抗菌药物合理应用ppt课件
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2020/9/23
肝功减退时，抗菌药物应用的几种情况：
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清 除明显减少，但并无明显毒性反应，发生肝病 时仍然可以正常应用，但需谨慎，必要时减量 给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素 等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、 克林霉素属于此类。
（2）药物主要经肝脏或相当量经过肝脏清除或 代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性 反应的发生，肝功能减退患者应该避免使用此 类药物，四环素、氯霉素、利福平、红霉素酯 化物等属于此类。
• 抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特 征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。
2020/9/23
1.时间依赖性：
• 杀菌活性具有时间依赖性，在体内的杀菌作用 主要取决于药物在血与组织中浓度维持在MIC 以上的时间（t＞MIC）。
β-内酰胺类 大环内酯类（除阿奇） 克林 SMZ－TMP 利奈唑胺Linezolid
2020/9/23
吸收：包括吸收程度和吸收速率
根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。
药物
体内
游离状态（具抗菌活性） 与血浆蛋白结合（无抗菌活性）
2020/9/23
分布：
• 血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高 ，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺、痰液等 ）浓度较低。需要根据病原菌对抗菌药物的敏感情况 ，分别选用在该组织中分布良好的抗菌药物。
• 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等
2020/9/23
这类药物合理用药的关键在于：
• 增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC。 • 国外专家首先建议将氨基糖苷类药物的
给药方案从每日2～3次给药改成日剂量 单次给药（single daily dosing,SDD）。 但对于喹诺酮类的药物，争议较大 。
2020/9/23
（1）只有当t＞MIC占给药间隔时间的比例超过 40％时，才能达到良好的细菌清除率，血清浓 度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱 和状态，增加给药剂量一般不改善疗效。
（2）t＞MIC占给药间隔时间的比例因病原菌的 不同而不同，对于葡萄球菌，t＞MIC％达到 或超过40％时显示最大杀菌疗效；而对肺炎球 菌和肠道细菌，则需超过62％～70％才显示最 大疗效。
强调尽早查明致病原 针对用药
规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类
2020/9/23
三、根据患者的生理、病理及免疫状态等 并结合药物的抗菌活性、药代动力学特点 等制定给药方案 1.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
2020/9/23
葡萄球菌感染的药物选择
• 治疗感染性疾病选择药物时，不但要考虑致病菌的差 异性，还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微生 物药不仅是感染细菌的敏感药物，而且能够分布到靶 部位，在感染的器官能达到有效浓度。
2020/9/23
比如:
1.流行性脑脊髓Βιβλιοθήκη Baidu炎 2.单纯性尿路感染 3.骨组织感染 4.前列腺感染 5.胎盘屏障
2020/9/23
三代头孢 ± 氨基苷
酶抑制剂复合剂
二代、三代头孢 ＋甲硝或克林
2020/9/23
胆道肠道手术 肠杆菌科 脆弱类杆菌
酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 ＋甲硝唑或克林
留置静脉导管 人工替代物
葡 肠杆菌科 念珠菌 绿脓
耐酶青＋氨基苷
万古或三代头孢 ± 氨基苷
2020/9/23
2.给药剂量 按治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易 达到的部位的感染剂量宜较大；单纯性下尿路感 染，则可用较小剂量。 3.给药途径 3.1轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始 治疗应给予静脉给药，病情好转后转为口服
剧烈腹泻，镜检 脓细胞、白细胞少
产肠毒素细菌致 非入侵性肠炎
2020/9/23
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压
大面积烧伤
葡、绿脓
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
肠杆菌科
绿脓、不动 金葡
2020/9/23
耐酶青，一代头孢 林可、红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
PAE C≥5MIC T>MIC
不明显 杀菌速率不变 杀菌活性∥T>MIC
应分次给药
T>MIC 给药间期×0.4～0.5 给药间期×0.6～0.7
疗效 有效率 > 85% 细菌根治率高
2020/9/23
2.浓度依赖性：
• 具良好的快速杀菌作用，且大多数的抗菌浓度都 有一个最高限。药物达到最高抗菌浓度时，其抗 菌活性最强。若药物浓度再增强，其抗菌活性不 仅不再增强，有时反而下降。体内杀菌活性的药 效学参数是AUC0-24/MIC、Cmax/MIC,而与t＞ MIC关系不大。
青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑 、吡嗪酰胺
氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁 、5FC、伊曲康唑
