精确放疗中的患者管理
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部照射后的骨髓不能再生 5 晶体------白内障 6 胎儿受1000 cGy照射死亡
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在2000~4500 cGy剂量范围时，影响的组织 ：
1 双侧肾照射＞2500 cGy，可发生一定比例的放射性肾炎 2 全肺照射＞2500 cGy，可发生一定比例的放射性肺炎 3 全肝照射＞4000 cGy，可发生一定比例的放射性肝炎 4 全心照射＞4000 cGy，有心肌受损的可能
体位固定与射线质量的关系
适形治疗1mm的摆位误差可能带来15%甚 至更大的剂量误差
调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂 量均匀度20%的变化
器官位置的误差会改变靶区剂量分布形状
《 肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著
体位移动与疗效
有报道:
在照射中体位移动3mm，疗效下降3.3% 在照射中体位移动5mm，疗效下降18.4% 在照射中体位移动6mm，疗效下降33.1%
通过与治疗机形成反馈回路的运动探测器检 测器官运动情况，当靶区运动超出照射区域 时，反馈信号将使照射自动停止，以进行靶 区效正
精确放疗的构成要素
精确定位 精确计划 精确治疗：精确剂量（分割、疗程）
精确摆位、合适的体位固定 减少靶区器官移位
精确剂量----分割剂量与放射损伤
较小的分割剂量，能提高后期反应组织的放 射耐受量
直线加速器x线、各类MLC/调强装置，治疗床和机架连 动进行分次照射。
影像学引导的放射治疗（IGRT）
将治疗机与影像设备结合在一起。每 天治疗时采集有关的影像学信息，确定治 疗靶区，做到每日一靶。
适应性照射（ART）
在治疗的前若干次治疗中每次行一次影像学 检查，并通过放射治疗计划研究其计划靶区 ，然后综合分析这若干次的结果。确定最终 的计划靶区
因而在临床工作中普及基础技术意义更大 --提高摆位的准确性 --患者体位的充分固定 --靶区的不断修正
如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反应组织
例数 剂量 总照射量 急性放射性肺炎 肺纤维化
一组 75 1.8GY 59.4Gy
17%
0%
二组 77 2.0Gy 60.0Gy
34%
9%
注：分割剂量仅提高了0.2Gy，放射损伤明显增加。
Lee等报道（鼻咽癌）
组别 例数 一组 621
二组 320
每次量 总剂量 次/每周 10年颞叶坏死发生率
TD5/5：放疗后5年有5%出现损伤的剂量 （ 即1%~5%）
TD50/5：放疗后5年有50%出现损伤的剂 量（ 即25%~50%）
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在1000~2000 cGy剂量范围时，影响最敏 感的组织：
1 卵巢、睾丸------生殖机能丧失 2 发育中的乳腺------不发育 3 骨及软骨------生长受阻，骨髓功能明显抑制 4 ＞2000 cGy生长中的骨及软骨完全停止生长，局
减少摆位误差： 标准操作、纹身、激光射野片、EPID、 电视监控、光学反馈
巨大乳腺放疗时体位
患者体位管理要素
体位重复性 体表标志线 体位训练
减少靶区器官移位
限制器官运动 呼吸控制 体位控制 时间控制 膀胱/直肠充盈程度控制
Baidu Nhomakorabea
关于呼吸运动
在器官运动方面，呼吸运动的研究最为深入 Shimizu报道：肿瘤动度平均为6.4mm Ekberg报道：加上摆位误差，在不同方向
Withers：
根据50%肿瘤控制剂量（TCD50）与 肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:
在放疗开始一段时间后，残存的肿 瘤细胞开始加速增殖，疗程每延长1 天约 需追加 0.6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来 的肿瘤细胞
文献报道：
在总剂量不变的情况下，头颈部癌 疗程延迟一周，局控率下降14%； 疗程延迟二周，局控率下降26%； 疗程延迟三周，局控率下降35%；
4.2Gy 50.4Gy 2次/w
18%
2.5Gy 60.0Gy 4次/w
5%
对再增殖认识的误区
一是人类肿瘤体积倍增时间相当 长（从27-166天）
二是放疗过程中，大多数肿瘤有 一定程度的退缩
在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再 增殖主要有以下三方面的依据： （1） 肿瘤放疗后复发的时间 （2） 分段放疗与连续放疗的疗效 （3） 肿瘤控制剂量与总疗程时间
