ERCP诊治指南(201X版)解读
《ERCP诊疗简介》PPT课件
术后处理
❖1〕术后病人应禁食1-2天，始进食低脂流 质或半流质饮食
❖2〕预防性应用广谱抗生素2-3天 ❖3〕预防性应用制酸剂，对于ERCP后胰腺炎
高危患者给予抑制胰液分泌的药物 ❖4〕术后2h,24h查血尿淀粉酶，有升高者应
定时复查，直至正常 ❖5〕密切观察患者有无恶心，呕吐，腹痛，
操作要点
❖1.插镜：按胃镜检查方法插镜迅速通过胃腔、 幽门、进入十二指肠降段，此过程应尽量少 注气。
❖2.找准乳头：转动患者体位，以左侧卧位和 俯卧位最常用，拉直镜身，调节角度钮，使 乳头处于视野右上方，辩认及对准乳头开口， 是插管成功的关键。
❖3.插入导管：经活检孔插入导管，调节角度 钮及抬钳器，使导管与乳头开口垂直，将导 管插入1－2个标记注射造影剂，多可同时显 示胰管及胆管，称ercp，目前主张选择性胰 管〔erp〕或胆管〔erc〕造影。
操作要点
❖4.造影：在透视下注射造影剂2－3ml， 在荧光屏上见到胰管或胆管显影，可缓慢 继续注射造影剂至所需管道显影，主胰管 显影约需4－5ml，选择性胰管显影应适 当掌握所用造影剂剂量及注药的压力，不 可过多。胆管充盈只需10～20ml，胆囊 完全显示需40～60ml。
❖5.摄片：胰及胆管显像后，拍片1～2张， 然后根据情况作治疗。
❖7〕医院具备内镜下乳头切开术〔EST〕和 内镜下鼻胆引流术〔ENBD〕能力和条件下 的急性坏死性胰腺炎患者
❖8〕疑心有胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管 合流异常者
❖9〕胆道或胰腺手术后，出现腹痛，黄疸， 发热及狭窄，漏形成者
适应症
❖10〕慢性胰腺炎，胰管结石，胰管狭窄伴胆 道梗阻，胰腺囊肿
❖11〕疑心有十二指肠乳头病变者
ERCP诊治指南(版)解读PPT课件
CHAPTER 03
ERCP诊治过程中的常见问题及解 决方案
并发症的处理
01
02
03
出血
出血是ERCP操作中常见 的并发症，可以通过内镜 下止血、药物治疗或介入 治疗等方法进行处理。
感染
感染并发症疗。
穿孔
穿孔并发症可以通过内镜 下修补、药物治疗等方法 进行处理，必要时需要进 行手术治疗。
细化操作流程和规范
对ERCP的操作流程进行细化，制定更具体 的操作规范，提高操作的规范化和安全性。
提高ERCP诊治的普及率和规范化水平
加强培训和教育
通过开展培训课程和学术交流活动，提高医生对 ERCP技术的认识和操作技能。
推广规范化操作
制定并推广ERCP操作的规范化流程，促进医生在实 践中遵循规范。
诊断准确性的提高方法
规范操作流程
严格按照操作指南进行操作，确保取材准确、操作规 范，以提高诊断准确性。
病理学诊断
对于疑似恶性病变的患者，需要进行病理学诊断，以 明确诊断。
定期培训和进修
加强内镜医师的培训和进修，提高其操作技能和诊断 水平。
操作难度的应对策略
术前评估
对患者进行全面的术前评估，了 解病变的性质、位置和大小，制 定合理的操作方案。
操作技巧
熟练掌握ERCP操作技巧，包括进 镜、插管、造影等步骤，提高操 作成功率。
多学科协作
加强与其他相关科室的协作，如 外科、肿瘤科等，以提高复杂病 例的诊断和治疗效果。
CHAPTER 04
ERCP诊治指南的未来发展及展望
新技术新方法的探索与应用
人工智能和机器学习在ERCP诊断中的应用
利用人工智能和机器学习技术对ERCP图像进行分析，提高诊断准确率。
经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)护理业务学习PPT课件
THANKS
感谢观看
提高患者信心
鼓励患者表达疑虑和担忧，并给予 积极回应，以增强其对手术的信心 。
术前检查与评估
01
02
03
询问病史
了解患者既往病史、药物 过敏史等，以评估手术风 险。
体格检查
检查患者生命体征、腹部 压痛等，以确保身体状况 适合手术。
实验室检查
进行血常规、凝血功能等 必要检查，以评估患者全 身状况。
器械准备及消毒处理
避免食用辛辣、油腻、 生冷等刺激性食物，以
免加重病情。
康复训练指导
床上活动
鼓励患者早期进行床上活动， 如翻身、四肢活动等，预防压
疮和下肢深静脉血栓形成。
下床活动
根据患者恢复情况，逐步增加 下床活动时间，促进胃肠蠕动 和嗽等呼吸训练，预防肺部感染 。
3. 术后处理：术后密切 观察患者生命体征及腹 部情况，如出现腹痛、 发热等并发症及时处理 。并给予患者流质饮食 ，逐渐恢复正常饮食。
02
术前准备与评估
Chapter
患者心理疏导与教育
心理疏导
向患者解释手术过程、目的和可 能的风险，减轻其紧张和恐惧情
绪。
教育患者配合
教导患者在手术过程中如何配合操 作，如正确呼吸、避免吞咽等。
巡回护士
负责核对患者信息，建立静脉通道， 协助麻醉医师进行麻醉，密切观察患 者生命体征变化，及时处理异常情况 。
术中患者生命体征监测
根据患者基础血压值，调节输液 速度和麻醉深度，保持血压稳定 。
注意保暖，避免患者术中低体温 ，影响手术效果和术后恢复。
心电监护 血压监测
呼吸功能监测 体温监测
密切观察患者心率、心律变化， 发现异常及时报告医生并配合处 理。
ERCP诊治指南解读PPT课件
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7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
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7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开
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3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
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3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前 讨论（多学科）
ERCP诊治指南(2010版)解读
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1
ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
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ERCP诊治指南
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总论
General principles
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年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩
室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者
等，建议采用EPBD取石
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为什么EST+EPBD?
胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎
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ERCP指南解读
ERCP指南解读ERCP（内窥镜下胆总管与胰腺导管逆行性胆胰管造影术）是一种常用于诊断和治疗胆道和胰腺疾病的内镜检查技术。
ERCP指南是制定给医生的指导方针，以帮助他们正确地进行此项检查。
本文将对ERCP指南进行解读。
首先，ERCP指南强调了该检查的适应症。
根据指南，ERCP适用于急性胆管炎、胆囊结石合并胆总管结石、胆道狭窄、胆总管癌等情况下的诊断和治疗。
此外，对于足够的高风险患者，如慢性胰腺病、自身免疫性胰腺炎等，ERCP也是一种合适的检查选择。
指南对每个适应症的详细描述和操作技术进行了解释，帮助医生准确诊断和治疗疾病。
其次，ERCP指南详细介绍了检查前的准备工作。
这包括患者的基本信息、病史、过敏史等的收集，以及患者需要遵循的规定时间禁食和禁水等注意事项。
此外，对于兼用抗凝剂或抗血小板药物的患者，指南提供了相关处理措施，以确保检查的安全性和有效性。
然后，ERCP指南重点强调了检查时的技术要点。
指南详细介绍了内镜的选择和操作步骤，包括逆行注射造影剂、胆胰管探针的插入位置和角度、狭窄或结石的处理方法等。
指南还提供了在特定情况下的操作技巧和注意事项，如对于妊娠妇女、儿童、老年患者和糖尿病患者等的处理。
此外，ERCP指南还详细介绍了术后的护理和并发症的处理。
指南强调了术后的定期随访和检查，以确保患者的康复。
对于常见的并发症，如胰腺炎、出血、感染等，指南提供了相应的预防和治疗方案，以减少患者的不良事件。
最后，ERCP指南阐述了ERCP的限制和禁忌症。
指南指出，对于有明确的禁忌症或无法接受检查的患者，应考虑替代治疗方法，如经皮穿刺引导下的胆管引流术或外科手术。
同时，对于患有严重肺心病、肺动脉高压、半透膜肾病等严重疾病的患者，应慎重考虑ERCP的风险与益处。
总结起来，ERCP指南是一份重要的指导方针，为医生提供了关于ERCP检查的详细操作步骤、适应症和禁忌症等方面的建议。
遵循这些指南可以提高ERCP检查的准确性和安全性，为患者的诊断和治疗提供可靠的依据。
ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义
ERCP诊治指南解读医学知识讲解讲义ERCP（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography）是一种内窥镜技术，用于诊断和治疗胆道和胰腺疾病。
下面是对ERCP诊治指南的解读和讲解。
一、适应证：1.怀疑胆道结石或胰胆管结石。
2.怀疑胆道和胰腺疾病，如胆石症、胆道狭窄、胰腺炎等。
3.胆道和胰腺肿瘤的诊断和治疗。
4.胆道和胰腺的输尿管狭窄。
5.治疗胆囊炎和胆囊结石。
6.了解胆道和胰腺解剖结构。
二、操作步骤：1.麻醉和准备：患者一般需要进行全身麻醉。
术前需要清空患者的胃肠道，以确保视野清晰。
同时，需要保证患者处于稳定状态。
2.内窥镜插入和导管进入：内窥镜通过口腔插入，经食管进入十二指肠。
然后将导管插入胆总管或胰腺导管。
3.造影和观察：在导管插入胆总管或胰腺导管之后，注射造影剂，对胆道和胰腺进行影像检查。
通过观察影像，可以了解有无结石、狭窄或肿瘤等病变。
4.干预治疗：如果发现结石或狭窄等病变，可以通过ERCP进行治疗。
常用的操作包括取石、置管、扩张和激光消融等。
三、并发症：1.出血：由于操作时创伤黏膜，可能会引起出血。
严重情况下，可能需要进行手术治疗。
2.感染：内窥镜穿刺和导管插入可能引起感染，需要给予抗生素治疗。
3.胰腺炎：ERCP过程中可能会引起胰腺炎的发生。
胰腺炎的严重程度不同，轻者可以通过休息和药物治疗缓解，但重者可能需要住院治疗。
4.泌尿系统感染：由于导管插入胆总管可能会穿过胆总管至输尿管，导致泌尿系统感染。
四、注意事项：1.ERCP应由经验丰富的内镜医生进行操作。
操作前，需要对患者进行充分的评估和准备，确保患者可以安全接受该检查。
2.患者术前应告知医生有无对造影剂过敏的情况。
有过敏史的患者可能需要采取特殊的预防措施。
3.操作过程中应密切监测患者的生命体征和症状变化，如心率、血压、呼吸等。
4.出现并发症时，应及时采取相应的处理措施。
对于严重的并发症，可能需要转到外科手术室进行治疗。
ERCP诊治指南版解读演示文稿
EST胆管取石 合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施 胆囊手术（腹腔镜）
原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建 议首先考虑外科治疗
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急ERCP，轻
水囊扩张/支架置入，然后实施
ERCP,不成功者可考虑PTCD/手术
第45页，共56页。
12. 胆管良性狭窄的ERCP治疗
目的:不仅仅是减轻黄疸和控制胆道感染，还应考虑 解除或改善胆管狭窄，争取满意的长期疗效 适应症：①肝移植术后狭窄；②低位损伤性狭窄； ③慢性胰腺炎所致狭窄；④原发性硬化性胆管炎（ 局灶性）；⑤乳头壶腹部炎性狭窄 基本方法：狭窄段扩张和支架支撑
第32页，共56页。
胆管良恶性狭窄的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with Benign or malignant strictures
第33页，共56页。
9.胆管狭窄的ERCP诊断
腹痛、发热、黄疸
胆管造影 细胞刷/活检 胆道镜/活检
一线检查
阳性率30-70%, DIA, FISH “肿瘤血管”,附壁结节, 肿物
第35页，共56页。
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.1內镜下鼻胆管引流(ENBD)
严重食道静脉曲张 贲门撕裂
老人/小儿
咽喉过度敏感者
第36页，共56页。
10.胆管狭窄ERCP治疗的常用方法
10.2 塑料支架引流(ERBD) • 无法根治恶性狭窄的姑息性引流
• 良性狭窄的(多)支架支撑
• 不宜/不适鼻胆管引流者 • 总引流区域应超过全肝的30%
ERCP诊疗简介ppt课件
要求护理人员严密观察
图例（2）
十二指肠乳头结石并感染，憩室
图例（3）
乳头旁憩室取石
图例(4)
图例(5)
图例(6)
图例(7)
图例(8)
谢谢！
术前准备
