不明原因发热的鉴别诊断

不明原因发热的鉴别诊断

1999 年我国发热性疾病的研讨会将 FUO 定义为：发热持续 3 周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。临床最常用的分类为感染性疾病、恶性疾病、结缔组织和炎性血管疾病及其他疾病4类。

一、感染性疾病诊断：

1. 结核病

导致 FUO 的结核病占感染性疾病的 16.7-43.1%。典型的结核病诊断多不难，但临床上导致 FUO 的结核病常缺乏午后潮热、盗汗等典型表现，多以反复间断高热为主要特点，影像学、脑脊液、胸水等检查亦不典型，PPD 试验仅部分符合，常规抗感染治疗效果不佳，最终确诊有赖于病理活检、诊断性治疗等。引起 FUO 的常见结核感染类型为：肺结核合并感染、结核性胸膜炎、干酪性肺结核、血行播散性肺结核（粟粒性肺结核）、肺外结核等。

2.伤寒

造成伤寒病因诊断困难的主要原因是多数患者缺乏特征性的临床表现（如相对缓脉、脾大、玫瑰疹及白细胞减少等），不规范的药物治疗导致热型不规则、肥达氏反应阳性率低等。目前临床上常用的诊断方法为肥达反应、骨髓培养等。肥达反应常在病程第 1 周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第 4-5 周达高峰，至恢复期应有 4 倍以上升高；骨髓培养较血培养阳性率更高，可达 90%以上，且阳性率受病程及抗生素的影响较小。

3.感染性心内膜炎

感染性心内膜炎为引起 FUO 的常见病因。长期间断发热、新近出现的心脏病理性杂音、心脏瓣膜赘生物、抗菌药物治疗好转但病情易反复是其特

点。抗菌药物的不规范应用致使其临床表现不典型，血培养阳性率不高，而对于直径<2mm 的赘生物，常规心脏彩超很难检出，因此对于长期间断发热，抗菌药物治疗有效的患者，在开始治疗前应多次多部位采血以求获得细菌学证据，若临床表现倾向感染性心内膜炎，但常规脏彩超未发现瓣膜赘生物，可行经食道超声检查，其准确率可达 90.0%。

4.病毒感染

病毒感染多具有以下特征：(1)大多数病毒感染病程少于 2 周，但 EB 病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV 等病程可长于 3 周；(2)外周血白细胞多数不增高，CRP、ESR 仅轻度升高；(3)病毒感染后常出现多个靶器官损害。临床上最常见的病毒感染为 EB 病毒及巨细胞病毒(CMV)感染。巨细胞病毒性肺炎多有以下特征：a.多见于器官移植、AIDS、应用免疫抑制剂的患者；

b. 胸部影像学主要表现为两肺弥漫性间质性或肺泡性浸润、纤维化；

c.双份血清病毒抗体呈 4 倍或以上增长时有助于诊断，体液、分泌物分离出病毒包涵体则可确诊。

5.真菌感染

真菌感染常缺乏特异性临床表现，部分依靠经验性治疗才得以确诊。目前临床上较常用的血清学检查方法为 G 实验、GM 实验，Odabasi 等发现 1-3,β-D-Glucan葡聚糖水平＞60 pg/ ml 作为预测真菌感染的阳性界值，其敏感性为 97%, 特异性 93%；GM 实验可用于肺部曲霉菌感染，其早期诊断和监测界值 0. 5 和 0. 8的敏感性均为 96.5%, 特异性分别为 85. 1% 和 97. 3%。

6.恙虫病

恙虫病为闽南地区较为常见的自然疫源性疾病，多见于农民、野外工作者，夏秋多雨季节容易发作，一般出现“发热、焦痂、淋巴结肿大”三联症，且血象正常即可诊断，但个别患者因为焦痂隐匿（如女患者焦痂位于阴唇内，个

别患者焦痂在中耳道），不易被发现，造成诊断延误，因此详细询问病史，细致的体格检查非常重要。另外，外斐反应可对恙虫病的诊断提供依据：病程第 1 周末仅30%左右阳性，第 2 周末为 75%左右，第 3 周可达 90%左右，效价可达 1∶160～1∶1280，第 4 周即开始下降，至第 8～9 周多转为阴性。

二、结缔组织疾病诊断：

1.成人 still 病

成人 Still 病是一组以弛张热、关节痛、皮疹三大症状并伴有多系统受累的临床综合征，实验室检查特点为白细胞升高、血沉增快及铁蛋白升高。目前其病因与发病机制尚不明确，临床诊断有赖于推断性、排除性及经验性方法。目前常用的诊断标准为日本 Yamaguchi 标准：a.主要条件：①发热≥39℃，持续 1周以上；②关节疼痛≥2周；③皮疹；④血象细胞≥15x10^9/L；

b.次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾肿大；③肝功能异常；④RF 和 ANA 阴性。此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他风湿性疾病，符合 5 项或更多条件(至少含2 项主要条件)可做出诊断。

2.系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮(SLE)好发于 15-45 岁女性，临床表现复杂多样，常有全身多系统损害，发热是其中之一，可伴血细胞减少，容易与血液系统疾病相混淆。通过临床特征结合风湿免疫学等检查，该病临床诊断多不困难。临床上一旦发现临床特点倾向 SLE 但自身抗体阴性的患者，可复查自身抗体、完善抗 mDNA 抗体或行狼疮带试验、肾组织活检等进一步排除。

三、肿瘤性疾病诊断：

1.淋巴瘤

淋巴瘤是引起不明原因发热（FUO）常见的恶性肿瘤，以 FUO 为主要表现的淋巴瘤诊断困难主要是因为病灶位于深部，而浅表淋巴结不肿大。

以 FUO 为主要表现的淋巴瘤常用以下特点：a.虽有长期发热，但毒血症常不明显；b.在发热时有全身不适、乏力、食欲减退,而当体温下降时即感轻快，并能进食；c.抗感染治疗无效，但应用糖皮质激素或解热镇痛药后，体温迅速降至正常；d.退热时大汗淋漓；e.淋巴结和脾脏的进行性肿大；f.不同程度的血细胞减低、血沉增快、LDH 增高、ALT 增高和低白蛋白血症等。因此，当不明原因发热患者有上述特点时应注意浅表淋巴结的检查，尽可能地选择阳性率较高的淋巴结进行活检。

2.肝癌

肝癌引起长期原因不明发热在国内外均有广泛报道，国内以原发性肝癌多见，国外则以转移性肝癌多见。临床上典型者如有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大、黄疸、腹水、体重减轻等表现一般诊断不困难，但早期以单纯发热为主要表现时常令人迷惑，伴有类白血病反应时则易于血液系统疾病相混淆。诊断方面，血清AKP 升高有一定意义，血清甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的 10％，无创伤性检查如 B 超、CT、MRI 等均有助于定位诊断，而选择性肝动脉造影诊断的正确率达 92％以上。

四、其他疾病：

其他一些疾病如药物热、亚急性甲状腺炎、肺血栓等在不明原因发热中亦占有一定比例。引起药物热常见药物为抗癫痫药物、部分抗生素（如头孢菌素、磺胺类药物等）、镇静止痛药等；据报道亚急性甲状腺炎在 FUO 中占 3%~5%，以女性患者夏季发病多见；肺栓塞引起的长期发热多考虑与大面积肺组织梗死导致吸收热及并发肺部感染、胸腔积液有关。