不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的疾病类型和诊断要点
不明原因发热的疾病类型和诊断要点在急诊门诊中，急性发热患者占据多数。
它几乎可以出现在任何疾病中，或为疾病本身引起，或为疾病伴发症状。
而其中不明原因发热( fever of unknown origin，FUO)，一直是医学界的难题。
患者发热持续三个星期以上，体温在38.5℃以上，无相关病史，经一系列检查仍然不能确诊的患者可称之为不明原因发热者，其涉及到儿科、妇科、外科、内科、骨科、免疫、内分泌、循环以及呼吸等系统，临床工作中，其病因复杂，诊断困难，误诊率高，而在临床发热原因和发热时机不明的发热患者中，感染性疾病最多，本文针对感染性疾病引起不明原因发热进行简要阐述。
1.感染性疾病引起发热常见的感染性疾病有，普通细菌和病毒感染、肺结核、结核性脑膜炎、结核性脑脊髓膜炎、布氏杆菌感染、结核性胸膜炎、肝结核、伤寒等。
其不明原因发热，主要有发病速度快、高烧不退、寒战、咳嗽咳痰、头痛、乏力、肌肉酸痛、食欲下降、恶心、胸痛、关节痛、恶心呕吐、腹泻及腹痛等临床症状，机体抵抗力下降，极易损害患者的脏器器官。
如肺部感染可引起呼吸衰竭的问题。
在临床诊断中，通过实验室的检查，患者病原体呈现阳性，血白细胞数量有增加，通过对局部组织的取样，经实验室培养，可发现细菌学的证据，从而发现该病症。
但是，基于感染性疾病的毒血症，如若进一步发展，则可能演变为败血症，严重危害患者的生命健康安全。
2.非感染性疾病引起发热在不明原因发热表现中，感染性疾病最多，其次是肿瘤性疾病、自身免疫性疾病等，如何区分开来，就需要对这些非感染性发热有一定的认识，主要有以下几种情况：1）恶性肿瘤疾病引起发热，肿瘤性疾病中，FUO多见于恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓瘤、急性淋巴细胞性白血病、原发性肝癌等，淋巴瘤是最为常见的恶性肿瘤引起不明原因发热的疾病，而脏器肿瘤引发该病症也较多。
由于恶性肿瘤疾病而引起的不明原因发热，其特点是消耗性疾病，患者大多为老年人，毒血症的症状表现较轻，可能会有肝脾淋巴结肿大的反应，甚至出现功能障碍，而发热症状在某段时间可不治而愈。
不明原因发热的经典定义
不明原因发热的经典定义在医学界中，如果一个人连续三周内的体温超过38度，并且没有明显的发病原因，那么就可以被诊断为患有不明原因发热（FUO）。
FUO是一种普遍的症状，它涉及许多医学领域，例如全科医生、内科和感染病专家、肿瘤学家以及风湿病学家。
FUO并不是一种疾病，而只是一种症状。
它只是一种描述患者情况的术语，而不是一个确切的诊断。
通常，FUO的原因是由于某种疾病引起的，也可以是由于药物、自身免疫反应和其他的生理或心理原因引起的。
经典的FUO定义是指：1.发烧的体温超过38.3℃，在至少三个估计的体温测量中发现，每隔一周测量一次。
2.未能确定病因的超过三周的热性疾病，即在大约一周的入院和检查后，无法确定病因或不能解释FUO的临床特点。
3.患者没有使用抗生素或其他能够降低体温的药物。
对于FUO的起因，许多疾病可能是引起FUO的原因之一，如淋巴瘤、肾上腺皮质功能减退症、TB和皮肤真菌病。
近年来，人们对FUO的定义和分析方法已经有了一些新的趋势，例如低程度感染、良性肿瘤和免疫疾病等。
如今，许多因素，例如旅行史、体重减轻、结缔组织病、更年期等也被广泛认为是FUO的可能原因之一。
针对不明原因发热，如何进行上述的检查呢？下面是FUO诊断过程的一般建议：1.全面的体格检查和详细的病史询问，包括旅行史、药物使用史、职业史和曾经的病史等。
2.必要的实验室检查，包括一般的生化检查、血清学检查、免疫学检查和微生物学检查。
3.器械检查，如X线、CT、MRI等。
4.如果患者的情况允许，进行组织学检查以获取组织标本。
在FUO的治疗过程中，需要根据患者症状和测试结果进行个体化的治疗方案。
对于部分的FUO，使用非甾体抗炎药或其他降温药物可以有效缓解症状。
但对于许多患者而言，需要更严密的检查和治疗方案。
总之，不明原因发热是一种临床上经典的症状之一。
对于医生来说，必须要了解FUO定义和诊断方法，有效地治疗这种症状，以期望提高患者的治愈率。
不明原因发热的诊断PPT课件
细菌性感染
如肺炎、尿路感染等，常 有明显的感染灶和全身症 状，需进行细菌培养和药 敏试验。
寄生虫感染
如疟疾、弓形虫病等，临 床特征和实验室检查有助 于诊断。
非感染性疾病
内分泌与代谢性疾病
中毒性疾病
如甲状腺机能亢进、糖尿病等，常伴 有代谢紊乱症状，需进行相关激素和 代谢产物检测。
如药物中毒、重金属中毒等，有明确 的毒物接触史和临床表现，需进行毒 物检测。
结缔组织病
如风湿热、系统性红斑狼疮等，可伴 有多系统受累表现，需进行自身抗体 检测。
肿瘤性疾病
实体瘤
如肺癌、肝癌等，可伴有肿瘤标志物升 高和影像学异常，需进行组织病理学检 查。