1.心理护理 测定血尿淀粉酶、出凝血时间、血常规
皮肤潮红、瘙痒、口唇发麻、荨麻疹等 呼吸困难、咳嗽、喷嚏、哮喘 腰痛、血尿、蛋白尿 心律失常、血压下降 急性肺水肿、休克等
做碘过敏试验 签手术知情同意书 术前6～8小时禁食水 术前15分钟肌注盐酸哌替啶50mg、654-2 20mg， 2％利多卡因咽喉喷雾麻醉
术后处理
返回病房 了解术中情况,评估即刻情况,及时治疗 卧床休息12—48h，重症患者延长卧床时间 饮食 禁食水12—24h，术后2—3d进低脂或无脂半流食 补液、抗感染 结石病人术后3—10d收集粪便寻找结石 饮食的护理 患者术后一般需禁食24h，以防进食后胃酸分泌增加，刺 激胰腺分泌，加重胰腺负担 确认无并发症发生，24h可现饮温开水50ml，如无不适方 可进食100ml米汤 以后酌情少量多餐，增加低脂、高蛋白、
ERCP诊疗简介
定义
ERCP是指经内镜逆行胰胆管造影,是在 内镜下经十二指肠乳头插管注入造影剂，从而 逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊 断胰胆管疾病的金标准。在ERCP的基础上， 可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST） 、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD），胆管网 篮取石术等介入治疗，由于不用开刀、创伤小， 住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。
使用生长抑素的注意点
丽枝雪3mg加入5%GS或NS 500ml中
严格控制输液速度
内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南
内镜下逆行胆胰管造影术诊治指南内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）是一种重要的诊断和治疗方法，用于评估和治疗胆胰管病变。
本文将介绍ERCP的术前准备、手术步骤和术后注意事项，同时总结常见并发症及其处理方法，旨在为临床实践提供实用的诊治指南。
胆胰管疾病是临床上的常见病种，包括胆结石、胰腺炎、胆管炎、胰腺癌等。
传统开腹手术对患者的创伤较大，因此内镜下逆行胆胰管造影术（ERCP）应运而生。
ERCP通过内镜进入胆管和胰管，注射造影剂以显示胆胰管的形态和病变，同时可以进行取石、扩张狭窄部位、放置支架等治疗。
（1）患者评估：了解患者的病史、体格检查、实验室检查等，判断患者是否适合进行ERCP。
（2）器械准备：准备好内镜、造影剂、注射器、取石器械、扩张器、支架等。
（3）患者准备：术前禁食6-8小时，向患者解释手术过程和可能的不适感，减轻其紧张情绪。
（1）麻醉：患者一般采用静脉麻醉或镇静剂，保持清醒状态。
（3）进镜：将内镜插入十二指肠降部，找到十二指肠乳头，然后插入乳头并进入胆总管。
（4）造影：注入造影剂，观察胆胰管的形态和病变情况。
（5）治疗：根据病情进行相应的治疗，如取石、扩张狭窄部位、放置支架等。
（1）观察：密切观察患者的生命体征和腹部情况，留意有无并发症。
（2）饮食：术后患者一般需禁食24小时，待病情稳定后，逐渐恢复饮食。
（3）医嘱：遵循医生的治疗建议，进行必要的药物治疗和复查。
急性胰腺炎：ERCP操作过程中可能刺激胰腺导致急性胰腺炎。
轻微胰腺炎可采取禁食、补液等保守治疗；严重者需采取手术治疗。
胆管炎：术后胆管炎的发生可能与感染有关。
治疗措施包括抗感染、解痉止痛等，严重者需采取手术治疗。
出血：术中或术后可能出现出血。
轻微出血可采取保守治疗，如止血药物、输血等；严重出血需采取手术治疗。
穿孔：操作不当可能导致十二指肠穿孔。
穿孔较小者可采取禁食、胃肠减压等保守治疗，穿孔较大者需采取手术治疗。
适应症：ERCP主要用于胆胰管疾病的诊断和治疗，如胆结石、胆管狭窄、胰腺炎等。
ERCP诊治指南(版)解读PPT课件
适应症扩大
随着医学技术的进步，新 版指南扩大了ERCP的适 应症范围，使其在更多疾 病治疗中发挥作用。
并发症预防
针对ERCP可能引起的并 发症，新版指南提供了更 详细的预防措施和应对策 略。
未来版本的展望
技术创新
随着医学技术的不断发展，未来 版本的ERCP诊治指南有望引入更 多创新技术，提高诊断和治疗的
目的
本指南旨在为临床医生提供关于ERCP诊治的规范性建议，促 进ERCP技术的安全、有效应用，提高患者诊治效果和生活质 量。
指南的适用范围
适用人群
适用操作
本指南适用于各级医疗机构中从事胆 道和胰腺疾病诊治的临床医生，尤其 是内镜医师。
本指南适用于各种ERCP相关的操作， 包括胆道造影、括约肌切开、取石、 支架置入等。
水平。
患者教育 为了提高患者对ERCP的认知和配 合度，未来指南将增加患者教育相 关内容。
国际合作
加强国际间的ห้องสมุดไป่ตู้流与合作，借鉴国 外先进的ERCP诊治经验，不断完善 和更新指南内容。
05
实际应用中的案例分享
成功案例一：ERCP在胰腺癌诊治中的应用
总结词
ERCP在胰腺癌诊治中具有重要价值，能够提高诊断准确性和治疗效果。
02
03
04
胆总管结石
ERCP可用于取出胆总管结石 ，缓解胆道梗阻和黄疸等症状
。
胆管炎
ERCP可用于诊断和治疗胆管 炎，通过引流胆汁和控制感染
等手段缓解症状。
胰腺炎
ERCP可用于诊断和治疗急性 胰腺炎，通过引流胰液和控制
炎症等手段缓解症状。
胰腺癌
ERCP指南解读PPT课件
术前评估与准备
狭窄程度、肝功能等
胆道狭窄病因分析
炎症、结石压迫、肿瘤等
扩张术方法选择
球囊扩张、支架置入等
术后效果及随访
症状改善、肝功能恢复等
手术过程与技巧分享
ERCP操作要点、扩张程度把握
01
02
胆道肿瘤类型与分期
胆管癌、胆囊癌等
姑息性治疗目的与意义
缓解症状、延长生存期
ERCP在姑息性治疗中…
通过PPT课件形式展示，图文并茂，使医生更加直观地了解ERCP相关知识。
在实际操作中，部分医生对操作技巧掌握不够熟练，需要加强实践锻炼。
随着医疗技术的不断发展，ERCP指南需要不断更新和完善，以适应临床需求。
部分医生对ERCP指南理解不够深入，需要加强培训和学习。
加强ERCP指南的宣传和推广，提高医生对指南的认知度和重视程度。
详细分析新指南对临床实践的影响，包括技术操作规范、患者选择标准、并发症预防和处理等方面的改变。
指南对临床实践的影响
根据新指南的内容，提出针对性的临床实践建议，帮助临床医生更好地应用ERCP技术，提高治疗效果和患者安全性。
