家庭病床静脉输液治疗知情同意书
输液知情同意书
双城民爱医院
肌肉注射、静脉穿刺、输液、静脉采血等知情同意协议书
尊敬的患者：
您住院期间需要肌肉注射、静脉穿刺输液、静脉采血上诉操作可能导致下列情况发生：
一、肌肉、皮下注射可能导致注射部位疼痛、硬结、肌肉萎缩等；
二、静脉穿刺采血及输液可能导致静脉炎、局部血肿、局部皮肤色素沉着；
三、静脉输液可能发生输液反应，如寒战、高热、心慌、气促等；
四、一次性注射器况药过程中可能导致无菌瓶塞被切割形成碎屑入药液中，但一次性输液器有半透滤膜过滤瓶塞异物，异物不能输入体内；
五、现有技术无法避免瓶塞切割形成异物，瓶塞切割形成异物对药物成分未发现有不良反应；
六、可能出现皮神经损伤，针刺周围麻木；
七、普通病房有空闲床为陪护床；
八、住院期间不得外出，必须留家属陪护，不得私自调床。
患者或家属对上诉情况知情同意并签字：
签字人：与患者关系：
沟通护士：签字时间：。
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
家庭支持疗法知情同意书
家庭支持疗法知情同意书
患者患有病。
家属为减轻患者痛苦，请求贵院（站）给予家庭输液支持疗法。
家属明确知道，家属只是请求贵院（站）给予输液，贵院（站）无观察、及时抢救义务。
家属明确表示，因输液可能产生的包括输液反应、药物反应甚至危及生命的一切不良后果，全部由患方承担，与贵院（站）无关。
依卫生法规签字为证。
患者法定代理人：
与患者关系：
谈话医生（签字）：
年月日
患方声明书
患者经贵院（站）检查诊断患
医往明确告知了对方，有保守治疗、手术治疗两种方案可选择。
患方已明确知道，由于医疗上的不可确定的因素，保守治疗可能达不到治愈目的，届时仍需要手术治疗。
患方慎重考虑后，决定选择保守治疗，并承担达不到治愈目的之风险。
患者：
法定代理人：
与患者的关系：
年月日
只能负责输液知情同意书
鉴于本人实际情况，我或法定代理人请求贵院（站）按医院出具的诊治方案、用自带的药品进行输液治疗。
我或法定代理人明确知道，基于我或法定代理人的请求，贵院（站）只是负责输液。
至于诊断、治疗方案、药品是否存在瑕疵，概与贵院（站）无关。
我或法定代理人愿承担输液安全以外的一切不良后果。
依卫生法规签字为证。
患者：
法定代理人：
与患者亲系：
谈话医生：
年月日。
在家输液协议书模板
一、协议双方甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]地址：[医疗机构地址]联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者家属）：[患者姓名]家属身份证号码：[家属身份证号码]联系电话：[家属联系电话]二、协议内容1. 甲方同意根据乙方的要求，在乙方家中为[患者姓名]进行静脉输液治疗。
2. 乙方承诺，将严格按照以下要求配合甲方的治疗工作：（1）家中静脉补液，医务人员不能全程护理病员，故乙方必须确保有完全民事行为能力的家属或指定的看护人员陪伴病人，看护人员需密切观察滴速、是否阻塞，并需自行换接与滴完拔除。
（2）看护人员需根据病情，密切观察病人输液过程中的反应，如出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请立即拔除并随即与甲方联系重新注射。
（3）若病人出现畏寒、发抖、气促等病情突变症状，看护人员应立即送病人至上级医院急诊。
（4）乙方需遵守甲方的医嘱，不得擅自调整滴速、药物剂量等。
3. 甲方在治疗过程中，将严格遵守国家相关法律法规，确保医疗安全。
乙方应积极配合甲方的治疗工作，不得因个人原因影响治疗进程。
4. 甲方承诺，在治疗过程中，如遇特殊情况，将及时与乙方沟通，并采取必要措施确保病员安全。
5. 本协议签订后，甲乙双方应共同遵守以下事项：（1）乙方应按时支付治疗费用，费用标准以甲方收费标准为准。
（2）甲乙双方应妥善保管本协议，如有丢失，可向对方申请补发。
（3）本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[协议有效期]。
三、违约责任1. 乙方违反本协议第二条约定，导致病员病情恶化或出现意外，乙方应承担相应责任。
2. 甲方违反本协议第三条约定，导致病员病情恶化或出现意外，甲方应承担相应责任。
3. 因不可抗力导致本协议无法履行，双方互不承担责任。
四、争议解决1. 本协议在履行过程中发生的争议，由双方协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
五、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。
静脉输液知情同意书
哈尔滨医科大学附属第一医院儿内科入院须知及静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将住院有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但仍可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自行承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、气促、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、住院期间禁止离院，若擅自离院，一切后果自负。
特别是医保患儿，擅自离院医保将不予报销，后果自负。
六、儿童家属为第一监护人，住院期间应避免坠床、跌倒、呛咳、窒息及烫伤等意外事件发生。
医生/护士签名：再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解可能发生的各种风险。
我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
自带药剂静脉输液知情同意书
自带药剂静脉输液知情同意书本知情同意书是为了确保你对自带药剂静脉输液的过程和风险有全面的了解和知情同意。
在你对接受该治疗方案做出决定之前，请仔细阅读以下内容。
