疼痛综合评估记录表格模板
疼痛评估及护理记录单
之蔡仲巾千创作
日期 时间 疼痛部位
表1 疼痛评分
表2
4.分散注意力
护
理
措 施
时间
药名及Βιβλιοθήκη 剂量途径表1 效果评价
表2 责任护士签名：
备注：1.昏迷、麻醉未清醒不予疼痛评估。
2.轻度疼痛：可忍受，正常生活睡眠；中度疼痛：适度影响睡眠需要
止痛药；重度疼痛：影响睡眠需要麻醉止痛剂； 剧烈疼痛：影响睡眠较重，伴随其他症状；无法忍受：严重影响睡
眠伴随其他症状或主动体位。 3 、疼痛评估频率：中度以下疼痛：2 次/天，中度以上疼痛：3 次/ 天，剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变更情况随时评估并记 录。 4.效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
患者疼痛评估记录表【范本模板】
患者疼痛评估记录表【范本模板】1. 患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 诊断:
2. 疼痛评估
2.1 疼痛的特征
- 位置:
- 强度 (使用0-10等级表进行评估):
- 描述疼痛的词语:
2.2 疼痛发作方式
- 持续性 (选择其中一个选项):
- 持续的
- 阵发性的
- 阵发性疼痛发作的频率:
2.3 疼痛的影响
- 如何影响患者的日常活动?
- 如何影响患者的睡眠?
- 是否出现情绪改变?
2.4 疼痛管理
- 已经使用的疼痛管理方法:
- 疼痛管理方法的效果:
3. 诊治意见
- 针对患者疼痛状况的建议和治疗方案:
4. 医师签名及日期
- 医师签名:
- 日期:
注意事项：
- 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号和诊断。
- 描述疼痛的特征，包括疼痛的位置、强度和描述疼痛的词语。
- 记录疼痛的发作方式，包括持续性和阵发性疼痛的频率。
- 评估疼痛的影响，包括对日常活动、睡眠和情绪的影响。
- 记录已经使用的疼痛管理方法和效果。
- 医师根据评估结果给出诊治意见和治疗方案。
- 在记录中包括医师的签名和日期。
疼痛评估单
疼痛评估及护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁
填表说明：1、对疼痛患者进行疼痛评估。
根据病人认知能力选择一种评估方法（参考背面），由责任护士指导患者及家属配合评估，同一患者前后使用同一种评估方法。
2、准确记录评估结果。
3 、疼痛评估频率：中度以下疼痛：2次/天，分别于6点、15点左右评估患者；中度以上疼痛：3次/天，分别于6点、15点、22点左右评估患者；各科室可根据专业不同对评估时间做适宜的调整。
4、剧痛或需观察用药情况的患者，根据疼痛变化情况随时评估并记录。
5、疼痛部位可用数字代码，疼痛评价表及疼痛部位代码参考背面。
5、日期/时间记录格式：如3月25日15:15记录为：3.25/15:15。
6、效果：一般情况在应用护理措施半小时后进行评估。
疼痛评价表
疼痛部位代码。
疼痛综合评估记录表
疼痛评佔届衣疼痛综合评估记录表疼痛综合评估记录表科室 ___________ 床号 __________ 姓名 __________ 性别 ________ 年龄 ________ 体重 _________ 住院号 _________ 诊断 __________________ 入院日期 __________ 入院时疼痛评分量表 ________ 分值 ________ 分 请在对应的脸普疼痛评分表下()里打1-I — -4- -4-4-4- -4- H — -4 1 0 1 3 4 5 6 7 8 9 10无鶴(0)轻度疼痛(1-2)中度疼睹＜2-1)里度疼瘠(4〜6)制烈疼痛(6 8)无法忍受(810) 、入院时评估:1、吸烟史 ________________2、饮酒史 __________________3、胃病史 _____________________4、心血管疾病史 _______________________5、肝肾疾病史 ________________________________6、疼痛史 ________________ 持续时间 ____________________7、手术史 _____________________ 8有无使用止痛药物 __________________ 止痛药名称 _______________________________________ 9、疼痛对患者的影响 ___________________ 10、药物过敏史： _____________________________二、住院时评估：心肺功能检查情况： _______________________ 肝肾功能检查情况 _______ 手术日期___________ 手术名称 ___________________________________ 术中使用止痛药物名称、剂量 _______________ 有无带镇痛泵 _____________________________ 药名 ___________________ 剂量 _______________ 散字评定Ji衣术后返回病房疼痛评分量表_________ 分值 ________ 分有无使用止痛剂___________________出院日期 ________________ 疼痛评分量表NRS分值__________ 分有无带止痛药物 _______________________出院后一周回访NRS分值_________ 分：___________ 出院后一个月回访NRS分值__________ 分：__________注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写2、请在相应的栏目中打“V”或填写对应的代码符号3、疼痛对患者的影响:A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧ __________5、疼痛类型：1持续性II阵发性III间隙性//进行性加重V _________________6、药品名称:a西乐葆b特耐c去痛片d泰乐宁e乐松f曲马多g杜冷丁h镇痛泵7、治疗途径用缩写表示：P0 口服IM肌注VD静滴IV静推其她。
三甲医院疼痛评估表格模板
三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息0 1I I 2I314I5 6 7I8 9 ,101I I科室：年龄：11床号：住院号：11 ---- 1姓名：入院诊断：1 1 ----- 1-性别：疼痛诊断：1■'：：0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。
\ L J X.、、、、7、 f /无痛剧痛（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度痛严重非常严卄重最严重右四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛B.钝痛C.刺痛D.搏动痛E.压迫痛F.痉挛痛G.刀割样痛H.烧灼样痛I.电击样痛J.胀痛K.坠痛L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制~ I r--_\其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。
（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。
-、述.：'：1IX 8■- A I「“亦（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表
1. 患者信息
患者姓名：
患者性别：
患者年龄：
就诊日期：
2. 疼痛评估
2.1 疼痛描述
请患者描述疼痛的性质、部位、强度和持续时间。
2.2 疼痛强度评分
请患者使用0-10分的视觉模拟评分(VAS)或面部表情等方式，评估疼痛的强度。
0分代表无疼痛，10分代表最强烈的疼痛。
2.3 疼痛类型
请患者选择适用的疼痛类型：
- 针刺痛
- 深部痛
- 持续性痛
- 隐痛
- 胀痛
- 刺痛
- 烧灼痛
- 收缩痛
- 冲击痛
- 拉伤痛
- 挤压痛
- 酸痛
- 麻木感
- 刺痒感
- 其他，请具体描述：
2.4 疼痛影响程度
请患者选择适用的疼痛影响程度：- 轻微，不影响日常活动
- 中度，稍微影响日常活动
- 严重，明显影响日常活动
2.5 疼痛缓解措施
请患者描述已尝试过哪些缓解疼痛的方法，并列出是否有效。
2.6 其他注意事项
请患者提供任何其他与疼痛有关的信息或注意事项。
此疼痛评估记录表可作为医生进行初步评估和制定治疗计划的重要参考依据。
在记录患者信息和疼痛评估过程中，请确保相关信息的准确性和保密性。
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
（完整word版）疼痛疗效评估表.docx
疼痛评估纪录表
性别：□男□女年龄岁看诊别：□初诊□复
诊
1.您是否同意参与此疼痛评估? □是□否
2.您目前是否感觉疼痛？□是□否
3.请圈出您目前觉得疼痛的身体部位
1. 前胸
2.后背 ( 腰 )
3.腹部
4.下肢 ( 膝盖 )
5. 上肢
6.头部
7.其他
4.请在下列数字上圈选出最能代表过去 24 小时内「疼痛最严重」的程度。
没有疼痛稍微疼痛不太舒服很困扰很严重剧烈疼痛
5.请圈出您在一天当中什么时候觉得最痛？
1.早晨起床
2.上午
3. 下午
4. 晚上
5.就寝后
6.全天痛
6.问您的疼痛已持续多久了 ?
1.刚开始
2. 一周到一个月
3. 一个月到三个月
4. 三个月以上
7.您最近睡觉时是否因「疼痛」而痛醒？次数为何? □ A. 无□B.1~2次□ C.3~4次□ D.5次以上
8.疼痛对您的影响有哪些 ?
