胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断和治疗【共40张PPT】
➢ 起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图 等其他检查方法
胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧
伴随症状
状 ， 饮 水 或 服 用 中 和 胃 酸 类 药 物 常 能 得 到 邻近器官病变的反射或牵连
必要时作超声心动图
胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。
胃、食管源性疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧，但多伴有返酸、烧心等症状，饮水或服用中和胃酸类药物常能得到缓解，食管动力障碍性疾
(一) 无创检查
(１)三大常规、生化检查、肌钙蛋白T或I、心肌酶谱、血沉、
D-二聚体等 (２)常规心电图 (３)胸部X线片、CT、钡餐
(４)运动心电图：对冠心病的敏感性70%，特异性90%
胸痛常用的诊断方法
(一) 无创检查
(５)动态心电图：ST段变化诊断冠心病的敏感性和特异性
低于运动心电图
(６)超声心动图
胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体 抑制剂有效
非心源性胸痛 食管源性疾病
食管动力障碍性疾病：
常见心源性胸痛临床表现
２、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛
１、弥漫性食管痉挛 胃镜约５０％患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和Ｈ２受体抑制剂有效
在急诊科留观,进一步检查 胃食管反流病（ＧＥＲＤ）导致胸痛机理： 支配支气管的迷走神经感觉纤维
邻近器官病变的反射或牵连
１、弥漫性食管痉挛
在急诊科留观,进一步检查 *血液心肌标志物
有缺血/梗死证据
心电图、肌钙蛋白T或I及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值 非心源性胸痛 食管源性疾病
急性胸痛临床诊断思维及处理程序ppt课件
分类
致命性 心原性 非心原性
胸痛
心原性 非致命性
非心原性
胸痛
胸壁疾病
呼吸系统疾病
纵膈疾病 消化系统疾病
心理精神原性 其他
病因
ACS，主动脉夹层，心脏压塞， 心脏挤压伤（冲击伤） 急性肺栓塞，张力性气胸
稳定型心绞痛、急性心包炎、心肌炎、肥厚型梗阻性心肌病、应激性心 肌病、主动脉瓣疾病、 二尖瓣脱垂等
重症心肌炎！ 按心肌炎治疗后好转。 最后诊断：急性心肌炎 教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！
反常情况要高度重视 生命体征要时时关注 动态变化要尽快把握
胸痛(chest pain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 。 患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区
心搏骤停的原因是什么？
予行床边心电图检查，结果提示II、III、AVF导联弓背向上抬高， 高度提示急性下壁心肌梗死！病人很快被送往手术室行冠脉造影 术。手术结果证实：右冠中段以远闭塞，前降支近段85%狭窄， 中远段70-80%狭窄，回旋支中段60%狭窄，远段80-90%狭窄。术 中予置入支架一枚，术后患者神志清，生命体征平稳，转CCU继 续监护。
40岁以上男性及绝经后女性——首先应考虑心绞 痛、心肌梗死、主动脉夹层和肺动脉栓塞等
注意：心源性胸痛的发病年龄有年轻化趋势!
发病的年龄 胸痛的部位与范围 胸痛的性质 胸痛的持续时间 胸痛的诱发少 特征性体征
急性胸痛伴有生命体征不稳定的情况下，体格检查应与辅助检查同步快速进行！
遇见 胸痛
诊断思路 处理程序
急性非创伤性胸痛救治规范流程
第一步：评估和紧急处理（见流程图1） 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3
急性胸痛的诊断和处理流程.ppt
急性心肌梗死
明确诊断至少具备三条标准中两条 一、缺血性胸痛 二、心电图的动态演变 三、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变 肌酸激酶（CK）、同功酶（CK-MB）、天冬氨酸转氨酶（AST）、
