌握全凭静脉麻醉的概念,熟悉其麻醉方法和 注意事项
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
复合麻醉（balanced anesthesia）：指在麻醉过程 中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物 的麻醉 联合麻醉（combined anesthesia）：指在麻醉过程 中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术 全凭静脉麻醉（TIVA，total intravenous anesthesia）：指完全采用静脉麻醉药或静脉麻 醉辅助药的麻醉方法
二、常用的全麻与非全麻联合的方法
（一）静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药：按全身麻醉的要求术前准备 2、麻醉诱导：先行硬膜外穿刺再静脉快诱导 后气管插管 3、麻醉维持 4、注意事项
（二）静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 氯胺酮静脉麻醉与低位硬膜外麻醉或骶 管阻滞联合应用。主要用于婴幼儿中、下腹 部手术。 （三）其他：如臂丛或颈丛神经阻滞麻醉与吸 入全麻或静脉全麻的联合
（二）注意事项 1、丙泊酚抑制呼吸 2、丙泊酚抑制循环 3、存在注射痛 4、脂肪代谢紊乱的病人慎用 5、与瑞芬太尼复合应用苏醒时可能出现爆发性疼痛 6、不能停药过早 7、病人存在个体差异
三、 氯胺酮(ketamine )静脉复合麻醉 氯胺酮复合麻醉方法多样： 如 氯胺酮与羟丁酸钠、氯胺酮与地西泮、 氯胺酮与丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮还可单独用于静脉麻醉 临床上氯胺酮静脉复合麻醉广泛应用于小儿手 术，由于其支气管扩张作用亦可应用于哮喘 病人
第三节 静吸复合麻醉
是指将静脉全身麻醉与吸入麻醉
同时或先后应用于同一次麻醉过程
一 麻醉方法
麻醉名解
麻醉名解气管内插管：经过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内。
支气管插管：经过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入单侧支气管内。
Cp50 与Ce50 : Cp50 是指防止50％病人对伤害刺激产生反应的血浆药物浓度。
Ce50 是指防止50％病人对伤害刺激产生反应的效应室药物浓度。
靶控输注（TCI）：是指在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过靶控输注（TCI）调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。
全凭静脉麻醉（TIV A）是指完全采用静脉麻醉药及其辅助药来对病人实施麻醉的方法。
闭合环路麻醉：是指在进行靶控输注的过程中，如果效应信息能反馈给靶控系统并自动完成闭合环路麻醉：靶浓度的调节，即可以完成所谓的闭合环路麻醉(closed-loop control of anesthesia)。
靶浓度的调节效应信息的来源有二：一是药物效应，如用BIS 或EP 为反馈信息形成闭合环路麻醉；二是药物浓度，目前的浓度监测还不能对静脉麻醉药的血药浓度进行即刻测量。
TOF 四个成串刺激是给四个单刺激后分别产生四个肌颤搐，它们分别为T1 、T2、T3、T4。
恢复指数是肌松药消退过程中，肌颤搐的幅度由25%恢复到75%的时间称恢复指数。
静脉局部麻醉是指在肢体上结扎止血带后，静脉注入局麻药，使止血带远端肢体得到麻醉的静脉局部麻醉方法。
由于受止血带结扎时间的限制，只能用于四肢肘或膝以下的1～1.5 h 之内的短小手术。
硬膜外麻醉是将局部麻醉药注射于硬脊膜外间隙，阻滞脊神经根部，使其支配的区域产生暂硬膜外麻醉时性麻痹。
脊麻是将局部麻醉药注入蛛网膜下隙阻滞，使脊神经根部阻滞的麻醉方法。
复合麻醉：是指在同一次麻醉过程中同时或先后应用两种或两中以上的麻醉药物。
联合麻醉：指在同一麻醉过程中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术。
术中知晓：是指病人术后能回忆起术中所发生的事情，并能告知有无疼痛。
复合麻醉ppt课件
针刺镇疼与复合麻醉
1
2 3
根据中医脏腑经络学说，选择相应的穴 位。 镇疼药的应用。 镇静药选择。
2、氯胺酮静脉复合麻醉
方法
1）诱导：氯胺酮2mg/kg IV 或5~8mg/kg IM 2）维持
氯胺酮与r-OH静脉复合麻醉
氯胺酮与地西泮静脉复合麻醉
氯胺酮与地西泮和琥珀胆碱静脉复合麻醉
氯胺酮与普鲁卡因、琥珀胆碱复合麻醉 落
适应症
1.体表手术 2.休克和老年危重病人麻醉 3.支气管哮喘病人麻醉 禁忌症 1.高血压患者 2.脑血管及ICP升高的患者和颅内手术 3.心脏病和心功能不全患者 4.精神病患者 5.青光眼患者
4 .高铁血红蛋白血症:正常2%,10%~15%紫 绀,>30%神经和呼吸症状、蛋白尿、溶血、 肝损,>70% 危及生命。
5.严重心功能不全房室传导阻止严重肝肾功能 障碍以及液体限量输入重症肌无力等病人不 用或慎用。
6.普鲁卡因过敏者禁用。