背景信息自带药剂静脉输液是一种治疗方法，可以通过将特定的药物输送到你的血液循环系统中来达到治疗效果。
这种治疗方法需要你自行提供药剂，并在合适的条件下进行输液。
在实施之前，请确保你已经获取了足够的专业指导和建议。
治疗目的通过自带药剂静脉输液，你的目的可能是为了治疗某种疾病、缓解症状、提高身体健康或增强免疫力。
在决定使用该治疗方法之前，你应该对于预期的治疗效果和可能带来的风险有清晰的认知。
风险与不良反应请注意，自带药剂静脉输液也存在一定的风险和不良反应。
可能出现的不良反应包括但不限于：- 静脉注射相关的并发症，如血栓形成、静脉炎症等；- 药物不良反应，如过敏反应、药物相互作用等；- 输液过程中的意外事故，如穿刺针头打滑、管道脱落等。
对于可能的风险和并发症，你应该对其有清醒的认知，并参考医务人员的建议进行决策。
自愿参与与知情同意你应该明确知道，参与自带药剂静脉输液是基于你的自愿选择，并且在充分理解该治疗方法的风险和不良反应的基础上做出的决定。
在签署本知情同意书之前，请确定你已经向医务人员提出了所有相关问题，并获得了满意的答复。
同时，你也不允许未经专业人员指导和监督自行进行自带药剂静脉输液。
该治疗方法需要在专业医务人员的指导下才能进行，以确保治疗的安全性和有效性。
免责声明本知情同意书并不代表医务人员对自带药剂静脉输液的推荐或支持。
在做出决策之前，你应该请示专业医务人员并征求他们的建议。
本知情同意书仅提供给你作为参考，并不能替代专业医务人员的判断和建议。
协议确认我已阅读并理解了上述内容，并已经向医务人员提出了所有相关问题并获得满意的答复。
我理解并同意在进行自带药剂静脉输液之前，必须获得专业医务人员的指导和监督，并承担可能的风险和不良反应。
你的签名：________________日期：________________。
江塘乡卫生院静脉输液知情同意书
江塘乡卫生院静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名: 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。
静脉治疗知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
入院日期诊断
医方陈述：
根据患者的病情，需要选择进行静脉治疗操作，本项操作是常用的治疗手段，但由于患者具有个体差异、血管情况有差异、使用药物有差异和某些不可预料的因素，有可能出现重新穿刺；静脉炎；局部液体渗漏；渗漏所致的局部红肿热痛、感染、坏死等风险及其它不可预见的或无法防范的不良后果，故医护人员不能保证该操作的绝对效果和安全，操作中、操作后出现严重并发症而危急生命。
患方知情选择：
我已详细阅读本页静脉护理技术操作治疗的风险，对医护人员告知的各种风险表示完全理解，我愿意承担此操作可能导致的风险。经过慎重考虑，在住院期间所进行静脉操作表示无需其他家属再作谈话，若在院期间需再次进行相同操作，无需再次签字，以签字为凭。
医方陈述：
患者因病情原因、血管条件不符合使用外周静脉治疗的要求
医方告知
我同意以上告知内容，并理解存在的风险
我不同意使用静脉治疗，对所发生的一切后果我自行承担责
时间
我同意以上告知内容，
并理解存在的风险
我不同意使用静脉治疗，对所发生的一切后果我自行承担责
时间
医师
签名
护士
签名
时间
我的医生/护士已经告知我将要进行静脉操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于该的相关问题。
我授权在操作中医护人员可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整。在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者意见及签名
患方代理人意见及签名
（使用外周静脉进行静脉治疗，一切后果自负
（头皮针留置针）
同意不使用外周静脉进行静脉治疗
医方陈述：
静脉输液治疗知情同意书三篇
静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。
鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。
为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。
二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。
医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。
因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。
三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。
四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。
为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。
五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。
并要注意不要将空气带入。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。
七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。
八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。
该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。
（即不再续签本同意书。
）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求回家输液，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。
