【实用】医院台账-输血记录表
临床输血观察记录单
日期
年月日
年月日
年月日年Biblioteka 日输血核对
患者血型
ABO
RH
输注血制品种类
输注血制品剂量
血袋号
血液在
有效期内
是
否
血液质量
合格
不合格
交叉配
血结果
无凝集
无溶血
输血前
核对
核对者1
核对者2
输血开始时间（时/分）
输血15min观察
有无不良反应
签名
输血30min观察
有无不良反应
签名
输血1h观察
有无不良反应
签名
输血2h观察
有无不良反应
签名
输血结束时间（时/分）
输血结束者签名
输血结束4h观察
有无不良反应
签名
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
备注：1、输血患者，护士必须填写临床输血观察单。
2、书写要真实、准确，字迹清晰，护士签全名。
3、输血过程中如有异常，及时通知医生。
4、有输血不良反应者，在护理记录单中记录不良反应的表现及处理措施。
5、输血完毕后，立即将血袋送回输血科至少保存24小时，特殊情况可暂时在2-6℃冰箱保存。
三级医院台账输血部分大全
临床紧急用血预案1 目的为保障紧急抢救患者情况下临床血液能快速安全输注于临床，制定紧急用血工作预案。
2 编制依据2.1 《突发公共卫生事件应急条例》2.2 《艾滋病防治条例》2.3 《临床输血技术规范》4 指导思想和基本原则统一领导，分工负责。
严格依照国家有关法律法规，对临床紧急用血进行管理，确保输血安全。
5 组织及职责5.1 为做好临床紧急输血工作，确保紧急用血的顺利实施，成立临床紧急用血协调小组。
组长：医务处主任副组长：输血科主任成员：各临床科室主任5.2 职责5.2.1 医务处主任负责紧急输血应急工作的统一领导、决策和现场指挥。
5.2.2 医务处负责各科室协调与信息上报，并监督执行预案。
5.2.3 输血科负责预案的具体实施。
5.2.4 其他各科主任具体负责各部门的应急工作。
6 紧急用血管理预案6.1经治医师首先为患者建立通畅的静脉通路，最好静脉插管，通过该插管采集供血型鉴定和交叉配血、病毒筛查试验用的血标本，并同时通知输血科做好紧急用血准备。
6.2输血科在确认库存血液不足时，立即与采供血机构联系，说明哪种血液不能满足紧急输血的需要。
6.3如果有多名医护人员处理多名伤员，此时应指定1名医师负责血液申请并与输血科联络。
每个患者的血标本和输血申请单上应清楚地标明患者姓名和唯一性病案号。
若无法识别患者（如患者昏迷），可在病案号的基础上加紧急入院号（如01号、02号……），避免在确认受血者身份和粘贴血标本标签时出错。
6.4如果在短时间内发出另外一份针对同一名患者的《临床输血申请单》，应使用与第一份《临床输血申请单》和血标本上相同的标识编号，以便输血科技术人员确认处理的是同一名患者。
6.5急性失血患者如经液体复苏后收缩压能维持在10.66kPa(80mmHg)左右可暂不输血，因为患者维持在许可的低血压状态可减缓出血，防止在伤口处形成的一个不结实的止血血栓被血流冲走。
6.6对于低血压急需手术的患者应尽快送手术室。
输血安全记录单模板
患者无不良反应 1.过敏反应 2.寒战/发热 观察输血 3.腰痛/血尿 不良反应 4.四肢抽搐告医师 遵医嘱：肌肉注射非那根（剂量） 遵医嘱：推注地塞米松（剂量） 并发症 遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量） 处理 1.保暖 2.冰敷 3.吸氧 4.心电监护 封存血制品及输血装置 其它措施（请说明） 输血结束时间 血袋处理 输血后12h内送回输血科
输血安全护理记录单
科室： 床号： 性别： 日期 接受血制品时间 1.治疗用血2.抢救用血3.手术输血 1.A B O型 2.RH（D）型 输血前体温（℃） 核对信息是否相符 血型 血袋条形码 输注血制品的种类 治疗室 核对 血制品的数量（ml） 血液外观 血袋有无破损/血液有无变色 签名 初核者/复核者 管道准备 使用生理盐水注射液冲洗输血管道 床旁再次核对 初核者/复核者 输血后核对 初核者/复核者 执行输血前的药物医嘱 输血开始时间 先慢速滴注15min，观察患者反应，再根据情况调整滴速（滴速） 输血 评估 输注程序 血小板取回后立即输注，其它在30min内输上 （若没输上请说明原因） 输血目的 患者血型 患者体温 年龄： 住院号：
输血护理记录单_2
管道准备使用生理盐水注射液冲洗输血管道：口
床旁再次核对初核者签名：复核者签名：
输血后核对初核Biblioteka 签名：复核者签名：输注程序：血小板取回后立即输注，其他在30min内输上。
输血开始时间：
先慢速滴注15分钟，观察患者反应，再根据情况调整滴速；滴注30分钟后再次观察患者反应。
济南医院输血安全护理记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
日期：接受血制品时间：
输血评估输血目的1、治疗目的口2、抢救用血口3、手术用血口
