中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
呼吸机相关性肺炎指南
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(三)
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（三）七、治疗HAP/VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
（一）经验性抗感染治疗1.经验性抗感染治疗原则：（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP/VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长［111－112］，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（ⅢA）。
（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。
此外，表7中列举了几种常见MDR 菌感染相对特定的危险因素。
2.初始经验性治疗抗菌药物的选择：HAP/VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK/PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）［113］。
我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP/VAP致病菌组成及其药敏谱［127－129］；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP/VAP病原谱及药敏试验结果制定［116,130－131］（ⅢA）。
（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA 分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（ⅢC）。
（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP/VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP/VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（ⅢA）。
中国HAPVAP指南解读2018版(制作精美)
✓仍然认为VAP是HAP的特殊类型 ✓正因其特殊，本指南在病原学、治疗和预防中分别进行阐述。 ✓接受无创通气治疗的住院患者发生的肺炎仍归于侠义的HAP范围
我国指南与IDSA指南关于定义的差异
2005年 美国ATS，IDSA联合颁
布：
HAP/VAP.HCAP指南
2017 日本JRS指南
2017 欧洲ERS指南
中国更新HAP/VAP指南刻不容缓！
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗》2018修订版
1、近年来我国本地研究证据日渐增多，结果显示我国HAP/VAP在病原学分布和耐药率 方面与国外有较大差距。 2、因此，由中华医学会呼吸病学会感染学组牵头，对1999年发表的“医院获得性肺炎 诊断和治疗指南（草案）”进行修订，以期进一步规范我国HAP/VAP的诊断和治疗。 3、本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP/VAP患者。
0.00%
1.90% 0.70% CRE
63.90% 59.80%
41.00% 33.40%
64.70% 57.30%
47.40% 32.40%
85.70% 74.30%
CRAB
CRPA
HAP
产ESBL大肠埃希菌 产ESBL肺炎克雷伯菌
VAP
MRSA
主要致病菌检出率
近年来，HAP/VAP病原谱及耐药性有所改变
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎 诊断和治疗指南解读
（2018年版）
目录 01 HAP、VAP的现状 02 中国HAP/VAP指南内容解读
HAP/VAP致病菌耐药现象严重
• 我国院内感染致病菌耐药现象严重
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南年版课件
11
临床诊疗思路
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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内容提要
HAP/VAP的诊断 HAP/VAP的治疗
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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经验性抗感染治疗原则
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经验性抗感染治疗原则
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初始经验性抗菌治疗推荐-HAP
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
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初始经验性抗菌治疗推荐-VAP
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初始经验性抗菌治疗推荐
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中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
中国成人HAP与VAP诊断 和治疗指南（2018
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
1
HAP及VAP的定义
定义
HAP：患者住院期间没有接受有机械通 气、未处于病原感染的潜伏期，而于入院 48h新发的肺炎。
VAP：气管插管或气管切开患者接受机 械通气48h后，或机械通气撤机、拔管 48h内的肺炎。
HCAP（医疗护理相关性肺炎）：取消。
VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）：取消。
早发HAP/VAP与迟发HAP/VAP：≤4d， ≥5d。取消。
同等循证医学证据等级的 前提下，优先采纳我国自 己的证据和研究成果，以
