中枢神经系统感染抗炎的原则介绍

≥10，000
61(59) 15(15) 13(13)
65(62) 11(12)
7(8)
中粒百分数
0－19
2
2
20－79
19
31
≥80
79
66
细菌性脑膜炎脑脊液表现（2）
蛋白质（mg/dl) 0－45
46－199 ≥200
葡萄糖<40mg/dl
院外%(n=296) 院内%(n=197)
4
6
40
42
院外获得性细菌性脑膜炎的病原菌
病原菌
流感杆菌 肺炎球菌 脑膜炎球菌 B组链球菌 李斯特菌 其他 不明
美国 1978-
81 48 13 20 3 2 8 6
英国 1980-
84
29
塞内加尔达喀尔 巴西萨尔瓦多
1970-79
1973-82
20
23
20
29
17
25
11
32
7
4
2
2
<0.5
－
16
9
8
－
26
19
细菌性脑膜炎的病原菌变迁(％)
50 45
45
40
35
30
25
20
15
10
7
5
0
流感杆菌
47
18
肺炎球菌
25
14 12
8 5.7
3.2
脑膜炎球菌
B组链球菌
李斯特菌
1986 1995
细菌性脑膜炎的流行趋势
细菌性脑膜炎发病率1995年较1986年下 降55％
– 流感杆菌脑膜炎发病率下降了94％ – 脑膜炎球菌脑膜炎下降了33％ – B组链球菌脑膜炎下降了25％ – 肺炎球菌脑膜炎增加了4％ – 李斯特菌脑膜炎下降了5％
青霉素中耐 MIC0.11ug/ml
青霉素 氨苄西林
产β-内酰胺酶 氯霉素 菌株
头孢噻肟 头孢曲松 氯霉素 万古霉素
注意
青霉素耐药 罕见
与患者密切 接触及家庭 成员应用环 丙沙星或利 福平预防
疗程≥7日
B组链球菌脑膜炎
发病率0.3～0.4/10万，病死率7～12％ 为新生儿脑膜炎的重要病原菌 成人易患因素包括老年人、糖尿病、产
国内90％以上病例由A、B、C三群引起分 离菌中A群占97.3％，大流行由A群引起， B群和C群仅引起散发和小流行
多发于冬春季，11月开始上升，次年2～4 月达高峰，5月开始下降
各地区由于各年龄组免疫力不同而有发病 率差异
脑膜炎球菌脑膜炎的治疗
药敏情况 青霉素敏感
首选
青霉素 氨苄西林
替换
头孢噻肟 头孢曲松
56
52
50
45
革兰染色阳性
60
46
培养阳性
73
83
细菌性脑膜炎的治疗原则
尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细 菌培养、血培养，进行药敏试验
病原菌未明确前，根据临床资料作出病 原判断，尽早开始经验治疗。在获知细 菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗 效和药敏试验结果调整用药。
治疗原则 选用杀菌剂
– 出血性：少见，可由结核杆菌、回归热螺旋体、炭疽杆 菌等引起
按病程分为急性(4周以内）、慢性(4周以上）
细菌性脑膜炎的流行病学
美国27个州1978～1981年发病率约为 3/10万
美国多个州1986年发病率自1.9～4/10万， 年发病5800－13000例
巴西1973～1982年4100例研究表明发 病率为/10万，病死率为33%
G-b阳性 50～100％阳性 敏感性及特异性91％，有假阳性
细菌性脑膜炎脑脊液表现（1）
院外%(n=296)
院内%(n=197)
脑脊液压力mmH2O
0－139
9
23
140－299
52
52
300－399
20
11
≥400
19
15
WBC/mm3 0－99
10(13)
17(19)
100－4999 5000－9999
磺胺药 氨苄西林 头孢噻肟 氨基糖苷类
多粘菌素类
甲硝唑 异烟肼
哌拉西林 头孢曲松 耐酶青霉素类 培氟沙星 头孢他啶 第一代头孢菌素
林可霉素 克林霉素
利福平 氧氟沙星 头孢唑肟 头孢哌酮
酮康唑
乙胺丁醇 环丙沙星 头孢吡肟 酮康唑﹥800mg
吡嗪酰胺 亚胺培南 头孢匹罗
氟康唑 帕尼培南 氨曲南
氟胞嘧啶 美罗培南 磷霉素
治疗原则 选择恰当的给药方案
大剂量给药，务使CSF中药物浓度长期超过 对致病菌的MBC
– 一次剂量使CSF中Cmax超过MBC10倍以上，可 使治愈率大90％以上
脑膜炎症减轻，血脑屏障通透性减低，因此 病情好转不应立即减量
– 头孢噻啶治疗前3日CSF/血清为33％，4日降至 22％
