护理体格检查范文
压疮的护理记录范文
压疮的护理记录范文
患者姓名：李某性别：男年龄：65岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月15日
护理记录：
1. 体格检查：患者皮肤呈苍白色，全身皮肤无明显水肿，无明显皮肤瘙痒。
双下肢出现压疮，左踝部压疮面积约3cm×3cm，右踝部压疮面积约2cm×2cm，皮肤破损处渗出脓液，周围皮肤红肿，局部温度升高。
2. 护理措施：每日两次更换压疮敷料，使用无菌纱布进行清创，避免双下肢受压，保持患者皮肤清洁干燥，定期翻身，避免长时间固定姿势。
3. 饮食：患者饮食清淡易消化，每日摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，增加水果和蔬菜摄入，保持水分平衡。
4. 心理护理：与患者进行心理沟通，鼓励患者积极配合治疗，关注患者的情绪变化，提供心理支持，减轻患者的焦虑和抑郁情绪。
5. 家属教育：向患者家属进行压疮预防知识的宣传和教育，教导家属如何正确帮助患者进行翻身，保持皮肤清洁，避免长时间受压。
6. 用药：按医嘱规范使用抗生素和消炎药物，定时给予止痛药物。
7. 出院指导：患者出院后继续进行压疮护理，定期到医院复查，避免长时间久坐或久站，保持适当运动，保持良好的饮食习惯和作息规律。
以上为患者压疮的护理记录范文，希望对您有所帮助。
祝患者早日康复！。
内科护理个案范文
内科护理个案范文著者：XXX姓名：XX性别：男年龄：60岁住院号：XXXXXX主诉：反复发作胸闷胸疼伴气促3年，加重伴咳嗽、咳痰半年。
既往病史：高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病5年余，患者敬业，长期从事司机工作。
此前曾多次因胸闷胸疼就诊，近期频繁发作，影响日常生活。
个人史：吸烟40年，平均日吸量不详，饮酒适量偶有，未曾出现醉酒。
家族史：父亲冠心病。
现病史：患者反复发作胸闷胸疼伴气促3年，近半年加重，伴咳嗽、咳痰。
胸闷胸疼多发生在活动后休息不良时，呈压迫样疼痛，不放射，咳嗽咳痰稍有缓解。
之前曾到当地医院就诊，诊断为冠心病，予以硝酸甘油控释片等药物治疗，症状未能改善。
此次入院综合收治。
体格检查：1.一般情况：患者清醒，精神可，体力可，自主呼吸，可言语交流，表情正常。
2.心肺饱满未见畸形。
颈静脉-无怒张，双侧胸廓对称，肺呼吸音好，无干湿罗音，呼吸无困难。
3.心率82次/分，心律齐，无明显杂音。
肝脏、脾脏未触及，双肺叩诊清音，无闻及心脏扩大，四肢无浮肿。
4.辅助检查：心电图示窦性心律，ST段电压降低，负荷试验提示心肌缺血。
初步诊断：冠心病、慢性阻塞性肺疾病治疗计划：1.内科治疗：持续给予硝酸甘油皮下注射、曲美他嗪口服、抗凝剂防止心绞痛发作。
2.护理措施：(1)生理卫生：督导患者保持良好的个人卫生，帮助患者刷牙漱口，勤洗手，晚上清洁面部、手臂、腿部及背部。
(2)护理环境：保持室内空气流通，适应患者的心理需要，提供充足的安全保护设施，维护患者的人身安全。
(3)饮食与营养：根据患者的情况，提供低盐、低脂、高营养的饮食。
定时给予小餐，供给充足的水分。
(4)心理护理：与患者进行有效的沟通，倾听患者的抱怨和需求，帮助患者缓解焦虑和疑虑情绪。
(5)监测观察：监测患者生命体征，常规测量血压、心率、血氧饱和度等。
密切观察患者呼吸情况，了解症状变化并及时报告医生。
(6)药物管理：按照医嘱准确给予患者所需药物，监控患者药物疗效和副作用。
护理查房记录内容书写心慌
护理查房记录内容书写心慌护理查房记录：心慌日期：XXXX年XX月XX日地点：XX病房患者：XX查房记录：患者XX，XX岁，主诉心慌，今日早晨出现心慌症状，程度轻微，持续时间约5分钟。
未伴有胸闷、气促、头晕等症状。
心慌发作时未采取任何措施，症状自行缓解。
查房时，患者情绪稳定，面色微红，无明显疼痛或不适感。
体格检查：心率：XX次/分，心律齐，无明显强弱不等。
血压：XXX/XXX mmHg，血压正常。
呼吸：正常，无异常呼吸音。
体温：XXX℃，体温正常。
皮肤：无出血点、瘀斑等异常，皮肤温暖湿润。
心电图（ECG）检查：患者心电图显示窦性心律，心率XX次/分，P波正常，QRS波群正常，QT间期正常。
未见ST段抬高或压低，无明显异常波形。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数等均在正常范围内。
2. 心肌酶谱：心肌酶谱CK-MB、肌红蛋白、肌酸激酶等均在正常范围内。
3. 心脏超声：未见明显异常，心脏结构和功能正常。
诊断与分析：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为心慌。