高铁血红蛋白特点ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1)甲床、口唇及面部紫绀 2)血色发暗 3)SpO2可正常 4)加强呼吸管理及纯氧吸入等措施不能纠 正 5)麻醉期间发生紫绀，不能解释原因 处理 1)停药 2)亚甲蓝2mg/kg静推 3)VitC100mg~200mg静滴
3、芬太尼静脉复合麻醉
方法：诱导、维持、大剂量芬太尼
注意事项
1.呼吸抑制：术中、术后延迟发生 2.血压下降 3.肌肉僵硬
4、神经安定镇痛麻醉
方法：氟哌利多:芬太尼50:1；诱导少用，麻 醉维持
适应症:强化麻醉；创伤或烧伤换药的镇痛
注意事项
1. 呼吸抑制 2. 血压下降 3.锥体外系反应：异丙嗪10mg或氯丙嗪 5~10mg
复合麻醉与联合麻醉
麻醉三要素
➢无 痛 ➢ 肌肉松弛 ➢ 意识消失
复合麻醉的优点
复合麻醉和联合麻醉可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术 的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强 麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量：首先必须深入了解每种药物的药代动 力学、药效动力学特点以及药物使用禁忌证；考虑到药物之间的协同 作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用 （antagonism），并根据病人的病理生理特点和手术要求调整所用药 物的种类、剂量和用法；由于药物的酸碱度不同，还应注意配伍禁忌
复合麻醉的应用原则
• 优化用药方案：药物的选配在满足临床手术的基本要求 下，原则上应尽量减少用药种类
• 坚持个体化原则：复合麻醉用药复杂，可能同时使用多 种麻醉方法，每个病人的具体情况又各异，所以必须坚 持个体化原则
复合麻醉的应用原则
不同麻醉技术的联合应用：根据手术要求和需要，临床 上常使用多种麻醉药物的复合麻醉和两种或两种以上麻醉 技术的联合应用
泡气最低有效浓度（MAC）呈相加作用
麻醉维持
静脉麻醉维持：在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维 持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合的模式来维持 麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻 醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经 安定镇痛麻醉等
麻醉维持
静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维 持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻 醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉
复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度：复合用药已缺乏肯定的标志。脑电双频谱指 数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定的帮助。BIS与强效吸入麻 醉药物麻醉深度的相关性较好。BIS一般应维持在40～60之间
复合麻醉与联合麻醉
复合麻醉与联合麻醉复合麻醉与联合麻醉是现代医学领域中常用的两种麻醉方式。
它们在手术治疗中起到了关键作用，并确保患者在手术过程中不会感到疼痛或不适。
本文将分别对复合麻醉与联合麻醉进行详细说明，包括定义、优点、适应症和注意事项等。
一、复合麻醉复合麻醉，又称全麻联合局麻，是一种同时使用全身麻醉和局部麻醉的麻醉方式。
全身麻醉通过药物使患者进入无痛状态，局部麻醉则在手术部位使用局部麻药，以减轻手术区域的疼痛。
该麻醉方式结合了全身和局部的优势，能够提供更好的手术效果和患者体验。
复合麻醉的优点在于可控性强、麻醉深度可调、手术区域疼痛减轻等。
相较于单独使用全身麻醉或局部麻醉，复合麻醉不仅可以减少全身麻醉药物的用量和局部麻醉的毒副作用，还能减轻术后恢复期的疼痛，提高手术成功率。
复合麻醉适用于多种手术，尤其是需要切口较大、手术时间较长的情况。
它可以减少全身麻醉带来的风险，同时保证手术的顺利进行。
然而，对于一些特殊的患者，如心肺疾病患者、肝功能不全患者等，复合麻醉需要特别小心谨慎，避免潜在的风险。
二、联合麻醉联合麻醉，又称为多模麻醉，是一种结合了不同类型麻醉的方式。
它通过同时使用两种或多种麻醉方法，以综合利用各种麻醉的优点，提供更全面、个性化的麻醉方案。
联合麻醉的优点在于能够针对不同患者和手术类型进行个性化调整，最大限度地减少麻醉药物的使用量和副作用。
常见的联合麻醉方式包括全麻联合硬膜外麻醉、全麻联合神经阻滞麻醉等。
相较于单一麻醉方式，联合麻醉能够更好地综合运用各种麻醉手段，提高手术安全性和效果。
联合麻醉适用于不同类型的手术，特别是对于那些需要综合考虑手术部位和术后疼痛管理的情况。
联合麻醉的选择需要根据患者的身体状况、手术类型和风险评估等因素进行综合考虑。
然而，联合麻醉需要专业麻醉师的全程监护和操作，在手术前需要进行详细的麻醉评估和方案制定。
三、总结复合麻醉与联合麻醉是现代医学中常用的两种麻醉方式，它们各自具有特点和优势。
