抗菌药物合理应用ppt课件
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医疗机构抗菌药物的合理应用ppt课件
14
手术切口分类
卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则
2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物
15
不同切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口（Ⅰ类切口），感染发生率为1％ 清洁-污染切口为7％ 污染切口为20％ 污秽-感染切口为40％因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
剖宫产
第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑（结扎脐带后给药）
20
常见手术预防用抗菌药物表
20
注：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
5
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
2.4 给药方法之给药途径
22
赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1 ～ 2小时开始给药。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。应在手术室给药而不是在病房。
手术切口分类
卫计委2015年抗菌药物临床应用指导原则
2.2什么情况下需要预防性应用抗感染药物
15
不同切口的感染率有显著不同，据Cruse统计： 清洁切口（Ⅰ类切口），感染发生率为1％ 清洁-污染切口为7％ 污染切口为20％ 污秽-感染切口为40％因此，切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。
剖宫产
第一、二代头孢菌，可加用甲硝唑（结扎脐带后给药）
20
常见手术预防用抗菌药物表
20
注：所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。1.有循证医学证据的一代头孢主要为头孢唑啉，二代头孢主要为头孢呋辛。2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
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临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
2.4 给药方法之给药途径
22
赶在污染发生之前，“严阵以待”。过早给药无益，属无的放矢。 静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。溶媒体积≤100ml，对没有禁忌症的患者，一般应30分钟滴完以达到有效浓度。万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前1 ～ 2小时开始给药。剖宫产：一般应在钳夹脐带后立即静脉应用。应在手术室给药而不是在病房。
抗菌药物的临床合理ppt课件
非典型 -内酰胺类
碳青霉烯类： 亚胺培南西司他丁、美罗培南
单环-内酰胺类： 氨曲南
β-内酰胺酶抑制剂及其合剂：
舒巴坦、他唑巴坦、 克拉维酸
青霉素类
➢ 窄谱青霉素（青霉素G）
特点： ①革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等 具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆 菌无效；
②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和 表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%~100%
血
血
肝胆
肝胆
神经、肾
轻
肾脏>美平
轻
出血
肝损
喹诺酮类抗菌药物
特点： 化学合成抗菌药物，快速杀菌剂。 通过抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶而发挥
杀菌作用 抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，
尤其对G-菌，部分品种对厌氧菌、分枝杆菌、军 团菌、支原体、衣原体亦有作用。
喹诺酮类抗菌药物
免疫缺陷者感染。
碳青霉烯类抗生素
➢ 对多数β内酰胺酶高度稳定，是对产ESBLs和AmpC酶菌株
感染疗效最佳的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单 胞菌、MRSA、肠球菌效果不佳
➢ 较易引起二重感染。 ➢ 泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢
神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3个 月以上的细菌性脑膜炎患者
青霉素类
➢ 广谱半合成青霉素—无抗铜绿假单胞菌活性 对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变
形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗 菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、 不动杆菌属等耐药； 阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用 于治疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽 门螺旋杆菌，用于溃疡病的治疗。
《合理使用抗菌药物》PPT课件
半合成青霉素类－广谱青霉素优势
❖ 系青霉素侧链位增添氨基后增强了抗革兰阴性杆菌活性的广谱抗生 素；
❖ 制药公司促销抗生素，而不顾患者的需要。
❖ 养殖业和畜牧业广泛使用抗生菌素。
5
精选ppt课件
滥用抗生素所致细菌耐药严重
❖ 在住院的感染病患者中，耐药菌感染的病死率为 11.7%，普通感染的病死率只有5.4%。
❖ 我国已成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家 之一。
6
精选ppt课件
使用抗菌药物的指征是什么？
❖ 对革兰阳性菌如产青霉素酶和不产青霉素酶的葡萄球菌、 化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和唯一的革兰阴 性菌奈瑟球菌属具有良好的抗菌活性；
21
精选ppt课件
半合成青霉素类－耐酶青霉素不足
❖ 对青霉素敏感的葡萄球菌和链球菌的抗菌活性明 显较青霉素为差；
❖ 肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；
22
精选ppt课件
F 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病 情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原 菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获 知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案 。
9
精选ppt课件
三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
F 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力 学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同 的临床适应证。
抗菌药物临床合理应用
❖康复医院 管陈
1
精选ppt课件
前言
合理使用抗菌药物 问自己三个问题!!! ❖ 有没有指征应用抗菌药物? ❖ 选用什么抗菌药物？ ❖ 怎么适当的使用抗菌药物？
2
抗菌药物合理应用ppt课件
鸟分支杆菌、支原体和衣原体 阿奇霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的
社区获得性呼吸道感染。 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。
.