VS
血液肿瘤
如白血病、淋巴瘤等，常有血液学异常和 淋巴结肿大，需进行骨髓穿刺和淋巴结活 检。
其他病因
免疫缺陷病
如艾滋病、先天性免疫缺陷等，可伴有免疫 功能低下和反复感染，需进行免疫功能检测 。
展望
随着医学技术的不断发展，不明原因发热的诊断将更加精准和全面。未来，可以通过基因检测、免疫 功能检测等手段，进一步明确病因，提高诊断的准确性和治疗的有效性。同时，需要加强临床医生和 患者对不明原因发热的认识，提高诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务。
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全面体格检查
观察患者的生命体征，检查发热的伴随症状，如淋巴结肿大、肝脾肿大等，以 发现异常体征。
实验室检查
血常规检查
通过血常规检查了解白细胞计数、中性粒细胞比例等情况，判断是否存在感染。
生化检查
检测肝功能、肾功能、电解质等指标，了解患者的一般身体状况和发热对各脏器 的影响。
影像学检查
X线检查
对于肺部感染等呼吸系统疾病所致的发热，X线检查有助于发 现肺部病变。
不明原因发热防治规范
不明原因发热诊疗指南一、定义及分类不明原因发热（FUO）是指体温数次超过38.3℃，发热持续3周以上，经1周住院检查仍未确诊的发热。
根据疑似病因将不明原因发热分为:经典型、医源型、免疫缺陷型及人类免疫缺陷病毒相关型，各型不明原因发热的特点不同，要与不同疾病相鉴别，诊断程序也不相同。
另外应根据定义排除普通发热及自限性发热。
1.经典型经典型包括符合以往不明原因发热标准的病例，强调既往的健康人。
要求在医院检查至少3天，3次门诊检查或1周的全面系统的门诊检查，仍未明确发热原因者。
最常见的病因是感染、恶性肿瘤、胶搏血管病。
2.医源型医源型是指住院至少24小时，数次发热，人院前未证实有明确感染源（尽管有可能被感染），至少观察3天而未明确发热原因。
病因包话细菌性静脉炎、肺栓塞、梭状芽抱杆菌小肠结肠炎、药源性发热。
经鼻食管插管、经鼻气管插管、窦炎也是可能的原因。
3.免疫缺陷型即中性粒细胞减少型是指反复发热，中性粒细胞不超过500个/ml3，观察3日仍未明确发热原因者。
发热多由条件性致病菌感染引起，这类患者大多应用广谱抗生素治疗。
要考虑到真菌引起的隐性感染，如肝脾念珠菌病和曲毒病，而少见的单纯疙疹病毒感染，多伴有典型皮肤症状。
4.人类免疫缺陷病毒相关型人类免疫缺陷病毒相关型是指门诊人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过4周或住院的人类免疫缺陷病毒感染病人反复发热超过3天。
尽管急性人类免疫缺陷病毒感染是经典型不叫原因发热的重要病因，人类免疫缺陷病毒一也可导致条件性感染。
人类免疫缺陷病毒阳性患者的不明原因发热要与感染性疾病相鉴别，如鸟一胞内复合分枝杆菌肺炎、卡氏肺囊虫性肺炎及巨细胞病毒。
在病因诊断中还要充分考虑地理因素。
在人类免疫缺陷病毒感染者中，非感染因素较为少见，包括淋巴瘤、卡波西肉瘤及药源性发热。
二、鉴别诊断不明原因发热的诊断关键在找出病因，临床上主要应鉴别四类疾病，即感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及其他可引起发热的疾病。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
不明原因发热诊断详述
不明原因发热诊断详述*导读：不明原因发热症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？诊断①发热病程≥3周;②体温多次≥38.3℃;③经一周详细的检查仍未明确诊断者; 同时需满足以上3个条件才能诊断。
此概念的优点主要有:①剔除了可确诊的某些病毒感染。
②剔除了病因较明确，•诊断较容易的短期发热。
③剔除了短期内可自愈的原因不明的发热。
④剔除了表现为低热的功能性发热。
将FUO分为4种亚型-经典型(classic FUO)、院内型(nosocomial FUO)、免疫缺陷型(neutropenic FUO)和HIV相关型(HIV associated FUO)。
每一亚型均根据症状和体征的差别而制定有不同的诊断标准。
1.经典型满足经典型的诊断标准需要至少3次医院内病情的评估，3次看门诊，或在门诊经过一周的检查而未确诊。
经典型FUO 最常见的原因是感染性疾病，恶性疾病和结缔组织和炎性血管疾病。
2.院内型院内型是指住院至少24小时出现发热而入院前无明显感染迹象的FUO，至少3天未确诊可考虑此诊断。
此类疾病包括脓毒性血栓性静脉炎，肺栓塞，艰难梭菌小肠结肠炎和药物热。
在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻窦炎可能也是一个原因。