□ A. 心情□B.走路能力□ C.工作□D. 睡眠□ E. 生活质量9.服药遵从度？
□照时服用□经常服用□偶而服用□痛才吃
10.请问您是否满意目前的疼痛治疗呢？
□非常满意□满意□普通□不满意□ 非常不满意。
疼痛评估表全套资料
疼痛评估表全套资料(全套资料，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。
2。
护理措施：A心理安慰B。
卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E。
冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。
按摩止痛L。
其它疼痛强度（视觉模拟评分法）：0—-—1-——2———3———4———5——-6——-7——-8——-9———100无痛1—3轻度疼痛（睡眠不受影响)4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛(严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：+号表示感觉障碍部位【评分标准】：(1）每个区无论大小均定为1分，即使只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼痛区域的数目。
(2）用不同记号表示不同的疼痛强度，分别为:斜线表示轻度痛;横线表示中度疼痛；竖线表示重度疼痛。
(3）最后计算病人疼痛占体表面积的百分比。
疼痛评估表
住院患者疼痛评估记录表
科室______床号____姓名______性别____住院号______诊断_________________
0—-10数字疼痛强度量表（图一）
0：无痛；1—3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛；8—9:重度疼痛；10：剧烈疼痛;
Wong—Banker面部表情量表（图二）
急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用
年பைடு நூலகம்日
时间
疼痛部位
评分
措施
签名
备注：
1.评分说明：评分﹤4分:需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。
评分≥4分，≤7分,每日9:00,16：00评估，采取疼痛护理措施并记录。
评分≥8分，每日6：00，11：00,16：00，21：00评估，采取措施、记录并床头交接班.
2.护理措施：
A心理安慰B.卧床休息C。镇痛泵D。分散注意力E.冷敷F。热敷G.理疗H。知识宣教
疼痛评估量表格模板
精心整理
疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛
□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木
□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
+号表示感觉障碍部位
【评分标准】：(1)每个区无论大小均定为1分，即使
只涂盖了一个区的一小部分也是1分，总评分反映疼
痛区域的数目。
(2)用不同记号表示不同的疼痛强度，
分别为：斜线表示轻度痛；横线表示中度疼痛；竖线
表示重度疼痛。
(3)最后计算病人疼痛占体表面积的百
分比。
【注意事项】(1)测痛前一定要先给受试者讲清楚该方
法的步骤。
(2)老年人常难以正确涂盖皮肤分区以形容
疼痛。
(3)皮肤疼痛区域的涂盖可受病人情感和疾病长
期性等因素的影响。
(4)不适用于头痛病人。
疼痛得分：百分比：。
医院疼痛评估表
疼 痛 评 估 表
姓名床号性别年龄科室住院号
患者目前诊断导致疼痛的原因（由管床医师填写）
一、疼痛评估
患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）
注：在选项前打√，可多选
请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“X”标出
1.酸痛
2.刺痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6.胀痛
7.坠痛
8.钻顶样痛
备注：
表二第（）页
药名
剂量
长期用药
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释片5＝盐酸吗啡缓释片
6＝芬太尼透皮贴剂7＝（剂量单位为mg）注：平均分由医师填写
二、护理记录
护理措施
1.安慰患者2.宣教3.卧床休息4.患肢体位摆放5.分散注意力6.冷敷7.热敷8.通知医生
9.拒绝治疗其他
不良反应
1.便秘2.恶心3.呕吐4.嗜睡5.眩晕6.尿潴留7.肠梗阻8.呼吸抑制9.其他
注：≥7分使用表二
表一第（）页
姓名床号性别年龄科室住院号
三、重度疼痛评估表
疼痛
评分
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