临床实践建议
探讨ERCP技术在未来可能的技术创新点，如新型器械研发、人工智能辅助操作等方面的进展。
导管插入
造影剂注射
出血
术中轻柔操作，避免损伤血管，术后密切观察患者生命体征及腹部情况。
感染
严格执行无菌操作，术后给予抗生素治疗。
穿孔
术中注意控制内镜插入深度，避免过度充气，术后密切观察患者腹部情况。
注意事项
术前充分评估患者情况，制定个性化手术方案。
术中轻柔、细致操作，避免损伤周围组织。
术前检查
《中国内镜逆行胰胆管造影术ERCP指南》要点
《中国内镜逆行胰胆管造影术ERCP指南》要点自20世纪60年代内镜逆行胰胆管造影术(ERCP）问世以来，开创了胆胰疾病新的治疗领域；随着医学材料科学、影像学及临床经验的积累，ERCP已不再局限于“造影术”，括约肌切开、扩张、引流等ERCP相关的治疗技术也逐渐开始涌现。
国内的ERCP技术起步于20世纪70年代初，历经近半个世纪的发展与推广，目前已经成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段。
1 总论1.1 疗效与风险1.1.1 ERCP自20世纪70年代开始在国内应用以来，目前已有超过40年的历史，ERCP的成功率也有明显提升，目前我国ERCP的插管成功率可达95%以上，已经达到国际先进水平。
在清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面，ERCP 已经作为临床的重要治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。
1.1.2 ERCP分为诊断性ERCP及治疗性ERCP，作为侵入性操作，其并发症主要包括急性胰腺炎、胆管炎/脓毒血症、出血和肠穿孔，少见并发症包括低血压、低血氧、空气栓塞等。
1.1.3 ERCP并发症的发生与很多因素相关，主要包括疾病相关因素与操作相关因素等。
疾病相关因素主要包括急性胰腺炎病史、胆管狭窄、胰管汇流异常、口服抗凝药等；操作相关因素包括插管的难易、造影剂注入胰管的量及速度、内镜操作熟练程度、乳头切开速度过快、切缘凝固不足等。
1.1.4 ERCP应严格掌握适应证，术者应采取规范化的操作流程，依据患者具体情况采取必要的防范措施，围术期要严格执行相应的术前准备与术后处理流程。
1.2 条件与准入1.2.1 ERCP应在设有消化内科、普外科或肝胆外科、麻醉科、重症监护室、影像科和内镜中心的综合性医院开展，需要多学科协同合作来完成。
1.2.2 实施ERCP的操作室应具有较大空间，面积不小于40m2，可以容纳专业设备以及相对较多的工作人员。
1.2.3 ERCP操作必须备齐以下器械：1.2.4 ERCP由主要操作者、助手及护士协同完成。
23804193_中国ERCP指南（2018）版解读
㊃指南解读㊃[收稿日期]2020-11-24[基金项目]河北省医学科学研究重点课题(20180283)[作者简介]陈圣雄(1985-),男,福建仙游人,河北医科大学第二医院主治医师,医学硕士,从事肝胆胰外科疾病诊治研究㊂*通信作者㊂E -m a i l :w w b 2981@163.c o m中国E R C P 指南(2018版)解读陈圣雄,王文斌*(河北医科大学第二医院肝胆外科,河北石家庄050000) [摘要] 我国的内镜逆行胰胆管造影术(e n d o s c o p i c r e t r o g r a d e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,E R C P )开展于20世纪70年代初㊂自2010年中华医学会消化内镜分会E R C P 学组第一次制定了E R C P 指南㊂经过数十年的进步与发展推广,目前E R C P 已成为胆胰疾病诊疗的重要手段㊂随着E R C P 治疗在各级医院逐步开展,为进一步规范操作流程,促进E R C P 诊疗技术健康发展,2018年中华医学会消化内镜分会E R C P 学组更新并发布新的E R C P 指南㊂本文通过对‘中国E R C P 指南(2018版)“关键内容进行解读,为临床医师规范开展E R C P 诊疗提供帮助㊂ [关键词] 胰胆管造影术,内窥镜逆行;中国;指南;解读 d o i :10.3969/j.i s s n .1007-3205.2021.04.001 [中图分类号] R 735.7 [文献标志码] A [文章编号] 1007-3205(2021)04-0373-03我国的内镜逆行胰胆管造影术(e n d o s c o pi c r e t r o g r a d ec h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,E R C P )开展于20世纪70年代初㊂目前经过数十年的进步与发展推广,技术不断成熟普及,E R C P 已成为胆胰疾病诊疗的重要手段㊂目前各大小医院消化内外科相继开展,为进一步规范操作流程,促进E R C P 诊疗技术健康发展,根据中国国情,中华医学会消化内镜分会E R C P 学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床研究中心共同牵头了2018版E R C P 指南的制定㊂E R C P 分为诊断及治疗性E R C P ,其作为一项侵入性操作,具有一定的风险并发症,应严格掌握适应证,规范操作㊂1 胆管总结石的E R C P 诊治胆总管结石作为肝胆胰外科系统的常见多发病,对于典型的胆总管结石的患者,具有C h a r o t 三联征及R e yn o l d s 五联征的临床表现,结合血常规㊁肝功能指标及腹部影像学检查诊断多可成立㊂对于临床表现不典型者,腹部超声检查具有操作简单方便㊁安全可靠,有报道其诊断的特异度高达91%,但往往对于胆总管下段的结石,假阴性率较高㊂可疑者应结合C T ㊁磁共振胰胆管造影(m a gn e t i c r e s o n a n c e c h o l a n g i o p a n c r e a t o g r a p h y ,M R C P )㊁超声内镜检查(e n d o s c o p i cu l t r a s o n o g r a p h y,E U S )㊁胆管腔内超声(i n t r a d u c t a lu l t r a s o n o g r a p h y,I D U S )(图1)㊂指南指出,不建议单纯性行E R C P 进行胆胰疾病诊断,推荐M R C P 和E U S 做为胆总管结石的精确检查方法[1-3]㊂图1 