糖肽类
万古霉素的特点 对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林 表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优，适应于严重 感染 对艰难梭菌作用突出可用于经甲硝唑治疗无效的艰 难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌
.
加酶抑制剂的β-内酰胺类比较
舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性； 入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉.维酸不能过。
其他-内酰胺类
❖ 碳青霉烯类
❖单酰胺类 ❖头霉素类
亚胺培南／西司他丁 美罗培南，比阿培南 氨曲南 头孢西丁，头孢美唑
.
碳青霉烯类抗菌药物的比较
对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌的作用：美罗培南<亚胺培南 对肠杆菌科、铜绿假单胞菌的作用：美罗培南>亚胺培南
氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的 联合用药。可与-内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌有协同 作用，交叉耐药低。
耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于 老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。
.
大环内酯类
按结构分为 14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素 抗菌谱： 需氧G＋球菌和G－球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、
抗菌药物的合理应用
药剂科
.
抗菌药物应用基础知识 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则
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抗菌药物的分类
社区获得性呼吸道感染。 克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。
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糖肽类
万古霉素的特点 对革兰氏阳性菌包括MRSA，MRSE（耐甲氧西林 表皮葡萄球菌）和肠球菌的作用最优，适应于严重 感染 对艰难梭菌作用突出可用于经甲硝唑治疗无效的艰 难梭菌(难辨梭状芽孢杆菌)所致假膜性肠炎 不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等) 肾功能不全者应作血药浓度监测 细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌
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加酶抑制剂的β-内酰胺类比较
舒巴坦对不动杆菌属具良好抗菌活性； 入CSF:舒巴坦、他唑巴坦可过，克拉.维酸不能过。
其他-内酰胺类
❖ 碳青霉烯类
❖单酰胺类 ❖头霉素类
亚胺培南／西司他丁 美罗培南，比阿培南 氨曲南 头孢西丁，头孢美唑
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碳青霉烯类抗菌药物的比较
对肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌的作用：美罗培南<亚胺培南 对肠杆菌科、铜绿假单胞菌的作用：美罗培南>亚胺培南
氨基糖苷类药物一般不单用，临床主要用于严重感染的 联合用药。可与-内酰胺类联用，治疗铜绿假单胞菌有协同 作用，交叉耐药低。
耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于 老年人、婴幼儿和孕妇，不宜与强利尿剂合用。
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大环内酯类
按结构分为 14元环：红霉素，克拉霉素，罗红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素，乙酰螺旋霉素 抗菌谱： 需氧G＋球菌和G－球菌、军团菌、幽门螺杆菌和弯曲菌、
抗菌药物的合理应用
药剂科
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抗菌药物应用基础知识 抗菌药物治疗性应用的基本原则 抗菌药物预防性应用的基本原则
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抗菌药物的分类
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肾、肝清除，肝病时清除减少 肾、肝清除，严重肝病清除减少
肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用
避免使用，或监测 血药浓度慎用 严重肝病时间减量慎用 严重肝病时间减量使用
药物
青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 林可、培氟沙星、异烟肼
2020/9/23
吸收：包括吸收程度和吸收速率
根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。
药物
体内
游离状态（具抗菌活性） 与血浆蛋白结合（无抗菌活性）
2020/9/23
分布：
• 血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高 ，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺、痰液等 ）浓度较低。需要根据病原菌对抗菌药物的敏感情况 ，分别选用在该组织中分布良好的抗菌药物。
首选
可选
不产酶
青G 红、林可、青V
产酶
耐酶青 红、一代头孢、万古
耐甲氧西林
万古
(MRSA, MRSE)
阿米卡星、奈替米星
SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
2020/9/23
抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
可选药物
哌拉西林+氨基糖苷类、 氟喹诺酮类
2020/9/23
合理科学地使用此类抗生素的关键在于：
＊优化细菌暴露于药物的时间。药物使用 后24h内，有40％～60％的时间，体内血 药浓度超过致病菌MIC时抗菌疗效最好 。临床上常常每日多次给药方可达此目 的，对于高MIC的病原菌甚至可采用持 续静脉输注的方法。
2020/9/23
时间依赖性抗菌药（PAE短）
剧烈腹泻，镜检 脓细胞、白细胞少
产肠毒素细菌致 非入侵性肠炎
2020/9/23
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压Βιβλιοθήκη 大面积烧伤葡、绿脓
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