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在5000~7000 cGy剂量范围时，影响的组织：
皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、 膀胱约有1%~5%发生严重并发症
正常组织耐受量按局部照射剂量划分 照射7000 cGy剂量以上时
成熟的骨及软骨、中枢神经系统、脊髓、耳 等将发生严重的损伤，发生率20%~50%
22% 18% 5%
电离辐射对细胞杀灭的概念
受到一个治疗剂量的照射后，受致死损 伤的细胞并不是全部立即死亡
丧失再生殖能力就是受照射后的致死性 反应
放射线对细胞的杀灭机制
DNA损伤:通过直接作用和间接作用致 DNA链断裂
肿瘤体积效应:大肿瘤比小肿瘤难治愈
DNA损伤
人体正常器官的耐受量
与正常组织耐受量有关的二个概念
精确放疗中的患者管理
2020年4月30日星期四
课程内容
了解人体正常器官的耐受量 了解放疗靶区与危及器官的关系 精确放疗的发展历史 精确放疗的构成要素及患者管理
放射治疗的作用
65%~75%的患者在治疗过程中接受过 放射治疗
可治愈的恶性肿瘤 45%
手术治愈率 放射治疗治愈率 化学药物治疗治愈率
靶区
立体定向放射治疗分类
立体定向放射外科（SRS）： -刀/X-刀 Co-60γ线或直线加速器产生的x线单次大剂量照射， 常用于治疗良性病变（如AVM）
立体定向放射治疗(SRT)
Co-60γ线或直线加速器产生的x线,圆形限光筒多 个非共面野、非共面弧型旋转野或多个非共面野, 分次照射。
适形/调强立体定向放射治疗（IMRT）
《 肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著
何霞云等报告
120 例首程放疗NPC 疗程<55天，局控失效率为4.3%； 疗程>55天，局控失效率为24.3%。
精确摆位与体位固定
体位固定与照射野偏移的关系
研究资料表明：头颈部肿瘤在等距离照射 时，用枕头、沙袋固定，照射野的偏移率 高达40~80%
中山医大肿瘤研究中心对50例鼻咽癌等距 离颈前后分割野的摆位误差分析： 前分割野只有13例误差＜1cm，最大3.1cm 后分割野最小误差1.6cm，最大4.2cm
动度为7.5~10.3mm
呼吸运动控制方式
限制病人：利用呼吸控制技术，与现代加速 器配备，使患者自计划到治疗实施中，呼吸 运动达到一致性。
限制机器：设置一个呼吸探测器检测呼吸， 当呼吸运动超出限定范围时，照射自动停止 。
呼吸门控的结果
Shimizu：使各方向上运动减少5.3 mm Hanley：从10~20 mm减少到2~5 mm 根据我国国情，EPID和呼吸门控技术远未普及，
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在2000~4500 cGy剂量范围时，影响的组织 ：
1 双侧肾照射＞2500 cGy，可发生一定比例的放射性肾炎 2 全肺照射＞2500 cGy，可发生一定比例的放射性肺炎 3 全肝照射＞4000 cGy，可发生一定比例的放射性肝炎 4 全心照射＞4000 cGy，有心肌受损的可能
体位固定与射线质量的关系
适形治疗1mm的摆位误差可能带来15%甚 至更大的剂量误差
调强治疗1mm的摆位误差可能引起靶区剂 量均匀度20%的变化
器官位置的误差会改变靶区剂量分布形状
《 肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著
体位移动与疗效
有报道:
在照射中体位移动3mm，疗效下降3.3% 在照射中体位移动5mm，疗效下降18.4% 在照射中体位移动6mm，疗效下降33.1%
通过与治疗机形成反馈回路的运动探测器检 测器官运动情况，当靶区运动超出照射区域 时，反馈信号将使照射自动停止，以进行靶 区效正
精确放疗的构成要素
精确定位 精确计划 精确治疗：精确剂量（分割、疗程）
精确摆位、合适的体位固定 减少靶区器官移位
精确剂量----分割剂量与放射损伤
较小的分割剂量，能提高后期反应组织的放 射耐受量
直线加速器x线、各类MLC/调强装置，治疗床和机架连 动进行分次照射。
影像学引导的放射治疗（IGRT）
将治疗机与影像设备结合在一起。每 天治疗时采集有关的影像学信息，确定治 疗靶区，做到每日一靶。
适应性照射（ART）
在治疗的前若干次治疗中每次行一次影像学 检查，并通过放射治疗计划研究其计划靶区 ，然后综合分析这若干次的结果。确定最终 的计划靶区
因而在临床工作中普及基础技术意义更大 --提高摆位的准确性 --患者体位的充分固定 --靶区的不断修正