疗程中血清及CSF的杀菌浓度需至少1:8以 上
– 血脑屏障通透性增加 – 抗生素的特性 – 分子小 – 蛋白结合率 – 生理pH时的离子化程度 – 高度脂溶性
减低抗菌作用的因素
– 脑脊液pH值低 – 蛋白结合率高 – 脑脊液温度高
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 炎症时达有效浓度 炎症时达一定浓度 不易透入
氯霉素 青霉素 头孢呋辛 万古霉素
二性霉素B
中枢神经系统感染
脑膜炎 脑炎和脊髓炎 脑脓肿、硬膜下脓肿、硬膜外脓肿 颅内化脓性血栓性静脉炎
主要内容
细菌性脑膜炎（Bacterial Meningitis） 主要病原菌 治疗原则 各种细菌性脑膜炎的诊治
脑脓肿 (Brain Abscess)
脑膜炎的分类
按病原体分为细菌性、病毒性、真菌性、寄生虫性 按脑脊液性质分为
龄为7～12月，约占70％；5岁以后发病率下降 年长儿童及成人易患因素为鼻窦炎、中耳炎、肺
炎、糖尿病、酗酒、脾切除、脑脊液渗漏、免疫 缺陷者 高发季节为秋冬季11～次年1月，2/3起病前有上 感，1/3继发于支气管肺炎 近年来由于应用流感杆菌疫苗，发病率显著下降 达90％以上
流感杆菌脑膜炎的治疗
10
6
18
5
8
13
25
8
再发性脑膜炎的危险因素
常见：解剖学异常
– 脑脊液瘘（筛孔板漏、进入鼻窦或中耳，空蝶 鞍综合征）
– 头部外伤（脑脊液耳漏、脑脊液鼻漏） – 乳突骨髓炎或胆脂瘤侵蚀 – 神经外科手术并发症（硬脑膜撕裂）
罕见
– 免疫球蛋白缺乏 – 无脾症 – 补体缺乏
成人再发性脑膜炎的病原菌
妇、酗酒、结缔组织病、恶性肿瘤、肝 肾功能不全、应用糖皮质激素等 我国少见
B组链球菌脑膜炎的治疗
首选氨苄西林＋庆大霉素 替换品为第三代头孢菌素 对β内酰胺类过敏者选用万古霉素
李斯特菌脑膜炎
发病率0.2～1.0/10万，病死率15～22％ 经食物传播，常见于新生儿、老年人、
孕妇、酗酒、恶性肿瘤、免疫缺陷者 易患因素包括器官移植、血液透析、激
细菌性脑膜炎平均发病年龄由1986年的 15个月升至1995年的25岁
青霉素耐药肺炎球菌(PRSP)增多：21％ 为中度耐药，14％为高度耐药
年龄相关细菌性脑膜炎的病原菌
N Engl J Med 1997;337:970-6
<1月
B组链球菌
70
(无乳链球菌)
肺炎球菌
10
1-23月 20
45
2-18岁 3
细菌性脑膜炎的经验治疗
患者情况 免疫功能正常
年龄<3个月
年龄3个月－17岁
年龄18－50岁
可能病原菌
选用抗生素
B组链球菌、大肠杆菌、或 氨苄西林＋广谱头孢
李斯特菌
菌素
脑膜炎球菌、肺炎球菌、 广谱头孢菌素 或流感杆菌
肺炎球菌、或脑膜炎球菌 广谱头孢菌素
年龄>50岁
肺炎球菌、李斯特菌、或 氨苄西林＋广谱头孢
头孢噻肟 头孢曲松
万古霉素 ±利福平
头孢噻肟 均需作药敏
头孢曲松 美国中耐>35%, 高耐3－8％
万古霉素 疗程至少≥10日
治疗24-36h后 作腰穿：了解细 万古霉素 菌清除、头孢菌 ±头孢曲 素耐药 松
脑膜炎球菌脑膜炎
发病率0.6～0.9/10万，病死率3～13％
青少年中常见，其中以6个月～2岁发病率 最高
应 经腰穿给药药物不易均匀分布于整个脑
室系统
抗菌药物局部给药剂量
抗菌药物
剂量
庆大霉素
5－10mg
阿米卡星
5－10mg
二性霉素B 0.025mg渐增至 1mg
治疗停药指征
脑脊液细胞数及各项生化指标基本恢复 正常
➢白细胞恢复正常 ➢葡萄糖>40mg/dl ➢蛋白质<60mg/dl
革兰染色及培养等病原学检查阴性
– 化脓性
» 原发性主要见于脑膜炎球菌脑膜炎，亦可见于流感杆菌脑膜炎和 混合细菌性脑膜炎
» 继发性常继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎、乳突炎、颅低外伤感染、 败血症、心内膜炎等，常见病原菌为肺炎球菌、流感杆菌、及金 葡菌
– 浆液性：常由病毒所致，亦可由结核杆菌、螺旋体、真 菌、寄生虫所致，另见于未充分治疗的化脑
28
19-59岁 3
60
>60岁 3
68
脑膜炎球菌 －
30
59
18
2
李斯特菌
20
－
2
7
22
流感杆菌
－
5
8
12
3
大肠杆菌等
√
√
GNB
院内细菌性脑膜炎的病原菌(%)