持续性植物状态的康复【最新版】

持续性植物状态的康复
1.定义:植物状态(Vegetative StateVS)是一种临床特殊的意识障碍，主要特征是对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠—觉醒周期，下丘脑及脑干功能基本保存。

VS持续1个月以上诊断持续性植物状态(Persistent Vegetative State PVS)。

2.病因及发病机制:PVS的病因多而复杂，总的可分为急性脑损伤，变性及代谢性疾病和发育畸形三类。

(1).急性损伤常见有脑外伤、脑血管病、脑肿瘤术后、脑炎、心肺复苏术后、缺血缺氧性脑病、中毒性脑病等。

(2)变形及代谢性疾病如多发性梗死性痴呆、Pick病、灰质变性疾病、线粒体脑病等。

(3)发育畸形如无脑畸形、先天性脑积水、脑膨出、小头畸形等。

发病机制和病理尚未阐明有待进一步研究。

目前多数学者认为是大脑皮层及白质的广泛损害，也可为丘脑、脑干网状结构的不完全损害造成。

3.临床表现:
病人在急性脑损伤后经过一段时期的昏迷状态(一般不超过1个月)而进入植物状态。

意识:患者睁眼若视(动眼神经麻痹除外)，貌似清醒，最初是对疼痛的反应，但无任何意识活动，缺乏知觉、思维、情感等活动;无自发语言，也不能执行指令;以后出现不规则的睡眠-醒觉周期(初期这种周期可不规则或昼夜颠倒，然后逐渐接近正常节律。

)。

肢体活动:通常无肢体活动，四肢多呈去皮层或去大脑状态，肌张力高使关节挛缩，少数可呈肌张力低下。

有时可出现无意义的头、躯干和肢体轻微活动，或在疼痛刺激下出现一定幅度的关节活动，如屈曲或强直。

当有逃避或定位反应时，也说明出现了潜意识。

部分患者一侧上肢有抓握动作或手不停的摸索活动，是额叶损害的病理表现。

眼球活动:睁眼时眼球浮动，有时固定一个方向或不对称，有时出现短暂的跟随物体或人的眼球运动，对突然声响或视威胁可有眨眼反应。

当眼球出现持续的跟踪运动时，多表明病人开始出现认知。

反射:瞳孔对光反射、角膜反射大多存在，少数两侧不对称;吞咽反射、作呕反射、咳嗽反射大多存在;视反射不同程度保留，有些患者可以出现不持续的眼球追踪动作，但不能固定于某一目标。

吸吮反射、力握反射常为阳性。

生命征:患者的心跳、呼吸、血压和体温大都正常
植物神经:尿便多失禁;无并发症时多能保持正常体温、自主呼吸和心血管功能，部分患者早期可有发热、多汗、肌紧张、心率快等自主神经症状。

其它:多无情感反应。

患者偶尔有发笑、哭泣、流泪或口中发出无意识的声音。

有些病人对伤害刺激可出现呻吟，在听到或看到家人时可流泪，听到笑话可有笑的表情，此时意识开始恢复。

4.实验室检查
一般检查:血、尿、便常规;生化全项;心电图。

特殊检查:
(1)脑电图:(2)诱发电位:
(3)CT、MRI:(4)脑磁图、PET:
5.诊断标准:
一、植物状态(VS)诊断标准
(1)认识功能丧失，无意识活动，不能执行指令;
(2)能自动睁眼或刺激下睁眼;
(3)有睡眠一觉醒周期;
(4)可有无目的性眼球跟踪运动;
(4)不能理解或表达语言;
(6)保持自主呼吸和血压;
(7)丘脑下部及脑干功能基本保存。

二、持续性植物状态(PVS)诊断标准
植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。

6.鉴别诊断:
(1)昏迷(Coma)
(2)最小意识状态(Minimally conscious state)
(3)闭锁综合征(Locked-in syndrome)
(4)脑死亡(Brain death)
7康复评价
7.1.评定方法:
7.1.1运动功能评定:
上下肢运动功能评测(Fugl-meyer评测法)平衡功能评测(Fugl-Meyer评测法)
四肢感觉功能评测(Fugl-meyer评测法)
关节活动度评测(Fugl-meyer评测法)
7.1.2认知功能评定:
Glasgow昏迷量表
简明精神状态检查表(MMSE)
7.1.3日常生活活动能力评定:
7.1.4PVS量表评定
8治疗
8.1一般治疗:控制并发症，如感染(肺感染、泌尿系感染)、上消化道出血、癫痫、贫血、极度营养不良、痉挛、关节挛缩、肌萎缩、自主神经功能紊乱等，保持水电解质平衡。

8.2营养治疗:根据患者入院时的营养状况及血浆蛋白指标，将食物按比例配制，并将主副食打磨成匀浆状，经口或鼻饲管进食。

8.3促醒治疗:
①电刺激:应用低频脉冲电刺激双侧腕关节掌面正中神经，每日1次。

②光刺激:将病房光线调暗，用本色及彩色光源照射患者面部，并可缓慢移动光源促进患者视觉反应或注视。

③声刺激:给患者戴耳机，让其听熟悉的音乐、幽默故事、亲人的呼唤等声音。

音量以常人能听清且感觉舒适为宜。

④高压氧:采用多人高压氧舱面罩吸氧，1次/天，
⑤药物:治疗PVS的基本药物有多巴胺类药物、促中枢神经细胞代谢药物、改善神经营养药物。

常用的药物有左旋多巴、美多巴、复方苄丝肼、溴隐停、胞二磷胆碱、脑活素、神经生长因子等。

在治疗中应尽量避免或减少使用抗胆碱药、儿茶酚胺拮抗剂、GABA及5-羟色胺能促效药等对神经系统有抑制作用的药物，另外改善大脑血液循环药物的应用也是十分必要的。

目前对PVS的治疗尚无特异有效的药物，有待于进一步研究。

⑥针刺:头针选用神庭、百会、率谷、脑户等穴。

体针选用内关、神门、劳宫、三阴交、涌泉等穴。

采用泻法，每日1次，留针30分钟。

⑦丰富环境:给予嗅觉(氨水或白醋)刺激、味觉(如冰冻醋棉签、怪味食品擦拭口腔等)刺激。

触觉(冰块快速擦拭颈部、软毛刷逆向快速轻刷皮肤)刺激。

或每天让病人到户外如马路边、社区健身广场、海边、公园等环境更丰富的地方，感受声、光、触觉、温度变化等同时存在的丰富环境刺激。

(4)康复治疗
①肢体功能训练:a.肢体被动活动，可防止肌肉、骨骼、皮肤的废用性萎缩和关节挛缩，改善肌张力。

b.被动坐位及站起立平台，可锻炼躯体功能并防止踝关节挛缩变形，为清醒后肢体功能的恢复打下良好的基础，直立位又可反馈的刺激大脑皮层的兴奋。

c.意识恢复后可进行床上翻身、坐起、站立、行走等训练。

②言语训练:无意识时将日常用语、词组反复说给患者听。

意识恢复者在言语训练师的指导下进行发音、音调、语速等训练。

③日常生活活动能力训练:针对意识恢复的患者进行。

主要包括穿衣、洗漱、进食、入厕、大小便等。