复合麻醉与联合麻醉
应用原则
4. 优化用药方案：
（1）原则：尽量减少用药种类 （2）原因：复合药多 →相互作用复杂
→判断、处理困难 →影响安全性、可控性
※
四、应用原则
1. 合理选择药物和剂量 2. 准确判断麻醉深度 3. 加强麻醉管理 4. 优化用药方案 5. 坚持个体化原则 6. 不同麻醉技术的联合应用
五、常用方法
（2）吸入诱导法→小儿
（3）静吸复合诱导法→插管困难
（一）麻醉方法：
2. 麻醉维持： （1）吸入麻醉： （2）静脉复合： （3）静吸复合：
（二）注意事项：
1. 最小有效量 →麻醉效果最完善 毒副作用最小
2. 必须行气管内插管 3. 注意并发症（静脉麻醉、吸入麻醉）
4. 遵循药物的个体化原则 5. 肌松药无麻醉作用→一定麻醉深度
静吸复合麻醉 全凭静脉麻醉 全麻与非全麻联合麻醉
静吸复合麻醉
概念：静脉全身麻醉 + 吸入麻醉 方法： 静脉诱导、吸入维持
吸入诱导、静脉维持 静吸复合诱导、静吸复合维持
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
静脉麻醉
吸入麻醉
起效快、诱导迅速、 镇痛作用 肌松作用 术中可能知晓 术后恶心呕吐发生率低 所需麻醉设备简单 操作可控性 无环境污染 代谢物可能有药理活性 个体差异大 无明确的麻醉深度指标
肌松药
阿曲库铵
罗库溴铵
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
丙泊酚静脉复合麻醉
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
（一）麻醉方法：
1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv 4 ~ 6 mg/kg im
Ketamine
TIVA
氯胺酮静脉复合麻醉
（一）麻醉方法：
1. 麻醉诱导：2 mg/kg iv
复合麻醉与联合麻醉医学PPT课件
4
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
11
联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
8
Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
5
两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
6
吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
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联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
8
Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
5
两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
6
吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
复合麻醉与联合麻醉
6
第二节 复合麻醉的应用原则★
合理选择药物和剂量
药物的药代动力学和药效学的特点 药物之间相互作用(synergism,
additive, antagonism) 药物的配伍禁忌
7
第二节 复合麻醉的应用原则★
准确判断麻醉深度(depth of anesthesia) ◆判断复合麻醉的深度依赖于所用麻醉药的理化性质、 剂量、给药速度、药代动力学和药效动力学规律，结 合病人生命体征的变化来综合判断。
静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：
硬膜外麻醉复合神经安定镇痛术 目的：解决硬膜外麻醉下术中牵拉反应问题
氯胺酮静脉复合麻醉联合低位硬膜外麻醉或骶 管阻滞 目的：通过椎管内麻醉提供镇痛，减少氯胺酮 用量，加快苏醒，提高术中、术后的安全性
其他(区域阻滞与全麻的联合)
22
第五节 全麻与非全麻的联合应用
针刺镇痛在联合麻醉中的应用
坚持“最小有效剂量(minimal effective dose)”原则
复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔 管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用
13
第四节 全凭静脉麻醉
概念
是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅 助药物的麻醉方法
常用方法：
丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 芬太尼静脉复合麻醉 神经安定镇痛麻醉
头颈部手术的针刺镇痛效果较为确切 针刺镇痛不全，需联合其他麻醉方法 有局限性，临床应用趋于减少
23
思考题：
复合麻醉的应用原则是什么？ 全麻与非全麻联合的
麻醉方法：
麻醉维持
吸入麻醉维持 静脉麻醉维持 静吸复合麻醉维持
12
第三节 静吸复合麻醉
注意事项
掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及 病情的不同，正确选择药物及配伍
