职业病危害项目申报表及填写说明

职业病危害申报内容与程序范本（2篇）

职业病危害申报内容与程序范本职业病危害申报是指企事业单位对于发生在其员工中的职业病病例进行报告和申报的行为。

这项申报制度的目的是及时掌握和了解职业病的发生情况，加强对职业病防治工作的管理和监督，保障职工的健康和权益。

下面是一份职业病危害申报内容与程序的范本：一、职业病危害申报内容1. 企事业单位基本信息(1) 单位名称：填写申报单位的准确名称；(2) 组织机构代码：填写申报单位的组织机构代码；(3) 行业类别：填写申报单位所属的行业类别。

2. 职业病病例基本信息(1) 姓名：填写职业病病例的患者姓名；(2) 性别：填写患者的性别；(3) 年龄：填写患者的年龄；(4) 职业：填写患者所从事的职业；(5) 工龄：填写患者在该单位从业的年限。

3. 职业病病情描述(1) 病情发生时间：填写患者出现职业病症状的具体时间；(2) 症状及表现：详细描述患者出现的职业病症状和表现；(3) 与工作环境接触情况：说明患者在工作过程中接触到的有害物质或工作环境。

4. 预防和控制措施(1) 是否存在防护措施：说明申报单位是否有相应的职业病防护措施；(2) 是否存在职业病危害因素：说明申报单位是否存在职业病危害因素；(3) 预防和控制措施：详细描述申报单位采取的职业病预防和控制措施，如使用防护设备、实施检测和监测等。

5. 治疗和康复情况(1) 治疗情况：说明患者接受的治疗方式、治疗效果等；(2) 康复情况：说明患者的康复进展和康复效果。

二、职业病危害申报程序1. 发现职业病病例申报单位应及时发现和识别职业病病例，监测职业病病情，确保及时采取措施。

2. 归类和统计申报单位应根据职业病病例的不同类型，将其归类和统计，以便进行月度、季度和年度的报表。

3. 填写职业病危害申报表申报单位应按照要求，填写职业病危害申报表，详细记录职业病病例的信息和情况。

4. 上报职业病危害申报表申报单位应将填写完整的职业病危害申报表上报给上级职业病防治机构或相关职能部门。

职业病危害项目申报表(示范表)

初次申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版）填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

\4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

#12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

变更申报示范：职业病危害项目申报表（2012年版），填报人：张三联系电话：XXXXXXXX填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

职业危害申报申请书模板

尊敬的XX安全生产监督管理部门：根据《中华人民共和国职业病防治法》、《作业场所职业健康监督管理暂行规定》及《作业场所职业危害申报管理办法》等有关法律法规的规定，我单位特向贵部门提交职业危害申报申请。

现将有关情况说明如下：一、用人单位基本情况1.单位名称：XX有限公司2.单位地址：XX市XX区XX路XX号3.联系人：XX4.联系电话：XX5.电子邮箱：XX6.单位性质：国有企业7.行业类别：制造业二、工作场所职业病危害因素1.危害因素种类：噪声、粉尘、化学毒物、物理因素等2.危害因素分布情况：我公司工作场所存在噪声污染，主要分布在各生产车间及办公楼周边；粉尘污染主要存在于生产车间；化学毒物主要存在于生产过程中使用的原材料和产品；物理因素主要包括高温、高压等。

3.接触人数：公司员工总数为XX人，其中直接接触职业病危害因素的员工数为XX 人。

三、职业病危害项目申报表根据贵部门提供的《职业病危害项目申报表》要求，我们已如实填写了相关内容，并附上相关证明材料。

四、职业病危害防治措施1.设立职业健康管理机构：我公司已设立职业健康管理机构，负责公司职业健康管理工作。

2.定期进行职业健康检查：我公司定期组织员工进行职业健康检查，确保员工身体健康。

3.加强职业病危害因素监测：我公司定期对工作场所的职业病危害因素进行监测，确保其在国家标准范围内。

4.提供个人防护用品：我公司为员工提供符合国家标准的个人防护用品，并督促员工正确使用。

5.职业病危害事故应急预案：我公司已制定职业病危害事故应急预案，并定期组织演练。

五、其他需要说明的情况我公司承诺在今后的生产经营活动中，将继续严格遵守国家有关职业病防治的法律法规，切实保障员工的职业健康权益。

敬请XX安全生产监督管理部门对我们的职业危害申报情况进行审查，如有需要补充提供材料，我们将积极配合。

感谢贵部门对我们公司的关心与支持！此致敬礼！XX有限公司日期：XX年XX月XX日。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）法定代表人（签名）主管部门申报日期中华人民共和国卫生部制一、申报单位提交的资料二、申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况表【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一档、中二档、小型和其它分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

【行业分类】按GB/T4754—94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

二、职业病危害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业病危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害因素来源】产生和存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生和存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划√。