更加符合中国国情。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关 性肺炎诊断和治疗指南年版
2
6
内容提要
呼吸机相关性肺炎(2018)
高通量测序等分子生物学技术
C反应蛋白(c-reactiveprotein，CRP)和降钙素原 （procalcitonin，PCT)
鉴别诊断
• 1.其他感染性疾病累及肺部:
像学和实验室检查
耐药性及临床疗效） （特别PCT）
阶梯治疗（联合转
单药，广谱转窄谱）
29
疗效评估和疗程
指南
1999中国指南 2005美国指南 2006南非指南 2007葡萄牙指南
2008加拿大指南
2008英国指南
持续时间
HAP患者，伴铜绿假单胞菌感染21-28 天
除外铜绿假单胞菌感染且患者临床症状得到改善，抗菌治 疗持续7天 治疗5-7天 非发酵菌或军团菌感染治疗10-15天，其他病原体感染治 疗7-8天 大多数HAP和VAP患者需治疗7-8天，铜绿假单胞菌感染 治疗14天
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018） IDSA-ATS2016临床实践指南成人医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎的管理
VA P 对 预 后 的 影 响
Mortality (%)
80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
0% With VAP
Without VAP
HAP和VAP中MDR菌感染的危险因素 MDR菌感染危险因素 前90d内曾静脉使用过抗菌药物 住院5d以上发生的VAP 病情危重、合并感染性休克 发生VAP前有ARDS 接受持续肾脏替代治疗等 有MDR菌感染或定植史 反复或长期住院病史 人住ICU 存在结构性肺病 重度肺功能减退 接受糖皮质激素，或免疫抑制剂治疗，或存在免疫功能障碍
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南
成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎临床实践指南前言成人医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）患者中最常见的感染性并发症之一。
根据研究表明，这些并发症将显著增加患者的住院时间、死亡率和医疗费用。
本文将阐述成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的定义、影响因素、临床表现、诊断标准、治疗原则和预防措施等内容。
定义成人医院获得性肺炎是指患者入院后48小时内出现的、独立于社区获得性肺炎的肺部感染。
而呼吸机相关性肺炎是指在使用呼吸机支持治疗期间发生的肺部感染。
影响因素成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的发生与多个因素密切相关。
其中包括患者的年龄、性别、基础疾病、既往手术史、使用呼吸机的时间、呼吸机的设置和护理质量等。
临床表现成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的临床表现多种多样，包括咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛等。
同时，由于ICU患者的免疫功能受到抑制，病情发生迅速、严重性高，容易造成循环衰竭、呼吸衰竭等严重并发症。
诊断标准诊断成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎需要根据患者的临床表现、影像学及实验室检查的结果进行判断。
目前，美国胸科医学学会（ATS）和印度胸科学会（IDSA）联合发布的指南被广泛采用。
根据指南，诊断成人医院获得性肺炎需要满足以下条件：患者符合HAP的定义，同时具备下列一项或多项：①败血症；②高热或低热、寒战或发热不退；③临床症状加重或无改善；④肺部感染相关的影像学改变。
而诊断呼吸机相关性肺炎则需要满足以下条件：①患者在接受机械通气48小时后肺部感染症状加剧；②湿性气道标本培养结果阳性。
治疗原则对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的治疗，需要进行适当的抗生素治疗，并保持患者通畅的呼吸道。
同时，应积极纠正感染相关的电解质紊乱和代谢性酸中毒等。
预防措施除了治疗方案外，预防措施同样重要。
对于成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎，以下措施应该得到关注：①使用抗生素前应进行细菌培养和药敏试验；②减少使用广谱抗生素和长时间使用胃肠道内营养；③使用气管插管或气管切开管作为呼吸支持方式；④对于需要使用呼吸机治疗的患者，应注意呼吸机管路和呼吸机内部的清洗和维护。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南(2018版)
HAP/VAP 指南更新背景
• 中华医学会呼吸病分会于 1998 年 颁布了我国 第一部 《医院获得性肺 炎（ HAP ）诊断和治疗指南（草案）》
• 近 20 年 巨大 变化 • 病原谱及其耐药变迁 • 特别是 MDR 病原菌感染增加医疗负担和病死率 • 重症监护技术和理念的不断更新 • 呼吸支持、肺康复 • 新的证据积累： • 抗感染药物、临床检查和微生物检测技术、 PK/PD 指导下的 抗菌药物优化、防控理念等
留置鼻胃管、平卧位等
第三部分 危险因素与 发病机制
内源性
外源性
误吸
吸入
预防的靶点
少见途径
血行播散
邻近组织 直接播散 污染器械操 作直接感染
第四部分 病原学 - 病原体构成概况
• 我国 HAP/VAP 的病原谱构成与国外有所不同，鲍曼不动 杆菌是首位分离菌，其他依次为铜绿假单胞菌、金黄色葡 萄球菌、肺炎克雷伯菌
或他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦
β-内酰胺酶抑制剂合剂坦等）等）
（阿莫西林/克拉维酸，哌或或
拉西林/他唑巴坦，头孢哌抗铜绿假单胞菌头孢菌素类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类
酮/舒巴坦等）（头孢他啶、头孢吡肟、头（亚胺培南，美罗培南，比
或孢噻利等）阿培南）
第三代头孢菌素（头孢噻或以上药物联合下列中的一种
第五部分 诊断和鉴别诊断
明确界定重症 HAP/VAP • 符合条件的 HAP
– 需要气管插管机械通气 或 – 发生感染性休克并需要血管活性药物治疗 • 多数 VAP – 有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机
械通气，若发生 VAP ，并非均为危重症，可依据 qSOFA 或 APACHE- Ⅱ评分辅助判断
呼吸机相关肺炎感染的院感防控与监测
二 呼吸机相关肺炎的的预防和控制措施