3.免疫缺陷型免疫缺陷型是指中性粒细胞数500/mm3或更少的患者的反复发热，3天后仍未确诊。
此类中的大多数患者，发热原因是机会性细菌感染。
通常会采用广谱抗生素来覆盖最可能的致病原。
如白色念珠菌和曲霉菌引起的真菌感染必须要考虑。
少见的有带状疱疹病毒感染。
4.HIV相关型包括HIV感染的门诊病人持续4周的反复发热，或住院的HIV感染病人持续3天的反复发热。
尽管急性HIV感染是经典型FUO的一个重要原因，但是HIV病毒可导致患者易于发生机会感染。
此类疾病包括鸟分支杆菌感染，卡氏肺孢子虫肺炎和巨细胞病毒感染。
在HIV感染的患者中，非感染因素引起的FUO是少见的，此类疾病包括：淋巴瘤，Kaposi’s肉瘤和药物热。
不明原因发热的鉴别诊断
不明原因发热的鉴别诊断不明原因发热（FUO）指持续体温超过38.3℃（100.9℉）三次及以上，持续时间超过3周，而经过简捷的询问、窥诊和常规血液检验等检查，无法明确病因的一类疾病。
不明原因发热是一个临床常见但也十分复杂、具有挑战性的问题，可能由多种病因引起。
在对不明原因发热进行鉴别诊断时，需要进行全面综合的评估和分析，包括详细的病史采集、体格检查、实验室检验和辅助性检查。
首先，对于不明原因发热的鉴别诊断，需要进行详细的病史采集。
这包括病程描述、热型、发热是否伴有其他症状（如寒战、出汗、疲劳、纳差、体重下降等），以及既往病史、近期接触史（包括旅行史、医院或家庭中有无感染者接触史）、疫区接触史等。
有些特定的病史信息可能能够提供诊断线索，如旅行史提示可能的疟疾、登革热、裂谷热等；药物史提示可能的药物热等。
其次，体格检查是诊断不明原因发热的重要步骤。
医生应注意热度、皮肤黏膜、淋巴结肿大、心肺状况、腹部体征、关节肌骨等体征。
体格检查可提供重要的诊断线索，如心脏多瓣膜损害提示感染性心内膜炎、肺部听诊异常提示可能的结核或真菌感染等。
实验室检验包括血常规、生化指标（肝功能、肾功能、电解质等）、凝血功能、炎症指标（C反应蛋白、血沉等）、免疫学检查等。
血常规可提供感染性、全血细胞减少性疾病的线索，如白细胞增多提示感染等；生化指标和凝血功能检查常常有助于发现一些疾病的特征性改变，如肝功能异常提示可能的肝脏疾病、凝血功能异常提示DIC等；炎症指标的增高提示可能有炎症或感染存在；免疫学检查可帮助评估免疫功能是否异常。
辅助性检查包括影像学检查（如X线、CT、MRI等）、组织学检查（如活检）等。
影像学检查可发现一些病例的特异性改变，如X线胸透可发现肺结核、肺脓肿等；CT、MRI可发现腹部、盆腔等器官的病变；组织学检查可明确病变的性质，如淋巴结活检可明确结核感染。
在鉴别诊断时，需要根据临床上的不同特征和提示重新进行病史、体格检查，针对不同的可能病因进行实验室检验和辅助性检查。
不明原因发热的鉴别诊断
①动态观察热型的变化可能对诊断更有帮 助。
②体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要 的诊断线索 ③强调：勿滥用退热药
（三）热度与热程
1. 急性发热：自然热程在2周以内。绝大多数为感染性发热，病毒是 主要病原体，非感染者仅占少数。 2. 长期低热（慢性微热）：指体温在37.5℃～38.4，持续4周以上者。 其常见病因如下： 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙 感染性 周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢 性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 非感染 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、原因未明的肠炎、 血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 功能性疾病 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染 后低热等 长期低热者如伴有血沉增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑 结核、肿瘤或结缔组织病等可能
痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰，十余小时 未小便。查体：T 39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配
合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹深压痛，无肌卫及
