下肢动脉缺血性疾病的诊断与治疗
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气竭阴伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮”——病因 病机 ❖ 清●邹五峰《外科真诠》——顾步汤
西医范畴——下肢动脉缺血性疾病
1 血栓闭塞性脉管炎 （Thromboangiitis obliterans， TAO）
2 动脉硬化闭塞症 （Arterioscleros Obliterans， ASO）
3 糖尿病足（Diabetic foot ， DF）
辨证论治
❖ 湿热毒盛证
▪ 证候：
• 患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀 • 皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜 • 身热口干，便秘溲赤 • 舌红，苔黄腻，脉弦数
▪ 治法：清热利湿，活血化瘀 ▪ 方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛
膝等
辨证论治
❖ 热毒伤阴证
▪ 证候：
• 皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形， 肌肉萎缩，干性坏疽
麻木 间歇性跛行 静息痛 坏疽
临床表现
❖ 患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木 ❖ 间歇性跛行 ❖ 静息痛 ❖ 坏疽
临床表现
临床表现
糖尿病坏疽
坏疽达踝关节以上
概论（3）源流
❖ 本病最早记载于《灵枢●痈疽》——“发于足趾，名脱 痈，其状赤黑，死不治；不赤黑,不死,不衰,急斩之,不则 死矣。。”
❖ 病名最早见于南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方●黄父 痈疽论》——更换病名为“脱疽”
• 舌淡尖红，少苔，脉细无力
▪ 治法：益气养阴 ▪ 方药：黄芪鳖甲汤加减
辨证论治
❖ 外治 ▪ 未溃期
• 冲和膏、红灵丹油膏外敷 • 当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵
仙30g，煎水熏洗 • 附子、干姜、吴茱萸各等份研末调敷
于患足涌泉穴 • 红灵酒揉擦
❖ 外治 ▪ 已溃
• 溃疡面积较小—— 中药熏洗后外敷生肌玉 红膏
三期1级
三期2级
三期3级
❖ 肢体超声多普勒 ❖ 血流图 ❖ 甲皱微循环 ❖ 动脉造影 ❖ 血脂、血糖
辅助检查
下肢动脉的正常情况
下肢动脉的正常情况
❖ 三种脱疽的临床鉴别
▪ 血栓闭塞性脉管炎（TAO） ▪ 动脉硬化闭塞症（ASO） ▪ 糖尿病足（DF）
鉴别诊断
TAO
❖ 好发于20～40岁青壮年男性 ❖ 常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可
❖ 二期表现加重 ❖ 足趾紫红肿胀、溃烂坏死/发黑干瘪，呈干性坏疽
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
❖ 坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
▪ 合并感染—红肿明显，剧烈疼痛，全身发热 ▪ 感染控制—红肿消退，坏疽局限，溃疡愈合 ▪ 坏疽发展至足背以上—红肿疼痛难以控制
1
寒湿阻络
2
血脉Байду номын сангаас阻
3
湿热毒盛
4
热毒伤阴
5
气阴两虚
辩证施治
辨证论治
❖ 内治——活血化瘀法贯穿始终 ❖ 目的——建立侧支循环，改善肢体血运
辨证论治
❖ 寒湿阻络证
▪ 证候：
• 患趾（指）喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛， 多走则疼痛加剧，稍歇痛减
• 皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱 • 舌淡，苔白腻，脉沉细
❖汉●华佗《神医秘传》—— “此证发于手指或足趾之
端，……久则溃败，节节脱落”——内治法——四妙勇安汤
❖ 唐●孙思邈《千金翼方●卷第二十三黄父相痈疽论 第一》——“毒在肉则割，毒在骨则切”——蚕食清创
❖明●陈实功《外科正宗● 脱疽论》——“脱疽者……
此因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，
足背动脉 胫后动脉
腘动脉
血栓闭塞性脉管炎（TAO）
动脉硬化闭塞症（ASO）
动脉硬化闭塞症（ASO）
糖尿病足（DF）
病因 病机
病因病机
临床表现：一期（局部缺血期）
❖ 趾端发凉、怕冷、麻木、间歇性跛行 ❖ 患足轻度肌肉萎缩 ❖ 皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低 ❖ 足背动脉搏动减弱
间歇性跛行
脱疽 ——下肢动脉缺血性疾病
男性，35岁
女性，67岁
女性，54岁
概论（1）定义
❖指发于四肢末端，严重时趾节坏疽脱落的 一种慢性周围血管疾病
❖又称“脱骨疽”
