传染病学病毒性肝炎讲义

pre-s2
pre-s1 S
2. HBV基因组结构
编码 pre-S1
P
pre-S1蛋白 pre-S2蛋白 HBsAg HBeAg HBcAg DNAP HBxAg
pre-S2 S pre-C
HBV DNA 3.2 kb C
C P X
pre-c
HBsAg
X
pre-S2 pre-S1
2、抗原抗体系统
五型肝炎病毒简要对照
HAV 基因组 RNA HBV DNA HCV RNA HDV RNA HEV RNA
传播途径 消化道
慢性化否 血清学 检测 否 抗HAV-IgM 抗HAV-IgG
血液/体液
是 “2对半”
血液/体液
是 抗-HCV
血液/体液
是 HDAg 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG
消化道
否 抗HEVIgM
hypervariable region
四、丁型肝炎（delta virus， HDV）
1、基因组：单股环状闭合负链RNA、 HDV-RNA是HDV感染的直接标志。 2、核衣壳：HDVAg。 3、包膜：HBsAg。
4、HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV 或其他嗜肝DNA病毒辅助，才能复制、 表达及引起肝损害。 5、HDV抗原抗体系统： （1）HDVAg是唯一的一种抗原成分， 为HDV感染的直接证据； （2）抗-HDV不是保护性抗体。
– 点、灶状坏死，融合坏死 – 碎屑坏死（PN）：分为轻、中、重度 – 桥接坏死（BN）：分3类 • 汇管区-汇管区（P-P）BN • 汇管区-小叶中央区（P-C）BN • 中央-中央（C-C）BN
纤维化
– 分为1～4期（S1～4）
• 2、慢性病毒性肝炎 • 轻度：G1-2，S0-2 • 中度：G3，S1-3 • 重度：G4，S2-4
• 4、流行特征：
（1）有地区性差异：我国为高度流行区。 （2）有性别差异：男性高于女性。 （3）无明显季节性。 （4）以散发为主。 （5）有家庭聚集现象。 （6）婴幼儿期感染多见。
三、丙型肝炎（HCV）
• 1、传染源：急、慢性丙型肝炎患者和
无症状病毒携带者。 • 2、传播途径：包括输血及血制品、注 射、针刺、器官移植、血液透析、密 切生活接触、性接触和母婴传播。 • 3、易感人群：人类对HCV普遍易感。
图
慢性肝炎
（大量炎症细胞浸润，如中性粒细胞，淋巴细胞及浆细胞）
肝纤维化
图 无肝硬化时的纤维间隔
图
汇管区纤维化
（胶原纤维从汇管区向外周肝细胞扩展并包绕。）
3、重型肝炎：
a、急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死或亚 大块坏死或桥接坏死，2/3以上肝细胞坏 死，中性粒细胞浸润，无纤维组织增生， 无肝细胞再生。 b、亚急性重型肝炎：肝细胞呈大块坏死， 面积<1/2，可见肝细胞再生和纤维组织 增生. C、慢性重型肝炎：在慢性肝炎或肝硬化的 基础上，出现亚大块或大块坏死。
课程安排
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第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分 第七部分 第八部分 病原学 流行病学 发病机制、病理解剖及病理生理 临床表现 实验检查 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗、预后及预防
中国第一病！
概述
• 病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种病
• 病原分型：甲、乙、丙、丁、戊 • 临床分型：急、慢、重、瘀、硬
•第一部分 病原学
一、甲型肝炎
1、基因组：微小RNA病毒。 2、有核衣壳，无包膜。 3、7个基因型，目前我国均为Ⅰ型。 4、只有一个血清型 5、只有一个抗原抗体系统 ----IgM为近期感染和标志（8-12周） ----IgG为过去感染的标志（长期存在） 6、一般只有急性感染或无症状感染，而无慢性感染 7、可终生免疫
• 2、炎症细胞浸润：以淋巴细胞为主。
• 3、间质增生：Kuffer细胞增生，间叶细胞
和纤维母细胞增生，细胞外基质增多，纤 维化等。
• 4、肝细胞再生。
三、肝炎的病理特征
• 1、急性病毒性肝炎：主要表现为肝细
胞气球样变、嗜酸性变、点状、灶状 坏死，汇管区炎症细胞浸润，坏死区 肝细胞再生，网状支架正常。
发病机制
• 2、 HBV： • （1） HBV复制： HBV →肝细胞核→形成
共价闭合状DNA（cccDNA）→以cccDNA为模 板，合成前基因组mRNA→肝细胞浆→合成 负链DNA→合成正链DNA →完整HBV-DNA 。 • 细胞核内有稳定的cccDNA存在；有一个逆 转录步骤（以前基因组mRNA为模板，合成 负链DNA）。
• 2、HCV抗原抗体系统：HCVAg阳性表示