与器械相关的 与操作相关 预防措施 的预防措施
药物预防 集束化方案
二 呼吸机相关肺炎的的预防和控制措施
（一）与器械相关的预防措施
呼吸机清洁与消毒 呼吸回路的更换 湿化器、细菌过滤器的更换 纤维支气管镜的清洁、消毒
一
呼吸机相关肺炎的临床诊断
医院感染诊断标准 (试行)—下呼吸道感染
• 符合下述两条之一即可诊断。
• 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿罗音，并有下列情况之一: (1)发热；(2)白 细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高； (3)X线显示肺部有炎性浸润性病变。
• 2. 慢性气道疾患患者稳定期（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气 管扩张症）继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显 改变或新病变。
二 呼吸机相关肺炎的的预防和控制措施
1. 若无禁忌证，应将患者头胸部（床头）抬高30°—45°，并应协助患者翻 身拍背及震动排痰。
减少胃内容物反流导致的误吸，尤其利于 行肠内营养的患者。
应持续抬高，而不是间歇或定时抬高。
二 呼吸机相关肺炎的的预防和控制措施
2. 应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。
二 呼吸机相关肺炎的的预防和控制措施
1. 严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气的患者，宜首选 无创正压通气。
2. 应选择型号合适的气管插管。
3. 宜选择经口气管插管。2周内不能撤除人工气道的患者，宜 尽早选择气管切开。
经口腔气管插管操作相对简单，患者感觉舒适。但经口腔气 管插管不方便进行口腔清洁，容易发生口咽分泌物误吸。
中国成人医院获得性肺炎HAP与VAP诊断和治疗指南 PPT
Байду номын сангаас
病情严重程度评估
评分系统
➢ 序贯器官衰竭评分(SOFA):侧重于器官功能不全或衰竭的评估,与 VAP的复发相关。
➢ 急性生理与慢性健康 II 评分(APACHE II):＞16分是VAP患者死亡的 独立预测因素。
➢ 非ICU患者,快速SOFA(qSOFA)评分更适合。
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病情严重程度评估
HAP 符合任一项,视为危重症患者:
其它及辅助支持治疗
吸入抗菌药物、气道分泌物引流、合理氧疗、机械通气、 液体管理、血糖控制、营养支持等。
✓ 白蛋白应用:液体复苏,大量输注晶体液时,可酌情输注白蛋白; ✓ 应激性溃疡:不推荐常规使用抑酸剂; ✓ 糖皮质激素:只适用于合并血流动力学不稳定的重症HAP/VAP患者; ✓ 营养支持:合并脓毒症或感染性休克患者,尽早启动肠内营养;①肠内
① 需要气管插管机械通气治疗; ② 感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。VAP并非
均为危重症,可依据qSOFA评分或APACHE II评分辅助判断
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临床诊疗思路
确定临床诊断,鉴别诊断,病情严 重程度评估、估计的病原菌及其 耐药风险。
采集标本及感染指标检测,马上开 始经验性抗感染治疗。
8
病原学诊断
临床诊断基础上,满足以下1项,可确定病原菌依据
(1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞＞25,上皮细胞数＜10,或二者比 值＞2、5)、经支气管镜防污染毛刷(PSB)、支气管肺泡灌洗液(BALF)、 肺组织或无菌体液培养出病原菌,且与临床表现相符; (2)肺组织标本病理学、细胞病理学或直截了当镜检见到真菌并有组织 损害的相关证据; (3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期与恢复期双份 血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或以上变化。病毒流行期且有接触史,呼 吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南
成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南这是美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会的正式文件，已于2004年12月得到ATS理事会的批准，于2004年10月得到IDSA指南委员会的批准。
目录摘要前言制订本指南所采用的方法流行病学发病率病因学流行病学要点发病机制发病机制要点可改变的危险因素插管和机械通气吸入、体位和肠道营养细菌定植的调节：口服肠道消毒剂和抗生素应激出血的预防、输血和血糖控制可以改变的危险因素的要点和建议诊断检查诊断的要点和建议诊断策略和方法临床策略细菌学策略推荐的诊断策略诊断策略比较的要点和建议医院获得性肺炎的抗生素治疗一般方法初始经验性抗生素治疗合理的抗生素选择和足量用药局部滴注和雾化吸入抗生素联合治疗与单药治疗疗程最佳抗生素治疗的要点和建议具体的抗生素治疗方案用不同类别的抗生素和抗生素轮换使用治疗的起效情况经验性抗生素治疗方案的修改确定缓解的正常表现病情恶化或不缓解的原因无效患者的评价评价治疗效果的要点和建议指南落实情况的指标摘要自从最初的美国胸科学会（ATS）1996年医院获得性肺炎的指南发表以来，已经出现了很多新的进展，迫切需要一个新的循证的医院获得性肺炎（HAP）[包括医疗相关肺炎（HCAP）和呼吸机相关肺炎（VAP）]的指南。
这份文件是由ATS和美国传染病学会（IDSA）的一个联合委员会编写的，重点是成年人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了可以改变的感染危险因素。
另外，综述了HAP的微生物学，重点介绍了多重耐药（MDR）的病原细菌，例如铜绿假单胞菌、不动杆菌属，以及耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。
对诊断有关的争议进行了讨论，强调了首诊对下呼吸道标本要进行病原菌检查，以及临床检查和细菌学检查方法的理论依据，可以采用有助于直接选择合理的抗生素治疗的“半定量”或“定量”微生物学检查方法。
我们还提供了在未缓解的肺炎患者中进行其他诊断和治疗评价的建议。
这是一份循证的文件，重点是VAP的问题，因为无插管的患者中HAP的资料以及HCAP的资料很少。
医院获得性肺炎以及呼吸机相关性肺炎
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆
菌