心慌是指患者出现心跳加快、心悸、心慌等症状，多见于心血管系统疾病、焦虑症等。
本例患者无明显疼痛或不适感，心电图和心肌酶谱均无异常，排除了急性冠脉综合征等心血管疾病。
考虑可能与患者的心理压力、焦虑情绪有关，需进一步评估。
治疗与护理：1. 心理支持：与患者进行心理疏导，了解其焦虑情绪的来源，引导患者放松心情，缓解精神压力。
2. 规律作息：指导患者保持良好的作息习惯，保证充足的休息和睡眠时间，避免过度劳累和疲劳。
3. 饮食调理：推荐患者均衡饮食，减少高脂、高盐、高糖食物的摄入，增加蔬菜水果的摄入。
4. 锻炼建议：指导患者进行适当的有氧运动，如散步、慢跑等，促进血液循环，增强心肺功能。
5. 定期复查：约定患者定期复诊，观察病情变化，必要时进行进一步检查。
教育与指导：1. 避免过度焦虑：告知患者心慌多与情绪波动有关，建议患者学会自我调节情绪，避免过度焦虑和紧张。
护理会诊记录范文示例
护理会诊记录范文示例会诊日期：XXXX年XX月XX日会诊医生：XXX医生主治医师：XXX医生姓名：XXX 性别：男年龄：XXX岁会诊原因：XXX疾病的诊断和治疗计划讨论现病史：患者主诉XXXXX，并于XX月XX日X日入院治疗。
患者病情逐渐加重，目前出现XXX症状，疼痛加重，活动受限等。
既往史：XXX病史：患者XXX年前曾患有XXX疾病，曾在XXX医院接受治疗，治疗过程顺利，无明显并发症，至今无反复。
家族史：无特殊家族史。
体格检查：患者一般情况可，体温XX℃，心率XX次/分钟，血压XXX/XXXmmHg，生命体征稳定。
皮肤粘膜无明显异常，呼吸音正常，心音有力，无奇音。
腹部平坦，腹壁柔软，无压痛，无包块。
辅助检查：1. 血常规：血红蛋白XXXg/L, 白细胞XXX×10^9/L, 血小板XXX×10^9/L。
2. 尿常规：无明显异常。
3. 血生化：ALT XXX U/L，AST XXX U/L，BUN XX mmol/L，Cr XX μmol/L。
4. 影像学检查：XXX检查显示XXX。
诊断及治疗计划：经过综合分析患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，我们倾向于下列诊断：1. XXX疾病；2. XXX并发XXX。
治疗计划：1. 继续给予XXX药物治疗，剂量调整为XXX；2. 给予XXX治疗，剂量为XXX，频次为XXX；3. 加强观察患者病情变化，定期复查辅助检查。
其他建议：1. 继续给予患者心理支持，加强与患者的沟通和交流；2. 继续关注患者的饮食营养，鼓励适量运动。
请转达以上诊断和治疗计划给主治医生，并择期再次会诊讨论。
会诊医生签名：XXX医生日期：XXXX年XX月XX日。
个案护理报告范文
个案护理报告范文患者基本情况患者姓名：李某性别：女年龄：60岁入院日期：20XX年X月X日病历号：XXXXXX主诉：右侧乳房包块伴疼痛半年，加重伴乳头溢液1周。
现病史：患者半年前发现右侧乳房包块，伴随疼痛，自行服用药物治疗，症状缓解后未及时就诊。
近1周来右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，伴有轻度疼痛，无发热、乳腺增生等不适症状。
既往史：患者既往体健，无手术史、输血史。
个人史：患者无不良嗜好，无特殊接触史。
家族史：患者无家族遗传病史。
体格检查：患者神志清楚，精神状态良好，全身皮肤无黄染、皮疹，无浮肿。
查体：血压XXX/XXmmHg，心率XX次/分，呼吸频率XX次/分，体温XX℃。
心肺听诊无异常，腹部平坦，未触及包块，肝、脾未及大，双侧乳房触之有包块，质地较硬，表面皮肤无红肿，右侧乳头溢液，为黄色脓性液体，无压痛。
辅助检查：乳腺彩超示：右侧乳腺实质区见不规则低回声区，大小约XXmm×XXmm，边界不清，部分区域见血流信号。
乳腺增生标本病理示：右侧乳腺浸润性导管癌。
诊断：右侧乳腺浸润性导管癌。
治疗方案：患者于20XX年X月X日行右侧乳腺保乳手术，术中切除右侧乳腺癌肿瘤，术后病理示：右侧乳腺浸润性导管癌，未累及乳腺淋巴结。
护理记录：1. 术后患者精神状态良好，无恶心、呕吐等不适症状，伤口无渗血渗液，术后第二天拆线，伤口愈合良好。
2. 术后患者情绪稳定，遵医嘱卧床休息，避免用力活动，定时更换体位，避免压迫伤口。
3. 术后患者饮食清淡易消化，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘。
4. 术后患者注意保持伤口清洁，避免感染，定时更换敷料，观察伤口愈合情况，及时发现异常及时处理。
5. 术后患者心理护理，与患者交流沟通，关心患者的情绪变化，鼓励患者树立治愈信心，帮助患者缓解术后紧张情绪。