肠杆菌科
绿脓、不动 金葡
2020/9/23
耐酶青，一代头孢 林可、红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
2020/9/23
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时 清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退 的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒 性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减 退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉 素类、头孢菌素类均属于此类。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量，氨基糖苷类属于此类。
2020/9/23
（1）只有当t＞MIC占给药间隔时间的比例超过 40％时，才能达到良好的细菌清除率，血清浓 度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱 和状态，增加给药剂量一般不改善疗效。
（2）t＞MIC占给药间隔时间的比例因病原菌的 不同而不同，对于葡萄球菌，t＞MIC％达到 或超过40％时显示最大杀菌疗效；而对肺炎球 菌和肠道细菌，则需超过62％～70％才显示最 大疗效。
Chapter 27 Antimicrobial drug
2020/9/23
目的要求：
1.掌握药效学、药代动力学与抗菌药物疗 效之间的关系。
2.熟悉抗菌药物治疗性应用及预防性应用 的基本原则。
3.了解抗菌药物在病理、特殊生理状态的 应用。
2020/9/23
2020/9/23
一、抗菌药物的体内过程及对临床用药的指导意义 二、药效学、药代动力学与抗菌药物疗效之间的关系
• 治疗感染性疾病选择药物时，不但要考虑致病菌的差 异性，还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微生 物药不仅是感染细菌的敏感药物，而且能够分布到靶 部位，在感染的器官能达到有效浓度。
2020/9/23
比如:
1.流行性脑脊髓膜炎 2.单纯性尿路感染 3.骨组织感染 4.前列腺感染 5.胎盘屏障
2020/9/23
2020/9/23
一、明确抗菌药物的应用指证 ＊细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫等引起的感染； ＊缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者，均无指证应用抗菌药物 。
2020/9/23
二、尽早查明感染病原体 根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药
强调尽早查明致病原 针对用药
规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类
2020/9/23
三、根据患者的生理、病理及免疫状态等 并结合药物的抗菌活性、药代动力学特点 等制定给药方案 1.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
2020/9/23
葡萄球菌感染的药物选择
2020/9/23
3.抗生素后效应（PAE）
抗生素或抗菌药物作用于细菌本身一定时 间后，停止用药，对细菌的生长抑制作用 仍可持续的时间，研究发现，它也是制定 给药方案所需要综合考虑的问题。
• 喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类 PAE明显
• 青霉素、头孢菌素
PAE不明显
2020/9/23
第2节
抗菌药物治疗性应用的基本原则
肾功能试验
正常值
肾功能减退
轻度
中度
重度
内生肌酐清除率 90~120 (ml/min)
血肌酐(µmol/l) 53~106
>50~80 133~177
10~50 <10 177~442 >442
血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 > 21.4
血非蛋白氮 (mmol/l)
2020/9/23
肝功减退时，抗菌药物应用的几种情况：
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清 除明显减少，但并无明显毒性反应，发生肝病 时仍然可以正常应用，但需谨慎，必要时减量 给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素 等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、 克林霉素属于此类。
（2）药物主要经肝脏或相当量经过肝脏清除或 代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性 反应的发生，肝功能减退患者应该避免使用此 类药物，四环素、氯霉素、利福平、红霉素酯 化物等属于此类。
哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
同上
同上
吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） （院外）
吸入肺炎 （院内）
肠杆菌科 厌氧菌
哌拉＋甲硝唑
氨基青＋酶抑制剂 、克林 庆大＋克林
2020/9/23
保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
妇产科手术 流产分娩后
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
氨基青＋酶抑制剂 ± 氨基苷
• 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等
2020/9/23
这类药物合理用药的关键在于：
• 增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC。 • 国外专家首先建议将氨基糖苷类药物的
给药方案从每日2～3次给药改成日剂量 单次给药（single daily dosing,SDD）。 但对于喹诺酮类的药物，争议较大 。
PAE C≥5MIC T>MIC
不明显 杀菌速率不变 杀菌活性∥T>MIC
应分次给药
T>MIC 给药间期×0.4～0.5 给药间期×0.6～0.7
疗效 有效率 > 85% 细菌根治率高
2020/9/23
2.浓度依赖性：
• 具良好的快速杀菌作用，且大多数的抗菌浓度都 有一个最高限。药物达到最高抗菌浓度时，其抗 菌活性最强。若药物浓度再增强，其抗菌活性不 仅不再增强，有时反而下降。体内杀菌活性的药 效学参数是AUC0-24/MIC、Cmax/MIC,而与t＞ MIC关系不大。
青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑 、吡嗪酰胺
氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁 、5FC、伊曲康唑
主要经肝胆排 泄、肝内代谢 、肾与肝胆双 途径排泄
主要经肾泄、 无肾毒或轻肾 毒
肾毒性药物
原剂量、或稍减
剂量适当调整