反跳痛，膀胱充盈，无特殊阳性体征发现。血像 WBC6.8×109/L，N 0.80。考虑什么病？入院后WBC降为 2.8×109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高，肥达反 应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌。确 诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎
致热原（pyrogene，希腊语pye是“火”的意思）是一类能
引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量即可引起
发热。外源性致热原（如病毒、支原体、衣原体、立克次 体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原—抗体复
合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等）绝大部分 不能通过血—脑屏障，主要通过宿主细胞（主要为大单核 细胞和巨噬细胞）产生的所谓内源性致热原（如IL-1、IL6、IFN-α、IFN-β、TNF等）作用于体温调节中枢而引起 发热。但也有例外：LPS既可直接作用于下丘脑，又能促 使宿主细胞合成各种内源性致热原。
不明原因发热
第二步，寻找经典不明原因发热的诊断线索 （纵向思维）
在不明原因发热的临床诊断中，需要从事物个性 来考虑。某些临床表现，可成为明确诊断和缩短 诊断时间的关键，即笔者曾提出的纵向思维诊断 法，也称之为特征思维诊断法，它是一种纵向思 维模式，主要方法是抓住临床表现、体格检查和 初步实验室检查中的某个特征点，直接切入病因 正题，展开相关的检查和治疗方案。因此，临床 上有些不明原因发热患者具有一些诊断特征或征 候群，临床医师 应善于抓住这些诊断特征或线索， 举例如下：
【类别相关规律】 （1）当考虑感染性疾病时，结核感染约占一半，普通细菌和病毒 感染约占1/3；其他为特殊类感染。结核菌感染在感染性疾病中最为 多见，不典型的肺结核及肺外结核因病原诊断困难，已成为FUO中 诊断的难点。在感染性疾病中，普通细菌和病毒感染为35.4%；其 中有些患者经多种广谱抗生素治疗后，发热未缓解，给予口服美满 霉素后好转，有些患者在加用阿米卡星静滴后发热好转。还有感染 性心内膜炎的诊断，常因临床表现不典型、血培养阳性率低等原因 容易误诊、漏诊，需多次行心脏超声才能发现心脏瓣膜赘生物。其 他特殊感染分布依次为伤寒/副伤寒、布氏杆菌感染、肝脓肿、胆管 炎、疟原虫感染、肺吸虫、脑囊虫病、弓形体感染和其他寄生虫感 染。 （2）如考虑肿瘤性疾病时，首 先考虑血液系统肿瘤，尤其是淋巴 瘤最多见，约占肿瘤性疾病的3/5；其他肿瘤分布依次为肺癌 （合 并阻塞性肺炎）、间皮瘤和原发性肝癌等，前列腺癌、肠癌；胰尾 部神经内分泌来源于恶性肿瘤；右心房肿瘤，慢性粒单细胞白血病 等。另外，肺癌误诊为不明原因发热的主要原因是合并阻塞性肺炎， 因此对于抗感染疗效不好的肺炎患者，一定要考虑肿瘤的可能。
第一步：将不明原因发热进行分类 将符合上述条件的不明原因发热患者再进行分类，根 据相对比较明确的潜在病因，将它分为4种亚型——经典 型、院内型、免疫缺陷型和人类免疫缺陷病毒 （HIV）相 关型。 （1）经典型：实际是指传统概念的不明原因发热，满足 经典型的诊断标准，需要至少3次医院内的病情评估，3次 看门诊，或在门诊经过1周的检查而未确诊。经典型FUO 最常见的原因包括感染性疾病、恶性肿瘤性疾病、结缔组 织和炎性血管疾病。 （2）院内 型：是指住院至少24 h出现发热而入院前无明 显感染迹象的FUO， 至少3 d未确诊可考虑此诊断。此类 疾病包括脓毒性血栓性静脉炎、肺栓塞、艰难梭菌小肠结 肠炎和药物热等。在鼻胃插管或鼻气管插管的患者中，鼻 窦炎可能也是一个原因。
原因不明发热的病因诊断与合理治疗ppt课件
体格检查
观察患者生命体征、淋巴结肿 大、皮肤黏膜异常等情况，辅 助诊断。
鉴别诊断
根据患者具体情况，结合实验 室检查、影像学检查和病理学 诊断结果，进行鉴别诊断。
动态观察
对于病因不明的发热患者，需 进行动态观察，及时调整诊断
和治疗方案。
03 治疗方法
一般治疗
休息
降温
保证充足的休息时间，避免过度劳累。
Байду номын сангаас
流行病学特征
01
02
03
发病率
原因不明发热在发热患者 中占一定比例，具体发病 率因地区、人群和诊断标 准的不同而有所差异。
发病年龄
可发生于任何年龄段，但 不同年龄段的病因和预后 可能存在差异。
性别差异
男女发病率大致相当，但 某些病因可能与性别相关。
临床表现与诊断标准
临床表现
发热是主要症状，可伴有畏寒、寒战 、疲乏无力、食欲不振、关节疼痛等 症状。临床表现因病因不同而异。
感染性发热通常伴随着其他症状，如咳嗽、流涕、喉咙痛等。诊断时需要结合患者的病史、体格检查 和实验室检查结果进行综合判断。治疗时需要针对不同的感染源采取相应的抗生素或抗病毒药物进行 治疗。
案例二：肿瘤性发热
总结词