三、其它资料【主要生产工艺流程图】用方框表明工艺、装置和设施的名称；用线条表明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写。

作业场所职业危害申报表

作业场所职业危害申报表2填表说明【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。

【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

【填报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为上一年度。

【主要原辅材料】主要指化学性毒物。

【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。

【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。

【职业病危害因素来源】是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【设备状态】是指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。

【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。

【浓（强）度】填写近1年内的最新检测结果。

【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位。

作业场所职业病危害申报回执申报登记号：年度第号 (单位)：你单位提交的作业场所职业病危害申报表及相关材料共件，现已接收，如你单位相关申报内容发生变化，请按规定及时进行变更申报。

申报人（签字）：联系方式：安全生产监督管理部门（专用印章）经办人：年月日注：本回执共两联，第一联存档，第二联交申报单位专项归档资料目录第二十二卷：环境管理（一）主要管理要求：1.应针对存在的环境因素，结合文明施工管理要求制定相应的管控措施，并按程序要求进行报审、备案。

职业病危害项目申报表(2020版)

职业病危害项目申报表填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。

如是变更申报，需要填写【变更原因】。

2.【变更原因】按《职业病危害项目申报办法》第八条的内容简要填写。

3.【单位注册地址】指单位工商注册的地址。

4.【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。

5.【法定代表人】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

6.【企业规模】按国家统计局《关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知》（国统〔2011〕75号）的要求，填写大、中、小、微。

7.【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》（GB/T4754－2002）填报。

8.【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、港澳台商投资企业、外商投资企业、其他企业。

9.【劳动者总人数】【职业病累计数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为截至目前。

10.【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。

此栏目由计算机自动生成，网上申报可以不填。

如仅纸质申报，应分类填写。

11.【接触职业病危害总人数】指目前接触各种职业危害的人数。

由计算机自动生成，网上申报不填。

如仅纸质申报，应填写。

12.【职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据《职业病危害因素分类目录》规定填写，【接触人数】（可重复）指实际接触该职业病危害因素的人数。

13.【接触职业病危害人数】（不重复）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于一个人可能接触多种职业病危害因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数减去不接触职业危害人数的简单计算方式填报。

工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明

1. 填写说明针对附表2-1 中的调查内容，填写说明如下：1）【用人单位名称】：准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。

含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。

2）【社会信用代码】：准确填写18 位长度社会信用代码。

该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。

3）【工作场所地址】：指用人单位从事职业活动的具体地点。

4）【单位注册地址】：指单位工商注册的地址。

5）【所属行业】：依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石” ，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造” ；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。

在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，6）【法人姓名】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。

7）【职业卫生管理联系人】：填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。

8）【联系电话】：填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。

9）【本单位在册职工总数】：填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。

10）【外委人员数】：填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。

11）【经济类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86 号）》填写。

职业病危害项目申报基本情况表

作业场所名称
职业病危害因素名称
接触人数（可重
复）
接触人数（不重复）
（作业场ห้องสมุดไป่ตู้D
（作业场所2）
•••
•••
•••
合计
编制:
审核（签字）:
编制日期：年
月
职业病危害项目申报基本情况表
单位名称
联系电话：
单位注册地址
工作场所地址
申报类别
初次申报。变更申报。
变更原因
企业规模
大。中。小O微O
行业分类
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有。无O
职业卫生管理人员数
专职
兼职
劳动者总人数
职业病累计人数
接触职业病危害因素种类数（个）
接触职业病危害因素人数（人）
职业病危害因素分布情况

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表
单位（盖章）：主要负责人(签字)：Hale Waihona Puke 日期：6月5日申报类别
变更原因
单位注册
地址
工作场所
地址
企业规模
大○ 中〇小○ 微○
行业分类
上属公司
(或主管)
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生
管理机构
有○ 无○
职业卫生
管理人数
专职
兼职
劳动者
总人数
职业病累计
人数
填表人：
电话：
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类
有○ 无○
接触人数
接触职业病危害
总人数：
化学物质类
有○ 无○
接触人数
物理因素类
有○ 无○
接触人数
放射性物质类
有○ 无○
接触人数
其他
有○ 无○
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称
职业病危害因素名称
现场浓度
(强度)
接触人数
(可重复)
接触人数
(不重复)
合计

职业病危害项目申报表

接触职业病危害总人数：
化学物质类
有○无○
接触人数
物理因素类
有○无○
接触人数
放射性物质类
有○无○
接触人数
其他
有○无○
接触人数
职
业
病
危
害
因
素
分
布
情
况
作业场所名称
职业病危害因素名称
现场浓度
（强度）
接触人数
（可重复）
接触人数
（不重复）Байду номын сангаас
职业病危害项目申报表
单位名称：
主要负责人签字：日期：年月日
申报类别
变更原因
单位注册
工作场所
企业规模
大○中○小○微○
行业分类
上属公司(或主管)
其他
注册类型
法定代表人
联系电话
职业卫生管理机构
有○无○
职业卫生管理人数
专职
人
兼职
人
劳动者总人数
职业病累计人数
填表人：
电话：
职
业
病
危
害
因
素
种
类
粉尘类
有○无○
接触人数