主要经肝胆排 泄、肝内代谢 、肾与肝胆双 途径排泄
主要经肾泄、 无肾毒或轻肾 毒
肾毒性药物
原剂量、或稍减
剂量适当调整
Chapter 27 Antimicrobial drug
2020/9/23
目的要求：
1.掌握药效学、药代动力学与抗菌药物疗 效之间的关系。
2.熟悉抗菌药物治疗性应用及预防性应用 的基本原则。
3.了解抗菌药物在病理、特殊生理状态的 应用。
2020/9/23
2020/9/23
一、抗菌药物的体内过程及对临床用药的指导意义 二、药效学、药代动力学与抗菌药物疗效之间的关系
14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4
注：新
2020/9/23
旧系数换算如下：
血肌肝值×0.0113mg/dl 血尿素氮值×2.8mg/dl 血非蛋白氮×1.4mlg/dl
肾功能减退者抗菌药物应用
药物
特点
肾功能不全给药
大环内酯类、利福平、克林、多西环素、 氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌 酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝 唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液
红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬
2020/9/23
特点 肝减者给药
主要经肾泄 原剂量应用
肝、肾双途 严重肝病者慎
径排泄
用
主要经肝泄 减量慎用
主要或相当 避免应用 量经肝泄或 代谢
排泄：肾功减退时，抗菌药物应用的 几种情况：
（1）主要由肝胆系统排泄或肝脏代谢，或经肾脏 和肝胆系统同时排出的药物用于肾功能减退者 ，维持原治疗量或略减。
2020/9/23
3.2 局部应用应尽量避免 局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以 达到治疗浓度时可加用局部给药辅助治疗，比如： ＊神经系统感染时鞘内注射药物； ＊包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物； ＊眼科感染用药； ＊皮肤表层感染及口腔、阴道等黏膜表面的感染。
大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄
复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖苷类
三代头孢菌素、氟喹诺酮类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类
2020/9/23
依据临床特点判断制病原
绿色脓液带荧光
绿脓杆菌
组织坏死明显恶臭
厌氧菌
迁移性脓肿
金葡菌、消化链球菌、类杆菌
2020/9/23
合理科学地使用此类抗生素的关键在于：
＊优化细菌暴露于药物的时间。药物使用 后24h内，有40％～60％的时间，体内血 药浓度超过致病菌MIC时抗菌疗效最好 。临床上常常每日多次给药方可达此目 的，对于高MIC的病原菌甚至可采用持 续静脉输注的方法。
2020/9/23
时间依赖性抗菌药（PAE短）
肾功能试验
正常值
肾功能减退
轻度
中度
重度
内生肌酐清除率 90~120 (ml/min)
血肌酐(µmol/l) 53~106
>50~80 133~177
10~50 <10 177~442 >442
血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 > 21.4
血非蛋白氮 (mmol/l)
哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
同上
同上
吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） （院外）
吸入肺炎 （院内）
肠杆菌科 厌氧菌
哌拉＋甲硝唑
氨基青＋酶抑制剂 、克林 庆大＋克林
2020/9/23
保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
妇产科手术 流产分娩后
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
氨基青＋酶抑制剂 ± 氨基苷
避免应用，确有 指征必须用时， 严格减量，或 TDM
四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 2020/9/23
不宜应用
减量法
轻度肾功能损伤 中度 重度
2/3~1/2 1/2~1/5 1/5~1/10
2020/9/23
药效学、药代动力学与疗效的关系
• 根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物 在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏 感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。
（2）主要经肾排泄，药物本身并无毒性，或仅有 轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用 ，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如 确有指征用该药时，需进行血药浓度监测，据 以调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量 给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
2020/9/23
肾功能减退程度参考化验指标
2020/9/23
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时 清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退 的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒 性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减 退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉 素类、头孢菌素类均属于此类。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量，氨基糖苷类属于此类。