肌钙蛋白（cTnT）等等
急性心肌梗死处理
平卧位、吸氧 硝酸甘油片0.5mg舌下含服 阿斯匹林150~300毫克 嚼服
皮肤带状疱疹 皮下软组织炎症 肌肉劳损 颈椎病、肩周炎 肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛 胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸 心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死 主动脉瘤、主动脉夹层 胃食管病变 胆道系统疾病 神经官能症
化验检查
血、尿、便常规 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾
急性肺栓塞的治疗原则
▪呼吸循环支持，纠正低氧血症和休克
▪静脉用抗凝剂，抗凝必须充分 ▪溶栓治疗
溶栓治疗的主要指征为伴休克和低血压的大面 积PE，溶栓时间窗为症状发作后2周。
栓塞溶栓治疗的具体实施： ① 溶栓前必须确定诊断。 ② 溶栓时间窗：越早溶栓效果越好，最初溶栓 时间限在5天之内，但现在已将溶栓时间窗延长 至14天。 ③ 慎重考虑适应症与禁忌症。 ④ 溶栓前查血型和备血，输血时滤出血块。 ⑤ 溶栓前用一套管针做静脉穿刺，保留到第二 天。此间避免动、静脉穿刺和有创检查。
急性肺栓塞的实验室检查
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
急性肺栓塞的治疗原则
动脉血气分析 低氧、低碳酸血症， P(A-a)O2增大 心电图 超声心动图 核素肺通气灌注扫描 血浆的D2聚体 螺旋CT 肺动脉造影
胸痛病人就诊流程
胸痛病人就诊流程
胸痛病人的就诊流程如下：
1. 初步评估和分诊：根据病人的症状和体征，进行初步的评估和分诊。
如果病人病情危重，如出现急性意识障碍、无反应、无呼吸或无脉搏等情况，需要立即采取挽救生命的干预措施，如心肺复苏、气管插管等。
2. 紧急处理：对于危重病人，需要保持呼吸道通畅，吸氧，建立静脉通道，行心电监护等。
同时根据心电图情况，实施药物治疗方案。
3. 复诊心电图：开始治疗时，应进行心电图检查，以了解病人的心脏情况。
治疗后应定期复诊心电图，以监测病情变化。
4. 与家属沟通签字：在开始治疗前，应与家属沟通病人的病情和治疗方案，并签署知情同意书。
5. 后续护理：治疗后应密切关注患者病情，做好后续护理，包括观察病人的生命体征、心电图及心电示波、用药情况等。
6. 转诊：如果病人病情较重或需要进一步治疗，应及时将病人转诊至相关科室或上级医院。
需要注意的是，以上流程仅供参考，具体流程可能因医院和医生而有所不同。
在就诊时应听从医生安排，配合医生进行治疗和护理。
胸痛的诊断思路及处理流程
胸痛的诊断思路及处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是许多不同病因引起的。
因此，正确的诊断和处理流程对于患者的健康非常重要。
下面是胸痛的诊断思路和处理流程的详细介绍。
一、胸痛的诊断思路：1.详细询问病史：医生首先应向患者询问病史，了解胸痛的发生时间、诱因、性质（钝痛、闷痛、刺痛等）、持续时间、是否放射至其他部位等信息。
2.体格检查：医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、触摸颈动脉搏动、听诊心脏和肺部等。
3.心电图（ECG）：ECG是胸痛患者最常见的首要检查。
它能帮助判断心脏是否受损、是否有心律失常等病理变化。
4.其他辅助检查：根据临床情况，医生可以酌情进行其他检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
二、处理流程：1.区分急性胸痛和非急性胸痛：急性胸痛是指起病急、持续时间较短（通常在30分钟内）的胸痛，可能表明严重的情况，如心脏病、肺栓塞等。
非急性胸痛指症状持续时间较长（通常超过30分钟），可能是其他原因引起的。
2.急性胸痛处理流程：a.立即评估ABC：首先确保患者的呼吸道通畅、呼吸正常、血液循环正常。
如果患者出现呼吸困难、血压降低等情况，则需要立即采取急救措施。
b.给予氧气：将氧气输送给患者以维持血氧饱和度。
c.拟诊急性冠状动脉综合征（ACS）：对于疑似ACS的患者，应立即进行ECG检查，并开始抗血小板治疗，如给予阿司匹林等。
d.输送患者至心电图实验室（CCL）：对于ECG提示ACS的患者，应迅速将其送到CCL进行介入治疗（如心肌梗死患者需行冠状动脉血运重建术）。