1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用 β内酰胺类抗生素
2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/ 舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合 应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。
3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联 方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环 素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉 素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以 替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、 多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴 坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+ 多黏霉素或妥布霉素
合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆 菌
全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌 药物联合治疗。
多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ： 多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以 上耐药。
.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几 乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感， 革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。
IHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头保持 半卧位（300-450）；(2)每日唤醒和评估能否脱 机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血 栓。
许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到 VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝 水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在 8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等.
临床诊断标准。 1．胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读
《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》解读一、本文概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是一份针对中国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要医疗指南。
该指南由国内呼吸病学、感染病学、重症医学等领域的专家共同制定，旨在为临床医生提供科学、规范、实用的诊断和治疗建议，以改善患者的预后和生活质量。
本文将对这份指南进行解读，详细阐述HAP和VAP的流行病学特征、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗策略以及预防措施等方面的内容。
通过本文的解读，读者可以更深入地了解这两种肺炎的特点和诊疗要点，从而更好地应用于临床实践中，提高患者的治疗效果和生存率。
本文还将重点关注指南中推荐的诊疗流程、抗菌药物使用原则以及特殊人群的治疗策略等，以期帮助临床医生更加科学、规范地诊断和治疗HAP和VAP患者。
本文还将探讨指南在实际应用中的挑战和限制，以及未来研究方向和展望，以期为推动相关领域的研究和发展提供参考和借鉴。
二、指南概述《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南》是由国内权威医学专家团队共同制定的一份重要临床指南。
该指南旨在规范我国成人医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）的诊断和治疗流程，提高临床医生对这两种肺炎的认识和诊疗水平，从而优化患者的治疗效果和预后。
指南概述部分首先介绍了HAP和VAP的定义、流行病学特征以及临床意义。
HAP是指患者在入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的肺炎，是医院内感染的主要类型之一。
VAP则是指在使用机械通气48小时后发生的肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一。
这两种肺炎由于其特定的发病环境和患者群体，具有较高的发病率和死亡率，因此其诊断和治疗对于改善患者预后具有重要意义。
在指南概述中，还详细介绍了指南制定的背景、目的和过程。
指南的制定基于国内外最新的临床研究和实践经验，结合了我国成人的疾病特点和医疗资源状况，旨在为临床医生提供一套科学、实用、可操作的诊断和治疗建议。
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CONTENTS
目录
4
5 6 7
8
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原谱
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
病原学—病原谱
医疗环境因素
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
发病机制
共同：病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制， 从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。
不同： HAP
• 内源性：误吸(aspiration) • 血性播散 • 邻近组织播散
GUIDELINE