出院情况：患者术后恢复良好，无不适症状，伤口愈合良好，病情稳定，于20XX年X月X日顺利出院，患者及家属对出院指导满意。
骨骼牵引护理记录范文
骨骼牵引护理记录范文
病人姓名:
年龄:岁
性别:
住院日期:--至--
主诉:肩部软组织损伤2周。
体格检查:肩关节活动度限制,抬臂时产生疼痛。
护理诊断:1.肩关节运动受限。
2.疼痛影响日常活动。
护理目标:1周内,肩关节活动度可增加30%以上,日常自理能力基本恢复。
护理计划:
1. 每日进行骨骼牵引2次,每次10-15分钟。
采用开放式技巧,先让病人自然伸直四肢,然后轻轻拉伸肩关节到止痛度。
2. 辅以表浅热敷10-15分钟,改善软组织肿胀。
3. 引导病人进行肩关节活动训练,如温和内外旋和上举等。
4. 咨询医师选择止痛药丸口服,控制疼痛程度在可控范围内。
5. 评估肩关节活动度和日常生活能力,及时调整护理计划。
执行效果:
第1次护理后,肩关节活动度提高10%。
疼痛程度下降1度。
第2次护理后,肩关节内外旋活动基本恢复。
日常生活自理能力基本正常。
第3次护理后,肩关节活动范围基本恢复正常。
疼痛症状消失。
护理目标基本达成。
预后:预计2周后伤情将基本痊愈。
需注意防止肩关节过度运动导致伤情加重。
继续运动锻炼将有利于完全康复。
主治护士签名:
日期:。
膝痹护理查房范文
膝痹护理查房范文膝痹是一种常见的骨骼疾病，临床上主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限等症状，严重影响患者的生活质量。
膝痹的康复护理对于患者的康复非常重要，下面将对膝痹的护理查房进行探讨。
一、体格检查1.外观：观察患者的膝关节外形、色泽等，是否有异常变化。
2.触诊：通过触摸患者的膝关节，了解有无肿胀、疼痛、温度升高等异常情况。
3.活动度评估：对患者进行活动度评估，观察其膝关节的活动范围、活动受限的情况。
二、病史询问1.病程回顾：询问患者的膝痹发病时间、疼痛程度、病情变化等情况，了解病程。
2.既往病史：了解患者是否有其他与膝痹相关的疾病，如股骨头缺血性坏死、风湿性关节炎等。
3.个人史和家族史：了解患者的个人生活习惯（如是否经常剧烈运动）、家族是否有类似疾病等，有助于找出膝痹的病因。
三、辅助检查1.彩色超声检查：通过超声波的反射和回声来观察膝关节的软组织结构，检测是否有积液、韧带损伤等情况。
2.X线检查：通过膝关节的X线片来观察骨骼结构，检测是否有骨折、畸形等。
3.MRI检查：通过磁共振成像技术来观察膝关节的韧带、肌腱、软骨等结构，了解是否有损伤、炎症等情况。
四、生活方式指导1.运动指导：指导患者进行适量的运动，如膝关节的屈伸活动、康复体操等，有助于改善膝关节的活动度和功能。
2.体重控制：对于肥胖患者，建议合理饮食、规律运动，控制体重，减轻膝关节的负担。
3.避免过度劳损：建议患者避免过度运动和长时间保持同一姿势，预防膝关节疲劳和损伤。
五、药物治疗根据患者的病情和疼痛程度，合理选用相应的药物进行治疗。
常用的药物包括非甾体抗炎药、镇痛药、关节润滑剂等，有助于控制疼痛症状和减轻炎症反应。
六、康复训练1.功能锻炼：指导患者进行适量的康复锻炼，如膝关节屈伸运动、平衡训练等，有助于促进膝关节功能的恢复。
2.牵引矫形：对于膝关节畸形患者，有时需要使用牵引矫形器来纠正关节畸形，提高关节功能。
膝痹的护理查房对于患者的康复至关重要，通过全面、细致的护理查房，能够及时发现并处理患者的病情变化，为患者提供个性化的康复护理措施，最大限度地促进患者膝关节功能的恢复。
妇科护理记录单书写范文
妇科护理记录单书写范文
《妇科护理记录单》
患者姓名：XXX 年龄：XX岁日期：XXXX年XX月XX日
1. 病史资料：患者由XX部门转入，详细病史为XXXXX。
2. 体格检查：心率XX次/分，血压XXX/XXmmHg，体温XXX℃，呼吸频率XX次/分。
3. 妇科检查：外阴无异常，阴道分泌物清洁，宫颈光滑，无异常分泌物，子宫大小X周，质地X。
4. 实验室检查：血常规、尿常规、乙肝表面抗原等相关检查结果待出。
5. 诊疗计划：1）给予抗感染治疗，如头孢类抗生素等。
2）随访复查子宫大小及相关实验室检查结果。
6. 注意事项：1）禁止性生活。
2）避免用力劳动。
3）保持室内清洁。
7. 医生签名：XXX
护士签名：XXX
此记录单由医生和护士共同完成，供医护人员参考，重要信息需及时记录并传达。
外科护理病历范文
外科护理病历范文外科护理病历范文700字患者信息：姓名：李先生年龄：45岁性别：男住院号：2021XXX入院日期：2021年1月1日主诉：右腹痛伴呕吐3天现病史：患者于3天前出现右腹痛伴呕吐症状，疼痛为持续性胀痛，呕吐物为食物未消化物。