e.其他治疗：在胸痛患者的稳定情况下，可能需要进一步评估治疗，如给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等。
3.非急性胸痛处理流程：a.根据症状确定诊断方向：根据病史、体格检查和ECG等结果，医生可初步判断可能的病因，如肌肉骨骼疾病、胃食管反流病等。
b.进一步辅助检查：如果初步判断无法确定病因，医生可根据临床情况进一步进行辅助检查，如胸部X线摄影、心脏超声检查、血液检查等。
胸痛病人处理流程
胸痛患者的急诊流程：
1、确诊为胸痛患者快速评估生命体征、意识状况、呼吸情况、循环情况，最好在5分钟之内完成；如果病情很危重，快速做心电图检查让医师来判断。
2、检查后如果考虑急性心肌梗死。
心血管内科医生进入导管室做冠脉造影。
如果患者2次上肢的血压偏差比较大，迅速做胸主动脉血管造影，排除主动脉夹层，如果确诊为主动脉夹层，迅速联系胸外科做介入手术治疗。
胸痛患者的急救措施：
1、卧床采取自由体位，朝患侧位可减轻疼痛。
2、对胸部疼痛的地方进行热敷。
3、应该通畅呼吸，顺畅有效的呼吸
4、保持气道通畅，同时解开患者衣领，及时清除其口腔内的呕吐物，以免误吸造成气道阻塞，有条件可以吸氧。
5、稳定情绪，家属还应不断安慰患者，避免过度紧张，造成气道痉挛，甚至窒息。
胸痛诊治流程
胸痛诊治流程胸痛是临床上常见的症状之一，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于胸痛的诊治，需要综合考虑患者的病史、临床表现和辅助检查结果，以明确病因并进行有效治疗。
下面将介绍胸痛的诊治流程，希望能对临床工作有所帮助。
一、病史采集。
首先，对于出现胸痛症状的患者，医生需要详细了解患者的病史。
包括胸痛的发作频率、持续时间、性质（刺痛、压榨、灼热等）、疼痛部位、伴随症状（如呼吸困难、恶心、出汗等）、诱因（如运动、情绪激动等）等。
此外，还需了解患者的既往病史、家族史、生活方式等信息，这些对于明确胸痛症状的病因具有重要意义。
二、体格检查。
在病史采集的基础上，医生需要进行全面的体格检查。
包括测量血压、心率、体温等生命体征，观察皮肤色泽、呼吸频率、心音、肺部听诊等。
对于怀疑心血管疾病的患者，还需要进行心电图、超声心动图等辅助检查，以帮助明确诊断。
三、辅助检查。
根据病史和体格检查的结果，医生可能需要进行一些特殊的辅助检查，以明确胸痛的病因。
比如心肌酶、心肌标记物检测、冠脉造影、CT肺动脉造影、胸部X光、胸部CT等。
这些检查有助于排除心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等严重疾病，对于指导治疗和判断预后具有重要意义。
四、诊断与治疗。
最后，根据病史、体格检查和辅助检查的结果，医生需要对患者进行综合分析，明确胸痛的病因，并制定相应的治疗方案。
对于心绞痛患者，可以给予硝酸甘油、β受体阻滞剂等药物治疗；对于肺部感染患者，需要使用抗生素进行治疗；对于胃食管反流病患者，可以给予抗酸药物和改变生活方式等治疗措施。
总之，胸痛的诊治流程需要医生综合运用病史采集、体格检查和辅助检查等手段，以明确病因并进行有效治疗。
希望本文介绍的内容能够对临床工作有所帮助，提高对胸痛患者的诊治水平。
胸痛急诊处理流程
胸痛急诊处理流程胸痛急诊处理流程胸痛是一种常见的临床表现，常常会引起医患及医生的高度重视。
因为胸痛有可能涉及心脏病、呼吸系统疾病或者其他系统性疾病，所以对胸痛的急诊处理非常重要。
胸痛急诊处理流程分为四个步骤：一、初步诊断和分类在接诊胸痛患者时，医生首先需要进行初步诊断，根据患者报告的症状，结合患者的发病时间、病史、检查结果等，对患者进行分类。
根据患者的胸痛特征，如是否出现呼吸困难、血压升高、心功能异常等，确定其为急性冠状动脉综合征（ACS）、胸腔积液、肺动脉高压、心肌梗死等的高可能性，并考虑其他可能的诊断，例如肺炎、结核病、肿瘤等。
二、实施救治措施当医生确定患者的诊断及分类时，根据患者的诊断，采用适当的治疗方法，应用相应的药物，以及运用心电监护等设备，进行相应的治疗。
如果诊断为急性冠状动脉综合征（ACS）时，将需要使用抗血小板药物、氧化性药物、血管扩张剂等，以及进行心电图和超声心动图等检查，以确定患者的诊断和治疗方案。
对于患有胸腔积液、肺动脉高压及心肌梗死等疾病的患者，也要根据具体情况，采取不同的治疗措施。
三、实施护理措施在实施治疗措施的同时，要根据患者的病情，合理安排护理措施，以保证患者的健康状况。
例如，为防止患者出现低血压，应采取加强体位护理、观察患者的血压及心率、调节患者的饮食、进行抗凝治疗、给予补液等护理措施。
四、监测患者的病情在实施治疗措施和护理措施之后，要对患者的病情进行监测，定期掌握患者的病情变化，及时发现并处理潜在的并发症和危险因素，以保证患者的安全。
