气瓶移动式压力容器

气瓶、移动式压力容器充装许可申请书

申请单位(公章)

申请日期年月日

海南省质量技术监督局印制

单位基本情况

单位名称

充装地址

联系电话邮编

法定代表人联系人

组织机构代码工商执照编号

传真电子邮箱

经济类型建站日期

占地面积m2固定资产万元生产区m2辅助区m2

充装区设计单位

设备安装单位

原充装许可证

编号

单位总人数持充装证人数

安全技术负责人从事充装人数

自有产权气瓶数只气体储存能力共m3气瓶、移动式压力

计算机□；专用软件□；未用计算机建档□

容器建档情况

气瓶、移动式压力容器

定期检验单位

申请气瓶、移动式压力容器充装许可项目

类别品种充装介质

气瓶□

无缝气瓶□

永久气体□

高压液化气体□

其他：

焊接气瓶□

低压液化气体□

液化石油气体□

其他：

特种气瓶□

（内装填料气瓶□、

纤维缠绕气瓶□、低

温绝热气瓶□)

溶解乙炔气体□

低温绝热气体□

非重复充装气体□

车用CNG气体□

车用LNG气体□

其他：

移动式压力容器□铁路罐车□汽车罐车□长管拖车□罐式集装箱□管束式集装箱□

注：请在所申请种类的“□”栏上打“√”。空白处标注具体介质。

持特种设备姓名身份证号职务或职称工作岗位

作业证号

注：工作岗位应填写：经理（或厂长）、充装负责人（或站长）、安全技术负责人、安全员、充装前检查员、充装后检查员、充装作业人员、档案管理员以及罐车装卸作业人员等。

设备名称型号或规格数量制造单位注册登记编号

注：主要设备包括：制气装置、气体检测和分析、余气或残液处理装置、压缩机、液泵、充装接头、秤重衡器、起重装置以及压力容器（含安全附件）、罐车等。

气瓶、移动式压力容器情况表

种类规格或型号制造单位数量充装介质注：本表包括集装气瓶。

申请单位意见

负责人：（单位公章）日期年月日

市、县质量技术监督局对近四年充装单位遵守法规情况的确认意见

负责人：（单位公章或监察专用章）日期年月日

审查组意见

审查组负责人签名：

年月日审查单位（印章）

受理、发证机构审批意见

（印章）

年月日

备注

提交复审申请时，须同时附以下附件：

附件1：技术负责人及专业人员变动情况

序号姓名身份证号文化程度所学专业职称职务持证情况

附件2：管理手册修订情况

序号修订日期修订次数执行日期