概论（2）特点
❖病位特点：好发四肢末端，下肢多见。 ❖病程特点：大多为慢性病程，也有慢性病
程急性加重，少数为急性病程。 ❖症状特点：患肢末端发凉、怕冷、苍白、
❖ 40岁以上的糖尿病患者 ❖ 尿糖、血糖增高 ❖ 累及大动脉和微小动脉 ❖ 首先出现狭窄闭塞的是膝关节水平以下动脉，故又称腓
动脉病
糖尿病性动脉病变
糖尿病血管病变
微血管病变
大血管病变
皮肤干燥皲裂 未溃足
缺血
外伤
足溃疡 感染
坏死
截肢
DF
DF
DF
鉴别诊断
❖ 雷诺氏病（肢端动脉痉挛症）
▪ 多见于青年女性 ▪ 上肢较下肢多见，好发于双手 ▪ 每因寒冷和精神刺激双手出现三色变化 ▪ 患肢动脉搏动正常，一般不出现坏疽
▪ 治法：温阳散寒，活血通络 ▪ 方药：阳和汤加减
辨证论治
❖ 血脉瘀阻证
▪ 证候：
• 患趾（指）坠胀疼痛加重，步履艰难 • 皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉
萎缩，趺阳脉搏动消失 • 舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩
▪ 治法：活血化瘀，通络止痛 ▪ 方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等
再行走同样或较短距离时酸胀疼痛再次出现
休息片刻后缓解或消失
患肢酸胀疼痛，出现跛行
以一定速度行走一定距离
临床表现：二期（营养障碍期）
❖ 一期表现加重，出现静息痛 ❖ 患足明显肌肉萎缩， ❖ 皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓
慢 ❖ 皮肤苍白或潮红或紫红 ❖ 足背动脉搏动消失
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
• 口干欲饮，便秘溲赤 • 舌红，苔黄，脉弦细数
▪ 治法：清热解毒，养阴活血 ▪ 方药：顾步汤加减 ▪ 顾步益气阴，和营清热毒，参芪紫牛归，石草银蒲菊
辨证论治
❖ 气阴两虚证
▪ 证候：
• 病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗 红或淡而不鲜
• 倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五 心烦热
累及上肢 ❖ 多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史 ❖ 主要累及四肢的中、小动脉
TAO
ASO
❖ 多发于40岁以上的中老年患者 ❖ 常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史 ❖ 常累及大中动脉
ASO
正常股总动脉及分叉处彩色血流
ASO
❖ 股总动脉分叉处，股浅动脉内无血流信号
ASO
ASO
ASO
DF
• 溃疡面积较大，坏死组 织难以脱落—— 先用冰片锌氧油软化创 面硬结 痂皮，按疏松 程度，依次清除
西医范畴——下肢动脉缺血性疾病
1 血栓闭塞性脉管炎 （Thromboangiitis obliterans， TAO）
2 动脉硬化闭塞症 （Arterioscleros Obliterans， ASO）
3 糖尿病足（Diabetic foot ， DF）
辨证论治
❖ 湿热毒盛证
▪ 证候：
• 患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀 • 皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂，肉色不鲜 • 身热口干，便秘溲赤 • 舌红，苔黄腻，脉弦数
▪ 治法：清热利湿，活血化瘀 ▪ 方药：四妙勇安汤加连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛
膝等
辨证论治
❖ 热毒伤阴证
▪ 证候：
• 皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形， 肌肉萎缩，干性坏疽
麻木 间歇性跛行 静息痛 坏疽
临床表现
❖ 患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木 ❖ 间歇性跛行 ❖ 静息痛 ❖ 坏疽
临床表现
临床表现
糖尿病坏疽
坏疽达踝关节以上
概论（3）源流
❖ 本病最早记载于《灵枢●痈疽》——“发于足趾，名脱 痈，其状赤黑，死不治；不赤黑,不死,不衰,急斩之,不则 死矣。。”
❖ 病名最早见于南北朝龚庆宣《刘涓子鬼遗方●黄父 痈疽论》——更换病名为“脱疽”
• 舌淡尖红，少苔，脉细无力
▪ 治法：益气养阴 ▪ 方药：黄芪鳖甲汤加减
辨证论治
❖ 外治 ▪ 未溃期
• 冲和膏、红灵丹油膏外敷 • 当归15g，独活30g，桑枝30g，威灵
仙30g，煎水熏洗 • 附子、干姜、吴茱萸各等份研末调敷
于患足涌泉穴 • 红灵酒揉擦
❖ 外治 ▪ 已溃
• 溃疡面积较小—— 中药熏洗后外敷生肌玉 红膏
三期1级
三期2级
三期3级
❖ 肢体超声多普勒 ❖ 血流图 ❖ 甲皱微循环 ❖ 动脉造影 ❖ 血脂、血糖
辅助检查
下肢动脉的正常情况