患者血型A型口B型口O型口AB型口其他：
患者体温输血前体温：
血袋核对信息是否相符：相符口血型（写出血型）：
条形码输注血制品的种类：输注血制品的数量：
治疗室血袋外观血袋有无破损：有口无口血液有无变色：有口无口
患者无反应口
观察输血1、过敏反应口2、寒战口发热口3、腰痛口血尿口4、四肢抽搐口
过程不良5、意识改变：
反应6、其他
停止输注血液、生理盐水冲管，报告医师姓名：时间：
并发症遵医嘱：肌内注射非那根（剂量）：
处理遵医嘱：肌内注射地塞米松（剂量）：
遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量）：
1、保暖口2、冰敷口3、吸氧口4、心电监护口
封存血制品及输血装置口其他：
输血结束时间：
血袋处理：
输血记录单
供Hale Waihona Puke 者姓名血 型准备血液种类
准 备 数 量
交叉配血试验
血袋编码
有效期
血袋外观
不凝□ 凝□
查对人签字： 复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温： ℃
输血前血压： / mmHg
输血开始时间： 年 月 日 分
签字：
签字：
签字：
输血中签字
输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等）
输血结束时间： 年 月 日 分
输血记录单
患者姓名：__________________ 性别： ___ 年龄： ____ 民族：______
科别：_______病室：_____床号： ___住院号：________输血反应史：无□ 有□
输血前查对内容：
受血者姓名
血 型
医嘱输血种类
医嘱输注数量
输血前四项检查
输血治疗同意书
检查□未检查□
结束时T： ℃
结束时Bp： / mmHg
实际输入量：
签字：
签字：
签字：
ml
备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
输血安全记录单模板
患者无不良反应 1.过敏反应 2.寒战/发热 观察输血 3.腰痛/血尿 不良反应 4.四肢抽搐 5.意识改变 6.其它（请说明） 停止注射血液、生理盐水冲管，报告医师 遵医嘱：肌肉注射非那根（剂量） 遵医嘱：推注地塞米松（剂量） 并发症 遵医嘱：推注10%葡萄糖酸钙（剂量） 处理 1.保暖 2.冰敷 3.吸氧 4.心电监护 封存血制品及输血装置 其它措施（请说明） 输血结束时间 血袋处理 输血后12h内送回输血科
手术输血1a2rhd型治疗室核对血制品的数量ml血袋有无破损血液有无变色初核者复核者张三李四初核者复核者张三李四初核者复核者张三李四执行输血前的药物医嘱填写所用的药物剂量及用法肌肉注射地塞米松2ml先慢速滴注15min观察患者反应再根据情况调整滴速滴速30滴分血小板取回后立即输注其它在30min内输上若没输上请说明30 是
农六师奇台医院护理部制
输血安全护理记录单
科室： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 日期 2012-12-1 2012-12-2 接受血制品时间 12:00 输血目的 1.治疗用血2.抢救用血3.手术输血 1 输血 患者血型 1.A B O型 2.RH（D）型 1 评估 患者体温 输血前体温（℃） 36.5℃ 核对信息是否相符 是 血型 B型 血袋条形码 输注血制品的种类 全血 治疗室 核对 血制品的数量（ml） 400ml 血液外观 血袋有无破损/血液有无变色 无 签名 初核者/复核者 张三/李四 √ 管道准备 使用生理盐水注射液冲洗输血管道 床旁再次核对 初核者/复核者 张三/李四 输血后核对 初核者/复核者 张三/李四 执行输血前的药物医嘱 肌肉注射地 （填写所用的药物剂量及用法） 塞米松2ml 输血开始时间 12:20 先慢速滴注15min，观察患者反应，再根据情况调整滴速（滴速） 30滴/分 输注程序 血小板取回后立即输注，其它在30min内输上 （若没输上请说明原因） 是 有 √
临床输血过程护理记录表
血液
质量
血液
校期
血液
包装
类别
血量
受血
核对
配血信
息一致
配血结
果合符
输血器
核对
起始
时间
输血滴速
5分钟
观察
15分
钟观察
30分
钟观察
结束
时间
执行
血袋返还
不良反应
输血
记录单
执行
备注：“受血核对”是指核对受血者输血相关基本信息；“配血信息一致”是指受血者相关消息是否与配血报告信息一致；“配血结果符合”是指该血液能否给予当前输注；“输血器”是指输血器是否符合要求，是否完整无损；“核对”必须必须是双人床旁核对并双签字。
输血记录表
血袋
一、输血 前核查1. 发血时 间： 血液取回 时间：
2. 发血记录 单与血袋 标签上的 血袋号、 血型、品 种、血量 一致，配 血结果相 合。
3. 血袋无破 损或渗 漏，血液 颜色正 常，血液 在有效期 以内。
核查人1: 核查人 2：
二、床旁 核查：
临产