2、根据有关规定，医务人员无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。
如有任何后果，医院盖不负责。
此协议一式两份，签字后生效。
某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。
输液知情同意书
输液知情同意书
患者姓名：年龄：性别：
科室：病室：床号：（门诊）住院号:
入院（就诊）日期：诊断：
1.因疾病治疗需要，我于年月日静脉注射
应用注射剂治疗的必要性已由医师向我说明。
2.经医师介绍，我已充分了解实行静脉注射治疗有可能出现如下情况并表示理解，在理解的基础上，因疾病诊治需要我同意使用静脉注射剂治疗。
可能出现的情况如下：
1、输液反应，轻者有寒战、发热、出汗，体温常在38.5℃左右，停止输液后数小时体温回复正常。
严重者体温科到40℃~42℃，头痛、恶心、呕吐、意识不清、有的出现多脏器损害、弥漫性血管内凝血、循环呼吸衰竭而死亡。
2、过敏反应，皮肤病变以荨麻疹、药疹为主，全身症状有恶寒、头痛、四肢麻木、恶心呕吐、面色苍白、心慌、血压下降或升高、心律不齐、呼吸紧促、呼吸困难、紫绀、哮喘、急性喉水肿、呼吸衰竭等。
3、胃肠道反应，主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便血、严重者导致肝功能异常、肝损害等。
4、引起穿刺疼痛属正常现象。
给予注射部位热敷数日症状即可消退。
5、其他如：血液系统为出血、血小板减少、过敏性紫癜等。
神经系统为头痛、头昏、失眠等，泌尿系统为：尿急、尿频、尿少及双肾功能严重受损等。
诊治医生签名：
日期：。
家庭输液告知同意书
无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。
如发生意外，一切后果患者家属自行负责。
特告知如下：1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。
2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。
3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。
4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。
5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。
注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。
6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。
输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。
（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。
（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。
（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。
7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。
8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。
9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。
10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。
我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。
家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。
医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。
、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。
6、病人静脉穿刺时间：年月日时分，医务人员离开时间：年月日时分（按北京时间24小时制）。
此协议一式两份，签字后生效。
某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。
家庭治疗知情同意书
家庭治疗知情同意书社区卫生服务站患者姓名：性别：年龄：诊断：档案号：家庭住址：联系人：联系电话：治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：静脉输液□静脉注射□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。
如您坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书，以确保双方权益。
由于违反此协议而造成的后果，由各自承担相应的责任。
一、医务人员职责：1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。
2、护士将按时为您提供治疗。
如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。
3、严格遵守操作规程及查对制度。
4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。
教会您的家属拔出针头□按压穿刺点□5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。
6、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。
7、原则上两组以上的药液不在家中进行输液治疗。
8、其他。