胆总管结石诊断流程指南指出,胆总管结石无论有无症状,均需手术治疗㊂对于胆囊切除术后胆管结石,首先考虑经E R C P 取石㊂对于胆囊结石合并胆总管结石,可优选E R C P 取石+腹腔镜胆囊切除[1,4]㊂E R C P 取石过程选择行内镜下乳头括约肌切开术(e n d o s c o pi c s p h i n c t e r o t o m y,E S T )㊁内镜下乳头括约肌球囊扩张术(e n d o s c o p i c p a p i l l a r y b a l l o o n d i l a t a t i o n ,E P B D )㊁内镜下乳头括约肌大球囊扩张(e n d o s c o pi c p a p i l l a r y l a r g e b a l l o o n d i l a t a t i o n ,E P L B D )或者E S T+E P B D ,及选择采用网篮取石或者是取石球囊取石,应该考虑综合因素,如结石大小㊁凝血情况㊁术后胰腺炎发生的风险㊂对于困难大结石的E R C P处理,E S T+E P L B D 可以作为单独E S T 的替代手段[1,5-6]㊂而且可行机械碎石㊁液电碎石㊁激光碎石及体外震波碎石,有条件单位可行经口胆道镜直视监视下碎石更为安全有效㊂对于消化道重建术后的困难胆总管结石,首先推荐内镜下E R C P 治疗㊂其㊃373㊃第42卷第4期2021年4月河北医科大学学报J O U R N A L O F H E B E I M E D I C A L U N I V E R S I T YV o l .42 N o .4A pr . 2021 Copyright ©博看网. All Rights Reserved.中对于毕Ⅱ式胃大部切除术后,侧视镜因为有抬钳器取石操作更为方便,推荐作为首选[1,7]㊂复杂解剖改变的R o u x-e n-Y吻合术后的胆总管结石患者,气囊小肠镜辅助的E R C P可作为一线治疗手段[1,8]㊂对于暂时不能取石㊁困难结石不能取净的,经内镜鼻胆管引流(e n d o s c o p i c n a s o b i l i a r yd r a i n a g e,E N B D)或者经内镜胆管支架引流(e n d o s c o p i cr e t r o g r a d e b i l i a r y d r a i n a g e,E R B D)方式的胆道引流可作为暂时性缓解症状治疗,为下一步的内镜或手术治疗争取时间㊂2胆管良恶性狭窄的E R C P诊疗良恶性胆管狭窄以梗阻性黄疸及胆管炎的临床表现,结合血液检验(包括肝功能㊁肿瘤标记物)㊁腹部超声㊁C T㊁M R I等影像学检查,多可确诊,不建议单纯实施E R C P诊断[1]㊂对于诊断困难的胆管狭窄,E R C P则具有对胆胰管实时动态造影观察的优势,并且可以通过细胞刷检㊁X线下胆管活检,但是阳性率有待提高㊂有条件单位可实施E R C P下经口胆道镜直视下检查获得组织/细胞学证据,可帮助鉴别良恶性狭窄,具有较高的敏感度和特异度㊂另外E R C P下同时进行I D U S及共聚焦激光显微(c o n f o c a l l a s e r e n d o m i c r o s c o p y,C L E)也有助于鉴别胆道良恶性狭窄及恶性肿瘤的分期[1]㊂胆管良性狭窄最常见包括肝移植术后胆道狭窄㊁胆囊切除术后胆道损伤狭窄及慢性炎性狭窄㊂内镜E R C P下扩张并支架置入已成为胆管良性狭窄的一线治疗方法㊂对于非肝门部的良性狭窄,金属全覆膜自膨式金属支架相对于多根塑料支架更有优势[1,9]㊂针对胆管恶性狭窄,E N B D适用于手术前短期减黄㊁改善化脓性胆管炎等过渡性治疗㊂E R C P下支架置入适合于不可切除或治疗决策尚未决定的恶性胆管肿瘤患者,且金属自膨式覆膜支架可取出并更换,对于中下段恶性肿瘤更有优势㊂研究表明,内镜下射频消融术(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)联合支架治疗恶性狭窄可增加支架的通畅性及通畅时间[1,10]㊂对于不可切除的肝门部胆管癌,B i s m u t hⅢ~Ⅴ型患者,E R C P治疗解决胆管梗阻的成功率较低,胆管炎并发症较高,建议首选经皮肝胆道外引流(p e r c u t a n e o u st r a n s h e p a t i c c h o l a n g i a l d r a i n a g e,P T C D)下治疗㊂上述E R C P失败情况下,可选择经皮肝胆道穿刺引流或超声内镜引导下经胃或十二指肠行胆道穿刺引流[1,11]㊂3胰腺疾病的诊疗针对急性胆源性胰腺炎患者,轻型胰腺炎无明确胆总管结石证据,不推荐急诊行E R C P治疗,建议病情稳定后M R C P或E U S进一步确诊,在有明确胆总管结石的情况下再行E R C P治疗,并行腹腔镜胆囊切除术㊂而对于合并有胆道感染或梗阻,建议早期行E R C P治疗[1,12]㊂对于病情较重的胆道感染者,可早期先行单纯E R C P鼻胆管引流㊂针对胰腺分裂症(p a n c r e a sd i v i s u m,P D),E R C P是诊断的金标准,需进行主㊁副乳头造影㊂无症状的P D无需治疗,有症状者首选内镜治疗[1]㊂针对O d d i括约肌功能障碍患者(s p h i n c t e ro f O d d i d y s f u n c t i o n,S O D),需要首先对患者的症状,生化检查及非创伤性的检查,综合评估是否有E R C P的必要性㊂指南指出,Ⅰ型S O D可考虑直接行E S T治疗;Ⅱ型考虑先行O d d i括约肌测压(s p h i n c t e ro f O d d i m a n o m e t r y,S OM)后决定行E S T;Ⅲ型患者不推荐行E R C P下E S T(表1)[1,13]㊂表1O d d i括约肌功能障碍分类分型胆型胰型Ⅰ型疼痛+肝酶异常(>2次)+胆总管扩张疼痛+胰酶异常(>2次)+胰管扩张Ⅱ型疼痛+肝酶异常(>2次)或胆总管扩张疼痛+胰酶异常(>2次)或胰管扩张Ⅲ型仅有胆性腹痛仅有胰性腹痛指南指出针对慢性胰腺炎,诊断依靠病史,结合M R C P㊁C T㊁E U S确立,不建议E R C P作为一线诊断方法,仅用作治疗手段㊂内镜治疗包括胰管内结石取出㊁胰管狭窄及胰腺假性囊肿置入胰管支架㊁鼻胰管缓解狭窄,通畅引流及减轻疼痛㊂其中胰管狭窄㊁胰管结石㊁胰腺假性囊肿,建议首先考虑E R C P 治疗,不建议应用普通可膨胀式金属支架㊂而自身免疫性胰腺炎的E R C