2020/9/23
一、明确抗菌药物的应用指证 ＊细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫等引起的感染； ＊缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者，均无指证应用抗菌药物 。
2020/9/23
二、尽早查明感染病原体 根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药
2020/9/23
肝功能减退时抗菌药物的应用
药物 大环内
林可类 氯 利福平
异烟肼 两性B 四，土 磺胺
酮康唑、咪康唑
哌拉、阿洛 噻肟、噻吩
2020/9/23
对肝脏的作用 酯类自肝胆系统清除减少； 酯化物具肝毒性 半减期延长，清除减少转氨酶增高 在肝内代谢减少，血液系毒性 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 高胆红血症 乙酰肼清除减少，具肝毒性 肝毒性、黄疸 严重肝脂肪变性 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 引起高胆红素血症 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少
首选
可选
不产酶
青G 红、林可、青V
产酶
耐酶青 红、一代头孢、万古
耐甲氧西林
万古
(MRSA, MRSE)
阿米卡星、奈替米星
SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
2020/9/23
抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
可选药物
哌拉西林+氨基糖苷类、 氟喹诺酮类
肾、肝清除，肝病时清除减少 肾、肝清除，严重肝病清除减少
肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用
避免使用，或监测 血药浓度慎用 严重肝病时间减量慎用 严重肝病时间减量使用
药物
青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 林可、培氟沙星、异烟肼
组织浓度
骨
克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素
胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉
浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠
2020/9/23
代谢：
• 多经肝内代谢 • 原形代谢：氨基糖苷类、 （大部分）头
孢菌素类
代谢物与原形可同时自肾或肝胆系统排泄
2020/9/23
3.抗生素后效应（PAE）
抗生素或抗菌药物作用于细菌本身一定时 间后，停止用药，对细菌的生长抑制作用 仍可持续的时间，研究发现，它也是制定 给药方案所需要综合考虑的问题。
• 喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类 PAE明显
• 青霉素、头孢菌素
PAE不明显
2020/9/23
第2节
抗菌药物治疗性应用的基本原则
肝功减退时，抗菌药物应用的几种情况：
（1）主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清 除明显减少，但并无明显毒性反应，发生肝病 时仍然可以正常应用，但需谨慎，必要时减量 给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素 等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、 克林霉素属于此类。
（2）药物主要经肝脏或相当量经过肝脏清除或 代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性 反应的发生，肝功能减退患者应该避免使用此 类药物，四环素、氯霉素、利福平、红霉素酯 化物等属于此类。
• 抗菌药的体内杀菌活性：抗菌药物依照药效学特 征可分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。
2020/9/23
1.时间依赖性：
• 杀菌活性具有时间依赖性，在体内的杀菌作用 主要取决于药物在血与组织中浓度维持在MIC 以上的时间（t＞MIC）。
β-内酰胺类 大环内酯类（除阿奇） 克林 SMZ－TMP 利奈唑胺Linezolid
2020/9/23
吸收：包括吸收程度和吸收速率
根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。
药物
体内
游离状态（具抗菌活性） 与血浆蛋白结合（无抗菌活性）
2020/9/23
分布：
• 血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高 ，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺、痰液等 ）浓度较低。需要根据病原菌对抗菌药物的敏感情况 ，分别选用在该组织中分布良好的抗菌药物。
• 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等
2020/9/23
这类药物合理用药的关键在于：
• 增加AUC0-24/MIC和Cmax/MIC。 • 国外专家首先建议将氨基糖苷类药物的
给药方案从每日2～3次给药改成日剂量 单次给药（single daily dosing,SDD）。 但对于喹诺酮类的药物，争议较大 。
2020/9/23
（1）只有当t＞MIC占给药间隔时间的比例超过 40％时，才能达到良好的细菌清除率，血清浓 度达到MIC的4～5倍时，其杀菌作用即处于饱 和状态，增加给药剂量一般不改善疗效。
（2）t＞MIC占给药间隔时间的比例因病原菌的 不同而不同，对于葡萄球菌，t＞MIC％达到 或超过40％时显示最大杀菌疗效；而对肺炎球 菌和肠道细菌，则需超过62％～70％才显示最 大疗效。
强调尽早查明致病原 针对用药
规范培养，测药敏，结合临床评价 危重感染先经验用药 根据临床特点 判断病原种类
2020/9/23