肿瘤性发热通常由恶性肿瘤引起，表现为长期低热，且抗生素治疗无效。
详细描述
肿瘤性发热的病因可能与肿瘤细胞本身或其代谢产物有关。诊断时需要进行全面的体格检查和实验室检查，如血 常规、尿常规、血沉、肿瘤标志物等。治疗时需要针对肿瘤本身进行治疗，如手术、化疗、放疗等。
诊断标准
需满足以下条件：发热持续超过3周； 体温多次超过38℃；经过至少1周详细、 系统的医学检查后，仍未能确定病因。
不明原因发热的诊断策略
专题笔谈 不明原因发热的诊断策略张黎明 …………………………………………………………… 累及肺及胸膜疾病的不明原因发热杨 汀 ………………………………………………… 肺部阴影伴有发热的影像诊断李香凝,段建英 …………………………………………… 发热伴淋巴结肿大的诊断钟玉萍 …………………………………………………………… 不明原因发热的中医辨治李红梅 ……………………………………………………………不明原因发热的诊断(上)不明原因发热的诊断策略张 黎 明(首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区呼吸与危重症医学科,北京100043)1 不明原因发热的概念不明原因发热主要指发热时间持续≥3周,体温多次>38.3℃,经过完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊者。
不明原因发热的定义近50年几乎未变。
不明原因发热虽不是独立的疾病,但诊断不明原因发热必须符合上述标准,并排除人为性发热,其主要特点为:青年女性多见,脉搏不快,无中毒面容,无生理性昼夜体温波动等。
同时应将发热原因待查与不明原因发热区别开来,发热原因待查是临床习惯用语,是指接诊后尚未进行仔细的检查或检查结果尚未出来,无确切定义。
根据体温高低,发热可分为低热(37.2～38℃)、中等度热(38.1～39℃)、高热(39.1～41℃)、超高热(41℃以上)。
不同的病因各具有相应的热型,同一热型也可见于不同的病因,一般稽留热多见于肺炎球菌肺炎、伤寒及斑疹伤寒,弛张热多见于败血症、化脓性感染,间歇热多见于疟疾、急性肾盂肾炎等,波状热多见于布氏杆菌病,不规则热多见于结核病、风湿热、渗出性胸膜炎等。
热型的不同有助于诊断及鉴别诊断,但应注意临床抗感染药物及解热药等的应用及个体反应的不同可影响热型。
2 不明原因发热的病因分类引起不明原因发热的原因多达200余种,但可概括为四大类:感染性疾病、肿瘤、非感染性炎症、其他(两种以上原因及原因不清)。
四类疾病在不同时间及不同地区报道的不明原因发热患者中所占的比例不同,但感染仍是不明原因发热的第一位原因,可高达30%～60%,常见的感染性疾病包括结核(尤应注意肺外结核)、脓肿(腹腔多见)、心内膜炎(尤应注意非链球菌及血培养阴性心内膜炎)及巨细胞病毒(C MV )感染等。
不明原因发热鉴别诊断（表格版）
不明原因发热鉴别诊断（表格版）来源：医学之声作者：文哥急性发热怎么鉴别，一文弄懂。
急性发热分为感染性和非感染性发热，感染主要包括病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、螺旋体、立克次氏体、原虫、蠕虫感染等。
肺感染性发热主要包括结缔组织病、变态反应性疾病、过敏性疾病、肿瘤、中枢神经系统发热，创伤、手术、烧伤后吸收热，内分泌代谢疾病，散热障碍如种树、热射病等。
此外还有不明原因发热，发热病程超过两周者为疑难发热。
一、急性发热的病因分类及相应临床表现分类主要疾病临床表现急性感染性疾病病毒病毒性感冒以畏寒、寒战、高热急性起病，伴全身感染中毒症状急性病毒性肝炎畏寒、发热，伴黄疸及消化道症状乙型脑炎发热伴中枢症状，脑脊液检查异常脊髓灰质炎流行季节+接触史+发热伴上感症状传染性单核细胞增多症发热、脏器肿大、周围血出现异形淋巴细胞，噬异凝集试验阳性流行性出血热、巨细胞病毒感染、SARS、AIDS、禽流感等。
各有特点细菌社区获得性肺炎高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛，肺实变感染性心内膜炎高热、血培养阳性、心脏彩超发现瓣膜改变急性肾盂肾炎腰痛+尿路刺激征，尿常规提示脓尿急性胆系感染上腹绞痛+黄疸结核病PPD（+），胸片、胸部增强CT，T-Spot伤寒、副伤寒肥达试验+外斐氏试验（+），骨髓培养伤寒杆菌（+）支原体、衣原体、立克次氏体热程短、自限性，病原体不同临床表现各异急性非感染性发热结缔组织疾病风湿热环形红斑、皮下结节、心脏炎、游走性多关节炎、舞蹈病SLE皮肤、关节炎、肾脏、血液多系统受累抗核抗体、抗Sam抗体等免疫学指标异常类风湿关节炎急性期RF高滴度阳性，关节畸形及侵蚀性破坏（累及四肢小关节）多发性肌炎/皮肌近端肢体肌无力；CK↑；肌活检、肌电图异炎常白塞病复发性口腔溃疡、皮肤病变、眼炎系统性血管炎多脏器受累，ANAC阳性，根据具体分类表现不同成人Still病高热，中毒症状轻，伴