红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬
2020/9/23
特点 肝减者给药
主要经肾泄 原剂量应用
肝、肾双途 严重肝病者慎
径排泄
用
主要经肝泄 减量慎用
主要或相当 避免应用 量经肝泄或 代谢
排泄：肾功减退时，抗菌药物应用的 几种情况：
（1）主要由肝胆系统排泄或肝脏代谢，或经肾脏 和肝胆系统同时排出的药物用于肾功能减退者 ，维持原治疗量或略减。
大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄
复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖苷类
三代头孢菌素、氟喹诺酮类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类
2020/9/23
依据临床特点判断制病原
绿色脓液带荧光
绿脓杆菌
组织坏死明显恶臭
厌氧菌
迁移性脓肿
金葡菌、消化链球菌、类杆菌
（2）主要经肾排泄，药物本身并无毒性，或仅有 轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用 ，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如 确有指征用该药时，需进行血药浓度监测，据 以调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量 给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
2020/9/23
肾功能减退程度参考化验指标
三代头孢 ± 氨基苷
酶抑制剂复合剂
肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用
避免使用，或监测 血药浓度慎用 严重肝病时间减量慎用 严重肝病时间减量使用
药物
青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 林可、培氟沙星、异烟肼
2020/9/23
吸收：包括吸收程度和吸收速率
根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。
药物
体内
游离状态（具抗菌活性） 与血浆蛋白结合（无抗菌活性）
2020/9/23
分布：
• 血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高 ，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺、痰液等 ）浓度较低。需要根据病原菌对抗菌药物的敏感情况 ，分别选用在该组织中分布良好的抗菌药物。
首选
可选
不产酶
青G 红、林可、青V
产酶
耐酶青 红、一代头孢、万古
耐甲氧西林
万古
(MRSA, MRSE)
阿米卡星、奈替米星
SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
2020/9/23
抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
可选药物
哌拉西林+氨基糖苷类、 氟喹诺酮类
2020/9/23
合理科学地使用此类抗生素的关键在于：
＊优化细菌暴露于药物的时间。药物使用 后24h内，有40％～60％的时间，体内血 药浓度超过致病菌MIC时抗菌疗效最好 。临床上常常每日多次给药方可达此目 的，对于高MIC的病原菌甚至可采用持 续静脉输注的方法。
2020/9/23
时间依赖性抗菌药（PAE短）
剧烈腹泻，镜检 脓细胞、白细胞少
产肠毒素细菌致 非入侵性肠炎
2020/9/23
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压Βιβλιοθήκη 大面积烧伤葡、绿脓
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
肠杆菌科
绿脓、不动 金葡
2020/9/23
耐酶青，一代头孢 林可、红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
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（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时 清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退 的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒 性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减 退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉 素类、头孢菌素类均属于此类。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量，氨基糖苷类属于此类。
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（1）只有当t＞MIC占给药间隔时间的比例超过 40％时，才能达到良好的细菌清除率，血清浓 度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱 和状态，增加给药剂量一般不改善疗效。
（2）t＞MIC占给药间隔时间的比例因病原菌的 不同而不同，对于葡萄球菌，t＞MIC％达到 或超过40％时显示最大杀菌疗效；而对肺炎球 菌和肠道细菌，则需超过62％～70％才显示最 大疗效。
Chapter 27 Antimicrobial drug
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目的要求：
1.掌握药效学、药代动力学与抗菌药物疗 效之间的关系。
2.熟悉抗菌药物治疗性应用及预防性应用 的基本原则。
3.了解抗菌药物在病理、特殊生理状态的 应用。
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一、抗菌药物的体内过程及对临床用药的指导意义 二、药效学、药代动力学与抗菌药物疗效之间的关系
• 治疗感染性疾病选择药物时，不但要考虑致病菌的差 异性，还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微生 物药不仅是感染细菌的敏感药物，而且能够分布到靶 部位，在感染的器官能达到有效浓度。
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比如:
1.流行性脑脊髓膜炎 2.单纯性尿路感染 3.骨组织感染 4.前列腺感染 5.胎盘屏障
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一、明确抗菌药物的应用指证 ＊细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫等引起的感染； ＊缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者，均无指证应用抗菌药物 。