第二节 复合麻醉的应用原则★
合理选择药物和剂量
药物的药代动力学和药效学的特点 药物之间相互作用(synergism,
additive, antagonism) 药物的配伍禁忌
7
第二节 复合麻醉的应用原则★
准确判断麻醉深度(depth of anesthesia) ◆判断复合麻醉的深度依赖于所用麻醉药的理化性质、 剂量、给药速度、药代动力学和药效动力学规律，结 合病人生命体征的变化来综合判断。
静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合：
硬膜外麻醉复合神经安定镇痛术 目的：解决硬膜外麻醉下术中牵拉反应问题
氯胺酮静脉复合麻醉联合低位硬膜外麻醉或骶 管阻滞 目的：通过椎管内麻醉提供镇痛，减少氯胺酮 用量，加快苏醒，提高术中、术后的安全性
其他(区域阻滞与全麻的联合)
22
第五节 全麻与非全麻的联合应用
针刺镇痛在联合麻醉中的应用
坚持“最小有效剂量(minimal effective dose)”原则
复合麻醉药物相互作用复杂，严格把握拔 管指征，警惕阈下剂量的药物残留作用
13
第四节 全凭静脉麻醉
概念
是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅 助药物的麻醉方法
常用方法：
丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 芬太尼静脉复合麻醉 神经安定镇痛麻醉
头颈部手术的针刺镇痛效果较为确切 针刺镇痛不全，需联合其他麻醉方法 有局限性，临床应用趋于减少
23
思考题：
复合麻醉的应用原则是什么？ 全麻与非全麻联合的
麻醉方法：
麻醉维持
吸入麻醉维持 静脉麻醉维持 静吸复合麻醉维持
12
第三节 静吸复合麻醉
注意事项
掌握各种麻醉药的药理特征，根据病人及 病情的不同，正确选择药物及配伍
复合麻醉与联合麻醉详解
五.丙泊酚静脉复合麻醉
• 药理特点－作用时间短、恢复快、易控制 （一）麻醉方法 1.麻醉诱导：采用丙泊酚－麻醉性镇痛药－肌松 药复合模式 2.麻醉维持： 持续输注、间断注射、TCI技术（包括多靶控）
（二）注意事项
1.循环抑制作用 2.呼吸抑制作用 3.注射痛
4.脂肪代谢紊乱者慎用
第四节
全麻与非全麻的复合
第十 一章 复合麻醉与联合麻醉
目的与要求
• 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉
的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用
、注意事项
• 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方
法
概述
• 概念
• 复合麻醉 (balanced or combined
anesthesia) ：同时或先后应用两种以上
的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗
3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 • 硫喷妥钠诱导达中等深度 • 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” • 第一小时滴入较快，以求“饱和”
• 以后寻求适当滴速
4．1％普鲁卡因复合液的配方：
(1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；
(2) (3) (4) (5) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因、γ -OH或地西泮和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠 合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀 胆碱。
(二)注意事项
• 氯胺酮静脉复合麻醉特别适合于小儿手术的 麻醉 • 拟交感兴奋作用，对循环功能无明显抑制， 常用于休克和老年危重病人 • 适合于支气管哮喘的病人 • 呼吸抑制
禁忌或慎用氯胺酮静脉复合麻醉：
(1)高血压患者 (2)脑血管意外及颅内压升高的患者 及颅内手术 (3)心脏疾病患者和心功能不全者 (4)精神病患者
第十一章复合与联合麻醉
目前尚无任何一种麻醉药物或麻醉方法能满足
第一节 概述
减少药物的用量及副作用
患者生理功能干扰小
复合麻醉的 优点
麻醉的安全性、可控性提高
复合麻醉的应用原则
1 合理选择麻醉药物和剂量
了解药物的药代动力学和药效动力学 协同作用 了解药物的相互作用 相加作用
拮抗作用 根据病人的病理生理特点和手术要求调整 注意配伍禁忌
2 准确判力学规律+生命体征+特殊监测 （TCI、BIS、Narcotrend、AEP)
3 加强麻醉管理 4 优化用药方案 原则上应尽量减少用药种类，
以免增加判断及处理的难度
5 6
坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用
静脉麻醉与吸入麻醉比较
静吸复合麻醉
对呼吸系统 ：一过性呼吸抑制、扩张支气管、增加分泌物 预防性镇痛：阈下剂量 0.15mg/kg
优点
完善麻醉效果，提高麻醉安全性.