患者未进行特殊处理。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
体格检查：患者一般情况好，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
腹部检查：右下腹压痛，反跳痛阳性，肌张力增高，未闻及肠鸣音。
辅助检查：实验室检查：血常规、生化指标、炎症指标、肝功能、肾功能、凝血功能均在正常范围内。
影像学检查：腹部彩色多普勒超声检查示右下腹腔壁增厚、积液，右附件区增大。
临床诊断：右侧阑尾炎治疗过程：1月2日至1月3日：给予患者禁食，静脉输液补充营养，给予抗生素抗感染治疗。
监测生命体征，观察疼痛变化。
1月4日：患者病情稳定，进行择期手术治疗，行腹腔镜阑尾切除术。
手术过程顺利，术后给予抗生素预防感染，维持静脉输液继续补液。
术后观察伤口愈合情况，监测生命体征，注意引流管的引流情况。
1月5日至1月7日：患者术后恢复良好，开始进食流质饮食，给予口服抗生素。
继续观察伤口及引流情况，监测生命体征，评估疼痛程度。
1月8日：患者伤口愈合良好，无发热、腹痛等不适症状，无引流管引流，生命体征平稳。
予以出院。
出院指导：1. 术后避免剧烈运动和重体力劳动，注意伤口卫生，定期更换敷料。
2. 注意饮食调养，饮食宜清淡易消化，多喝水，避免油腻食物和辛辣食物。
3. 定期复诊，根据医嘱规定服用抗生素，服用完毕后不要随意停药。
4. 如有发热、腹痛、恶心、呕吐等不适症状，及时就医。
备注：通过对病人的详细检查和辅助检查，综合分析患者的病史和症状，确定了患者的临床诊断，进行相应的治疗，并给予患者出院指导，以达到最佳的治疗效果和预防并发症的目的。
同时，在病历中还记录了患者的术后观察情况，包括伤口愈合、引流情况和生命体征等，这些记录能够为后续的护理工作提供重要的参考依据。
护理病例范文
护理病例范文病人信息：姓名：张三性别：男年龄：65岁住院科室：内科主要诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2022年8月1日入院情况：患者于当日因胸闷、气短入院，伴有胸痛、乏力、心悸、头晕等症状。
患者自述症状缓解后未就诊，近期症状加重，故入院治疗。
病史：患者曾被诊断患有冠心病、高血压、糖尿病，近期未规律服药，自述经常疏忽和忘记用药。
过去一年里，曾多次发作心绞痛以及高血压危象，未住院治疗过。
无手术史。
体格检查：一般状况：患者面色苍白，有明显乏力表现。
体温36.5℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血压150/90 mmHg。
呼吸系统：呼吸无困难，哮鸣音－、湿啰音－。
心血管系统：心率齐，心律齐，心音清。
听诊发现舒张期杂音1/6，右上胸部可闻及第二心音亢进。
肺动脉瓣第二音显著亢进，颈静脉显著扩张，肝区无明显触及。
神经系统：病人神志清楚，生理反应正常。
辅助检查：血常规：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞占比72.5%，红细胞计数4.3×1012/L，血红蛋白126 g/L，血小板计数185×109/L。
心电图：窦性心律，波形正常，ST段轻度抬高。
心肌酶学检查：乳酸脱氢酶（LDH）133 U/L，肌酸激酶（CK）100 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）11 U/L。
治疗方案：1. 给予氧气吸入，保证血氧饱和度>95%。
2. 心电监护，监测心电图和心率。
3. 静脉注射硝酸甘油，控制心绞痛发作。
4. 静脉注射硝酸异山梨酯，降低血压。
5. 给予抗血小板药物阿司匹林，抑制血液凝聚。
6. 给予降压药物洛地兰，降低血压。
7. 给予降脂药物辛伐他汀，控制血脂水平。
8. 饮食调理，控制膳食摄入。
9. 引导患者遵守规律用药。
护理措施：1. 监测患者生命体征，如血压、心率、呼吸频率、体温等。
2. 观察患者症状变化，如胸痛、胸闷、气短等。
3. 监测患者静脉输液情况，确保输液畅通。
护理病例评估记录
护理病例评估记录患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：XX住院号：XXX主诉：患者主诉为XX，时间XX。
病史：患者有无疾病史，手术史，药物过敏史，家族史，心理状况等。
体格检查：一、一般情况：患者清醒，自主呼吸，面色苍白，体位活动自如。
二、生命体征：1.呼吸：XX次/分，形态规则，无呼吸困难，可闻及呼吸音。
2.循环：心率XX次/分，有节律，无杂音，外周血管稍紧张。
3.血压：收缩压XXX mmHg，舒张压XXX mmHg。