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎
诊断和治疗指南（2018版）
南通市第三人民医院 田李均
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
重症医学科
HISTORY
3页；无参考文献
一.HAP的临床诊断依据
GRADE分级；26页；302篇参考文献
南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
1
2 3 4 5 6 7
定义 流行病学 危险因素和发病机制 病原学 诊断与鉴别诊断 临床诊疗思路 治疗 预防
CONTENTS
目录
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南 通 市 第 三 人 民 医 院 南通大学附属南通第三医院 Nantong Third People's Hospital
2018版成人社区获得性肺炎基层诊疗指南临床解读
缓脉。
辅助检查
血常规
• 细菌感染患者常表现为外周血白细胞计数和或中性粒细胞比例 增加，部分患者白细胞减少。支原体和衣原体所导致的肺炎白
细胞很少升高。
病原体可能会通过下列 途径引起CAP
• 口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管 进入下呼吸道的主要途径；
• 气溶胶吸人是年轻健康患者患病毒性肺炎和 非典型肺炎的常见途径；
• 肺外感染部位的血源传播(例如右心感染性 心内膜炎、肝脓肿等)也可引起CAP；
• 极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形 成肺炎。
• 对于存在低氧血症的患者需维持血氧饱和度在 90％以上。但对于有高碳酸血症的患者，血氧 饱和度宜维持在88％～92％。推荐鼻导管或面 罩氧疗。
• 糖皮质激素不应常规应用于CAP。推荐琥珀酸氢 化可的松200g/d用于感染性休克，用药一般不 超过7d。
• 干咳为主，可酌情使用镇咳药物。痰量过多或 有脓痰，可予祛痰、雾化。可体位引流、翻身 拍背等。重视补充水分和呼吸道湿化。
胺酶(ESBL)菌等耐多药感染风险。 ⑹CAP诊断尚未明确，需要进一步鉴别诊断。
不同人群CAP 初始经验性抗感染药物的选择
抗感染治疗疗程
• 一般可于热退2～3 d，且主要呼吸道症状明显改善 后停药。
• 应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同 病原体而异，不能以肺部阴影吸收程度作为停用 抗菌药物的指征。
中华全科医师杂志 2019，18（2）：117-126
流行病学
• CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都 有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的 主要负担之一。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南2018年版
四 病原学
非免疫缺陷者通常由细菌感染引起
五 诊断
诊断
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临床诊断
病原学 诊断
鉴别诊断
严重度 评估
1 临床诊断标准
• 胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实 变影或磨玻璃影
• 加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：
HAP／VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道 分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、 血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要。
5.1 呼吸支持技术
• (1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼 吸道通畅是HAP／VAP抗感染治疗的首要措施。
• (2)合理氧疗：目标使Pa02提升到60 mmHg以上或指脉氧 饱和度(SpO：)达90％以上。
(一)HAP的预防
• 1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
• 2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己
定(洗必泰)进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD) ，应用益生菌等。
• 3．积极纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因 素，加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法 技术或机械装置等气道廓清技术。关注围手术期(特别是接受胸部及 上腹部手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患 者手术后早期下床活动，少用镇静剂。
• 目前无统一的标准，本指南建议： HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重 症患者：
(1)需要气管插管机械通气治疗； (2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药
物治疗。
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎指南(2018)
否为致病菌，有无复数菌感染）、是否有并发症或其他部位感染，从而
调整抗菌药物治疗方案（根据抗菌谱是否覆盖、有无耐药、体内疗效与
体外敏感性是否一致、抗菌药物的PK/PD等因素）；（4）临床病情无改
善、病原菌培养阴性时，需要拓宽诊断思路，进一步完善病原学检测和
非感染性病因的检查。
<10个/低倍镜视野，或二者比值>2.5:1）、经支气管镜防污染毛刷（PSB）、 支气管肺泡灌洗液 （BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床 表现相符。 2.肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关 证据。 3.非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清 特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病 学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