皮疹、关节症状，抗生素治疗无效但激素效果明显，排除其他感染性疾病复发性多软骨炎活动期耳鼻喉等软骨受累，多并发SLE、PM/DM肿瘤急性白血病发热、贫血、出血、骨髓涂片提示原始细胞＞30%淋巴瘤发热伴淋巴结肿大，由此产生的的压迫症状，多系统受累，部分患者有周期性发热恶性组织细胞病高热，肝脾肿大，全血细胞减少，进行性衰竭再生障碍性贫血骨髓造血功能低下，全血细胞减少，贫血、出血、感染综合征代谢性疾病甲状腺危象高热、心动过速、中枢神经系统症状、消化道症状垂体危相高热，循环系统、消化系统、精神异常痛风急性发作发热、关节炎反复发作，高尿酸血症，痛风石栓塞性疾病肺栓塞、心梗、肠系膜栓塞及其他脏器血管栓塞临床表现各异药物热用药史，多伴皮疹其他热射病原因不明夏秋季节多见，年轻人，有感染中毒症状，查体及实验室检查无异常，除外急性器质性疾病。
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
发热待查诊断思路 (1)
发热但感染中毒症状不重者，要考虑非感染性疾病 如结缔组织疾病、肿瘤等的可能。
发热待查诊断思路
鉴别诊断要点
（5）发热伴淋巴结肿大——结核、传单、淋巴瘤； （6）发热伴肝脾肿大——肝脓肿、肝结核、肝包虫病
、伤寒、疟疾、淋巴瘤等。 （9）发热伴外周血WBC增高——G+细菌感染、传单、 出
感染类型
FUO
非感染性发热 结缔组织疾病 血液系统疾病
实体肿瘤
• 人体在过敏条件下，对许多平时不过敏的物质也易产生过 敏反应。
发热待查诊断思路
药物热的临床特征
• 一般于用药后7～10天出现，短者仅48～72小时； • 起病常为原发疾病所致发热掩盖； • 热型无特殊； • 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现； • 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多； • 一般停药后24～72小时热退，但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关。
感染病科 刘玉元
2020.06.11
内容提要
1
发热待查（不明原因发热）的概念、病因、 特点
2 发热待查（不明原因发热）的诊断思路
01 发 热 待 查 （ 不 明 原 因 发 热 ） 的概念、病
PA R T 因、特点
不明原因发热（FUO）
体温多次＞38.3℃； 发热时间持续≥3周； 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后
发热待查诊断思路
Gram negative（革兰阴性）
（1）危险因素：肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病， 恶性肿瘤和有创检查
（2）原发病灶：胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 （3）发病年龄：新生儿、年老体弱者 （4）发热：寒战多见，间歇热甚至体温不升 （5）血常规：WBC正常或升高，N升高 （6）皮损：少见 （7）迁徙病灶：少见 （8）休克：多见，早期事件
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断发热是机体对抗感染和其他疾病的一种自然反应，它常常伴随着其他不适症状。
然而，在临床中，我们常常需要对不同类型的发热病例进行准确的鉴别诊断，以便采取及时有效的治疗措施。
在本文中，我们将探讨发热的鉴别诊断方法以及相关注意事项。
一、病史采集与体格检查1. 详细询问病史病史采集是确定发热原因的重要步骤。
医生应该询问患者的疾病发病时间、发热特点、伴随症状、病程等信息，以便进一步分析。
常见的感染疾病有肺炎、扁桃体炎、腹腔感染等，此外还应关注有无接触传染源的可能。
2. 仔细检查体格体格检查应着重观察患者的体温、呼吸、心率、皮肤状况等方面。
体温持续性增高可能提示慢性感染，而体温波动性增高则可能与药物热、周期热等因素有关。
此外，皮肤状况的异常也可能为某些特定疾病的信号。
二、常见的发热相关疾病1. 上呼吸道感染（URTI）上呼吸道感染是最常见的感染疾病之一，其典型症状包括咳嗽、喉咙痛和鼻塞。
这类病毒感染一般持续时间较短，但发热持续一周以上时需要仔细鉴别是否合并细菌感染。
2. 大肠杆菌感染（UTI）大肠杆菌感染是尿路感染的主要原因之一，常见病症包括尿频、尿急和尿痛等。
对于存在发热的尿路感染病例，需进一步鉴别是否存在肾周围炎等严重并发症。
3. 肺炎肺炎是发热的常见原因之一。
除了标准的症状如咳嗽、咳痰和胸闷等，老年人或免疫功能低下的患者往往表现得不典型，因此需要进一步仔细鉴别确诊。
4. 结核病结核病是一种全身性细菌感染疾病，主要侵犯肺部，但也可累及其他组织器官。
对于长期发热伴有咳嗽、盗汗等症状的患者，应进行结核菌素试验等检查以排除结核病可能。