减少麻醉药的应用术后苏醒快
减少病人的恐惧心理、精神紧张.
优点
免用或少用肌松药
减少镇痛药或局麻药的量
提供完善的术后镇痛
全麻与非全麻联合方法
㈠ 静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 临床实用性强，主要方向之一 1.麻醉前用药 按全麻要求
3、注意事项 氯胺酮复合麻醉适合于大小不同的体表手术，或一般不需要肌松
的头、颈、颌 面部手术，加用肌松药适合需肌松的手术
对心血管系统：直接抑制和间接兴奋。高血压、心脏病和心肌功能不 全、严重休克病人或心脏移植病人
对神经系统： 增加血流量，升高颅内压 颅高压 抑制网状上行系统，不抑制大脑皮层，精神症状
复合麻醉与联合麻醉
balanced&combined anesthesia
临床麻醉学
临床麻醉学
（第十一、十二章）
精选ppt
1
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
（第十一、十二章）
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
联合麻醉 ( 硬膜外阻滞复合全身麻醉 ) 常规详细总结
联合麻醉( 硬膜外阻滞复合全身麻醉) 常规一、联合麻醉的适应证和禁忌证1.联合麻醉的适应证（1）联合麻醉适用于胸部及以下部位的手术，尤其常用于血管外科手术( 如胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤等血管外科大手术)、普胸外科手术、腹部外科手术和下肢手术；（2）老年病人的手术；（3）心脏病人行非心脏手术，如冠心病、高血压、风湿性心瓣膜病变合并慢性心功能不全等；（4）慢性呼吸功能不全的手术；（5）需要进行控制性降压的胸部及以下的手术。
2.联合麻醉的禁忌证（1）病人不愿接受硬膜外阻滞；（2）凝血功能异常的病人( 包括口服抗血小板药和抗凝药的病人) ；（3）严重休克的病人；（4）严重低血容量、水电解质紊乱尚未纠正的病人；（5）其它硬膜外阻滞的禁忌证，如穿刺部位感染、脊柱畸形或脊柱外科手术后的病人等。
二、联合麻醉的主要优缺点1.联合麻醉主要优点（1）可在浅全麻下完成手术，从而减少全麻药用量；（2）病人苏醒迅速完全，苏醒时无疼痛，因而比较舒适；（3）有利于控制气管插管和术中的应激反应，避免高血压和心动过速；（4）硬膜外阻滞促使肠管收缩，有利于手术野的显露；（5）在血管外科手术时，有利于维持血流动力学稳定；（6）术后给予硬膜外镇痛，有利于呼吸功能不全病人术后呼吸功能锻炼；（7）术中维持心肌氧供需平衡，对冠心病病人有利。
2.联合麻醉的缺点（1）操作比较费时，有发生硬膜外阻滞并发症的可能；（2）诱导期间虽然高血压的发生率减低，但如果全麻诱导前硬膜外药量掌握不当，则低血压的发生机会增加；（3）麻醉期间液体用量增加，有造成水钠潴留的可能；（4）如方法掌握不当，病人有发生术中知晓的可能。
三、联合麻醉的实施1.术前常规访视病人，与病人及家属讲解麻醉实施的过程，解除病人的紧张和焦虑。
2.手术当天常规进行术前准备，检查硬膜外穿刺用具和全麻设备。
3.硬膜外阻滞操作按照硬膜外阻滞常规，具体如下（1）一般采用旁正中穿刺法，强调无菌操作和不接触技术，即穿刺针尖端和导管前端均不要与手套接触；（2）在下一个棘突的上缘，离正中纵线1～1.5 cm处，用1%利多卡因作皮丘，并逐层浸润皮下、肌肉组织直至椎板骨膜，然后探寻椎间隙，了解穿刺针进针方向和皮肤至椎板的距离；（3）用粗针在皮肤上戳孔，经此孔将17G穿刺针插入，直达椎板。
复合麻醉和联合麻醉
用法：麻醉诱导、维持 ＩＣＵ镇静 无痛技术