常见病原菌的耐药性
诊断与鉴别诊断
HAP/VAP的临床表现及病情严重程度不同，从单一的典型肺炎到快速进 展的重症肺炎伴脓毒症、感染性休克均可发生，目前尚无临床诊断的 “金标准”。肺炎相关的临床表现满足的条件越多，临床诊断的准确性 越高。
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上 下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断:（1）发热，体温> 38°C；（2）脓性气道分泌物；（3）外周血白细胞计数 >10x10^9/L 或 <4x10^9/L。
病原学诊断
1.其他感染性疾病累及肺部:（1）系统性感染累及肺：如导管相关性血流 感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；（2）局灶性感染累及肺: 如膈下脓肿、肝脓肿。鉴别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染 病灶及针对性进行病原学检查。
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• 3)非典型病原体或病毒的血清IgM抗体、血清特异 性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病 毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物 相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
3 鉴别诊断
其他感染性疾病累及肺部：
• (1)系统性感染累及肺：如导管相关性血流感染、 感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；
• (2)局灶性感染累及肺：如膈下脓肿、肝脓肿。鉴 别要点是注重病史询问和体检，寻找肺外感染病 灶及针对性进行病原学检查。
易与HAP相混淆的常见非感染性疾病： • (1)急性肺血栓栓塞症伴肺梗死； • (2)肺不张； • (3)急性呼吸窘迫综合征； • (4)肺水肿； • (5)其他疾病：如肿瘤、支气管扩张、药源性肺病
VAP患者的初始经验性抗感染治疗建议
2. HAP/VAP的病原学治疗
• (1)抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的 病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植 的干扰。
• (2)根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初 始经验治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案
• (3) HAP／VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以 早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根 据具体的最低抑菌浓度值及PK／PD理论，推算 出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次 数等，以优化抗菌治疗效能。
• 4．加强患者管理：对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫
功能抑制患者，应进行保护性隔离；对有耐药菌(如MRSA、CRAB、 CRPA及CRE等)感染或定植者，应采取接触隔离措施。
(二)VAP的预防
• (1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术； • (2)每天评估有创机械通气及气管插管的必要性，
尽早脱机或拔管； • (3)对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静 • (4)给预期机械通气时间超过48或72 h的患者使用
48-72小时
再评估：
1.病原学确定， 目标治疗 2.临床改善，病 原阴性，停药 观察； 3.病情无改善， 病原阳性，调 整抗生素； 4.病情无改善， 病原阴性，再 完善病原检测 或非感染可能
继续监测
感染标志 物水平
评估第三 步处理结 果，确定 后续方案
七 治疗
HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技 术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合 治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包 括经验性抗感染治疗和病原(目标)治疗。
定值 or 感染
建议综合评估以下三方面来判定： • (1)宿主情况：免疫状态、基础疾病及目前临床表现等
• (2)细菌因素：气道分泌物涂片镜检是否存在白细胞吞噬
现象及与培养结果是否一致，分离到的细菌菌落计数
• (3)抗菌药物因素：近期抗菌药物的使用情况，针对该
病原菌治疗后临床症状是否改善。
5 病情严重程度评估
带有声门下分泌物吸引的气管导管； • (5)气管导管气囊的充盈压应保持不低于25
cmH2O。
• (6)无禁忌证患者应抬高床头30-45°；
• (7)加强口腔护理，推荐采用氯己定漱口液；
• (8)加强呼吸机内外管道的清洁消毒，推荐每周更 换1次呼吸机管道，但在有肉眼可见污渍或有故障 时应及时更换；
• (9)在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技 术操作规程；
(1)发热，体温>38 °C (2)脓性气道分泌物 (3)外周血白细胞计数>10×109／L或<4×109／L
2 病原学诊断
• (1)合格的下呼吸道分泌物(中性粒细胞数>25个／低倍镜视野，上皮 细胞数<10个／低倍镜视野，或二者比值>2．5：1)、经支气管镜防污 染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液 培养出病原菌，且与临床表现相符。
1 经验性抗感染治疗原则
• (1)抗感染治疗时机的选择：在确立HAP／VAP临 床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性 抗感染治疗；
• (2)正确评估MDR菌感染的危险因素。
HAP 和 VAP 中MDR菌感染的危险因素
常见MDR菌感染相对特定的危险因素
2 初始经验抗菌药物选择
