脓毒症的高容量血液滤过治疗_陈琦

【通讯作者简介】于凯江，男，教授，硕士，博士生导师。

中华医学会重症医学分会副主任委员，中国病理生理学会危重症医学分会全国常委，黑龙江省危重病医学专业委员会主任委员，黑龙江省营养医学专业委员会副主任委员。

研究方向：脓毒症、多脏器功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、急性重症胰腺炎等临床常见危重症的临床治疗及研究。

脓毒症的高容量血液滤过治疗陈琦，于凯江（哈尔滨医科大学附属第二医院ICU ，黑龙江哈尔滨150086）【摘要】脓毒症是重症监护病房内的常见急危重症。

近年来人们逐步解释了连续性肾脏替代治疗降低脓毒症患者死亡率的机制，并进行了相关临床研究。

在连续性肾脏替代治疗飞速发展的基础上高容量血液滤过应运而生，在临床得到了广泛应用，但关于高容量血液滤过的优缺点和治疗剂量还存在争议。

目前对于脓毒症的高容量血液滤过治疗，推荐治疗剂量具体化、流量个体化的临床治疗思路。

【关键词】高容量血液滤过治疗；脓毒症；连续性肾脏替代治疗【中图分类号】R631．3【文献标识码】A 【文章编号】1672-6170（2012）06-0005-04The high-volume hemofiltration of the sepsis CHEN qi ，YU KAI-jiang （Intensive care Unit ，the sen-cond affiliated Hospital of Harbin Medical University ，Harbin 150086，China ）【Corresponding author 】YU Kai-jiang【Abstract 】Sepsis is a common acute and intensive severe in intensive care unit．In recent years ，people gradually explain the continuous renal replacement therapy to reduce the mortality rate of patients with sepsis mechanism and related clinical research．On the basis of the rapid development of continuous renal replacement therapy high-volume hemofiltration emerged．High-volume hemofiltrationhas been widely used in clinical practice ，but still controversial about the advantages and disadvantages of the high-volume hemofiltra-tion treatment．For high-volume hemofiltration treatment of sepsis ，the recommended therapeutic dose specific ，and clinical treatment flow should be individualized．【Key words 】High volume hemofihration ；Sepsis ；Continuous renal replacement therapy脓毒症（Sepsis ）是临床常见急危重症，严重时可诱发脓毒性休克（septic shock ）、多器官多功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome ，MODS ），其实质是由内皮细胞、血小板、白细胞、凝血系统和多种炎症介质之间复杂相互作用引起的反应全身性炎症反应。

在世界范围内，脓毒症每年有3ɢ的居民发病［1］，而我国脓毒症的病死率更高，约45%［2］。

因此，早期、高效、积极地治疗脓毒症还是危重症治疗上的一大难题。

脓毒症可进展为严重的败血症、感染性休克败血症，最后甚至是多器官功能衰竭（MOF ）［3］。

由脓毒症进展为严重败血症和感染性休克的死亡率分别为50%和68%［4］。

5%50%的严重败血症和感染性休克患者合并有急性肾损伤（AKI ），其风险性随着血培养阳性和日益恶化的临床症状的发生而增加［5］。

目前，连续性肾脏替代治疗（continuous renal re-placement therapy ，CRRT ）在脓毒症的治疗作用主要有两方面：第一是肾脏替代治疗（RRT ）本身具有清除炎性介质，调节炎性反应的作用；第二是CRRT 作为一种免疫调节工具，改善严重败血症和脓毒性休克的预后［6］。

CRRT 通过对流（通过半透膜的液体移动产生的压力梯度引起的溶质拖移）清除溶质，与传统的间歇性血液透析（IHD ）相比有助于中分子物质的清除，使用CRRT 治疗感染性休克会获得更好血流动力学耐受性［7］。

自连续性动静脉血液滤过应用于临床以来，CRRT 近15年得到了飞速发展［8］，而高容量血液滤过（high volume hemofihra-tion ，HVHF ）是在标准CRRT 的基础上应运而生的一项血液净化技术。

本文将对HVHF 的相关概述、应用条件、现存争议和实际运用几个方面做如下综述。

1HVHF 的相关概述1992年Crootendorst 等［9］在内毒诱导猪体克的模型中发现，证实增加超滤量可改善接受内毒素注射猪的血流动力学，HVHF （置换6L /h ）能明显改右心室功能。

此后以Ronco 等［10］为代表的许多国内外学者围绕HVHF 的置换量、作用机制等展开了大量卓有成效的研究工作，使HVHF 成为近10年来危重病医学的重要进展之一。

直到2000年，Ronco 等发表的一项大型临床前瞻随机试验（PRTs ）证实：连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH ）增加超滤率至35mr /（kg ·h ）可改善急性肾功能衰竭（ARF ）患者预后。