P治疗仅在激素治疗无效情况下,有胆管狭窄症状者置入胆管支架㊂体外冲击波碎石(e x t r a c o r p o r e a ls h o c k w a v el i t h o t r i p s y, E S W L)是治疗>5mm胰管结石的一线治疗方案㊂内镜联合E S W L疗效优于外科手术㊂针对胰管破裂及胰瘘者,首选E R C P治疗[1,14]㊂4E R C P并发症的诊疗E R C P术后临床上的常见的并发症包括急性胰腺炎(p o s t-E R C P p a n c r e a t i t i s,P E P)㊁术后胆管炎㊁穿孔㊁出血㊂P E P是最常见的并发症,识别P E P的危险因素㊁早期诊断和治疗至为关键㊂P E P的危险因素包括操作相关因素及自身相关因素㊂其中操作相关因素包括困难反复插管㊁导丝进入胰管㊁乳头括约肌预切开㊁括约肌柱状大球囊扩张㊁胰管内造影剂注入㊂自身相关因素包括S O D患者㊁年轻患者㊁女㊃473㊃河北医科大学学报第42卷第4期Copyright©博看网. All Rights Reserved.性㊁既往曾患有P E P患者㊁胆红素正常患者㊂慢性胰腺炎则被认为是保护因素[1,15]㊂对可疑E R C P术后胰腺炎者,应术后2~6h监测胰酶变化,并行腹部C T检查,治疗给予及时扩容,监测尿量,推荐使用广谱抗菌素㊂指南指出胰管支架置入及术前非甾体类消炎药(n o n s t e r o i d a l a n t i-i n f l a mm a t o r y d r u g s,N S A I D s)经肛门给药是预防E R C P术后胰腺炎的有效方法[1,16]㊂E R C P术后出血包括E R C P术中的早期出血及术后迟发型的出血㊂出血的危险因素包括凝血功能障碍,严重的胆道感染㊁乳头括约肌切开㊁术前使用抗凝药物㊂止血措施包括黏膜下肾上腺素注射止血㊁使用电凝止血㊁金属夹夹闭止血及柱状球囊压迫止血等,止血困难者可以考虑采用置入金属全覆膜支架止血,上述无效者考虑行血管介入或者外科手术治疗[1,17]㊂E R C P术后穿孔包括内镜镜身的穿孔㊁乳头括约肌切开的穿孔及导丝等取石相关器械引起的穿孔㊂引发穿孔的主要危险因素有女性㊁困难插管预切开㊁行消化道重建者㊁乳头柱状大球囊扩张㊂穿孔一旦发现应早期干预积极治疗,包括术中透视发现异常气体及造影剂外漏㊁腹部C T检查㊂内镜镜身引起的穿孔可应用内镜下的缝合技术,器械包括金属夹子㊁消化道闭合装置夹O T S C吻合夹(o v e r t h e s c o p e c l i p,O T S C)㊁金属夹联合尼龙套圈等㊂针对壶腹部周围切开引起的穿孔,可考虑行金属夹子夹闭,也可考虑全覆膜金属支架置入,并放置鼻胆管引流㊂导丝等器械引起的穿孔一般较小及术后迟发型的穿孔,无明显体征可考虑非手术治疗㊂对于有严重的腹膜炎及腹膜后积液者,应及时外科治疗[1,18]㊂E R C P术后感染主要包括胆囊炎㊁胆管炎及十二指肠镜相关感染㊂肝门胆管癌E R C P术后引流不通畅的患者㊁经过碎石处理后未完全取净的胆管结石的患者㊁及胆管支架置入后未及时更换发生堵塞的患者,E R C P术后有可能发生胆管炎㊂而当置入的全覆膜金属支架堵塞胆囊颈管开口,特别对于对于肿瘤累及胆囊颈管开口,E R C P术后有可能发生胆囊炎㊂另外,十二指肠镜有抬钳器的存在,容易藏污纳垢,未达到严格清洗消毒有可能携带多种致病菌,导致感染㊂[参考文献][1]中华医学会消化内镜学分会E R C P学组,中国医师协会消化医师分会胆胰学组,国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国E R C P指南[J].中华消化内镜杂志,2018,35(11):777-813.[2]张伟,刘莉,田英.胆总管结石应用C T㊁M R C P和超声内镜诊断的临床价值对比研究[J].中国C T和M R I杂志,2019,17(6):89-91.[3] K r i s h n a m o o r t h i R,R o s sA.E n d o s c o p i cm a n a g e m e n t o f b i l i a r yd i s o r de r s:d i a g n o s i sa n dt h e r a p y[J].S u r g C l i n N o r t h A m,2019,99(2):369-386.[4]董峰,胡季明,李秀琪.不同手术方案对胆总管结石的疗效对比[J].中国现代普通外科进展,2018,21(11):892-894.[5] K u oC M,C h i u Y C,L i a n g C M,e ta l.T h ee f f i c a c y o f l i m i t e de n d o s c o p i cs p h i n c t e r o t o m y p l u s e n d o s c o p i c p a p i l l a r y l a r g eb a l l o o nd i l a t i o n f o r r e m o v a l o f l a r g e b i l e d uc t s t o n e s[J].B M CG a s t r o e n t e r o l,2019,19(1):93.[6]杨培培,杨枋,滕浩鹏,等.内镜下乳头大球囊扩张治疗胆总管结石的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2018,24(2):96-99.[7]陈圣雄,郝子佳,金成,等.E R C P在胃大部切除消化道重建毕Ⅱ式术后胆总管结石患者的应用[J].河北医科大学学报,2019,40(4):429-432.[8]王继恒,何玉琦,高革,等.气囊辅助内镜联合经内镜逆行胰胆管造影在消化道改道患者中的应用[J].临床肝胆病杂志,2018,34(3):544-547.[9]吴叶晨,郑晓,吴军,等.采用全覆膜金属支架治疗良性胆管狭窄的远期疗效观察[J].中华消化内镜杂志,2018,35(1):49-54.[10] O g r u r aT,O n d aS,S a n oT,e t a l.E v a l u a t i o no f t h es a f e t y o fe n d o s c o p i c r a d i of r e q u e n c y a b l a t i o n f o r m a l ig n a n t b i l i a r ys t r i c t u r eu s i n g ad i g i t a l p e r o r a l c h o l a n g i o s c o p e(w i t hv i d e o s)[J].D i g E n d o s c,2017,29(6):712-717.