4.体温：XX℃。
5.意识：清醒，表达方式正常，反应灵敏。
三、皮肤：皮肤苍白，弹性良好，无明显肿胀、水肿、瘙痒、湿疹等。
四、头颈部：颈软无抵抗，脸色苍白，双侧颧部对称。
五、呼吸系统：呼吸音清晰，双肺听诊，呼吸音无明显异常。
六、心血管系统：心率节律齐，呈二度舒张期杂音。
七、消化系统：腹部柔软无压痛，无肝脾肿大。
八、泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿急等症状。
九、神经系统：神志清楚，对时空有较好的认知。
双下肢力度正常，无肌肉张力异常。
十、其他检查：1.心电图：正常。
诊断：根据患者的主诉、病史及体格检查结果，初步诊断为XXX。
护理问题：1.疼痛：患者出现XX部位疼痛，并伴有XX症状。
2.气道管理：患者出现XX症状，需要进行气道管理，提供充足的氧气供给。
3.活动能力：患者活动能力下降，需要协助患者进行活动，防止褥疮形成。
4.睡眠：患者睡眠质量较差，需要提供良好的睡眠环境，调整作息时间。
护理计划：1.疼痛管理：-观察疼痛程度和特点，及时给予镇痛药物。
-通过热敷、按摩等物理方法缓解疼痛。
-提供心理支持，帮助患者缓解疼痛。
2.气道管理：-观察患者呼吸情况，监测氧饱和度。
-维持通畅的呼吸道，定期翻身、拍背、吸痰等。
-提供适当的氧气供给。
3.活动能力管理：-协助患者进行主动活动，改善肌肉力度。
-定期翻身，保持体位的舒适。
-预防褥疮，定期按摩、换床单等。
4.睡眠管理：-提供安静的环境，降低噪音和光线刺激。
慢性胃炎护理查房记录范文
慢性胃炎护理查房记录范文
病人姓名:
病床号:
一、主诉:
1. 患者来就诊时主诉有近一个月不时呕吐,食欲减退。
经检查诊断为慢性胃炎。
2. 现在症状已好转,但有时空腹不适。
二、体格检查:
1. 视诊:面色红润,神情正常。
2. 体温正常,血压正常,脉搏规律。
3. 腹部轻压痛没有,弯曲腹部没有反应。
4. 大便和小便正常。
三、护理情况:
1. 饮食按医嘱执行,主食选择肉类、鱼肉、蛋黄色蔬菜等。
2. 注射胃肠道保护剂。
3. 提供病人舒适恰当的环境,注意患者情绪。
4. 给予病人舒缓胃灼热的安神剂。
5. 每日监测体温、脉搏、血压是否正常。
四、今日需做工作:
1. 加强营养指导,重点讲解饮食原则。
2. 注射胃肠保护剂。
3. 提示病人及时如厕,防止便秘。
4. 观察症状的变化,及时报告医生。
五、结论:病情总体稳定,护理工作得当。
需继续。
护士签名:。
护理评估范文
护理评估范文护理评估是护理工作中的重要环节，通过评估可以全面了解患者的健康状况，为制定科学合理的护理计划提供依据。
本文将以一位65岁的高血压患者为例，进行护理评估，并制定相应的护理计划。
患者基本信息，患者姓名为张三，65岁，男性，身高170cm，体重75kg，已婚，家庭住址为XX市XX区XX街XX号。
主诉，患者主诉头痛、头晕、乏力等症状，已有半个月之久。
病史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。
无其他重大疾病史。
生活方式，患者平时饮食清淡，不抽烟不喝酒，有规律的生活作息，每天坚持散步锻炼。
家族史，患者父亲有高血压、糖尿病病史，母亲健康。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，查体无明显异常，血压为160/100mmHg，心率80次/分，体温36.5℃，呼吸正常。
心理评估，患者情绪稳定，对疾病态度积极，愿意配合治疗。
护理问题分析：1. 高血压未得到有效控制，血压偏高。
2. 患者出现头痛、头晕、乏力等症状，可能存在并发症。
3. 患者家族中有高血压病史，存在遗传风险。
4. 患者生活方式良好，但需要加强健康教育，提高对高血压的认识。
护理干预目标：1. 控制患者血压，使其稳定在正常范围内。
2. 缓解患者头痛、头晕、乏力等症状，改善患者生活质量。
3. 减少高血压的遗传风险，提高患者及家属对高血压的认识。
4. 帮助患者建立健康的生活方式，预防高血压的发生和复发。
护理干预措施：1. 严密监测患者血压，及时调整降压药物剂量，控制血压。
2. 对患者进行全面的体格检查，了解症状的具体表现，制定针对性的治疗方案。
3. 进行家庭探访，对患者及家属进行高血压的健康教育，指导患者规范饮食、合理运动、戒烟限酒等。
4. 组织患者参加高血压康复训练班，提高患者对高血压的认识，增强自我管理能力。
5. 对患者进行心理护理，帮助患者树立信心，积极面对疾病，保持良好的心态。
预期效果：1. 患者血压得到有效控制，稳定在正常范围内。
2. 患者头痛、头晕、乏力等症状明显缓解，生活质量得到提高。
整体护理病历范文
