围手术抗凝治疗

血栓风险评定
高度风险：遗传性及获得性血栓栓塞疾
病如凝血因子VLeiden基因变异以及抗磷 脂综合征。 近3个月内发生静脉或动脉 血栓栓塞症； 超声心动图发现急性心脏 内血栓；
血栓风险评定
高度风险：人工心脏瓣膜; 近期置换机
械瓣膜( 3 个月内)；二尖瓣植入早期瓣 膜( 笼球瓣膜或单叶倾斜碟形瓣膜)；主 动脉单叶瓣膜；同时植入 2个人工瓣膜。
高度出血风险：神经外科手术；复杂眼 科手术；复杂心脏手术。 中度出血风险：腹部手术；泌尿生殖系 统手术；大范围口腔手术；胸科手术； 关节置换手术。 低度出血风险：牙科手术；皮肤科操作。
血栓风险评定ຫໍສະໝຸດ Baidu
高度风险：心房纤颤；任何部位植入人
工瓣膜；有心脏栓塞史( TIA 或卒中)； 合并风湿性二尖瓣疾病；血栓栓塞；复 发性( 两次以上)动脉或先天性血栓栓塞 疾病；
低分子肝素
治疗剂量：1mg/kg皮下注射，12h 1 次或 1.5 mg/（kg）。 预防剂量：30 mg 皮下注射，12h 1次或 40mg皮下注射，每天1次。 终末剂量应在术前 24h给予。
抗血小板药物
如果是在推荐剂量范围内,单独使用抗血
小板药物如阿司匹林、噻氯匹定或氯吡 格雷,非心脏手术术前可以不停药。
高危因素；血栓栓塞症；静脉或动脉血 栓栓塞症超过6个月；脑血管疾病( 如颈 动脉粥样硬化)不伴有复发性卒中或TIA； 人工瓣膜；主动脉瓣植入早期瓣膜。
评估手术风险
低度风险
中度风险
高度风险 手术前1天开始 静脉给予 普通肝素，手术前6h停用 ，一旦出血风险消除后重 新开始静脉肝素治疗
继续华法 林治疗
评估血栓 风险
低风险 手术前 4-5天 停用华法林 使用预防剂 量低分子肝 素手术后当 日恢复使用 华法林
中度风险 手术前 4-5天停 用华法林 手术前两天开 始使用预防剂 量低分子肝素 手术后当日恢 复使用华法林
高度风险 手术前 4-5天停用华法林 手术前两天开始使用治疗 剂量低分子肝素，手术前 24h给予最后一次LMWH ，手术后当日恢复使用华 法林，出血停止后开始 LMWH治疗，手术后12h 给予预防剂量
肝素的使用
• 如患者有高血栓形成风险，且其 INR 变
化无规律，则术前应反复测定INR以确定 LMWH 治疗的开始时间。
肝素的使用
• 与 UFH 相比，LMWH 容易给药且具有更
好的药物动力学特性，一般情况下不需 要监测。但如患者合并肾功能不全或处 于妊娠期时应测定抗因子Ⅹa 水平。
接受抗凝治疗患者围手术期风 险类别
完全逆转抗凝效应。最有效的方法是使 用浓缩凝血酶复合物PCC。如果无PCC应 考虑使用新鲜冰冻血浆(FFP）推荐剂量 10~15ml/KG。
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常用抗凝药物二
普通肝素与低分子量肝素：主要通过激
活抗凝血酶Ⅲ( AT-Ⅲ) 发挥抗凝作用。 肝素替代治疗指：停用口服抗凝药期间 适当给予肝素。替代治疗主要使用 LMWH， 偶用UFH。
肝素的使用
• 停用华法林后当INR2.0即应开始使用
LMWH。临床实际工作中，如果术前华法 林已经停用4~5则LMWH应自最后停用华法 林36h后开始使用而不用检测INR。
围手术期华法林的使用
1.INR＜1.5 时大部分手术均可安全进行
2.INR2~3在停用药物115h内(4～8d)INR可 回落至1.5。如果INR（＞3）更高或老年 患者停药时间需要适当延长。
围手术期华法林的使用
3.对于高出血风险手术建议 INR ＜ 1. 2
4.手术前1d应复查INR，如果仍然＞2.0应 考虑术前24h口服小剂量 Vit K1（1-2mg） 口服 Vit K 与静脉注射同样有效，但更 加安全。
围手术期抗凝药物使用
研1706班李帛
那些病人术前需要使用抗凝药？
1.静脉血栓栓塞和心脏机械瓣膜置换者；
2.慢性心房纤颤病人预防脑血管意外和体 循栓塞、外周血管以及心脏介入干预后 血栓的预防和治疗； 3.肺动脉高压、冠心病和扩张性心肌病。
抗凝的定义
静脉系统血栓的防治:抗凝血酶
动脉血栓的防治：抗血小板 急性冠状动脉综合征：抗凝血酶+抗血小板
常用的抗凝药物一
1.华法林是维生素K拮抗剂,影响凝血因 子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。一般口服后 8～ 12h才发挥作用,1～ 3d达到高峰, 停药后其抗凝作用维持2～ 5d。
华法林监测
凝血酶原时间（PT）可用于监测华法林
抗凝效果。多数情况下,华法林抗凝治疗 应维持PT所对应的国际标准化比值 (INR)2～ 3。抗凝作用可用小剂量维生 素K1所对抗
抗血小板药物
如果病人将要接受心脏手术尤其可能需
要体外循环,且病人冠心病病情稳定(如 稳定性心绞痛),可以考虑停用阿司匹林 7d,但术后48h内应尽快恢复抗血小板治 疗。
抗血小板药物
服用氯吡格雷的病人如果同时服用阿司
匹林,无论是接受心脏或非心脏手术,均 应考虑停用氯吡格雷5d。
急诊手术
急诊手术或威胁生命的出血时手术前应
血栓风险评定
中度风险：房颤；无心源性栓塞史但存 在危险因素；血栓栓塞；发生静脉或动 脉血栓栓塞症超过3个月但短于6个月； 多次( 两次以上)卒中或TIA 发作不伴有 心源性栓塞风险；人工心脏瓣膜；二尖 瓣植入新型瓣膜(如StJude)；主动脉瓣 植入早期瓣膜。
血栓风险评定
• 低度风险：房颤；不伴有心源性栓塞的