急性胃肠炎 儿科病历模版(修订版)
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.即往史：既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史.否认手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.集团史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,营养优胜,神志清醒,精神差,急性脸庞,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 初次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常,营养优胜,神志清,精神差,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动.未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断按照：1.按照主诉及现病史；2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.诊疗筹划：1.完善各项相关检查；2.消炎抗病毒治疗；3.能量合剂.4.支持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消掉落,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音生动.未触及明显包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消掉落,大便3次,粪质糊状.乏力感依旧消掉.查体：T:36.40C. 神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肠鸣音稍生动.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳.神志清,精神转好,食欲改进,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划中断实行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消掉落,乏力感消掉落.大小便无平凡.查体：心肺成效无平凡,生命体征安稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年事：5岁住院天数：9天入院情况：患者****,男5岁.以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音生动.双肾区无叩击.关心检查：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经由：患者入院后完善相关检查.赐与消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法.症状及临床指标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外中断稳定治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊医师：。
最新急性胃肠炎-儿科病历模版
主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。
现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
既往史：既往体健。
无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。
按时进行预防接种。
个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。
家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。
无家族遗传病史。
生活环境一般，周围无传染病流行。
体格检查T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。
皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通畅，无鼻扇。
口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。
两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。
腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。
急性胃肠炎病历模板94117
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T ℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后显现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后病症减轻。
渐显现阵发性脐周疼痛。
疼痛引发腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，天天4-5次。
求进一步医治，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲消退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否定手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良癖好。
家族史：父母均健在，否定家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体魄检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异样分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抗击，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异样。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历(修订版)
医 院住 院 病 案内 科 ： 床 住院号：姓 名： 性 别： 女 病案号：年 龄：52岁 婚 况： 已婚职 业：农民 出生地： XX民 族：汉 国 籍： 中国家庭住址或单位： 邮 编：402260入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊：主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。
现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。
患者未作任何治疗，上述症状无缓解。
患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。
既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。
过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。
其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。
无其它不良嗜好。
23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁50302864--岁，家族中无传染病及遗传病史。
体格检查T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。
舌淡红，苔厚腻，脉滑。
全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。
全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：吐逆.腹泻2天,加重1天.现病史：患者2天进步食不洁食物后消失恶心.吐逆.非喷射性,吐逆物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.吐逆后症状减轻.渐消失阵发性脐周痛苦悲伤.痛苦悲伤引起腹泻,腹泻后痛苦悲伤减轻,为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自觉病以来,神志清,精力差,食欲减退,无口干.口渴.即往史：既往体健,否定有“结核.伤寒”及其他传染病史.否定手术.外伤输血史.无药物食物过敏史.小我史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良癖好.家族史：怙恃均健在,否定家族中有遗传性及传传染性疾病史.体魄检讨T 36.8℃ W 25 Kg发育正常,养分优越,神志苏醒,精力差,急性面庞,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白.紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩展,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼,未触及显著包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.专科检讨全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼,未触及显著包块.肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 初次病程记载患者****,男,5岁以“吐逆.腹泻2天,加重1天”为主诉入院.患者2天进步食不洁食物后消失恶心.吐逆.非喷射性,吐逆物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.吐逆后症状减轻.渐消失阵发性脐周痛苦悲伤.痛苦悲伤引起腹泻,腹泻后痛苦悲伤减轻,为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.患者自觉病以来,神志清,精力差,食欲减退,无口干.口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg;发育正常,养分优越,神志清,精力差,主动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏锐.耳廓无畸形,外耳道无脓血性排泄物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平常排泄物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无苍白.紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩展,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活泼.未触及显著包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平常.脊柱四肢无畸形,运动自如,心理反射消失,病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断根据：1.根据主诉及现病史;2进食不洁食物史,吐逆腹泻2天.3.为黄色稀水样便,无粘液.脓血,无里急后重,天天4-5次.诊疗筹划：1.完美各项相干检讨;2.消炎抗病毒治疗;3.能量合剂.4.支撑对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,吐逆消掉,大便3次,稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清,精力差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.肠鸣音活泼.未触及显著包块,肝脾肋缘未触及.余无不适.按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,吐逆消掉,大便3次,粪质糊状.乏力感依旧消失.查体：T:36.40C. 神清,精力差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肠鸣音稍活泼.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房,患者自诉腹胀不适稍微,乏力感好转.大便2次,粪质成形,无粘液.脓苔.查体：心肺功效无平常,性命体征安稳.神志清,精力转好,食欲改良,睡眠好转,肠鸣音正常.今日复查血常规：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原治疗筹划持续履行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房,患者自诉腹痛不适消掉,乏力感消掉.大小便无平常.查体：心肺功效无平常,性命体征安稳,神志清,精力佳,食欲增长,睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记载姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年纪：5岁住院天数：9天入院情形：患者****,男5岁.以“吐逆.腹泻2天,加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染,腹部平展,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波.未触及显著包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活泼.双肾区无叩击.帮助检讨：血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经由：患者入院后完美相干检讨.赐与消炎抗病毒及能量合剂支撑对症治疗疗法.症状及临床指标显著好转出院.出院诊断：急性胃肠炎出院医嘱：1.院外持续巩固治疗2.清淡饮食3.预防伤风4.不适随诊医师：。
急性胃肠炎病历模板
姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****创作编号：BG7531400019813488897SX创作者：别如克*入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
急性胃肠炎病历模板
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血惯例：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:1g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
1入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。
急性胃肠炎病历模板
入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天.现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异常.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛惹起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每天4-5次.求进一步医治，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴.即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史.否认手术、内伤输血史.无药物食物过敏史.个人史：生于客籍，曾在外埠务工，无持久外埠居住史，未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史.体格检查T 36.8℃ W 25 Kg发育正常，养分良好，神志清醒，精神差，急性面容，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度分歧.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音无力，节律划一，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自若，生理反射存在，病理反射未引出.专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.双肾区无叩击痛.辅助检查血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.初步诊断：急性胃肠炎.2017-04-23 11:20 首次病程记录患者****，男，5岁以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异常.呕吐后症状减轻.渐出现阵发性脐周疼痛.疼痛惹起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每天4-5次.患者自觉病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴.入院查体：T 37.8℃ W 12 Kg；发育正常，养分良好，神志清，精神差，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度分歧.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音无力，节律划一，心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃.未触及明显包块，肝区压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无异常.脊柱四肢无畸形，活动自若，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：急性胃肠炎.诊断根据：1.根据主诉及现病史；2进食不洁食物史，呕吐腹泻2天.3.为黄色稀水样便，无黏液、脓血，无里急后重，每天4-5次.诊疗计划：1.完美各项相干检查；2.消炎抗病毒医治；3.能量合剂.4.撑持对症疗法.医师：2017-04-24 8：00今日查房，患者自诉腹痛不适较前有所减轻，呕吐消逝，大便3次，稀水样便.查体：T 36.5℃.神志清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.肠鸣音活跃.未触及明显包块，肝脾肋缘未触及.余无不适.按原医治方案继续履行用药.医师：2017-04-27 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻，呕吐消逝，大便3次，粪质糊状.乏力感仍然存在.查体：T:36.40C. 神清，精神差，食欲减退，全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肠鸣音稍活跃.双肾区无叩击痛.余无不适.医嘱按原医治方案继续履行用药.医师：2017-04-29 9:00今日查房，患者自诉腹胀不适轻微，乏力感好转.大便2次，粪质成形，无黏液、脓苔.查体：心肺功能无异常，生命体征平稳.神志清，精神转好，食欲改善，睡眠好转，肠鸣音正常.今日复查血惯例：RBC:4.17×1012/L WBC:7.8×109/L Hb:129g/L PLT：156×109/L.余无不适.按原医治方案继续履行用药.医师：2017-05-02 8:30今日查房，患者自诉腹痛不适消逝，乏力感消逝.大小便无异常.查体：心肺功能无异常，生命体征平稳，神志清，精神佳，食欲添加，睡眠好.患者于今日出院.医师：出院记录姓名：**** 入院日期：2017-04-23性别：男出院日期：2017-05-02年龄：5岁住院天数：9天入院情况：患者****，男5岁.以“呕吐、腹泻2天，加重1天”为主诉入院.入院查体：全身皮肤粘膜无黄染，腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音活跃.双肾区无叩击.辅助检查：血惯例：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L.入院诊断：急性胃肠炎.诊疗经过：患者入院后完美相干检查.给予消炎抗病毒及能量合剂撑持对症医治疗法.症状及临床目标明显好转出院.出院诊断：急性胃肠炎医师：。
急性胃肠炎病历模板
】入院记录主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。
现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。
非喷射性，呕吐物为胃内容物。
无咖啡样液体及其他异样。
呕吐后症状减轻。
渐出现阵发性脐周疼痛。
疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。
求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。
患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。
即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。
否认手术、外伤输血史。
无药物食物过敏史。
