急性肠系膜上动脉栓塞的治疗

急性肠系膜上动脉栓塞的治疗
急性肠系膜上动脉栓塞是一种少见的急腹症，因缺乏特异性的临床症状和体症，病情进展迅速早期诊断率极低。

常经剖腹探查确诊，多已发生肠坏死。

死亡率高达60~100%，尽早正确的诊断及时治疗是降低死亡率的关键。

1 临床表现
1.1早期诊断的主要依据是Bergan等提出的诊断急性肠系膜动脉栓塞三联症：剧烈而没有相应体征的上腹和脐周疼痛，器质性和并发心房纤颤的心脏病，胃肠道排空表现。

1.2常见的症状是严重的、急性、难以局限的腹痛，并非典型的肠绞痛，伴有面色苍白，体温稍低，脉搏快而弱，血压下降等休克表现。

对麻醉剂常不见效。

恶心、呕吐、腹泻和便秘可轻可重，可有可无。

一旦出现呕吐和腹泻，呕吐物和粪便中有时含有血液，呕吐物常为一种不含血块的暗红色混浊液体，粪便则多呈黑色或血便。

1.3在病程的后期，即在发病6～12h后，会出现麻痹性肠梗阻症状，有明显的腹部膨胀、压痛和腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜炎的表现和全身性反应。

2 治疗
2.1非手术治疗
2.1.1血管扩张药：肠系膜上动脉造影发现有栓塞或血管痉挛时，即以输液泵经导管向动脉内持续输入罂粟碱每小时30～60mg。

如有血管扩张，则继续输入药物，并连续摄片，待狭窄血管恢复正常后停用。

输注药物过程中若血管狭窄持续存在或出现腹膜刺激征，则需手术治疗。

2.1.2溶栓治疗：常用药物为尿激酶、链激酶等。

若能在发病48h内经血管造影导管直接注入至血栓部位则效果更佳。

但全身应用有可能导致大出血。

2.1.3抗凝治疗：可选用肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。

在抗凝药物治疗前后应注意监测凝血酶原时间、出凝血时间及血小板计数，以防继发出血。

有人主张在肠黏膜缺血性损害恢复期10d左右以不用抗凝药为宜。

有人认为此疗法显然只适用于肠管不全梗阻及肠壁尚未坏死的病例，也可作为手术后再度栓塞的预防措施。

临床上可灵活掌握，根据病人的不同情况具体分析，决定是否应用抗凝疗法。

2.1.4治疗原发病和并发病：急性肠系膜上动脉栓塞主要并发于心血管疾病，而急性肠系膜上动脉栓塞又会加重心血管疾病的严重程度。

因而应该把改善心脏功能和病人全身情况放在重要位置，同时对急性肠系膜上动脉栓塞进行积极治疗。

如果不纠正心力衰竭就难以进行手术，血容量不足也不宜应用大剂量血管扩张药物。

抗休克、抗感染、纠正酸中毒、保持水、电解质平衡、加强营养支持等措施都很重要，不可顾此失彼。

由于肠襻是否已经坏死在开腹手术前无法确定，故对任何病例采取保守治疗并非万全之策。

只要病情允许，应果断的采取手术治疗。

2.2手术治疗
2.2.1手术适应证与禁忌证
2.2.1.1如肠襻因其系膜动脉阻塞而坏死，则是手术治疗的绝对适应证。

2.2.1.2一个有心血管疾病的病人，一旦出现剧烈腹痛，纵然体征的轻微与全身反应的完全不符合，如果没有造影的设备和条件，就有开腹探查的适应证。

2.2.1.3一旦明确诊断，尤其肠襻已有坏死，若不手术会严重威胁病人的生命。

尽管有不同程度的心血管疾病，也应手术治疗，从这个意义上讲，几乎没有禁忌证。

2.2.2术前淮备：术前要补给足够的血容量，纠正血液浓缩和酸中毒。

伴发腹腔感染或休克时，要给予积极有效的治疗，以提高手术的安全性。

病人休克状态的改善与手术切除了坏死肠襻，清除了腹腔内溶液以后有关，凡过于延长术前准备的时间，待血压上升、休克好转、全身情况改善后再行手术，往往是事与愿违的。

2.2.3手术方式与方法
2.2.
3.1血栓摘除术：如果手术成功，可避免肠坏死或缩小肠切除范围。

由于手术难度大，故手术成功率较低，而且会因血栓复发而致失败。

2.2.
3.2对少量的线状或点片状肠管坏死，可将坏死的上、下两端肠管的正常浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔。

2.2.
3.3肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是惟一有效的治疗方法。

在切除时至少应包括坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并予以切除。

在肠切除时，注意判定肠管的活力和术后复发性肠梗死问题。

术中可用热盐水纱布湿敷、动脉注入血管扩张药、肝素或神经阻滞剂等，然后根据肠管色泽、蠕动和动脉搏动情况判定肠切除的范围。

小范围的肠坏死不致影响肠道功能的情况下，可适当放宽肠切除的范围，而大范围的肠坏死，则应该考虑缩小切除的长度，以保证术后需要。

2.2.
3.4术后处理：术后治疗至关重要，更需要严密细致的监测。

继续纠正酸中毒，改善中毒症状、维持水和电解质平衡，营养支持和联合应用抗生素，预防和治疗DIC及MOF，并防止手术后再栓塞。

参考文献
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