三、根据患者的生理、病理及免疫状态等 并结合药物的抗菌活性、药代动力学特点 等制定给药方案 1.根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物
2020/9/23
葡萄球菌感染的药物选择
• 治疗感染性疾病选择药物时，不但要考虑致病菌的差 异性，还要考虑感染器官的差异性。所选择的抗微生 物药不仅是感染细菌的敏感药物，而且能够分布到靶 部位，在感染的器官能达到有效浓度。
2020/9/23
比如:
1.流行性脑脊髓Βιβλιοθήκη Baidu炎 2.单纯性尿路感染 3.骨组织感染 4.前列腺感染 5.胎盘屏障
2020/9/23
三代头孢 ± 氨基苷
酶抑制剂复合剂
二代、三代头孢 ＋甲硝或克林
2020/9/23
胆道肠道手术 肠杆菌科 脆弱类杆菌
酶抑制剂复合剂 二代、三代头孢 ＋甲硝唑或克林
留置静脉导管 人工替代物
葡 肠杆菌科 念珠菌 绿脓
耐酶青＋氨基苷
万古或三代头孢 ± 氨基苷
2020/9/23
2.给药剂量 按治疗剂量范围给药。重症感染和抗菌药物不易 达到的部位的感染剂量宜较大；单纯性下尿路感 染，则可用较小剂量。 3.给药途径 3.1轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收 完全的抗菌药物；重症感染、全身感染患者初始 治疗应给予静脉给药，病情好转后转为口服
剧烈腹泻，镜检 脓细胞、白细胞少
产肠毒素细菌致 非入侵性肠炎
2020/9/23
经验疗法
感染特点 可能致病菌 首选药 次选药
皮肤软组织创伤、 葡，金葡 感染、疖肿挤压
大面积烧伤
葡、绿脓
肠杆菌科 不动杆菌 真菌
气管切开、
人工呼吸机 慢性肺疾
肠杆菌科
绿脓、不动 金葡
2020/9/23
耐酶青，一代头孢 林可、红、环 单用或联合氨基苷 丙等、万古
PAE C≥5MIC T>MIC
不明显 杀菌速率不变 杀菌活性∥T>MIC
应分次给药
T>MIC 给药间期×0.4～0.5 给药间期×0.6～0.7
疗效 有效率 > 85% 细菌根治率高
2020/9/23
2.浓度依赖性：
• 具良好的快速杀菌作用，且大多数的抗菌浓度都 有一个最高限。药物达到最高抗菌浓度时，其抗 菌活性最强。若药物浓度再增强，其抗菌活性不 仅不再增强，有时反而下降。体内杀菌活性的药 效学参数是AUC0-24/MIC、Cmax/MIC,而与t＞ MIC关系不大。
青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、 曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、 环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑 、吡嗪酰胺
氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁 、5FC、伊曲康唑
主要经肝胆排 泄、肝内代谢 、肾与肝胆双 途径排泄
主要经肾泄、 无肾毒或轻肾 毒
肾毒性药物
原剂量、或稍减
剂量适当调整
Chapter 27 Antimicrobial drug
2020/9/23
目的要求：
1.掌握药效学、药代动力学与抗菌药物疗 效之间的关系。
2.熟悉抗菌药物治疗性应用及预防性应用 的基本原则。
3.了解抗菌药物在病理、特殊生理状态的 应用。
2020/9/23
2020/9/23
一、抗菌药物的体内过程及对临床用药的指导意义 二、药效学、药代动力学与抗菌药物疗效之间的关系
14.3~25 28.6~42.8 42.8~71.4 >71.4
注：新
2020/9/23
旧系数换算如下：
血肌肝值×0.0113mg/dl 血尿素氮值×2.8mg/dl 血非蛋白氮×1.4mlg/dl
肾功能减退者抗菌药物应用
药物
特点
肾功能不全给药
大环内酯类、利福平、克林、多西环素、 氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌 酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝 唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液
红霉素酯化物、四、氯、 利福平 磺胺 酮康唑、咪康唑、特比萘芬
2020/9/23
特点 肝减者给药
主要经肾泄 原剂量应用
肝、肾双途 严重肝病者慎
径排泄
用
主要经肝泄 减量慎用
主要或相当 避免应用 量经肝泄或 代谢
排泄：肾功减退时，抗菌药物应用的 几种情况：
（1）主要由肝胆系统排泄或肝脏代谢，或经肾脏 和肝胆系统同时排出的药物用于肾功能减退者 ，维持原治疗量或略减。
2020/9/23
3.2 局部应用应尽量避免 局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以 达到治疗浓度时可加用局部给药辅助治疗，比如： ＊神经系统感染时鞘内注射药物； ＊包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物； ＊眼科感染用药； ＊皮肤表层感染及口腔、阴道等黏膜表面的感染。
大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄
复方SMZ-TMP、其他氟喹诺类
肠杆菌属（产气、阴沟） 氨基糖苷类
三代头孢菌素、氟喹诺酮类
变形杆菌属
氨基糖甙类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟喹诺酮类
2020/9/23
依据临床特点判断制病原
绿色脓液带荧光
绿脓杆菌
组织坏死明显恶臭
厌氧菌
迁移性脓肿
金葡菌、消化链球菌、类杆菌
2020/9/23
合理科学地使用此类抗生素的关键在于：
＊优化细菌暴露于药物的时间。药物使用 后24h内，有40％～60％的时间，体内血 药浓度超过致病菌MIC时抗菌疗效最好 。临床上常常每日多次给药方可达此目 的，对于高MIC的病原菌甚至可采用持 续静脉输注的方法。
2020/9/23
时间依赖性抗菌药（PAE短）
肾功能试验
正常值
肾功能减退
轻度
中度
重度
内生肌酐清除率 90~120 (ml/min)
血肌酐(µmol/l) 53~106
>50~80 133~177
10~50 <10 177~442 >442
血尿素氮(mmol/l) 3.2~5.4 7.1~12.5 12.5~21.4 > 21.4
血非蛋白氮 (mmol/l)
哌拉或三代头孢 环丙等±氨基苷
同上
同上