[11] H a t h o r n K E,B a z a r b a s h i A N,S a c k J S,e ta l.E U S-g u i d e db i l i a r y d r a i n a g e i s e q u i v a l e n t t oE R C Pf o r p r i m a r y t r e a t m e n to fm a l i g n a n t d i s t a l b i l i a r y o b s t r u c t i o n:s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].E n d o s cI n t O p e n,2019,7(11):E1432-E1441.[12]王煜晔,高飞,高峰,等.内镜下逆行胰胆管造影术治疗急性胆源性胰腺炎的疗效分析[J].中华胰腺病杂志,2019,19(3):177-180.[13]S m a l lA J,K o z a r e k R A.S p h i n c t e ro f O d d id y s f u n c t i o n[J].G a s t r o i n t e s tE n d o s cC l i nN A m,2015,25(4):749-63.[14] H a r a l d s s o n S,R o u g S,N o j g a a r d C,e t a l.E x t r a c o r p o r e a ls h o c k w a v e l i t h o t r i p s y f o r p a n c r e a t i c d u c t s t o n e s:a no b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].S c a n dJG a s t r o e n t e r o l,2018,53(10/11):1399-1403.[15]韦丽秋,白杨,曹凤华,等.内窥镜逆行胰胆管造影患者术后并发急性胰腺炎相关因素分析[J].新乡医学院学报,2019,36(2):181-184.[16]李国栋,董海燕,庞秋萍,等.选择性胰管支架和非甾体类抗炎药预防E R C P术后胰腺炎的倾向性评分匹配分析[J].中华消化内镜杂志,2016,33(4):219-222.[17]杨金伟,陈昊,苏锐良,等.内镜逆行胰胆管造影术后主要并发症的防治[J].中华肝胆外科杂志,2019,25(2):149-154 [18] L a n g e r t h A,I s a k s s o n B,K a r l s o n B M,e ta l.E R C P-r e l a t e dp e r f o r a t i o n s:a p o p u l a t i o n-b a s e d s t u d y o f i n c i d e n c e,m o r t a l i t y,a n d r i s k f a c t o r s[J].S u r g E n d o s c,2020,34(5):1939-1947.(本文编辑:杜媛鲲)㊃573㊃陈圣雄等中国E R C P指南(2018版)解读Copyright©博看网. 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4.术后处理
并发症的防治
胰腺炎：淀粉酶/脂肪酶，生长抑素类似物和胰 酶抑制剂等的应用 穿孔:胸腹摄片、CT检查，尽早处理 胆道感染：抗生素应用、内镜引流、PTCD 出血：内镜治疗、放射介入、手术
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4.术后处理
引流管的管理
鼻胆管：妥为固定，谨防脱出；计量观察，造 影复查；临时性引流，不宜长期留置
合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期 实施胆囊手术（腹腔镜）
原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄 患者，建议首先考虑外科治疗
急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早（<72 h）行紧急 ERCP，轻型可先行保守治疗
肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风 险和技术难度，建议由有经验的单位/操作者实施
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胆总管结石的ERCP诊治
The role of ERCP in patients with common bile duct strones
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5.胆总管结石的诊断
胆总管结石的临床诊断流程
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6.病例选择
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6.病例选择 --- 推荐意见
单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先 考虑ERCP/ EST胆管取石
胆道支架：一旦出现发热、黄疸等，应首先考 虑支架失效，及时更换支架
胰管支架：预防性应用者应在2周内去除,其他
应根据具体情况决定
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4.术后处理 --- 推荐意见
采用深度镇静的患者，建议在专设的复苏区由专 人照看，密切观察直至患者清醒 切实做好ERCP术后患者的病情观察,及时发现可能 的并发症,尽早予以妥善处理 操作者应向患者详细交待各类引流管的作用、预 计留置时间及其注意事项
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3.术前准备