总之，对于胸痛急诊处理，要结合患者的病史、检查结果等信息，准确诊断病情，并根据具体情况采取相应的治疗措施，同时要实施有效的护理措施，加强患者的病情监测，以保证患者的安全。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的处理流程急性胸痛是一种常见的症状，可能由多种疾病引起，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等。
对于急性胸痛的处理，需要根据患者的具体情况进行综合评估和处理。
以下是急性胸痛的处理流程，供医务人员参考：1. 评估症状和体征。
患者出现急性胸痛时，首先需要进行详细的症状和体征评估。
包括胸痛的性质、部位、持续时间、伴随症状等。
同时，还需要评估患者的生命体征，包括心率、呼吸频率、血压等。
2. 进行心电图检查。
对于出现急性胸痛的患者，需要立即进行心电图检查。
心电图可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌缺血、心肌梗死等心血管疾病。
3. 给予氧气。
对于出现急性胸痛的患者，如果存在低氧血症的情况，需要给予适当的氧气治疗，以保证组织器官的氧供。
4. 进行血液检查。
除了心电图检查外，还需要进行血液检查，包括心肌标志物、血液生化指标等。
这些检查可以帮助医务人员判断患者是否存在心肌损伤、心肌梗死等情况。
5. 进行影像学检查。
对于一些疑难病例，需要进行影像学检查，包括心脏超声、CT、MRI等检查，以帮助明确诊断。
6. 给予相应治疗。
根据评估结果，对患者进行相应的治疗。
对于心绞痛、心肌梗死等心血管疾病，需要给予抗凝、抗血小板药物治疗；对于肺栓塞、肺炎等呼吸系统疾病，需要给予相应的抗生素治疗；对于胃溃疡、食管炎等消化系统疾病，需要给予抗酸药物治疗。
7. 观察和监测。
治疗结束后，需要对患者进行观察和监测，包括心电监测、生命体征监测等。
及时发现并处理可能出现的并发症。
8. 给予心理支持。
急性胸痛会给患者带来焦虑、恐惧等负面情绪，需要给予患者心理支持，帮助其缓解情绪。
总之，对于急性胸痛的处理，需要全面评估患者的症状和体征，及时进行相应的检查和治疗，并给予患者心理支持。
希望医务人员能够根据以上流程，妥善处理急性胸痛患者，提高患者的生存率和生活质量。
急性胸痛的诊疗思路与流程
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段。
急性胸痛—诊断思路
1、判断致命性胸痛与非致命性胸痛
首先应该尽快判断出是否为危及生命的致命性胸痛，
如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断
的重点。除缺血性胸痛外，还应特别关注那些同样
可以危及生命的非心源性缺血性胸痛患者，包括相
对少见的主动脉夹层、 肺栓塞 、张力性气胸等。
对于致命性胸痛应予高度重视，密切观察病情和及
也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓
塞的病人不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据
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急性胸痛—检查
辅助检查
为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。
血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查；
心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段；
情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、 有目的性地根据病人的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。
首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层
时应该测四肢血压。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹
层可以在胸骨上窝出现异常搏动；颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺
于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可 以是结肠脾曲综合征等。
此外放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的 右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。
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急性胸痛—特征
2 疼痛性质
当病人将自己胸部的不适感描述为压迫性、闷涨感或是 “带子捆紧感”时， 强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是病人通过在胸前紧紧握拳来描 述他的不适感。
胸痛的诊断和处理
急诊常见的高危胸痛
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain: （UAP、AMI)
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain: 肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
急性胸痛处理原则
1 首先快速排除最危险、最紧急的疾病通道。
＋3
0-1 2-6 ≥7
2008ESC肺栓塞危险分层
肺栓塞相关早期死亡 风险
危险分层指标 休克或低血压
右心室功能不全 心肌损伤
高危 >15% +
（+）a
（+）a
+
+
中危 3-15%
-
+
-
-
+
低危 <1%
-
-
-
注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
结论：肝癌破裂
胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！
千里之行，始于足下 谢谢！
胸痛
急诊胸痛处理流程图
病史、体征、ECG
生命体征不稳定
生命体征稳定
迅速进入相应 的急救程序
病因分析
病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
非心源性胸痛
针对病因的处理
case
患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由 120急救送入抢救室。既有高血压病史5年。查体：神清， 面色苍白，冷汗，BP180/90mmHg，颈静脉无怒张，胸廓 对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未 闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
急性胸痛的诊断与处理策略
ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异 性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不表现ST抬 高。
血清心肌标志物的升高并动态演变。
困难，需结合临床情况仔细判断。 强调尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
心电图检查
急性冠脉综合征
无 ST 段抬高
有ST 段抬高
无ST段抬高的心梗
不稳定型心绞痛
非Q波梗死 Q波梗死
Acute inferior myocardial infarction 急性下壁心肌梗死
心肌坏死的生化标志物
敏感的心脏标志物测定可发现无心电图改变的小灶性 梗死。
Acute myocardial infarction
急性心肌梗死
胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解
常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不 齐、血压降低、心力衰竭等
心电图和酶学检查有相应的特异性演变
WHO急性心肌梗死定义
天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和乳酸脱氨 酶同工酶对诊断AMI特异性差，也不再推荐用于 诊断AMI。
心肌坏死的生化标志物 ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间
项目
出现时间 (ｈ) 100%敏感时间 峰值时间 (ｈ) 持续时间 (ｄ)
肌红蛋
肌钙蛋白
CK
白
cTnI
cTnT
1~2
2~4
2~4
6
4~8
8~12
胸痛中心（CPC）与快速通道的建立