滴定开始24h（每小时评估一次），24h后<7分至表一
开始日期及时间结束日期及时间
时间
药名
剂量
途径
药名：0＝无1＝盐酸吗啡即释片2＝吗啡针3＝盐酸羟考酮控释.暴裂样痛
10.撕裂样痛
11.牵拉样痛
12.压樎样痛
13.放电样痛
14.电击样痛
15.烧灼样痛
16.麻木样痛
17.刀割样痛
疼痛护理评估单记录单
疼痛护理评估单记录单姓名年龄性别科别床号住院号诊断一、疼痛部位：A B C （下图中最剧烈疼痛部位以×标出）二、疼痛评估方法：□长海痛尺□ 疼痛程度：无痛轻微疼痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛剧痛三、疼痛性质（） 1.酸痛 2.刺痛 3.跳痛 4.钝痛 5.绞痛 6．胀痛7.坠痛8．钻顶样痛9.爆裂痛10.撕裂痛11．牵拉痛12．压榨样痛13．放电样痛14．点击样痛15．烧灼样痛16．麻木样痛17．刀割样痛18．束带样痛19．轻触痛20. 放射痛四、疼痛特点1、疼痛原因□外伤□手术□癌痛□骨转移□其他2、疼痛首发时间疼痛发生频率每次疼痛持续时间3、疼痛特点□无□周期痛□间断痛□持续痛□爆发痛□活动时疼痛□其他4、一天中最疼痛的时间（清晨、上午、中午、下午、晚上、夜间）五、缓解方法□按摩□热敷□冷敷□制动□休息□其他□药物：六、伴随症状□无□恶心.呕吐□便秘□嗜睡□头晕□瞻望□瘙痒□尿潴留□其他七、日常生活影响睡眠□正常□轻度影响睡眠□从睡眠中痛醒□间断入睡□不能睡眠食欲□正常□食欲下降□进食量减少□不能进食□其他活动□活动自如□制约活动□自理下降□不能活动□其他情绪□抑郁□焦虑□烦躁□愤怒□哭泣□自杀意图□其他评估护士评估时间患者（家属）签名姓名年龄性别科别床号住院号诊断 *疼痛评估记录频次：有疼痛随时评估；1-3分14:00；4-6分06:00 14:00；7-10分06:00 14:00 22:00 口服药后60min ，皮下注射后30min ，静脉用药后15min 评估。
*疼痛性质：酸痛、刺痛、跳痛、钝痛、绞痛、胀痛、坠痛、牵拉痛、刀割样痛、放射痛等。
*日常生活：无影响、食欲减退、不能进食、制约活动、自理下降、不能活动等。
*疼痛对患者睡眠的影响：A 正常 B 轻度影响睡眠 C 从睡眠中痛醒D 间断入睡 E 不能睡眠时间部位性质日常生活疼痛评分睡眠影响处理措施护士签名□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：□非药物疗法：心理疏导/冷敷/牵引/热敷/患肢抬高/舒适体位/分散注意力/理疗/通知医生/ □药物治疗：。
门诊病人疼痛评估记录单
门诊病人疼痛评估记录单介绍本文档是门诊病人疼痛评估记录单，旨在帮助医生评估病人的疼痛程度和疼痛管理效果。
病人信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 就诊日期：- 病史：疼痛评估疼痛程度评估使用视觉模拟评分法（Visual Analog Scale）评估疼痛程度。
请病人在下面的直线上标记出其疼痛的程度，左端表示无疼痛，右端表示最严重的疼痛。
疼痛评分：_______________疼痛特征请病人描述疼痛的特征（例如钝痛、刺痛、绞痛等）：_____________________________疼痛部位请病人指出疼痛所在的具体部位（例如头部、背部、关节等）：__________________________疼痛持续时间请病人描述疼痛的持续时间（例如持续时间、间歇性疼痛等）：_________________________疼痛影响日常生活请病人描述疼痛对日常生活的影响程度（例如影响睡眠、工作等）：_____________________疼痛治疗措施请病人提供当前所使用的疼痛治疗措施（例如药物、物理治疗等）：_____________________疼痛管理疼痛管理计划根据疼痛评估结果，制定以下疼痛管理计划：1. 药物治疗：_____________________2. 物理治疗：_____________________3. 康复护理：_____________________4. 其他建议：_____________________随访评估预约病人进行随访评估，以评估疼痛管理效果。
预约时间：_____________________结论本评估记录单旨在协助医生了解病人的疼痛情况，并制定相应的疼痛管理计划。
在评估和管理过程中，请密切关注病人的症状和效果，以便做出适时的调整和改进。
请确保填写的信息真实、准确，并将此记录单保存在病人的档案中。
---以上是门诊病人疼痛评估记录单的内容。
如有任何问题，请及时与医生联系。
疼痛评估记录表