5. 类风湿关节炎类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节痛、关节肿胀和功能障碍。
部分患者发热可能是疾病活动性的表现，因此需要区分与感染引起的发热。
三、辅助检查与确诊1. 血液检查血常规检查是评估发热病例的基础检查，可以通过白细胞计数和分类、中性粒细胞比值等指标了解感染程度。
不明原因发热的诊断方法有哪些(专业文档)
不明原因发热的诊断方法有哪些（专业文档）慢性肝病患者可表现为不明原因发热，但肝功能可以正常。
此时可查乙肝“两对半”、乙肝脱氧核糖核酸、丙肝抗体、丙肝核糖核酸、肝脏B超等。
出现长期低热后，患者可以自己制作一张表格，每天测3～5次体温，并按不同时间记录下来，同时还把伴随的其他不舒服表现比如出汗、头晕、腹痛、腹泻和消瘦等，也全部写在这张表格上。
这样再去看医生时，就一目了然了，因为医生最关心的就是体温的变化趋势及各种伴随症状。
据统计，目前不明原因发热，尤其是急性白血病出现了增加趋势。
特别是急性白血病，治疗成功与否与早期判断有很大的关系。
越早诊断，然后采取相应治疗，预后的效果就越好。
应当重视，特别是注意那些不明原因的发热。
急性白血病等血液病引发的发热会持续较长时间，热度比较高，而且即使使用抗生素也没有作用。
不明原因发热是机体受致热因素作用后引起的体温调节异常，主要表现为体温升高。
其体温调定点较正常为高。
50年代曾有人从炎症渗出物中提取出一些外源性致热原，以此注入动物体内能引起动物发热，后又在多种传染性细菌、真菌和病毒中提取到，当这些外源性致热原进入体内后，就与粒细胞、单核细胞、巨噬细胞及枯否氏细胞等发生作用，而产生内源性致热原，内源性致热原经血流运到下丘脑视前区和前部时，即提高了体温调定点而起发热反应。
目前此种致热原已被提纯，为分子量约14000道尔顿的一种蛋白质。
只以极微量（毫微克）注入动物静脉内即可引起动物发热。
发热初期，常有寒冷感觉甚至寒战，此时体温已升高，皮肤小血管收缩致皮肤温度低，刺激了皮肤的冷觉感受器而引起寒冷感觉。
皮肤小血管收缩，体热发散减少，加上肌肉寒战引起体热产生增加，于是体温迅速上升。
待体温升到最高时，皮肤血管乃行舒张，病人才有发热感觉。
每个人都希望自己能拥有健康，因为健康是生活幸福，事业成功的基础。
回溯上个世纪中期，人们普遍概念认为“没有疾病就是健康”；至1977年，世界卫生组织将健康概念确定为“不仅仅是没有疾病和身体虚弱，而是身体、心理和社会适应的完满状态”；到20世纪90年代，健康的含义注入了环境的因素，即健康为：“生理—心理—社会—环境”四者的和谐统一；进入21世纪，“健，康、智、乐、美、德”六个字组成了更全面的“大健康”概念，成为幸福人生的更佳境界。
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不明原因发热的鉴别诊断
1999 年我国发热性疾病的研讨会将 FUO 定义为：发热持续 3 周以上，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
临床最常用的分类为感染性疾病、恶性疾病、结缔组织和炎性血管疾病及其他疾病4类。
一、感染性疾病诊断：
1. 结核病
导致 FUO 的结核病占感染性疾病的 16.7-43.1%。
典型的结核病诊断多不难，但临床上导致 FUO 的结核病常缺乏午后潮热、盗汗等典型表现，多以反复间断高热为主要特点，影像学、脑脊液、胸水等检查亦不典型，PPD 试验仅部分符合，常规抗感染治疗效果不佳，最终确诊有赖于病理活检、诊断性治疗等。
引起 FUO 的常见结核感染类型为：肺结核合并感染、结核性胸膜炎、干酪性肺结核、血行播散性肺结核（粟粒性肺结核）、肺外结核等。
2.伤寒
造成伤寒病因诊断困难的主要原因是多数患者缺乏特征性的临床表现（如相对缓脉、脾大、玫瑰疹及白细胞减少等），不规范的药物治疗导致热型不规则、肥达氏反应阳性率低等。
目前临床上常用的诊断方法为肥达反应、骨髓培养等。
肥达反应常在病程第 1 周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第 4-5 周达高峰，至恢复期应有 4 倍以上升高；骨髓培养较血培养阳性率更高，可达 90%以上，且阳性率受病程及抗生素的影响较小。
3.感染性心内膜炎
感染性心内膜炎为引起 FUO 的常见病因。
长期间断发热、新近出现的心脏病理性杂音、心脏瓣膜赘生物、抗菌药物治疗好转但病情易反复是其特
点。
抗菌药物的不规范应用致使其临床表现不典型，血培养阳性率不高，而对于直径<2mm 的赘生物，常规心脏彩超很难检出，因此对于长期间断发热，抗菌药物治疗有效的患者，在开始治疗前应多次多部位采血以求获得细菌学证据，若临床表现倾向感染性心内膜炎，但常规脏彩超未发现瓣膜赘生物，可行经食道超声检查，其准确率可达 90.0%。
4.病毒感染