下肢动脉的正常情况
❖ 三种脱疽的临床鉴别
▪ 血栓闭塞性脉管炎（TAO） ▪ 动脉硬化闭塞症（ASO） ▪ 糖尿病足（DF）
鉴别诊断
TAO
❖ 好发于20～40岁青壮年男性 ❖ 常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可
❖ 二期表现加重 ❖ 足趾紫红肿胀、溃烂坏死/发黑干瘪，呈干性坏疽
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
❖ 坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
▪ 合并感染—红肿明显，剧烈疼痛，全身发热 ▪ 感染控制—红肿消退，坏疽局限，溃疡愈合 ▪ 坏疽发展至足背以上—红肿疼痛难以控制
1
寒湿阻络
2
血脉Байду номын сангаас阻
3
湿热毒盛
4
热毒伤阴
5
气阴两虚
辩证施治
辨证论治
❖ 内治——活血化瘀法贯穿始终 ❖ 目的——建立侧支循环，改善肢体血运
辨证论治
❖ 寒湿阻络证
▪ 证候：
• 患趾（指）喜暖怕冷，麻木，坠胀疼痛， 多走则疼痛加剧，稍歇痛减
• 皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱 • 舌淡，苔白腻，脉沉细
❖汉●华佗《神医秘传》—— “此证发于手指或足趾之
端，……久则溃败，节节脱落”——内治法——四妙勇安汤
❖ 唐●孙思邈《千金翼方●卷第二十三黄父相痈疽论 第一》——“毒在肉则割，毒在骨则切”——蚕食清创
❖明●陈实功《外科正宗● 脱疽论》——“脱疽者……
此因平昔厚味膏梁熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，
足背动脉 胫后动脉
腘动脉
血栓闭塞性脉管炎（TAO）
动脉硬化闭塞症（ASO）
动脉硬化闭塞症（ASO）
糖尿病足（DF）
病因 病机
病因病机
临床表现：一期（局部缺血期）
❖ 趾端发凉、怕冷、麻木、间歇性跛行 ❖ 患足轻度肌肉萎缩 ❖ 皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低 ❖ 足背动脉搏动减弱
间歇性跛行
脱疽 ——下肢动脉缺血性疾病
男性，35岁
女性，67岁
女性，54岁
概论（1）定义
❖指发于四肢末端，严重时趾节坏疽脱落的 一种慢性周围血管疾病
❖又称“脱骨疽”
概论（2）特点
❖病位特点：好发四肢末端，下肢多见。 ❖病程特点：大多为慢性病程，也有慢性病
程急性加重，少数为急性病程。 ❖症状特点：患肢末端发凉、怕冷、苍白、
❖ 40岁以上的糖尿病患者 ❖ 尿糖、血糖增高 ❖ 累及大动脉和微小动脉 ❖ 首先出现狭窄闭塞的是膝关节水平以下动脉，故又称腓
动脉病
糖尿病性动脉病变
糖尿病血管病变
微血管病变
大血管病变
皮肤干燥皲裂 未溃足
缺血
外伤
足溃疡 感染
坏死
截肢
DF
DF
DF
鉴别诊断
❖ 雷诺氏病（肢端动脉痉挛症）
▪ 多见于青年女性 ▪ 上肢较下肢多见，好发于双手 ▪ 每因寒冷和精神刺激双手出现三色变化 ▪ 患肢动脉搏动正常，一般不出现坏疽
▪ 治法：温阳散寒，活血通络 ▪ 方药：阳和汤加减
辨证论治
❖ 血脉瘀阻证
▪ 证候：
• 患趾（指）坠胀疼痛加重，步履艰难 • 皮色暗红或紫暗，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉
萎缩，趺阳脉搏动消失 • 舌暗红或有瘀斑，苔薄白，脉弦涩
▪ 治法：活血化瘀，通络止痛 ▪ 方药：桃红四物汤加炮山甲、地龙、乳香、没药等
再行走同样或较短距离时酸胀疼痛再次出现
休息片刻后缓解或消失
患肢酸胀疼痛，出现跛行
以一定速度行走一定距离
临床表现：二期（营养障碍期）
❖ 一期表现加重，出现静息痛 ❖ 患足明显肌肉萎缩， ❖ 皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓
慢 ❖ 皮肤苍白或潮红或紫红 ❖ 足背动脉搏动消失
临床表现：三期（坏死期或坏疽期）
• 口干欲饮，便秘溲赤 • 舌红，苔黄，脉弦细数
▪ 治法：清热解毒，养阴活血 ▪ 方药：顾步汤加减 ▪ 顾步益气阴，和营清热毒，参芪紫牛归，石草银蒲菊
辨证论治
❖ 气阴两虚证
▪ 证候：
• 病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗 红或淡而不鲜
• 倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五 心烦热
累及上肢 ❖ 多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史 ❖ 主要累及四肢的中、小动脉
TAO
ASO
❖ 多发于40岁以上的中老年患者 ❖ 常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史 ❖ 常累及大中动脉
ASO
正常股总动脉及分叉处彩色血流
ASO
❖ 股总动脉分叉处，股浅动脉内无血流信号
ASO
ASO
ASO
DF
• 溃疡面积较大，坏死组 织难以脱落—— 先用冰片锌氧油软化创 面硬结 痂皮，按疏松 程度，依次清除