麻醉方法： 诱导：丙泊酚 麻醉性镇痛药 肌松剂 剂量：１～２.５mg/kg
维持：连续输注：５０～２０ug/kg/min 靶控输注：血浆靶浓度３～８ug/ml 镇静：２５～７５ug/kg/min ０.５～1ug/ml
注意事项： 呼吸抑制，保持气道通畅 循环抑制，可引起血压下降 注射痛 对大豆和鸡蛋过敏者慎用 与瑞芬太尼合用时，停药前应该给予镇痛剂 不宜过早停药，以免病人过早清醒 个体化用药
注意事项
1.最小剂量原则,用药个体化. 2.必须行气管内插管。 3.可发生吸入全麻和静脉全麻并发症。 4.苏醒期临床表现复杂，严格掌握拔管指征。
三、全凭静脉麻醉
1、概念：静脉麻醉药 静脉麻醉辅助药
2、方 法
氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉
3、氯胺酮静脉复合麻醉
麻醉方法： ①诱导：氯胺酮单次iv诱导 2mg/kg 氯胺酮 im 诱导 4～6mg/kg 辅以依托咪酯/异丙酚、咪唑安 定及肌松剂行气管内插管
静吸复合 全凭静脉麻醉 全麻与非全麻复合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量 准确地判断麻醉深度 加强麻醉管理 优化用药方案 坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用
二、静吸复合麻醉
概念：同时或先后使 用静脉麻醉与吸入麻醉。
方法：1.静脉诱导，吸入麻醉维持； 2.吸入麻醉诱导，吸静复合维持； 3.吸静复合诱导，吸静复合维持。
第十一章 复合麻醉和联合麻醉
中南大学湘雅医院
临床麻醉学教研室
王云姣
一、 概 述
复合麻醉（平衡麻醉）： 两种或以上的麻醉药物。
联合麻醉： 两种或以上的麻醉技术。
复合麻醉的优点
麻醉方法： 诱导：丙泊酚 麻醉性镇痛药 肌松剂 剂量：１～２.５mg/kg
维持：连续输注：５０～２０ug/kg/min 靶控输注：血浆靶浓度３～８ug/ml 镇静：２５～７５ug/kg/min ０.５～1ug/ml
注意事项： 呼吸抑制，保持气道通畅 循环抑制，可引起血压下降 注射痛 对大豆和鸡蛋过敏者慎用 与瑞芬太尼合用时，停药前应该给予镇痛剂 不宜过早停药，以免病人过早清醒 个体化用药
注意事项
1.最小剂量原则,用药个体化. 2.必须行气管内插管。 3.可发生吸入全麻和静脉全麻并发症。 4.苏醒期临床表现复杂，严格掌握拔管指征。
三、全凭静脉麻醉
1、概念：静脉麻醉药 静脉麻醉辅助药
2、方 法
氯胺酮静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉
3、氯胺酮静脉复合麻醉
麻醉方法： ①诱导：氯胺酮单次iv诱导 2mg/kg 氯胺酮 im 诱导 4～6mg/kg 辅以依托咪酯/异丙酚、咪唑安 定及肌松剂行气管内插管
静吸复合 全凭静脉麻醉 全麻与非全麻复合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量 准确地判断麻醉深度 加强麻醉管理 优化用药方案 坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用
二、静吸复合麻醉
概念：同时或先后使 用静脉麻醉与吸入麻醉。
方法：1.静脉诱导，吸入麻醉维持； 2.吸入麻醉诱导，吸静复合维持； 3.吸静复合诱导，吸静复合维持。
第十一章 复合麻醉和联合麻醉
中南大学湘雅医院
临床麻醉学教研室
王云姣
一、 概 述
复合麻醉（平衡麻醉）： 两种或以上的麻醉药物。
联合麻醉： 两种或以上的麻醉技术。