急性胸痛的鉴别及处理流程
3 肺栓塞
肺血管阻塞导致胸痛和呼吸困难。
2 胃食道反流
胃酸逆流至食道，引起烧灼感。
4 心肌梗死
心肌血供中断导致心肌坏死。
急性胸痛的鉴别方法
症状询问
详细了解疼痛的性质、部 位、放射及程度。
体格检查
包括心肺听诊、观察皮肤 状况等。
辅助检查
如心电图、血液检查等。
常用的鉴别诊断工具
心电图
记录心脏的电活动，帮助分析心脏功能。
X光检查
观察胸部器官结构和异常情况。
超声心动图
通过声波判断心脏结构和功能。
血液检查
检测生化指标，排除其他疾病。
胸痛评估的目标
1 鉴别严重性
排除心血管危险和急 诊病情。
2 确定病因
尽快明确导致胸痛的 原因。
3 提供适当治疗
根据评估结果给予相 应治疗。
急性胸痛的处理流程
急性胸痛的鉴别及处理流 程
胸痛，一种常见症状，可能由多种疾病引起。本演示将介绍急性胸痛的鉴别 和处理流程，帮助大家更好地理解和应对这一症状。
胸痛的定义及背景
胸痛定义
胸部疼痛或不适感，可能伴有压迫、烧灼或刺痛感。
胸痛背景
急性胸痛可能是严重病情的表现，需要及时诊断和处理。
急性胸痛的常见原因
1 冠心病
1
急性胸痛辨别
通过症状、体格检查和辅助检查确定胸痛的原因。
2
紧急情况处理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ如疑似心肌梗死或肺栓塞需要紧急治疗。
3
非紧急病例处理
根据具体病因给予适当治疗和建议。
应对急性胸痛的常见策略
药物治疗
如镇痛药物、抗凝剂等。
生活方式改变
急性胸痛及院前初步诊断处理
大多数急诊胸痛患者临床预后是好的，但作为急诊医生的关键是及早的能够识别出有可能致命的病例，给予及时正确的急诊处理。
急性胸痛的解剖及病理生理基础
胸痛的严重程度与引起胸痛的原因不一定有确切的关系，如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。因此，对胸痛的患者应认真检查，尽可能找到引起胸痛的原因。
自发性气胸，多为突然发病，病侧的前胸，腋下出现尖锐性刺痛或刀割样疼痛，疼痛可放射到病侧肩部，背部，上腹部，吸气时加重。
闭合性气胸，一般胸腔内压力不大，肺部压缩在30%以下。
张力性气胸，肺部裂口呈活塞样，吸气时空气进入胸腔，呼气时空气不能够排除，胸腔内压力比外界大气压还要高，肺部压缩在80%上。纵膈明显移向健侧，可危及生命，常见于自发性气胸，创伤性气胸。
引起胸痛的常见疾病
胸主动脉疾病：
1
主动脉夹层，临床表现为；①剧烈的胸骨后撕裂样，烧灼杨，刀割样，搏动性疼痛，并向腹部腹股沟放射痛并伴后背痛。疼痛不会像左臂放射，起病急剧，用止痛药物效果不明显。②有休克的临床表现，但血压不降低反而升高，唯一特征性表现。③两侧颈动脉，肱动脉，股动脉搏动强弱不一。④突然发生脑供血不足，不能够用原发病解释的截瘫，主动脉关闭不全。
急性纵膈炎，常见的原因如食管自发性破裂，外伤性穿孔，颈部蜂窝织炎引起。起病多突然，常以寒战、高热、胸痛可向后背放射，可有咽下困难。
慢性纵膈炎，多由于慢性感染如结核、梅毒、组织胞浆菌等引起，严重者可发生上腔静脉梗阻。临床常表现为，纵膈器官受压的症状，如呼吸困难，咽下困难伴有胸闷，胸痛。
纵膈肿瘤，特征性表现为声音嘶哑伴有胸痛。
有无呼吸系统异常，包括有无明显的呼吸困难、胸廓是否对称、有无一侧呼吸运动减弱、有无胸腔积气、积液体征、有无胸膜摩擦音等。
急性胸痛急救规范流程
急性胸痛急救规范流程胸痛是一种常见的症状，可能是心脏疾病的表现，也可能是其他原因引起的。
对于急性胸痛患者，及时的急救和处理至关重要，以确保患者的安全和生命的延续。
本文将介绍急性胸痛急救的规范流程，包括初步评估、紧急处理和转诊等内容。
一、初步评估1. 确认症状：了解患者的主诉，问询胸痛的性质、发作时间、持续时间和放射痛等情况。
2. 评估疼痛程度：使用疼痛评分工具（如0-10分）来评估患者的疼痛程度。
3. 观察体征：检查患者的呼吸、心率、血压等生命体征，并记录下来。
4. 了解既往病史：问询患者是否有心脏病、高血压、糖尿病等相关疾病，并了解患者是否正在服用药物。
二、紧急处理1. 确认心脏骤停：如果患者浮现心脏骤停的症状，如蓦地倒地、无意识、无脉搏等，即将进行心肺复苏。
2. 赋予氧气：为患者提供氧气，以增加氧气供应。
3. 赋予硝酸甘油：如果患者有心绞痛的症状，可以赋予硝酸甘油来缓解疼痛。
4. 监测心电图：对患者进行心电图监测，以评估心脏的电活动情况。
5. 心电图诊断：根据心电图结果，判断患者是否存在急性心肌梗死等心脏疾病。
6. 心肌酶谱检测：检测血液中的心肌酶谱，以判断患者是否存在心肌损伤。
7. 赋予阿司匹林：如果怀疑患者存在急性心肌梗死，可以赋予阿司匹林来减少血栓形成。