吸入肺炎 口腔厌氧菌 青（大量） （院外）
吸入肺炎 （院内）
肠杆菌科 厌氧菌
哌拉＋甲硝唑
氨基青＋酶抑制剂 、克林 庆大＋克林
2020/9/23
保留导尿 尿路手术 前列腺肥大
妇产科手术 流产分娩后
肠杆菌科 绿脓 肠球菌
大肠、B链 肠球 脆弱类杆菌
氨基青＋酶抑制剂 ± 氨基苷
避免应用，确有 指征必须用时， 严格减量，或 TDM
四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬 2020/9/23
不宜应用
减量法
轻度肾功能损伤 中度 重度
2/3~1/2 1/2~1/5 1/5~1/10
2020/9/23
药效学、药代动力学与疗效的关系
• 根据药敏试验中抗菌药对细菌的MIC值结合药物 在常用剂量时的血药浓度判断该菌对某抗菌药敏 感或耐药，从而指导临床选用合适抗生素。
（2）主要经肾排泄，药物本身并无毒性，或仅有 轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用 ，但剂量需适当调整。
（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如 确有指征用该药时，需进行血药浓度监测，据 以调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量 给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
2020/9/23
肾功能减退程度参考化验指标
2020/9/23
（3）药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时 清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退 的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身毒 性不大。严重肝病患者，尤其肝肾功能同时减 退的患者在使用此类药物时需减量应用。青霉 素类、头孢菌素类均属于此类。
（4）药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调 整剂量，氨基糖苷类属于此类。
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一、明确抗菌药物的应用指证 ＊细菌性感染；真菌、结核分枝杆菌、非 结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫等引起的感染； ＊缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据 诊断不能成立者，均无指证应用抗菌药物 。
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二、尽早查明感染病原体 根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感 或耐药
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肝功能减退时抗菌药物的应用
药物 大环内
林可类 氯 利福平
异烟肼 两性B 四，土 磺胺
酮康唑、咪康唑
哌拉、阿洛 噻肟、噻吩
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对肝脏的作用 酯类自肝胆系统清除减少； 酯化物具肝毒性 半减期延长，清除减少转氨酶增高 在肝内代谢减少，血液系毒性 可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 高胆红血症 乙酰肼清除减少，具肝毒性 肝毒性、黄疸 严重肝脂肪变性 肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合， 引起高胆红素血症 肝内代谢灭活，肝病时灭活减少
首选
可选
不产酶
青G 红、林可、青V
产酶
耐酶青 红、一代头孢、万古
耐甲氧西林
万古
(MRSA, MRSE)
阿米卡星、奈替米星
SMZ-TMP、磷 利福平(合用) 氟喹诺酮
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抗菌药物的适应症
病原微生物
流感杆菌 大肠杆菌
首选药物
氨苄西林、氯霉素 哌拉西林、庆大霉素
可选药物
哌拉西林+氨基糖苷类、 氟喹诺酮类
肾、肝清除，肝病时清除减少 肾、肝清除，严重肝病清除减少
肝病时应用 按原量慎用减量应用， 避免应用其酯化物 减量慎用 避免使用 避免使用，尤应 避免与异烟肼同用 避免使用或慎用 禁用 避免使用 避免使用
避免使用，或监测 血药浓度慎用 严重肝病时间减量慎用 严重肝病时间减量使用
药物
青、唑啉、他啶 氨基苷、万古、去甲万古、多粘 氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟） 广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮 红、克林、甲硝唑 氟罗沙星、5FC、伊曲康唑 林可、培氟沙星、异烟肼
组织浓度
骨
克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙
前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四环素
胆汁 大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉
浆膜腔 大多药物可入，除包裹积液或脓稠
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代谢：
• 多经肝内代谢 • 原形代谢：氨基糖苷类、 （大部分）头
孢菌素类
代谢物与原形可同时自肾或肝胆系统排泄
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3.抗生素后效应（PAE）
抗生素或抗菌药物作用于细菌本身一定时 间后，停止用药，对细菌的生长抑制作用 仍可持续的时间，研究发现，它也是制定 给药方案所需要综合考虑的问题。
• 喹诺酮类、氨基糖苷类、新大环内酯类 PAE明显
• 青霉素、头孢菌素
PAE不明显
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第2节
抗菌药物治疗性应用的基本原则