HCV感染，抗-HCV阳性不是保护性抗体， 是感染标志。
• 3、HCV基因型：目前分为6个基因型，中
国以1b型为主。
丙型肝炎病毒
Hepatitis C Virus
capsid c22 5’ 5’ core E1 E2 NS2 NS3 NS4 NS5 envelope protein protease/helicase 33c c-100 3’ 3’ RNARNA polymerase dependent
1 图 急性重型肝炎
1.坏死带扩大，形成V－P间的桥接坏死。 2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。汇管区有少量固有的纤维组织
2
图
亚急性重症肝炎
（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）
图 慢性重型肝炎
（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）
HBsAg HBeAg HBcAg Pre S1 Pre S2 HBsAb (抗-HBs) HBeAb (抗-HBe) HBcAb (抗-HBc ) 抗Pre S1 抗Pre S2
HBVm的临床意义
• HBsAg：是病毒外壳成分，有抗原性，可诱发产
生相应抗体，本身无感染性
• HBsAb：是保护性抗体，在接种疫苗后或在部分
未明
未明
不持久
流行 特征
可暴发 秋冬(散发)
全球不均衡
散发/家庭集聚 季节性不明显 全球不均衡
散发/输血流行 季节性不明显 全球不均衡
散发 不明显 全球不均衡
可暴发 冬春(散发) 全球不均衡
•第三部分 发病机制
与病理解剖及病理生理
一、发病机理
• 1、 HAV ：引起肝细胞损伤的机制主要是
细胞免疫。
二、HBV
1963年Blumberg
• 三种病毒颗粒：小球形、柱形、
大球形（Dane）—完整HBV。
• 42 nm，有囊膜(HBsAg)，核心
28nm，有核衣壳(HBcAg)。
• 环状双股DNA，3182bp，有S、C、
P、X四个编码区。
• 亚型： HBsAg 分10个亚型，以
adr adw ayr ayw 为主。
五、戊型肝炎（HEV）
• 1、基因组：单股正链RNA。 • 2、核衣壳：核壳蛋白。 • 3、无包膜。
4、HEV抗原抗体系统： （1）HEVAg：肝组织中可检出 （2）抗-HEV IgM：近期感染标志 抗-HEV IgG：高滴度或滴度有变 化提示近期感染 抗HEV阴性不能排除戊型肝炎 5、HEV至少有两个基因型。
患者感染后产生
• HBeAg：是病毒核心部分的可溶性抗原，若阳性
表示患者体内病毒正在复制
• HBeAb：是机体针对HBeAg产生的抗体，不是保
护性抗体
HBVm的临床意义
• HBcAg：是病毒的核心抗原，用一般方法在外周血
中无法检出
• HBcAb：是机体针对HBcAg产生的抗体，其IgM型
表示近期感染或病毒正在复制，IgG型需视其滴度进
急 性 肝 炎
图1
汇管区炎细胞浸润，向肝实质溢出。无界面炎症。
图2 肝细胞肿胀、气球样变，均匀分布。血窦细胞反应活跃。肝细胞、库普弗细胞胆色素沉 积，毛细胆管淤胆。 图3 腺泡带显著炎症坏死，腺泡内炎症活跃。 图4 终末肝小静脉周围炎症坏死，网状纤维支架塌陷。
2、慢性病毒性肝炎：
炎症坏死 ：分为1～4级（G1～4）
发病机制
• （2）肝细胞病变：
a、免疫耐受状态——无症状携带者。 b、免疫功能正常——急性肝炎。 c、免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免 疫产生、HBV基因突变逃避免疫清除——慢 性肝炎。 d、超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并 激活补体等——重型肝炎。
发病机制
• 3、HCV：
(1） HCV致肝细胞损伤的机制：a、HCV直接 杀伤。b、自身免疫。c、宿主免疫因素。d、 细胞调亡。 (2） HCV感染后慢性化的机制：a、 HCV高度 变异性，准种。b、 HCV肝外细胞的泛嗜性。 c、机体对HCV免疫应答水平低下。
四、丁型肝炎（HDV）
• 1、传染源：与乙肝相似 • 2、传播途径：与乙肝相似。与HBV以
重叠感染或同时感染形式存在。 • 3、易感人群：普遍易感。
五、戊型肝炎（HEV）
• 1、传染源：与甲肝相似。 • 2、传播途径：与甲肝相似。但经粪便
污染水源常引起暴发流行，由不洁食 物或饮食常引起散发流行。 • 3、易感人群：人类对HEV普遍易感。 隐性感染多见，显性感染多发生于成 年。
Dane颗粒（完整的病毒）形态
HBsAg
（外膜蛋白）
HBcAg
（核衣壳蛋白）
HBV DNA
DNAP
三、丙型肝炎（HCV）
• 1、基因组：单股正链RNA，编码区包括核
蛋白区、包膜蛋白区、非结构蛋白区， HCV-RNA是病毒感染和复制的直接标志。极 易变异，同一病例存在准种特性。
准种：感染者体内形成的一个优势株为主的 相关突变株病毒群
甲型