病毒感染多具有以下特征：(1)大多数病毒感染病程少于 2 周，但 EB 病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、HIV 等病程可长于 3 周；(2)外周血白细胞多数不增高，CRP、ESR 仅轻度升高；(3)病毒感染后常出现多个靶器官损害。
临床上最常见的病毒感染为 EB 病毒及巨细胞病毒(CMV)感染。
巨细胞病毒性肺炎多有以下特征：a.多见于器官移植、AIDS、应用免疫抑制剂的患者；
b. 胸部影像学主要表现为两肺弥漫性间质性或肺泡性浸润、纤维化；
c.双份血清病毒抗体呈 4 倍或以上增长时有助于诊断，体液、分泌物分离出病毒包涵体则可确诊。
5.真菌感染
真菌感染常缺乏特异性临床表现，部分依靠经验性治疗才得以确诊。
目前临床上较常用的血清学检查方法为 G 实验、GM 实验，Odabasi 等发现 1-3,β-D-Glucan葡聚糖水平＞60 pg/ ml 作为预测真菌感染的阳性界值，其敏感性为 97%, 特异性 93%；GM 实验可用于肺部曲霉菌感染，其早期诊断和监测界值 0. 5 和 0. 8的敏感性均为 96.5%, 特异性分别为 85. 1% 和 97. 3%。
6.恙虫病
恙虫病为闽南地区较为常见的自然疫源性疾病，多见于农民、野外工作者，夏秋多雨季节容易发作，一般出现“发热、焦痂、淋巴结肿大”三联症，且血象正常即可诊断，但个别患者因为焦痂隐匿（如女患者焦痂位于阴唇内，个
别患者焦痂在中耳道），不易被发现，造成诊断延误，因此详细询问病史，细致的体格检查非常重要。
另外，外斐反应可对恙虫病的诊断提供依据：病程第 1 周末仅30%左右阳性，第 2 周末为 75%左右，第 3 周可达 90%左右，效价可达 1∶160～1∶1280，第 4 周即开始下降，至第 8～9 周多转为阴性。
二、结缔组织疾病诊断：
1.成人 still 病
成人 Still 病是一组以弛张热、关节痛、皮疹三大症状并伴有多系统受累的临床综合征，实验室检查特点为白细胞升高、血沉增快及铁蛋白升高。
目前其病因与发病机制尚不明确，临床诊断有赖于推断性、排除性及经验性方法。
目前常用的诊断标准为日本 Yamaguchi 标准：a.主要条件：①发热≥39℃，持续 1周以上；②关节疼痛≥2周；③皮疹；④血象细胞≥15x10^9/L；
b.次要条件：①咽痛；②淋巴结和(或)脾肿大；③肝功能异常；④RF 和 ANA 阴性。
此标准需排除感染性疾病、恶性肿瘤及其他风湿性疾病，符合 5 项或更多条件(至少含2 项主要条件)可做出诊断。
2.系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮(SLE)好发于 15-45 岁女性，临床表现复杂多样，常有全身多系统损害，发热是其中之一，可伴血细胞减少，容易与血液系统疾病相混淆。
通过临床特征结合风湿免疫学等检查，该病临床诊断多不困难。
临床上一旦发现临床特点倾向 SLE 但自身抗体阴性的患者，可复查自身抗体、完善抗 mDNA 抗体或行狼疮带试验、肾组织活检等进一步排除。
三、肿瘤性疾病诊断：
1.淋巴瘤
淋巴瘤是引起不明原因发热（FUO）常见的恶性肿瘤，以 FUO 为主要表现的淋巴瘤诊断困难主要是因为病灶位于深部，而浅表淋巴结不肿大。
以 FUO 为主要表现的淋巴瘤常用以下特点：a.虽有长期发热，但毒血症常不明显；b.在发热时有全身不适、乏力、食欲减退,而当体温下降时即感轻快，并能进食；c.抗感染治疗无效，但应用糖皮质激素或解热镇痛药后，体温迅速降至正常；d.退热时大汗淋漓；e.淋巴结和脾脏的进行性肿大；f.不同程度的血细胞减低、血沉增快、LDH 增高、ALT 增高和低白蛋白血症等。
因此，当不明原因发热患者有上述特点时应注意浅表淋巴结的检查，尽可能地选择阳性率较高的淋巴结进行活检。
2.肝癌
肝癌引起长期原因不明发热在国内外均有广泛报道，国内以原发性肝癌多见，国外则以转移性肝癌多见。
临床上典型者如有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大、黄疸、腹水、体重减轻等表现一般诊断不困难，但早期以单纯发热为主要表现时常令人迷惑，伴有类白血病反应时则易于血液系统疾病相混淆。
诊断方面，血清AKP 升高有一定意义，血清甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的 10％，无创伤性检查如 B 超、CT、MRI 等均有助于定位诊断，而选择性肝动脉造影诊断的正确率达 92％以上。
四、其他疾病：
其他一些疾病如药物热、亚急性甲状腺炎、肺血栓等在不明原因发热中亦占有一定比例。
引起药物热常见药物为抗癫痫药物、部分抗生素（如头孢菌素、磺胺类药物等）、镇静止痛药等；据报道亚急性甲状腺炎在 FUO 中占 3%~5%，以女性患者夏季发病多见；肺栓塞引起的长期发热多考虑与大面积肺组织梗死导致吸收热及并发肺部感染、胸腔积液有关。