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见 的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择 恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基 础疾病、器官功能状态、药物的PK／PD特性、 既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌 药物。
• (1)有条件的医院应定期制定并发布HAP／VAP致病菌组成及其药敏谱 。经验性治疗方案应依据所在医院的HAP／VAP病原谱及药敏试验结 果制定。
• (2)呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者 ，建议经验性覆盖MRSA。
• (3)对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险 因素或死亡风险较高的HAP／VAP患者，建议联合使用两种不同类别 的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP／VAP患者 ，经验陛治疗时可只使用一种抗菌药物。
4 吸人性抗菌药物的治疗
• (1)HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单 胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；
• (2)单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不 佳；
• (3)选择的拟吸人的抗菌药物对致病菌敏感。
• 可用于吸人的抗菌药物主要为氨基糖苷类(包括妥 布霉素和阿米卡星)和多黏菌素。
5 辅助支持治疗
结缔组织病及神经源性发热等。
• 鉴别要点是评估基础疾病的控制情况，同时排除感染性发热的可能。
4 实验室检查
• 标本的采集：包括呼吸道、血液及胸腔积液。 • 病原学结果的判断方法：包括涂片镜检、微生物
培养、病原体抗原检测及高通量测序等分子生物 学技术。 • 感染相关生物标志物：C反应蛋白和降钙素原是 临床上最常用的鉴别感染与否的生物标志物。
二 危险因素 1宿主
2医疗
三 发病机制
HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管 远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部 繁殖并引起侵袭性损害。
VAP特殊性
• 气管插管破坏气道完整性； • 气管插管增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大
量繁殖； • 气管插管导致患者无法进行有效咳嗽； • 气管插管内外表面容易形成生物被膜，被膜脱落
• (2)营养支持：应尽早启动肠内营养 • (3)免疫治疗：有争议，重症患者可酌情应用免疫
球蛋白、胸腺肽
八 预防
预防HAP／VAP的总体策略是尽可能减少和控制 各种危险因素。所有医护工作均需遵循医疗卫生 机构消毒、灭菌和医院感染控制相关的基本要求 和原则，加强员工感染控制的意识教育，提高手 卫生的依从性，保障医疗器具消毒灭菌，严格无 菌操作，落实目标性监测，合理应用抗菌药物等
，引起小气道阻塞； • 镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制。
四 病原学
非免疫缺陷者通常由细菌感染引起
五 诊断
诊断
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临床诊断
病原学 诊断
鉴别诊断
严重度 评估
1 临床诊断标准
• 胸部x线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实 变影或磨玻璃影
• 加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断：
• (10)鼓励并协助机械通气患者早期活动，尽早开 展康复训练。
谢 谢！
中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性 肺炎诊断和治疗指南(2018年版)
一 定义
定义
HAP 指患者住院期间 没有接受有创机 械通气、未处于 病原感染的潜伏 期，而于人院48 h后新发生的肺炎
VAP 指气管插管或气 管切开患者接受 机械通气48 h后 发生的肺炎。
包括 ：机械通气撤 机、拔管后48 h内
HAP／VAP患者除经验性和目标性抗感染治疗外，气道 分泌物引流、合理氧疗、机械通气、液体管理、 血糖控制、营养支持等综合治疗措施也同等重要。
5.1 呼吸支持技术
• (1)引流气道分泌物：及时有效地引流气道分泌物、维持呼 吸道通畅是HAP／VAP抗感染治疗的首要措施。
• (2)合理氧疗：目标使Pa02提升到60 mmHg以上或指脉氧 饱和度(SpO：)达90％以上。
(一)HAP的预防
• 1.预防误吸：采用半卧位(床头抬高30-45°)
• 2.减少上呼吸道和(或)消化道病原菌定植：采用氯己
定(洗必泰)进行口腔护理，氯己定擦浴，选择性口咽部去污染(SOD) ，应用益生菌等。
• 3．积极治疗基础疾病：加强危重症患者的营养支持治疗，
及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因 素，加强心、肺疾病的治疗和康复，采用呼吸训练、体位引流、手法 技术或机械装置等气道廓清技术。关注围手术期(特别是接受胸部及 上腹部手术)患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。鼓励患 者手术后早期下床活动，少用镇静剂。
• 目前无统一的标准，本指南建议： HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重 症患者：
(1)需要气管插管机械通气治疗； (2)感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药
物治疗。
六 临床诊疗思路
第一步
第二步
第三步
第四步
确定诊断
初步鉴别
评估病情
可能病原 菌及耐药 危险
采集标本 经验治疗
• (4)建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的 患者。
• (5)在伴有脓毒症的HAP／VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、 PK／PD特点和器官(特别是肾脏和肝脏)功能障碍程度调整药物的负 荷剂量与维持剂量。
经验性抗菌治疗推荐
HAP
VAP
HAP(非VAP)的初始经验性抗感染治疗建议
• (3)机械通气指征：呼吸频率异常(如>30次／min或<12次 ／min)、自主呼吸减弱或消失、呼吸节律严重异常伴有意 识障碍、动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动的HAP患者。