3.2 预防性抗生素应用 无需ERCP前常规应用抗生素 ① 已发生胆道感染/脓毒血症 ② 肝门部肿瘤 ③ 器官移植/免疫抑制患者 ④ 胰腺假性囊肿的介入治疗 ⑤ 原发性硬化性胆管炎 ⑥ 有中-高度风险的心脏疾病患者
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3.术前准备
3.2 预防胰腺炎药物 目前尚未证实某种药物具 有确实的预防PEP作用 PEP高危患者应用？
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1.疗效与风险
ERCP已成为较为成熟的微创介入技术 经乳头胆管插管的成功率>95% 清除胆总管结石的成功率>90% 缓解梗阻性黄疸的成功率>85%
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1.疗效与风险
(Freeman ML NEJM 1996. Loperfido S GIE 1998. Masci E AJG 2001. Williams Endoscopy 2007. Peng Wang, Zhao-shen Li AJG 2009)
- 接受规范化专业技术培训 - 完成100例ERCP、30例EST - 选择性插管成功率达≥ 80% - 年ERCP工作量≥40例次的ERCP - 参加学术活动，更新知识
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2.条件与准入
推荐意见
建立多学科（内、 外、麻醉、影像 等）合作机制 根据难易程度， 实施分级操作
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3.术前准备
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1.疗效与风险--- 推荐意见
严格掌握ERCP的适应证,避免不必要/难以 达到目的的ERCP 不主张实施单纯诊断性ERCP 对高危病例应采取必要的防范措施(如预防 性用药、胰管支架等）
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2.条件与准入
合法医疗单位，多学科协同 有一定的工作保有量（≥ 100 例次/年） 设施完备，设备器械俱全 主要操作者
ERCP诊治指南(2010版)解读
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ERCP诊治指南
中华消化内镜学会ERCP学组制定 国内21位专家参与修订,历时1年余 3次集体讨论（上海、哈尔滨、上海） 参考国内外文献、专家经验、国内实际情况
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ERCP诊治指南
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总论
General principles
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年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩
室旁乳头、乳头有效切开困难以及毕II式术后患者
等，建议采用EPBD取石
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为什么EST+EPBD?
胆管开口的“瓶颈” 胆管方向“裂开” 减少胰管开口损伤 减少术后胰腺炎
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7.常规操作
7.3 取石 Dormia取石网ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和球形气囊
“三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内
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7.常规操作
7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地 不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则
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7.常规操作
7.2 乳头气囊扩张（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊扩张之前可先行小切开
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7.常规操作
7.4 支架治疗
3.1 知情同意 操作者/主要助手 ERCP的必要性 可能的结果 存在的风险 委托人签署
“理解操作风险， 同意行ERCP。”
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3.术前准备
3.2 凝血功能检查 血小板、PT、INR检查(≤72h)基本正常 服用阿司匹林、NSAID 应停药5~7d 服用clopidrogrel、ticlopidine等应停药7~10d 服用华法林者可改用低分子肝素或普通肝素
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3.术前准备
3.2 镇静与监护 俯卧位、左倾俯卧位、左侧卧位、仰卧位 清醒镇静、深度镇静、全麻 吸氧与生命体征监护 深度镇静/全麻由麻醉医生实施
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3.术前准备 --- 推荐意见
建议有条件的单位开展 深度镇静下ERCP操作， 并由麻醉医生负责实施 建议疑难患者进行术前 讨论（多学科）
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1.疗效与风险
已知的风险因素
年轻患者 女性 胆红素正常 胆管不扩张 可疑SOD 有PEP史
患者因素
消化道重建 肝门部肿瘤 乳头旁大憩室 免疫抑制
肝硬化 凝血功能异常
肝肾功能失代偿 晚期肿瘤 其他心肺合并症 重症胰腺炎
操作因素
反复胰腺显影 乳头预切开 胰腺括约肌切开 括约肌测压 (乳头气囊扩张) (初学者操作)