整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。
现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。
患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。
患者未曾有过类似症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
无手术史。
个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。
生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。
辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。
治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。
注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。
签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。
编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。
护理个案范文
护理个案范文患者信息：姓名，李先生。
年龄，65岁。
性别，男。
诊断，冠心病、高血压、糖尿病。
患者主诉：李先生是一名65岁的男性患者，主诉胸闷、气短、心悸等症状已有半年之久。
经过详细询问，发现患者在半年前开始出现这些症状，且在活动时症状加重，伴有出汗、恶心等不适感。
患者平时有高血压、糖尿病等疾病史，长期未规律服药，饮食和生活方式也不健康。
患者自述平时工作压力大，生活节奏快，饮食不规律，经常吃油腻食物，体重明显增加。
患者还有吸烟史，平均每天吸烟一包。
体格检查：患者入院后进行了详细的体格检查，发现患者血压偏高，心率不齐，心音低钝，叩诊心浊音界扩大，心脏听诊可闻及杂音。
患者胸部X光显示心脏影增大，心血管造影显示冠状动脉狭窄。
血液检查显示患者血糖偏高，血脂异常，心肌酶升高。
诊断：根据患者的主诉和体格检查结果，结合患者的病史和辅助检查结果，诊断为冠心病、高血压、糖尿病。
护理计划：1. 保持患者心理舒适，减轻焦虑和恐惧情绪。
2. 监测患者生命体征，包括血压、心率、呼吸等。
3. 严格控制患者饮食，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入。
4. 帮助患者戒烟，提供戒烟指导和支持。
5. 进行药物治疗，包括抗高血压、抗糖尿病、抗心绞痛等药物的使用。
6. 定期进行心电图、心肌酶、血糖、血脂等检查，及时发现并处理并发症。
护理过程：1. 心理护理，护士通过耐心的沟通和心理疏导，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪，增强对疾病的信心和勇气。
2. 生命体征监测，护士每日监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征，及时发现异常情况并及时处理。
3. 饮食护理，护士根据患者的病情和营养需求，制定合理的饮食方案，限制盐分和油脂摄入，控制糖分摄入，保证患者的营养需求。
4. 戒烟指导，护士通过宣传教育、个性化指导等方式，帮助患者戒烟，提供戒烟相关知识和技巧，鼓励患者戒烟。
5. 药物治疗，护士严格按照医嘱，合理给予患者药物治疗，监测药物的疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
护理病历书写范文
护理病历书写范文
患者姓名：李某性别：女年龄：65岁
主治医师：张医生护理记录人：王护士
就诊日期：2021年1月1日
入院日期：2020年12月30日出院日期：2021年1月10日主诉：发热、头痛、乏力三天。
入院体格检查：患者体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，心音强，肺呼吸音清晰，腹软，无压痛，肝、脾未触及，四肢末梢温暖。
既往史：高血压病史5年，药物控制，否认其他疾病史。
家族史不详。
诊断：1.上呼吸道感染；2.高血压病。
治疗及护理过程：1月1日，患者完成入院检查后，医生根据病情开具了头孢噻肟钠、对乙酰氨基酚和利巴韦林注射液等药物治疗。
同时，为了预防压疮，同时加强患者营养，护士对患者进行了综合性护理，包括饮食、排便、睡眠等方面的护理，并定时更换体位，监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。