个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。
无烟酒等其它不良嗜好。
家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。
体格检查T ℃W 25 Kg；发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。
肺部听诊未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛。
肝脾肋缘未触及。
肛门及外生殖器无异常。
脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。
腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。
肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。
双肾区无叩击痛。
辅助检查血常规：RBC:×1012/L WBC:×109/L Hb:L PLT：175×109/L。
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广西壮族自治区南丹县人民医院
住院病历首页
儿科病房床第（1）次入院住院号：13
姓名性别女年龄1岁1月民族壮族病史陈述者母亲籍贯广西都安婚姻未职业无出生地广西南丹
身份证号无可靠程度基本可靠
工作单位无电话
住址广西南丹县
入院日期2013年11月23日19时50分记录日期2013年11月23日21时30分
主诉：解黄色稀水样便伴呕吐1天。
现病史：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
既往史：既往体健。
无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。
按时进行预防接种。
个人史：患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食，食欲一般，生长发育一般。
家族史：家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。
无家族遗传病史。
生活环境一般，周围无传染病流行。
体格检查
T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。
皮肤粘膜：皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点。
淋巴结：浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。
鼻腔通畅，无鼻扇。
口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。
颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。
气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：
胸廓：两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。
肺脏：双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。
两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
周围血管：无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。
腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音。
外生殖器、肛门、会阴：未见异常。
脊柱四肢：无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾），
神经系统：各生理反射尚存在，病理反射未引出。
辅助检查
暂缺。
初步诊断：急性胃肠炎
病例分型B型
医师：
2013年11月23日
病程记录
2013-11-2320：30
患儿罗日旋，女，1岁1月。
因解黄色稀水样便伴呕吐1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。
病史特点及入院时情况：（1）患儿女性，1岁1月；（2）急性起病，病程1天；（3）：其母代诉患儿于1天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约10次/天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。
病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。
（4）既往体健。
（5）查体：T 37.7℃HR120次/分R32次/分体重10.5kg 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常；（6）辅检：暂缺。
初步诊断：急性胃肠炎
诊断依据：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见：精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。
鉴别诊断：（1）急性细菌性痢疾以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有WBC、RBC、脓球；大便培养有助诊断。
（2）细菌性胃肠型食物中毒有同食者在同一潜伏期内集体发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断;(3)急性坏死性出血性肠炎表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。
诊疗计划：1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等；
2.因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗；
3.改善肠道微循环：654-2；
4.补液、对症支持治疗。
医师：
2013-11-24 10：00 主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿入院后至今晨解黄色稀水便约4次，量中，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：T36.4℃，R30次/分，HR125次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。
入院后化验血常规：WB C3.2×109/L， N47.3％，L28.1％，RBC3.83×1012/L， HGB110g/L， PLT174×109/L，血型“A”型，RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l，G6PD 868U/L，正常。
乙肝两对半：HBsAg(-)，HBsAb(-)，HBeAg(-)，HBeAb(-)，HBcAb(-)。
Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。
黄鲲主治医师查看患儿后分析：患儿为1岁1月的幼儿，病程1天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。
查体见：精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。
据患儿病史及相关检查资料诊断“急性胃肠炎”明确。
治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
今治疗方案不变。
已遵嘱。
医师：
2013-11-25 10：00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀水便约6次，量中，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：T36.7℃，R30次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音稍活跃，余无特殊。
患儿大便次数仍较多，今日治疗上继续予抗病毒、补液止泻等。
病情继观。
医师：
2013-11-26 10：00 主治医生查房记录
今随黄鲲主治医师查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约5次，量中，无便前哭闹，无
粘液血便，无呕吐，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：T36.2℃，R28次/分，HR124次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。
治疗后病情较前好转，今日继续原方案治疗，病情继观。
医师：
2013-11-27 10：00
今查房，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无便前哭闹，无粘液血便，无呕吐，无发热，无咳嗽，无咳痰，无气促，无紫绀，精神、睡眠、食欲好转，小便正常。
查体：T36.3℃，R26次/分，HR128次/分，精神可，无脱水貌，两肺呼吸音清，无罗音，腹软，肠鸣音正常，余无特殊。
治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。
医师：
出院小结
姓名罗日旋性别女年龄1岁1月入院科室儿科出院科室儿科住院日期2013年11月23日出院日期2013年11月27日住院4天入院时病情摘要：患儿因解黄色稀水样便伴呕吐1天入院。
查体：T 37.7℃HR120次/分R32次/分神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未见异常。
入院诊断：急性胃肠炎
住院诊疗经过：入院后化验血常规：WB C3.2×109/L， L28.1％，N47.3％，RBC3.83×1012/L， HGB110g/L， PLT174×109/L，血型“A”型，RH阳性。
大便常规、电解质、肝功能、心肌酶、肾功能正常。
CRP6.12mg/l，G6PD 868U/L，正常。
乙肝两对半全阴性。
Anti-HCV(-)，Anti-HIV(-)，梅毒初筛(-)。
入院后予抗病毒、补液、改善肠道微循环、对症支持等治疗。
治疗后患儿病情较前好转，结合病情，请示上级医师同意后予办理带药出院。
出院诊断：急性胃肠炎
出院时情况：患儿一般情况好，患儿昨日至今晨解黄色稀烂便约4次，量少，较前干，无发热，无咳嗽，无呕吐，二小便正常，精神睡眠食欲好，查体：生命征平稳正常，无脱水貌，腹软，肠鸣音正常，心肺未见异常。
出院医嘱：注意饮食卫生，不适随诊。
医师：
2013年11月27日。