发 血记录单 、病历、 患者本人 基本信息 （姓名、 性别、年 龄、病案 号、门急 诊/病室 、床号、 血型）一 致
三、输血 操作、护 理及观 察：
1. 查血开始 时间： 输血结束 时间：
2. 检查输血 器合格。
3. 静脉穿刺 、输血。
4. 前15分钟 输血速 度：
5. 前15分钟 内输血不 良反应：
□无
□有，发 生时间：
表现：
处理：
结果： 6.
输血15分 钟后调整 输血速度 为：
7. 输血过程 中输血不 良反应：
□无
□有，发 生时间：
表现：
处理：
结果： 输 血 □加温输 血 □异常紧 急输血 □紧急抢 救配合性 输血
其它： 9.
输血通道 异常及处 理：
□无
□有，表 现及处 理：
10. 其它
护士签 名：
护士签 名：
2020医院台账-输血记录表
4．观察血袋剩余血的物理性状□
5．取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 □
6．取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养□
其他：
处置程序
临床处理程序
1．立即停止输血，保留静脉通路，
同时观察剩余血外观 □
2．采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送
输血科检测 □
3．留取反应后第一次尿送检 □
4．对症处理 □
输血科处理程序
1．核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单(即贡觉县县人民医院输血记录单) □
2．配血使用方法：盐水介质法□；凝集胺法□；抗球蛋白法□；其他 □
诊断发热反应□ 过敏反应来自 急性溶血反应□ 其他□签名
护士
经治医师
临床科室主任
输血科当班人员：输血科主任：
输血记录表
取血时间年月日 取血者签名交接者签名
输血时间年月日 初核者签名复核者签名
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
输血史
有/无
知情同意书
有/无
妊娠史
孕产
输血前
评估
输血前体温℃血制品效期内是□ 否□ 血袋完好是□ 否□ 血袋条形码血交叉结果血型Rh阳性□阴性□
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□ 否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
不良反应
有□ 无□
输血不良反应相关情况
发生时间
输血记录单(范本模板)
输血记录单(范本模板)
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 科室：[患者所在科室]
输血信息
- 输血日期：[输血日期]
- 输血时间：[输血时间]
- 输血原因：[输血原因]
- 输血类别：[全血/红细胞/血小板/浓缩血小板/新鲜冷冻血浆/全血浆等]
- 输血品牌：[输血品牌]
- 输血量：[输血量]
- 输血速度：[输血速度]
- 输血前血常规：[血象指标]
- 输血后血常规：[血象指标]
- 输血医生：[输血医生]
- 接血护士：[接血护士]
输血反应
- 是否出现输血反应：[是/否]
- 反应症状：[具体症状]
- 处理措施：[处理措施]
- 是否停止输血：[是/否]
- 是否转诊：[是/否]
注意事项
- 输血前确认血袋信息和患者信息是否一致- 确保输血设备无损坏并符合规范要求
- 保持输血通路畅通，避免空气进入
- 根据患者情况调整输血速度
- 定期观察患者输血反应情况，及时采取措施
签名
- 输血医生签名：__________
- 接血护士签名：__________
注：此为输血记录单的范本模板，请根据实际情况填写相关信息。
以上是一份简单的输血记录单的范本模板，根据实际情况填写相关信息即可。
请注意保持格式的清晰和规范，确保记录的准确性和完整性。
输血记录簿单[整理版]
![输血记录簿单[整理版]](https://img.taocdn.com/s3/m/7f8336a40b1c59eef9c7b473.png)
附件1 : 输血记录单3附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些自体输血（或放血）治疗知情同意书输血记录单3附件1：自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1•患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些姓名：科室：住院号：输血记录单3附件1 :自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1 •患者基本情况：（1）诊断：（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十患者本人签字：患者家属签字：_____________________ 家属与患者关系：_____________附件2 : 输血记录单3附件1:自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些临床输血1600ml以上审批表输血记录单3附件1 :自体输血（或放血）治疗知情同意书姓名：科室：住院号：病情诊断及拟实施医疗方案1.