ERCP诊治指南(201X版)解读

胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时更换支架
胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他
应根据具体情况决定
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4.术后处理 --- 推荐意见
采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专 人照看，密切观察直至患者清醒 切实做好ERCP术后患者的病情观察,及时发现可能 的并发症,尽早予以妥善处理 操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预 计留置时间及其注意事项
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1.疗效与风险--- 推荐意见
严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以 达到目的的ERCP 不主张实施单纯诊断性ERCP 对高危病例应采取必要的防范措施(如预防 性用药、胰管支架等）
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2.条件与准入
合法医疗单位，多学科协同 有一定的工作保有量（≥ 100 例次/年） 设施完备，设备器械俱全 主要操作者
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3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
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3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前 讨论（多学科）
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1.疗效与风险
已知的风险因素
年轻患者 女性 胆红素正常 胆管不扩张 可疑SOD 有PEP史
患者因素
消化道重建 肝门部肿瘤 乳头旁大憩室 免疫抑制
肝硬化 凝血功能异常
肝肾功能失代偿 晚期肿瘤 其他心肺合并症 重症胰腺炎
操作因素
反复胰腺显影 乳头预切开 胰腺括约肌切开 括约肌测压 (乳头气囊扩张) (初学者操作)
- 接受规范化专业技术培训 - 完成100例ERCP、30例EST - 选择性插管成功率达≥ 80% - 年ERCP工作量≥40例次的ERCP - 参加学术活动，更新知识
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2.条件与准入
推荐意见
建立多学科（内、 外、麻醉、影像 等）合作机制 根据难易程度， 实施分级操作
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3.术前准备
ERCP诊治指南(2010版)解读
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ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
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ERCP诊治指南
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总论
General principles
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合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期 实施胆囊手术（腹腔镜）
原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄 患者，建议首先考虑外科治疗
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急 ERCP，轻型可先行保守治疗
肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风 险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施
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4.术后处理
并发症的防治
胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰 酶抑制剂等的应用 穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理 胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD 出血：内镜治疗、放射介入、手术
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4.术后处理
引流管的管理
鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置
3.1 知情同意 操作者/主要助手 ERCP的必要性 可能的结果 存在的风险 委托人签署
“理解操作风险， 同意行ERCP。”
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3.术前准备
3.2 凝血功能检查 血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常 服用阿司匹林、NSAID 应停药5~7d 服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药7~10d 服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素
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1.疗效与风险
ERCP已成为较为成熟的微创介入技术 经乳头胆管插管的成功率>95% 清除胆总管结石的成功率>90% 缓解梗阻性黄疸的成功率>85%
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1.疗效与风险
(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007. Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009)
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7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
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7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开
年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩
室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者
等，建议采用EPBD取石
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为什么EST+EPBD?
胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎
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7.常规操作
7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊
“三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内
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7.常规操作
7.4 支架治疗
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3.术前准备
3.2 预防性抗生素应用 无需ERCP前常规应用抗生素 ① 已发生胆道感染/脓毒血症 ② 肝门部肿瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊肿的介入治疗 ⑤ 原发性硬化性胆管炎 ⑥ 有中-高度风险的心脏疾病患者
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3.术前准备
3.2 预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具 有确实的预防PEP作用 PEP高危患者应用？
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胆总管结石的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with common bile duct strones
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5.胆总管结石的诊断
胆总管结石的临床诊断流程
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6.病例选择
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6.病例选择 --- 推荐意见
单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先 考虑ERCP/ EST胆管取石