普外科诊疗操作规范标准

普通外科常用诊疗技术操作规腹膜腔穿刺术【适应证】1．诊断性穿刺，以明确腹腔有无积脓、积血，或抽液作化验和病理检查。

2．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。

3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。

4．腹腔注射药物。

【禁忌证】1．严重肠胀气。

2．妊娠。

3．因既往手术或炎症腹腔有广泛粘连者。

4．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。

【操作】1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。

3．穿刺点的选择：（1）脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点；放腹水时通常选用左侧穿刺点。

（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm，偏左和右1～1.5cm处。

（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。

4．常规消毒皮肤，术者带无菌手套，铺无菌孔巾，并用1%～2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。

5．作诊断性抽液时，可用17～18号长针头连接注射器，穿刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。

6．腹腔积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管尾端连接一盛有500～1000ml无菌生理盐水的输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；灌洗后取瓶中液体作检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。

7．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器；放液不宜过多、过快，一般每次不超过3000ml；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。

中心静脉压测量【适应证】1．测量中心静脉压。

2．利用其进行输液或静脉高营养（TPN）。

【禁忌证】1．出血素质。

2．穿刺或切开部位感染。

【操作】1．颈静脉插管术：（1）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位入路等途径。

中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位（15～30 Trendelenburg氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发生。

去除枕头，肩下垫一布卷使头颈后仰，头转向对侧。

（2）穿刺点首选右侧颈静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈静脉到右房的距离最短，几乎呈一直线。

（3）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，先顶角处为穿刺点，常规消毒局麻后，先用一个20或21号针头（与10ml注射器相连接）进行定位穿刺。

针头与皮肤呈45°角，针头沿胸锁乳突肌锁骨头缘，方向指向同侧乳头。

边进针，边抽吸。

持续保持空针负压；试穿成功后，再按此穿刺方向及深度进行正式插管穿刺。

一般多用Seldinger 导丝法。

（4）穿刺及插管成功后将导管与输液装置相接，缝合固定导管，无菌敷料复盖穿刺点。

2．锁骨下静脉插管术：（1）病人仰卧，头低脚高15～30 Trendelenburg氏位，头转向对侧。

（2）于锁骨中1/3段同外1/3段交界处下1cm处进行穿刺，针头与胸部平面平行，方向对着同侧胸锁关节，进入锁骨与第一肋骨之间。

（3）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈静脉穿刺。

【并发症】1．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈静脉。

2．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。

3．颈静脉或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。

4．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。

5．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。

6．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。

7．血栓形成，上肢静脉回流受阻。

8．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。

9．全身及局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可发展为败血症。

【导管的管理及并发症预防】1．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。

2．插管成功后常规拍胸部X光片以除外血、气胸等并发症，并明确导管的位置，发现问题应及时处理。

3．颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，必要时建立人工气道（气管插管或气管切开）。

4．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。

5．每24h更换穿刺部位敷料，发现局部有红肿或全身有感染的表现时应拔除导管，并截取导管的顶端做细菌学培养。

中心静脉保留的时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的情况下应尽早去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的导管。

【中心静脉压的测定】1．经换能器监测仪测定。

2．经玻璃水柱测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力数值。

将有刻度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱充满输液液体；将水柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降，在呼气终末时读得的数值即为中心静脉压的值（cmH2O）；如有终末正压（PEEP）则按一定比例减去一定数值（约每4cmH2O PEEP=1mmHg）。

体表肿块穿刺取样活检术【适应证】体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。

【禁忌证】1．凝血机制障碍。

2．非炎性肿块局部有感染。

3．穿刺有可能损伤重要结构。

【术前准备】1．穿刺部位皮肤准备。

2．器械准备消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi 针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。

【操作】1．粗针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。

（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。

（3）术者左手拇指和食指固定肿块。

（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。

（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。

2．细针穿刺：（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。

（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。

（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块向不同方向快速进退（约1cm围）数次。

（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

胃插管术【适应证】1．胃扩，幽门狭窄及食物中毒等。

2．钡剂检查或手术治疗前的准备。

3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。

4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。

5．胃液检查。

【禁忌证】1．严重的食道静脉曲。

2．腐蚀性胃炎。

3．鼻腔阻塞。

4．食管或贲门狭窄或梗阻。

5．严重呼吸困难。

【术前准备】1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。

2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。

3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。

4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。

【操作】1．病人取坐位或卧位。

2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。

3．检查胃管是否在胃：（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃。

（2）用注射器向胃管注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃。

（3）将胃管末端置于盛水碗应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管。

4．证实胃管在胃后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。

气管切开术【适应证】1．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。

2．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。

3．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预防血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。

【术前准备】1．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现呼吸停止时立即插管，或气管切开前先插管，以免术中出现意外。

2．器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2％普鲁卡因、1%地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。

【操作】1．体位：（1）患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。

（2）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再后仰。

2．术野常规消毒。

3．2％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹作颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；若病人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉。

4．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5．分离气管前软组织，用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管；甲状腺峡部通常位于2和3气管环前壁，若甲状腺峡部较大，影响手术操作，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清晰可见（注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织）。

6．确认气管：（1）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。

（2）触诊，手指可触及有弹性的气管环。

（3）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。

7．切开气管，切开气管前，气管注入1％地卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第2～3环正中自下向上挑开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管抽吸。

9．切口处理：（1）分别检查气管前壁两侧切口缘是否翻，尤其是小孩；若翻应用蚊齿钳向外挑起。

（2）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。

（3）固定气管套管，系带打死结。

（4）皮肤切口中端缝合1～2针。

（5）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。

10．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈气肿等，若发生并发症应作相应处理。