如肺α/β3.3+1.5Gy，主要是后期反应组织
例数 剂量 总照射量 急性放射性肺炎 肺纤维化
一组 75 1.8GY 59.4Gy
17%
0%
二组 77 2.0Gy 60.0Gy
34%
9%
注：分割剂量仅提高了0.2Gy，放射损伤明显增加。
Lee等报道（鼻咽癌）
组别 例数 一组 621
二组 320
每次量 总剂量 次/每周 10年颞叶坏死发生率
TD5/5：放疗后5年有5%出现损伤的剂量 （ 即1%~5%）
TD50/5：放疗后5年有50%出现损伤的剂 量（ 即25%~50%）
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在1000~2000 cGy剂量范围时，影响最敏 感的组织：
1 卵巢、睾丸------生殖机能丧失 2 发育中的乳腺------不发育 3 骨及软骨------生长受阻，骨髓功能明显抑制 4 ＞2000 cGy生长中的骨及软骨完全停止生长，局
减少摆位误差： 标准操作、纹身、激光射野片、EPID、 电视监控、光学反馈
巨大乳腺放疗时体位
患者体位管理要素
体位重复性 体表标志线 体位训练
减少靶区器官移位
限制器官运动 呼吸控制 体位控制 时间控制 膀胱/直肠充盈程度控制
Baidu Nhomakorabea
关于呼吸运动
在器官运动方面，呼吸运动的研究最为深入 Shimizu报道：肿瘤动度平均为6.4mm Ekberg报道：加上摆位误差，在不同方向
Withers：
根据50%肿瘤控制剂量（TCD50）与 肿瘤局控率的关系作了深入分析后提出:
在放疗开始一段时间后，残存的肿 瘤细胞开始加速增殖，疗程每延长1 天约 需追加 0.6Gy的剂量来杀灭加速增殖出来 的肿瘤细胞
文献报道：
在总剂量不变的情况下，头颈部癌 疗程延迟一周，局控率下降14%； 疗程延迟二周，局控率下降26%； 疗程延迟三周，局控率下降35%；
4.2Gy 50.4Gy 2次/w
18%
2.5Gy 60.0Gy 4次/w
5%
对再增殖认识的误区
一是人类肿瘤体积倍增时间相当 长（从27-166天）
二是放疗过程中，大多数肿瘤有 一定程度的退缩
在放疗过程中存在肿瘤细胞加速再 增殖主要有以下三方面的依据： （1） 肿瘤放疗后复发的时间 （2） 分段放疗与连续放疗的疗效 （3） 肿瘤控制剂量与总疗程时间
正常组织耐受量按局部照射剂量划分
在5000~7000 cGy剂量范围时，影响的组织：
皮肤、口腔粘膜、食管、直肠、唾液腺、胰腺、 膀胱约有1%~5%发生严重并发症
正常组织耐受量按局部照射剂量划分 照射7000 cGy剂量以上时
成熟的骨及软骨、中枢神经系统、脊髓、耳 等将发生严重的损伤，发生率20%~50%
22% 18% 5%
电离辐射对细胞杀灭的概念
受到一个治疗剂量的照射后，受致死损 伤的细胞并不是全部立即死亡
丧失再生殖能力就是受照射后的致死性 反应
放射线对细胞的杀灭机制
DNA损伤:通过直接作用和间接作用致 DNA链断裂
肿瘤体积效应:大肿瘤比小肿瘤难治愈
DNA损伤
人体正常器官的耐受量
与正常组织耐受量有关的二个概念
精确放疗中的患者管理
2020年4月30日星期四
课程内容
了解人体正常器官的耐受量 了解放疗靶区与危及器官的关系 精确放疗的发展历史 精确放疗的构成要素及患者管理
放射治疗的作用
65%~75%的患者在治疗过程中接受过 放射治疗
可治愈的恶性肿瘤 45%
手术治愈率 放射治疗治愈率 化学药物治疗治愈率
靶区
立体定向放射治疗分类
立体定向放射外科（SRS）： -刀/X-刀 Co-60γ线或直线加速器产生的x线单次大剂量照射， 常用于治疗良性病变（如AVM）
立体定向放射治疗(SRT)
Co-60γ线或直线加速器产生的x线,圆形限光筒多 个非共面野、非共面弧型旋转野或多个非共面野, 分次照射。
适形/调强立体定向放射治疗（IMRT）
《 肿瘤放射治疗技术》胡逸民、杨定宇著
何霞云等报告
120 例首程放疗NPC 疗程<55天，局控失效率为4.3%； 疗程>55天，局控失效率为24.3%。
精确摆位与体位固定
体位固定与照射野偏移的关系
研究资料表明：头颈部肿瘤在等距离照射 时，用枕头、沙袋固定，照射野的偏移率 高达40~80%
中山医大肿瘤研究中心对50例鼻咽癌等距 离颈前后分割野的摆位误差分析： 前分割野只有13例误差＜1cm，最大3.1cm 后分割野最小误差1.6cm，最大4.2cm
动度为7.5~10.3mm
呼吸运动控制方式
限制病人：利用呼吸控制技术，与现代加速 器配备，使患者自计划到治疗实施中，呼吸 运动达到一致性。
限制机器：设置一个呼吸探测器检测呼吸， 当呼吸运动超出限定范围时，照射自动停止 。
呼吸门控的结果
Shimizu：使各方向上运动减少5.3 mm Hanley：从10~20 mm减少到2~5 mm 根据我国国情，EPID和呼吸门控技术远未普及，