这一研究被有些学者称之为血液滤过治疗的“爆炸”性事件。

与此同时，HVHF 概念应运而生。

2001年Bellomo R 等［11］提出连续性血液净化治疗剂量可分为“肾脏替代治疗剂量”和“脓毒症治疗剂量”。

2004年有学者提出了间歇式高容量血液滤过（PHVHF）的治疗模式［12］。

HVHF是在CVVH的基础上发展起来的一种血液净化模式，通过增加置换液输入量进一步提高对大中分子溶质的对流清除，是CRRT的一种重要模式。

HVHF增加溶质滤过率主要通过增加炎症介质清除率的途径，增加膜孔直径和通透性，联合应用血浆分离和吸附完成。

即利用传统滤膜行HVHF，并频繁更换滤膜，利用大孔径滤膜进行低容量滤过，例如截留点大于100kD的聚砜膜，膜筛系数增加和对大分子物质的吸附增加。

尽管近年来已经在临床中得到广泛应用，对于HVHF的治疗剂量，却尚无定论。

“肾脏替代治疗剂量”主要用于纠正氮质血症，而“脓毒症治疗剂量”则还通过对流与吸附清除在脓毒症和MODS中起重要致病作用的炎性介质。

2000年Ronco等［10］提出超滤率20 35ml/（kg·h）为传统剂量，＞42．8ml/（kg·h）则可以认为是大剂量。

2001年Bellomo等［11］将超滤量＞60L/d定义为HVHF，并且证实增加治疗剂量能提高患者存活率。

2001年ISCCN建议将血液滤过根据置换液量不同分类：＜35ml/（kg·h）是极低容量血液滤过，35 50ml/（kg·h）是低容量血液滤过，50 100 ml/（kg．h）是高容量血液滤过，而＞100ml/（kg·h）属于极高容量血液滤过［12］。

ISCCN认为极低容量血液滤过对于ICU患者是不充分的剂量，低容量血液滤过是ICU的肾脏剂量，而高容量血液滤过是ICU的脓毒血症剂量［13］。

2HVHF高容量血液滤过的临床应用条件2．1置换液量和交换速度70kg体重的人，置换液速度14L/h的治疗量，至少连续4h才能有相同的治疗效果。

如果要维持相似的血流量与前稀释速度的比例，则在如此大量的前稀释（置换液速度250 ml/mim）时，血流量至少要达到500ml/min，在人类要达到这个目标技术上是很困难的，因此治疗持续时间问题显得非常重要。

动物实验表明，治疗4h，如果置换液速度14L/h，则总置换量大约50L。

基于上述考虑，可选择置换液速度6L/h连续治疗8 h，这种治疗方式既克服了技术上的困难，又达到了相同的治疗效果，也能在白天施行最好的医疗和护理。

2．2置换液输入方式前稀释优点是明显的减少再循环，降低血球压积，血液稀释可减少滤器内凝血，减少滤器膜的损害程度和速度，可能增加膜的清除率。

另一方面，前稀释降低溶质浓度，减少溶质清除率，相脖与治疗目的。

前稀释从0增加到6L/h，则溶质清除率从90ml/min减少到50ml/min。

如选择血流量300ml/min，为避免过高的滤过分数而又维持最大的清除率，建议折中选择置换液的补充方法是前稀释为总量的1/3，余下2/3部分为后稀释。

在滤器前输入置换液（前稀释）优点在于，能避免血液在滤器内过度浓缩，减少滤器凝血和滤器膜上形成蛋白层，延长滤器使用时间、增加清除效率。

前稀释时血浆蛋白稀释胶体渗透压降低，使超滤率增加，但溶质浓度也同时降低，故清除率也降低，要求有足够的血流量与之匹配。

而在滤器后输入置换注（后稀释），虽然清除率高，但血液在滤器内高度浓缩，极容易凝血，故很少采用。

2．3血管途径目前临床最安全的血管途径是双腔导管，其兼具操作方便和血流量足够两个优点。

连续性高容量血液滤过时置换液量大，要求血流量300m1/min以上，否则清除率降低。

常用双腔导管在循环量大、血流量相对不足时，即使血管腔较大，但动脉腔血流量相对不足，在泵前形成较大负压，血流量超过300ml/min，负压在－40kPa（－300mm-Hg）以上；静脉侧也有同样大小正压，在超滤率较大情况下，血液浓缩，回血阻力更大。

故应尽可能减少“净超滤量”。

有学者建议使用新型Niagara导管，股静脉和颈静脉置管时，血流量可达到350ml/min 以上。

大剂量的置换液需要相应高的血流量才能保证滤过分数小于25%，一般应用14．0Fr中心静脉导管，血流量一般应不小于300ml/min。

2．4血滤器必须选择一个好的高流量膜是很重要的，近来出现超高流量、多孔膜（super high flux）更适合HVHF。

膜面积大到足以达到高超滤，生物相容性好，有较高的吸附特性。

AN69，面积1．6m2为最佳选择。

要完成100L/d的超滤量，必须选用高通透性甚至超高通透性滤器，生物相容性好、吸附能力强。