患者基本情况：（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：2.拟实施的僳撼虏争多喝尺径骇播峻嚼鲸肪洽艾氓刘栖扶莫锄褒纷阴漓跑解圾涯棕蒋十预固僳影殴用脚于裸堑球体溶徐泽矽获帛脚鸽悦厂绪鞘媚遁粕匹窖谣些此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。
输血护理观察记录单
输血护理观察记录单
科室：姓名：床号：住院号：
性别：年龄：诊断：日期：
注：1.全血或红细胞类成分血离开冰箱后30分钟内开始输入。
2.一袋血在24小时内输注完毕，4小时内未输注完毕应废弃。
每袋血小板在20分钟内输完。
每输注400ml血液后应更换输血器。
3.输血开始、输血开始后15分钟、30分钟、1小时以及输血结束后进行观察、询问患者感受，并记录。
4.输血开始后15分钟内＜20滴∕分，再根据病情和年龄等调整输血速度。
输血过程中加强巡视、观察病情变化。
5.输血完毕将血袋及时返送输血科保存。
输血记录单
输血记录单
患者姓名：
_________性别：
___年龄：
__民族：
___科别：
____病室：
___床号：
___住院号：
____输血反应史：
无□有□输血前查对内容：
受血者姓名供血者姓名血型医嘱输血种医嘱输注数类类血型准备血液种量量检查□未检查□血袋编码验不凝□凝□查对人签字：
复核人签字：
输血中巡察记录：
输血前体温：
℃输血前血压：
/ mmHg输血开始时间：
____年__月__日分签字：
输血中记录（T、P、Bp、有无发生不良反应及处理等）输血结束时间：
____年__月__日结束时T：
℃结束时Bp：
/ mmHg分签字：
备注：
1.输血结束后，由护士将上述项目再次全部复核一次；并专人将血袋和《输血不良反应回报单》送回输血科。
2.此单保存于病历中。
签字：
签字：
ml实际输入量：
签字：
签字：
输血中签字已签□未签□有效期血袋外观准备数交叉配血试输血前四项检查输血治疗同意书。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
不良反应
有□ 无□
输血不良反应相关情况
发生时间
输血期间□ 输血后（h/d） 转归：治愈□ 死亡□
症状与体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性咯音□
黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□
寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□
其他：
处置程序
临床处理程序
1．立即停止输血，保留静脉通路，
同时观察剩余血外观 □
2．采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送
输血科检测 □
3．留取反应后第一次尿送检 □
4．对症处理 □
输血科处理程序
1．核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单(即贡觉县县人民医院输血记录单) □
2．配血使用方法：盐水介质法□；凝集胺法□；抗球蛋白法□；其他 □
输血记录表
取血时间年月日 取血者签名交接者签名
输血时间年月日 初核者签名复核者签名
患者姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
输血史
有/无
知情同意书ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有/无
妊娠史
孕产
输血前
评估
输血前体温℃血制品效期内是□ 否□ 血袋完好是□ 否□ 血袋条形码血交叉结果血型Rh阳性□阴性□
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他□
签名
护士
经治医师
临床科室主任
输血科当班人员：输血科主任：
3．核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质法和非盐水介质法）□
4．观察血袋剩余血的物理性状□
5．取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌 □
6．取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养□