2.职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表申报单位（盖章）XXXXXXXXX加油站法定代表人（签字）主管部门申报日期201X年月日中华人民共和国卫生部制《职业病危害项目申报表》填报说明根据《中华人民共和国职业病防治法》，编制《职业病危害项目申报表》（简称《申报表》）。

申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。

填报的监测数据采用国家标准采样和分析方法。

一、基本情况【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政局、劳动人事部所颁布“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。

参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。

表1 企业规模代码表【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。

事业单位不填写此项。

表2 企业注册类型代码表【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4为数字。

注意与行业小类所填列的内容相对应。

【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。

【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。

表3 变更原因代码表二、职业病害因素汇总表【职业病危害因素名称】按《职业病危害因素分类目录》填报。

如职业危害因素超过12个可加页续填。

【职业病危害来源】产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。

【作业方式】指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。

可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。

【应急救援设施】根据实际情况，在相应处划三、其他资料【主要生产工艺流程图】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及生产或存在部位。

四、申报登记号和数据库编号由卫生行政部门填写申报单位提交的资料申报单位基本情况表注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报职业病危害因素汇总表填表人签字：审核人签字：单位签字：经营基本情况表—7 —。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：(盖章) 申报类别主要负责人：(签字) 初次申报 ◎变更申报 ◎ 变更原因工作场所地址行业分类注册类型联系电话新疆五家渠市经济技术开发区东工业园纬一东街冶金有限责任公司 5826117 5 7 日期：新疆五家渠市经济技术开发区东工业园单位注册地址纬一东街
（作业职业场所 2）病危害因素分（作业布情场所 3）况（作业场所 4）（作业场所 5）填报人：
62
37
36
3
：
企业规模法定代表人职业卫生管理机构劳动者总人数职业病危害因素种类粉尘类
大 ◎
中 ◎
小 ◎
微 ◎
林强有◎无◎ 1800 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 有◎ 无◎ 接触人数接触人数接触人数接触人数接触人数
职业卫生管理人员专职数兼职职业病累计人数 0 115 88
化学物质类物理因素类放射性物质类其他作业场所名称（作业场所 1）
接触职业病危害总人数： 203 接触人数（不重复） 65
职业病危害因素名称粉尘高温一氧化碳粉尘、高温一氧化碳噪音粉尘、高温一氧化碳噪音高温噪音一氧化碳噪音
接触人数（可重复） 60 3 2 58 3 3 33 3 3 36 36 2 3 联系电话：

职业病危害项目申报表—空白表格

职业病危害项目申报表（2012年版）
单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：2015年月日
填报人：联系电话：
附件5
主要负责人名单
附件6
在职证明
永康市安全生产监督管理局：
兹证明（先生/女士），出生日期：年
月日，身份证号码：，
自年月日起至今在我单位（部门）就职，现任（职务）。

单位地址：
联系电话：
特此证明！
法定代表人（签字）：
（单位公章）
年月日
附件7
职业卫生管理人员名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件8
2015年度从事职业病危害作业的劳动者名单
附件9
职业健康检查报告的汇总报告
用人单位：
地址：；联系电话：
2012年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2013年：应检人数：受检人数：；体检地点：
2014年：应检人数：受检人数：；体检地点：
职业病危害因素：
体检项目：
体检结论与处理意见/医学建议：
近3年职业健康检查发现：疑似职业病人，职业禁忌证人，需要复查人员人。

详见附表：
表1、疑似职业病和职业禁忌证人员名单
表2、需要复查人员名单
表3、其他人员名单（表1-2所列人员以外的受检人员）
附件10
工作场所设置职业病危害公告栏与警示标识情况汇总表
附件11
职业病危害作业情况一览表。

职业病危害项目申报表

职业病危害项目申报表
申报单位（盖章）
法定代表人（签名）
主管部门
申报日期
中华人民共和国卫生部制
一、申报单位基本情况表
注：1、本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。

2、另需提交的资料（资料用A4纸附后）
○1、主要原、辅料和中间品的名称和消耗量（产量）
○2、生产工艺流程图
○3、其它需提交的资料（如：主要产品名称和产量、作业场所职业病危害因素监测资料等）
二、职业病危害因素汇总表
填表人签字：审核人签字：
三、主要产品的名称和产量
填表人签字审核人签字：
四、主要原、辅料及中间品的名称和消耗量
填表人签字：审核人签字：
五、职业病危害因素检测结果表
填表人签字：审核人签字：注：以申报前一年度的职业病危害因素检测结果填报。