疼痛评估记录表绥化市第一医院骨二科疼痛管理病房疼痛评估记录表姓名性别年龄病室床号住院号主要诊断基本资料职业学历婚姻状况民族入院日期手术日期麻醉方式出院日期手术名称镇痛泵：□是□否创伤：□钢板固定□髓内钉固定□联合□外固定架□PVF □其他：疼痛评估标准：□NRS □WONG-BAKER手术史手术前疼痛史：□有□无急诊是否给止痛药：□是□否若给药：给药时间为住院前小时术前评估非选择性NSAIDs 不能用的1、高龄（年龄大于等于60岁）2、消化性溃疡史（上胃肠道出血及穿孔史、单纯消化性溃疡史）3、使用抗凝剂4、使用NSAIDs5、使用糖皮质激素6、使用低剂量阿司匹林7、幽门螺旋杆菌感染8、酗酒9、吸烟○1年龄高龄（≥60岁）□是□否○2胃肠道使用阿司匹林或皮质类激素□是□否既往胃/十二指肠溃疡史/出血史□是□否○3心血管外周动脉血管或脑血管疾病高血压□是□否○4出凝血凝血障碍□是□否使用抗凝药物□是□否（1）如1、2一项选择“是”存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ；（2）如3一项选择“是”存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ；（3）如4一项选择“是”存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ；选择性NSAIDs 不能用的（特耐）1、磺胺类过敏的；2、冠状动脉搭桥手术（CABG ）围手术期疼痛的治疗；3、有活动性消化道溃疡/出血；4、严重肝功能损伤（血清白蛋白<25g/L 或Child-Pugh 评分≥10）5、已确定的缺血性心脏疾病，外周动脉血管和/或脑血管疾病的患者禁用；评估结果存在胃肠道风险，建议不要用非选择性NSAID ；存在心血管风险，建议不要用非选择性NSAID ；存在出血凝风险，建议不要用非选择性NSAID ；□是□否□是□否□是□否日期时间疼痛原因疼痛评分患者影响通知医生处理措施给药天数签名静息活动术前术后疼痛原因：○1创作○2手术○3功能锻炼○4换药○5其他：疼痛部位（使用红笔X标记）：疼痛程度：无痛中度疼痛最痛 NRS ： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 WONG ： BAKER ：0 2 4 6 8 10疼痛对睡眠和活动的影响：○1影响睡眠○2翻转不安、无法入睡○3食欲低下○4生活自理能力受限○5其他：处理措施：○1非药物治疗；A 心理疏导B 冷敷C 牵引D 热敷E 患肢抬高F ○2药物治疗：A 注射用帕瑞昔布钠（特耐）B 口服塞来昔布（西乐葆）C ○3其它：评估要求：1、入院即刻开始评估，每日评估2次。
疼痛评估表1
1098765432
1
□可 □不可□可 □不可第（ ）页年 月 日
疼痛部位疼痛性质
□全身疼痛
□ 疼痛部位： . □ 躯体痛：钝痛、刺痛、搏动性疼痛、压迫性疼痛
□ 内脏痛：咬噬性、痉挛性、顿痛、刀割样痛
□ 神经病理性疼痛：刀割样、麻刺、烧灼样、电击样
□其它 .
止痛药物使用既往史
□ 无，□有，既往使用种类与用量：
滴定药物 □即释吗啡片 □缓泻剂 □止吐药 □即释吗啡片
□OXY
□其它 □其它 □缓泻剂 □止吐药 □其它
□即释吗啡片 □OXY □其它无痛 □其它 □缓泻剂
□止吐药
□OXY □其它
□可 □不可
现行药物疗法口服
给药副反应处理剧痛 时
间疼痛程度梅州市人民医院疼痛评估表1（止痛药物滴定过程）
姓名： 性别： 年龄 岁 科室 床号 住院号 .诊断: .
日期
24-48小时内完成、最迟不超过3天
年 月 日年 月 日 疼痛评分：1-3分，q2～3h评一次； 4-6分，q1h评一次； 7-10分，q1h评一次。
癌痛规范化治疗示范病房创建组
医师签名：
总剂
量
暴发
痛次数。
疼痛综合评估记录表
疼痛综合评估记录表科室床号姓名性别年龄体重
住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表
分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（)里打“√"
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估:
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分:出院后一个月回访NRS分值分:
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价,遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质:①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他。
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疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（）里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史：
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质：①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示：PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他。