复合麻醉的优点
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病例2
• 男，45岁，65kg，因右下肢外伤术后感染在氯胺酮麻 醉下行清创术。入手术室后缓慢静注氯胺酮100mg， 约1min病人出现四肢及颈部肌肉强直性痉挛，呈角弓 反张、牙关紧闭、两眼凝视、屏气，SpO2降至79%， 心率126次/分，血压173/98mmHg，即刻给予面罩加压 供氧辅助呼吸，气道阻力很大， SpO2继续下降至71% ，口唇发绀，即刻静注琥珀胆碱100mg，肌颤消失后 ，气道阻力明显降低， SpO2迅速上升至99%，经口明 视下插管，改滴普鲁卡因复合液（ 1％普鲁卡因 250ml、芬太尼0.3mg和琥珀胆碱200mg），间断吸入 异氟醚维持麻醉。手术期间无异常情况，术毕完全清 醒后拔管。
2．麻醉维持
(1) 氯胺酮、羟丁酸钠静脉复合麻醉：羟丁 酸钠50一l00mg／kg，再分次静脉注射氯 胺酮lmg／kg。此法适用于体表的手术或不 需肌松的手术，尤其适于小儿手术的麻醉。 (2)氯胺酮、地西泮静脉复合麻醉 (3)氯胺酮、地西泮、琥珀胆碱静脉复合麻醉 (4)氯胺酮、普鲁卡因、琥珀胆碱静脉复合麻醉
• 普鲁卡因麻醉效能弱，增加用量不能加 深麻醉 • 必须以惊厥作为危险征象 • 避免复合液中镇静镇痛药和肌松药过量 • 麻醉减浅时，应通过追加辅助药来加深 麻醉
二、氯胺酮静脉复合麻醉
(一)麻醉方法
1．麻醉诱导 多为单纯氯胺酮
单次静脉注射， 剂量为2mg／kg。小儿 亦可采取肌注法诱导， 剂量为4~6mg／kg。
病例1
• 男，56岁，63kg，在气管内插管全麻下行脑胶质瘤摘 除术。术前30min肌注东莨菪碱0.3mg，苯巴比妥钠 0.1g，静脉诱导给予2.5%硫喷妥钠13ml、芬太尼 0.25mg、琥珀胆碱120mg，接普鲁卡因复合液静脉滴 注（ 1％普鲁卡因250ml、哌替啶100mg和琥珀胆碱 200mg），待肌颤消失经口明视下插管，但声门显露 不好，经反复三次才完成插管，随后发现心跳停止， 血压测不清，颈动脉无搏动，当关闭复合液时，发现 复合液已全部滴完。即刻静注肾上腺素1mg、安定 10mg、阿托品0.5mg，并胸外心脏按压，2min后心跳 恢复，心率138次/分，血压100/60mmHg，开始手术， 术后病人恢复良好，无CNS并发症。
第十 一章 复合麻醉与联合麻醉
目的与要求
• 掌握：复合麻醉的应用原则；静吸复合麻醉
的方法、注意事项；全凭静脉麻醉临床应用
、注意事项
• 了解：全麻和非全麻联合应用的优缺点和方
法
概述
• 概念
• 复合麻醉 (balanced or combined
anesthesia) ：同时或先后应用两种以上
的全身麻醉药物或麻醉技术，达到镇痛、遗
小剂量普鲁卡因对中枢神经系统表现为抑制状态， 呈思睡和对痛觉迟钝 (一) 麻醉方法 1．麻醉诱导 常规使用硫喷妥钠或其他非巴比妥类静脉 麻醉药和去极化肌松药诱导 普鲁卡因全麻性能很弱，仅用作维持麻醉
2．麻醉维持 1％普鲁卡因混合液 组成： 普鲁卡因、镇静镇痛药和肌松药 常用配方：普鲁卡因、哌替啶和琥珀胆碱 。500ml复合液为一单元，由5％葡萄糖溶 液、5g普鲁卡因、l00mg哌替啶和200mg琥 珀胆碱组成
第二节
一、概述
静吸复合麻醉
• 静吸复合麻醉：对同一病人静脉麻醉吸入与静脉复合麻醉维持 • 静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持——是麻醉技术（ anesthetic technique）向 麻醉艺术（anesthetic art）的升华