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二、尽早查明感染病原体 根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药
强调尽早查明致病原 针对用药
规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类
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三、根据患者的生理、病理及免疫状态等 并结合药物的抗菌活性、药代动力学特点 等制定给药方案 1.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
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葡萄球菌感染的药物选择
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3.抗生素后效应（PAE）
抗生素或抗菌药物作用于细菌本身一定时 间后，停止用药，对细菌的生长抑制作用 仍可持续的时间，研究发现，它也是制定 给药方案所需要综合考虑的问题。
• 喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类 PAE明显
• 青霉素、头孢菌素
PAE不明显
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第2节
抗菌药物治疗性应用的基本原则
肾功能试验
正常值
肾功能减退
轻度
中度
重度
内生肌酐清除率 90~120 (ml/min)
血肌酐(µmol/l) 53~106
>50~80 133~177
10~50 <10 177~442 >442
血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 > 21.4
血非蛋白氮 (mmol/l)
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肝功减退时，抗菌药物应用的几种情况：
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清 除明显减少，但并无明显毒性反应，发生肝病 时仍然可以正常应用，但需谨慎，必要时减量 给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素 等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、 克林霉素属于此类。
（2）药物主要经肝脏或相当量经过肝脏清除或 代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性 反应的发生，肝功能减退患者应该避免使用此 类药物，四环素、氯霉素、利福平、红霉素酯 化物等属于此类。
哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
同上
同上
吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） （院外）
吸入肺炎 （院内）
肠杆菌科 厌氧菌
哌拉＋甲硝唑
氨基青＋酶抑制剂 、克林 庆大＋克林
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保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
妇产科手术 流产分娩后
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
氨基青＋酶抑制剂 ± 氨基苷
• 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等
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这类药物合理用药的关键在于：
• 增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC。 • 国外专家首先建议将氨基糖苷类药物的
给药方案从每日2～3次给药改成日剂量 单次给药（single daily dosing,SDD）。 但对于喹诺酮类的药物，争议较大 。
PAE C≥5MIC T>MIC
不明显 杀菌速率不变 杀菌活性∥T>MIC
应分次给药
T>MIC 给药间期×0.4～0.5 给药间期×0.6～0.7
疗效 有效率 > 85% 细菌根治率高
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2.浓度依赖性：
• 具良好的快速杀菌作用，且大多数的抗菌浓度都 有一个最高限。药物达到最高抗菌浓度时，其抗 菌活性最强。若药物浓度再增强，其抗菌活性不 仅不再增强，有时反而下降。体内杀菌活性的药 效学参数是AUC0-24/MIC、Cmax/MIC,而与t＞ MIC关系不大。
青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑 、吡嗪酰胺
氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁 、5FC、伊曲康唑
主要经肝胆排 泄、肝内代谢 、肾与肝胆双 途径排泄
主要经肾泄、 无肾毒或轻肾 毒
肾毒性药物
原剂量、或稍减
剂量适当调整
红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬
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特点 肝减者给药
主要经肾泄 原剂量应用
肝、肾双途 严重肝病者慎
径排泄
用
主要经肝泄 减量慎用
主要或相当 避免应用 量经肝泄或 代谢
排泄：肾功减退时，抗菌药物应用的 几种情况：
（1）主要由肝胆系统排泄或肝脏代谢，或经肾脏 和肝胆系统同时排出的药物用于肾功能减退者 ，维持原治疗量或略减。
大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄
复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖苷类
三代头孢菌素、氟喹诺酮类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类
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依据临床特点判断制病原
绿色脓液带荧光
绿脓杆菌
组织坏死明显恶臭
厌氧菌
迁移性脓肿
金葡菌、消化链球菌、类杆菌
（2）主要经肾排泄，药物本身并无毒性，或仅有 轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用 ，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如 确有指征用该药时，需进行血药浓度监测，据 以调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量 给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
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肾功能减退程度参考化验指标
三代头孢 ± 氨基苷
酶抑制剂复合剂