1月3日，患者体温恢复正常，头痛、乏力明显缓解，护士在
医生的指导下调整了药物剂量，并进行了相关的辅助检查。
1
月10日，患者发热、头痛、乏力等症状完全消失。
医生评估后，决定出院，为患者做好离院指导。
出院指导：1.按时按量服药；2.注意休息，避免过度劳累；3.饮食要清淡易消化，多吃蔬菜水果；4.注意保暖防寒，避免着凉；5.定期检查血压；6.如有不适，请及时就医。
护理总结：本次护理工作中，护士按照医嘱、护理流程及操作规程，认真细致地开展了各项护理工作，保证了患者的安全和舒适度，顺利完成了护理任务。
同时，护士还做好了出院后的离院指导工作，为患者的康复和远期生活打下了基础。
护理查房学生体格检查记录
护理查房学生体格检查记录时间：XX年XX月XX日地点：XX护理学院检查人：护理指导教师被检人：XX班XX号学生记录人：XX体格检查项目：一、一般状况及体态检查在学生站立时观察到学生体格匀称，面容轮廓完整，精神状态良好，无明显苍白、发绀、湿疹等异常情况。
双上肢形态对称，无明显畸形、肿胀、皮疹或瘢痕等症状。
双下肢形态对称，膝关节无肿胀，步态正常。
二、身高及体重使用身高计进行测量，学生身高为XX厘米（cm）。
使用体重计进行测量，学生体重为XX千克（kg）。
身高与体重正常。
三、头部及颈部检查1.头部：头发分布均匀，无脱发、斑秃等情况。
头皮无异常分泌物、皮损或其他异常。
头颅无外伤或畸形，无凹陷、隆起、包块或其他异常。
2.面部：面容端正，五官分布对称，无明显疼痛、肿胀或异常。
检查到正常红润的口唇，无口角炎、口腔溃疡等情况。
眼部检查未见异常，无结膜炎、结膜充血等症状。
鼻腔无分泌物，无鼻塞或其他异常。
耳部无分泌物，听力正常。
3.颈部：颈部呈圆柱形，无肿胀、淋巴结增大等异常。
甲状腺无肿大，无明显滑动或结节。
四、胸部及腹部检查1.胸部：观察到胸廓无畸形，无凹陷、隆起或畸形等。
双乳房对称，无肿块或异常分泌物。
胸廓呼吸运动规则，无使用辅助肌肉呼吸现象。
心脏无异常杂音、心律不齐等。
2.腹部：腹部无明显畸形，无肿块或脂肪积聚。
腹肌松软，无压痛或反跳痛。
肝脏及脾脏检查未发现肿大。
腹部肠鸣音正常。
五、四肢检查1.上肢：上肢无畸形，手指关节活动自如，无屈曲或伸展受限。
皮肤完整，无异常分泌物、皮疹或瘢痕。
2.下肢：双下肢无明显畸形，膝关节正常，步态正常。
足背及膝腱反射正常，无异常感觉。
六、皮肤检查学生皮肤色泽健康，无异常苍白、发绀或发黄等情况。
皮肤弹性良好，无明显水肿。
全身无明显皮疹、溃疡或创伤。
七、神经系统检查学生神志清楚，意识清醒，言语流利，表情自如。
双上下肢肌力均对称，肌张力正常。
脑神经检查正常，无面部偏斜、眼球震颤等症状。
护理文书范文
护理文书范文1. 患者基本信息- 姓名：***- 性别：男- 年龄：45岁- 住院号：- 入院日期：2021年1月1日- 主诉：胸闷、呼吸困难2. 体格检查2.1 呼吸系统检查- 胸廓对称，呼吸运动正常- 两肺呼吸音清晰，无干湿罗音- 双肺呼气时痰鸣音2.2 心血管系统检查- 心率：90次/分钟- 心律：齐- 心音：正常2.3 其他系统检查- 腹部：软，无压痛- 神经系统检查：无异常体征3. 检查结果- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常- 胸部X光片：双肺纹理增多，未见明显病变- 动脉血气分析：轻度低氧血症4. 诊断- 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5. 治疗方案5.1 导气管插管根据患者病情，建议进行导气管插管，并连接呼吸机给予机械通气。
5.2 氧疗给予高浓度氧疗，维持动脉血氧饱和度在90%以上。
5.3 全身支持治疗- 维持水电解质平衡- 给予营养支持- 监测血压、心率、呼吸频率等生命体征- 心电监测5.4 并发症预防- 防治气压伤- 防治导管相关感染- 预防静脉血栓栓塞6. 护理措施6.1 呼吸道管理- 定期吸痰，保持呼吸道通畅- 监测导管位置，预防误吸6.2 皮肤护理- 定期翻身，防止压疮- 保持皮肤清洁、干燥6.3 饮食管理- 注重高热量、高蛋白饮食- 定期测量患者体重6.4 精神护理- 给予心理支持，缓解焦虑- 提供必要的信息和教育，增强患者与家属的合作7. 随访计划- 每日观察患者生命体征变化- 检测动脉血氧饱和度，调整氧疗浓度- 定期复查胸部X光片，评估病情变化以上为护理文书范文，仅供参考。
具体护理措施和治疗方案应根据医生的指导和患者的具体情况进行调整。
ICU护理病历范文