静脉麻醉与吸入麻醉的比较
• 突出的优点是苏醒及其迅速、无残余
• 复合液第一小时约需200-300ml，第二小时为 l00-200ml，第三小时约l00ml • 麻醉诱导后，普鲁卡因开始滴速可较快，约 lmg／(kg·min)左右，进入外科麻醉期后即 应减慢滴速，一般的维持量为1-0.3mg／ (kg·min)，随着麻醉时间延长而逐渐减量 • 术毕前15-30min可停用复合液
1．静脉诱导法
异丙酚、咪达唑仑、依托咪酯、硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药和肌松药
2．吸入诱导法和静吸复合诱导法
小儿、气管插管困难的病人
（二）麻醉维持
1．吸入麻醉：
enflurane、isoflurane、 N2O
2．静脉复合麻醉
如普鲁卡因静脉复合麻醉
3．静吸复合麻醉
目前国内常用的方法之一
三、注意事项
正确选择药物组合和配伍，最小剂 量达到最完善的效果，毒副作用最 小 必须行气管内插管 严格监测麻醉深度，遵循药物个体 化原则
起效、诱导 镇痛作用 肌松作用 术中知晓 术后恶心呕吐 所需麻醉设备 操作可控性 环境污染 代谢 个体差异 麻醉深度指标
静脉麻醉 吸入麻醉 快,无兴奋期 慢,有兴奋期 无 有 无 有 可有 无 发生率低 多见 简单 复杂 差 好 无 有 代谢物有药理活性 无 大 小 无 MAC
二、麻醉方法 (一) 麻醉诱导
第三节
全凭静脉麻醉
全凭静脉麻醉 (total intravenous anesthesia，
TIVA ) 是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻
醉辅助药的麻醉方法
实际上是一种静脉复合麻醉
一、普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用
普鲁卡因的应用历史
普鲁卡因复合多药静脉麻醉始于1948年
为什么普鲁卡因可用于静脉复合麻醉？
忘、肌松弛、自主反射抑制并维持生理功能
稳定的麻醉方法
• 为什么使用复合麻醉 ？
• 充分利用各种麻醉药物和麻醉技术的优点
• 减少每种药物的剂量和副作用 • 最大限度地维持生理功能的稳定 • 提高麻醉的安全性和可控性 • 提供完善的术后镇痛
第一节
复合麻醉的应用原则
(一）合理选择药物 （二）优化复合用药 （三）准确判断麻醉深度 （四）加强麻醉期间的管理 （五）坚持个体化的原则
3.静脉普鲁卡因维持全麻的关键 • 硫喷妥钠诱导达中等深度 • 普鲁卡因滴入及时，避免“脱节” • 第一小时滴入较快，以求“饱和”
• 以后寻求适当滴速
4．1％普鲁卡因复合液的配方：
(1) 1％普鲁卡因、1％氯胺酮和琥珀胆碱；
(2) (3) (4) (5) 1％普鲁卡因、芬太尼和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因、氟芬合剂和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因、γ -OH或地西泮和琥珀胆碱； 1％普鲁卡因溶液滴注前或中，辅以冬眠 合剂等； (6) 在上述复合液中用阿曲库铵代替琥珀 胆碱。
(二) 注意事项
• 适应证广泛
可用于头、颈、胸部、腹部、四肢和脊柱各部位的大、中型手术
• 负面效应
循环抑制首先表现为脉搏减细、减弱 脉压减低现象 惊厥 .术中麻醉过浅的表现及应对 脉率增速、血压上升、呼吸变浅变速、体动 增加普鲁卡因速率、静注硫喷妥钠
• 对于普鲁卡因过敏、严重心功能不全、房室传导阻滞、严 重肝肾功能障碍、液体输入量受限、重症肌无力等病人， 应不用或慎用