二、患者及家属职责：1、按预约治疗时间提前做好准备工作。
如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。
2、家属需全程看护患者，禁止随意调节输液滴数；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即停止输液并与社区站联系，或呼叫120、999急救进行处理；3、注射完毕，使用无菌棉球沿穿刺点顺势压迫止血5——10分钟，粘牢固定，防止污染穿刺点。
4、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。
5、妥善保管治疗用的药品。
6、如果您使用的药液为非本站医生开具的，应符合如下要求：（1）您的药液应有批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。
（2）您能提供盖有本市正规医疗机构公章的治疗证明。
（3）本站医生确认能保证医疗安全后方可进行治疗。
由于社区站医务人员无法全面了解您的健康状况及监控您所带药品的储存过程，不能对外观无异常药品的内在质量进行判断，在治疗过程中有可能发生药物过敏反应、加重病情、甚至危及您的生命等危险。
家庭静脉输液协议书
家庭静脉输液协议书
尊敬的患者及其家属：
由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。
如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签字，同时签订此协议书。
由于违反此协议造成的后果，有医患双方各自承担相应的责任
根据患者及其家属的要求，我卫生室指派医务人员在病人家中作静脉输液治疗。
为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1.根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕后无法在输液过程中
全程守护，病人必须有成年家属在家陪同。
2.家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液
反应（含迟缓反应）、过敏休克、局部刺激、出血或感染等。
严重
时可危及生命，如出现上述不良反应、因在家中输液医务人员无
法及时处理，所造成的后果均有病人及家属承担全部责任。
3.如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或
组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医务
人员联系。
4.在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数）以
防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其它问题。
5.输液完毕，禁止体位突然变化。
是否同意协议书的各项条款：是（）否（）
患者或家属签字及拇指印：医务人员签字：
联系电话：联系电话：
年月日年月日
备注：（本协议一式两份，患者一份，医务人员一份）。
家庭病床诊疗知情同意书
家庭病床诊疗知情同意书
患者:白新华，男性，主因“右侧肢体活动不利，伴言语障碍8天”，确诊为:脑梗死。
在上级医院住院治疗，后回转我院继续住院治疗。
因家庭因素，不便在我院住院治疗，要求开展家庭病房，进行进一步诊疗。
现家庭病房诊疗可能存在一定的风险，如静脉输液不甚进入空气，引起空气栓塞死亡，突发其他并发重症。
抢救措施无法实施等诸多问题。
我院不建议对危重症患者开展家庭病房。
患者家属强烈要求我院开展，发生不可预见的后果，患者家属自行承担责任。
医师: 患者或家属: 日期: 年月日日期: 年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
家庭静脉输液治疗知情同意书
为减少药物不良反应的发生，我们治疗疾病给药的原则是：能口服用药者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。
当必须采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在医院或社区卫生服务中心内进行，以确保安全。
如患者坚决要求在家庭内进行静脉补液，为确保双方权益，特签订此协议书。
望双方密切配合，以保证用药安全和治疗成功。
1、护士应履行以下职责：
1)责任护士根据医嘱执行相应治疗计划，并按要求完成预约患者的治疗。
2)严格执行无菌操作及查对制度。
3）输液治疗中责任护士全程观察，一旦发生输液反应或其它紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治。
4）以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、头孢类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物、中药制剂及其他临床上易引起不良反应的药物。
5）耐心向有关人员交待输液注意事项使之配合治疗工作。
2、患者及家属应认识到输液可能会出现的问题，包括药物反应如：药物过敏（含迟缓反应）、药物副作用（出血、药物对血管的刺激造成的无菌性感染等），严重时可能危及生命。
3、患者及家属应配合护士做到以下事项：
1)按预约时间提前做好各项准备工作。
2)静脉输液治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。
3）严禁自行改变输液滴速，防止因输液过快引起的急性左心衰等不良反应。
4）如出现心慌、憋气、寒战等不良反应，应立即告知护士。
4、其他可能出现的意外情况不在上述之列的，但严重时会造成：
以上告知内容我已充分了解，并同意社区卫生服务中心为我进行家庭静脉输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。
患者本人签名：日期：
患者家属签名：
签名人与患者关系：日期：
责任医师签名：日期：
10。