乳腺癌骨转移路径

乳腺癌骨转移路径

（一）适用对象。

1、第一诊断为乳腺癌（ICD10：C50）。

2、既往有乳腺癌病史。出现骨疼痛、骨折、AKP升高或高钙血症等可疑骨转移的常规初筛。

3、乳腺癌分期＞T3N1M0患者的常规检查。

4、复发转移乳腺癌患者的常规检查。

（二）诊断依据。

1、初筛诊断方法：骨放射性核素扫描（ECT)。

2、骨转移影像学确诊检查方法：骨X线/CT/MR。

3、骨活检：必要时可获病理诊断。

（三）治疗方案的选择及依据。

1、考虑癌组织ER/PR、Her-

2、年龄、月经状态以及疾病进展是否缓慢。

2、疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌可以首选内分泌治疗。

3、疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗。

4、Her-2过表达可考虑化疗联合曲妥珠单抗治疗。

5、乳腺癌骨转移本身一般不直接威胁生命，而不合并内脏转移的患者生存期相对较长，所以尽量避免不必要的强烈化疗。

6、内分泌治疗更适合长期用药，可尽量延长用药时间以延长疾病控制时间。

*进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点

1、原发和（或）复发转移灶肿瘤组织ER阳性和（或）PR阳性。

2、术后无病生存期较长（如术后2年以后才出现复发转移）

3、仅有软组织和骨转移或无明显症状的内脏转移（如非弥漫性肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的内脏转移）

（四）治疗目的

1、预防和治疗骨相关事件（SREs）。

2、缓解疼痛。

3、恢复功能，改善生活质量。

4、控制肿瘤进展，延长生存期。

（五）可以门诊或住院治疗。

（六）进入路径标准。

1、第一诊断必须符合ICD10：C50 乳腺癌疾病编码。

2、明确有骨转移。

（七）必须的检查项目。

1.血（尿、便）常规、凝血功能、生化检查（包括电解质、肝

功、肾功、血脂）；

2.胸腹部CT、心电图；

3. 根据临床需要选做：超声心动、头颅CT或MR。

（八）治疗方案

1、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等。

2、双膦酸盐治疗。

3、手术治疗。

4、放射治疗。

5、镇痛和支持治疗。

内分泌治疗方案

1、绝经后复发转移乳腺癌：

一线内分泌治疗首选第三代芳香化酶抑制剂：阿那曲唑、来曲唑、依西美坦片。

二线内分泌治疗可以选择选择性雌激素受体调节剂（如三苯氧胺、氟维司群等），及孕激素（如甲地孕酮、甲地孕酮等）。

（具体见晚期乳腺癌的内分泌治疗方案）

2、绝经前首选化疗，适合或需要内分泌治疗时，可卵巢去势+芳香化酶抑制剂。

化疗方案

乳腺癌骨转移患者，如ER和PR阴性、术后无病生存期短、疾病进展迅速、合并内脏转移、对内分泌治疗无反应者可考虑化疗。首选化疗方案包括单药序贯化疗或联合化疗（具体见晚期乳腺癌的化疗方案）。

分子靶向治疗

Her-2阳性并且激素受体阴性的乳腺癌患者，推荐一线使用曲妥珠单抗联合某些化疗药物或单药方案（具体见晚期乳腺癌的化疗方案）；激素受体阳性、Her-2阴性的患者，首选考虑内分泌治疗（具体见晚期乳腺癌的内分泌治疗方案）。

骨改良药物（BMA）的用法及用量

(1)地诺单克隆抗体：120mg，皮下注射，每4周一次。

(2)帕米膦酸：90mg 静脉滴注，不少于2小时，每3-4周一次。（3）唑来膦酸15mg 静脉注射，不少于15分钟，每3-4周一次。上述药物一旦开始使用，用药需持续到两年或患者机体状态出现实质性衰退。

BMA使用注意事项：

（1）肾毒性评估：对于肌酐清除率＞60ml/min，无须改变BMA的剂量、注射时间和用药间隔；若静脉滴注双膦酸盐，每次用药前需监测患者血清肌酐水平。（2）对于肌酐清除率＜30ml/min或接受透析者，以地诺单克隆抗体治疗时推荐进行密切监测，以防发生低钙血症。

（2）下颌骨坏死的预防：所有患者在接受BMA治疗之前均应接受牙科检查及必要的预防性牙科处理。

（3）长期使用双膦酸盐应注意每天补充500mg钙和适量的维生素D。

（4）在使用BMA治疗时，不推荐将生化标志物作为常规检测项目。放射治疗方法：缓解骨疼痛；减少病理性骨折的危险。

（1）体外照射（具体见骨转移的放疗）。

（2）放射性核素（S89等）。

手术治疗：

治疗方法：固定术、置换术、神经松解术。

治疗选择：固定术选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时

间＞4周。

镇痛和支持治疗

（1）止痛药物治疗应遵循WHO癌症治疗基本原则。

（2）止痛药物包括：非甾体类抗炎药；阿片类与非阿片类止痛药；辅助用药（三环类抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂）。