ICU护理病历范文患者信息：姓名：XX性别：男年龄：60岁入院日期：XX年XX月XX日主诉：呼吸困难、胸闷、乏力等症状病情描述：患者近期出现呼吸困难、胸闷乏力等症状，持续时间约2周，逐渐加重，就诊于我院。
体格检查发现患者呼吸频率较快，呼吸音减弱，心率增快，可闻及双肺湿性啰音，下肢水肿等，咳痰白色稀薄。
既往病史：患者有高血压病史10年，有心脏病史，患者近年来自主控制，未入院治疗；无其他明显疾病史；无过敏史。
入院检查：生命体征：体温37.3℃，血压160/90mmHg，心率108次/分钟，呼吸频率22次/分钟，血氧饱和度92%一般检查：患者神志清楚，面色潮红，呼吸困难明显，浅层快速呼吸，颈静脉充盈程度明显升高，无明显皮疹、黄疸、水肿等心肺听诊：可闻及双肺湿性啰音，心率108次/分钟，心律整齐辅助检查：血气分析显示：pH值7.36，PaO2 60mmHg，PO2 80mmHg，PaCO2 40mmHg；心电图显示心率108次/分钟，正常窦律；X线胸片显示双肺纹理增多，双下肺可见斑点状阴影，无明显肿大心脏阴影。
诊断：1.危重型肺心病2.慢性阻塞性肺疾病3.高血压病4.心律失常治疗计划：1.给予吸氧治疗，维持血氧饱和度正常，辅助通气，调整酸碱平衡；2.综合应用抗感染、抗心力衰竭及利尿等药物，控制症状，改善病情；3.监测心电图，观察心律变化；4.定期复查血气分析，动态监测呼吸功能和酸碱平衡情况；5.给予防凝、抗栓治疗，预防血栓形成；6.综合评估病情，及时调整治疗方案。
观察重点：1.呼吸情况：观察呼吸频率、深浅、表情是否焦虑等；2.血氧饱和度：监测血氧饱和度，保证其在正常范围内；3.心率：监测心率，发现心律失常及时正规治疗；4.血压：监测血压，控制在稳定范围内；5.湿性啰音：观察双肺的湿性啰音，及时评估肺部情况；6.尿量及水肿：观察尿量是否正常，及时评估患者的液体平衡情况；7.静脉输液：观察输液情况，及时调整输液速度。
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护理体格检查范文
护理体格检查是一种常见的护理技术，用于评估患者的健康状况和疾
病情况。
体格检查主要包括四个方面：一是观察，即对患者的面色、步态、姿势、精神状态等进行观察；二是听诊，通过听取患者的心音、肺音等来
了解患者的心脏和呼吸状况；三是触诊，即通过触摸患者的脉搏、皮肤温
度等来了解患者的循环和神经状况；四是叩诊，通过敲击患者的胸部和腹
部来了解患者的肺部和腹部状况。
在进行护理体格检查时，护士需要有一定的专业知识和技能，以确保
检查的准确性和安全性。
首先，护士需要事先了解患者的病史、主诉和检
查目的，并在检查前进行必要的准备工作，如准备好所需的仪器和用具，
确保检查环境整洁安全。
其次，护士需要与患者进行沟通和交流，获得患
者的合作和理解，以便能够顺利进行检查。
在检查过程中，护士需要仔细
观察患者的表情和反应，及时记录和报告异常情况，以便医生能够做出正
确的诊断和治疗计划。
一、皮肤检查：护士需要仔细观察患者的皮肤颜色、湿度、温度和弹
性等情况，以了解患者的循环和代谢状况。
同时，还需要检查患者的皮肤
是否有损伤、疱疹、疮疖等病变，以及有无皮肤感染或过敏反应等。
此外，还需要检查患者的手指和足趾是否有指（趾）甲变形、色素沉着、水肿等
情况，以了解患者的血液循环和神经状况。
二、头部检查：护士需要仔细观察患者的头部外形、颅缝闭合情况、
毛发分布、眼睛大小和形状等，并检查患者的听力、嗅觉和口腔卫生状况。
此外，还需要检查患者的颈部是否有淋巴结肿大、动脉搏动正常等。
三、胸部检查：护士需要仔细观察患者的胸廓形状、肋间隙情况、胸
廓对称性等，并通过触诊或叩诊的方式检查患者的肺部是否有异常呼吸音、胸膜摩擦音等，以了解患者的呼吸机能和胸部疾病情况。
四、心脏检查：护士需要通过听诊的方式检查患者的心率、心律、心
音是否有异常，以了解患者的心脏状况。
同时，还需要触诊患者的心尖搏
动和动脉搏动，以了解心脏肌肉力量和循环状况。
五、腹部检查：护士需要通过触诊和叩诊的方式检查患者的腹部是否
有肿块、压痛、包块等，以了解患者的消化系统状况。
同时，还需要观察
患者的腹部是否有腹壁松弛、腹胀、腹泻等情况，以了解患者的消化吸收
功能和排泄功能。
六、四肢检查：护士需要仔细观察患者的四肢肌力、肌张力、活动度等，以了解患者的神经系统功能。
同时，还需要触诊患者的脉搏、测量患
者的血压和体温，以了解患者的循环状况和体温变化。
总之，护理体格检查是一种非常重要的护理技术，对于评估患者的健
康状况和疾病情况有着重要的意义。
护士在进行体格检查时，需要细致仔细，确保检查的准确性和安全性。
同时，还需要与患者进行充分的沟通和
交流，获得患者的合作和理解，给予患者足够的关爱和支持。
只有这样，
才能为患者提供高质量的护理服务，促进其康复和健康。