8. 赋予镇痛药：根据患者的疼痛程度，赋予适当的镇痛药物。
9. 紧急转诊：如果患者的症状无法缓解或者存在生命危（wei）险，应即将转诊至心血管专科医院进行进一步治疗。
三、转诊和后续处理1. 转诊准备：在转诊之前，确保患者的病情稳定，赋予适当的药物治疗和监测。
2. 转诊过程：与专科医生联系，提供患者的病史和检查结果，并协助患者顺利转诊至专科医院。
3. 专科医院治疗：患者到达专科医院后，由专科医生进一步评估患者的病情，并制定相应的治疗方案。
4. 住院观察：根据患者的病情，决定是否需要住院观察和治疗。
5. 家庭指导：对于出院的患者，提供必要的家庭护理指导，包括药物的使用、生活方式的调整等。
胸痛基本诊疗指南(2023年)
胸痛基本诊疗指南(2023年)
在医院急诊室，胸痛常常是患者来诊的主要原因之一。
胸痛可
以是心脏疾病，肺炎，肺栓塞等严重疾病的征兆。
因此，快速而准
确地诊断胸痛的原因至关重要。
以下是一个胸痛病例诊断的常规过程：
1. 患者评估：一个专业医务人员首先将对患者进行问诊和体格
检查，以了解疼痛特点，其他症状和可能的危险因素。
2. 心电图检查：这是诊断心脏相关胸痛的首选方法。
这些检查
可以帮助确定是否存在心肌缺血或心绞痛等问题。
3. 血液检查：通过检查乳酸脱氢酶(LDH)，肌酸激酶(CK)和肌
钙蛋白(medical troponin)等标志物，可以发现心肌细胞损伤的情况。
4. 放射影像检查：如果心电图和血液检查不能说明原因，则医
生可以进行X射线检查、CT扫描或MRI等放射影像检查。
5. 其他检查：根据症状，医生可能会检查其他部位，如肺部。
如果胸痛是由心脏疾病引起的，则可能需要进行血栓溶解或冠脉搭桥手术。
如果胸痛是由其他疾病引起的，则治疗将取决于疾病的类型和严重程度。
总之，对于可能患有胸痛的患者来说，快速、准确的诊断至关重要。
如果患者有任何不寻常的症状或持续胸痛，请立即就诊。
胸痛案例处理流程
胸痛案例处理流程胸痛是一种常见的症状，可能是由多种不同的原因引起的。
它既可以是轻微的不适感，也可以是剧烈的疼痛。
由于胸痛可能是一种严重的疾病的表现，如心肌梗塞，因此对于出现胸痛的患者，应该及时进行评估和处理。
下面是胸痛案例处理流程的具体步骤：1. 评估患者的病史：首先，医生应该详细询问患者的病史，包括既往病史、家族史、生活习惯等。
这有助于确定患者是否有心脏病、高血压、高血脂等慢性疾病的风险因素。
2. 询问症状：医生需要仔细询问患者的胸痛症状，包括疼痛的性质、部位、放射范围、程度、持续时间、触发因素等。
这些信息有助于医生初步判断病因。
3. 进行体格检查：医生应该对患者进行全面的体格检查，包括测量血压、心率、呼吸频率等生命体征。
此外，医生还应该仔细检查患者的心肺、腹部等部位，寻找可能的体征。
4. 心电图检查：心电图是一种简单、快速的检查方法，可以帮助医生判断患者是否存在心脏问题。
医生应该在怀疑心脏疾病的患者上做心电图检查。
5. 血液检查：医生可以通过抽取患者的血液进行生化指标的检查，如心肌肌钙蛋白、肌酸激酶等。
这些指标可以帮助医生判断是否存在心肌梗塞等严重情况。
6. 心脏超声检查：心脏超声是一种无创的检查方法，可以帮助医生观察心脏的结构和功能。
这对于诊断心脏病引起的胸痛非常重要。
7. 胸部X线检查：胸部X线检查可以帮助医生排除其他胸部疾病，如肺炎、肺栓塞等。
8. 冠脉造影：对于高度怀疑冠心病的患者，医生可以进行冠脉造影检查，以确定冠状动脉是否存在狭窄或阻塞。
9. 心脏磁共振成像：心脏磁共振成像是一种高级的影像学检查方法，可以提供更详细和准确的心脏图像，有助于诊断胸痛的原因。
10. 给予适当的治疗：根据患者的具体情况，医生可以给予适当的治疗，如给予镇痛药、抗凝药物、抗心绞痛药物等。
同时，医生还应该对患者进行教育，指导其改善生活方式，减少心脏病的风险。
胸痛是一种常见的症状，可能是由多种原因引起的。
对于出现胸痛的患者，医生应该进行全面的评估和处理，以尽早发现并治疗潜在的严重疾病。
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仔细查体、询问病史，心 低血压或休克，但无 容量负荷过重证据 容量负荷过重伴低血 压或休克 考虑：主动脉夹 层 考虑：张力性气 胸
按 相 应 诊 断 处 理 收 入
患者症状缓解后，详细查 体、询问病史
电图、血气分析
ICU
或
CCU
容量负荷过重，血压 正常或升高
考虑：急性心衰
胸骨后疼痛
胸膜性胸痛
胸痛伴腹部及后背痛
急性心肌梗 死
主动脉夹层
突发胸骨后、肩胛间剧烈 —— 疼痛，撕裂样，或刀割样， 持续性 胸骨下、病变局部胸膜炎 性疼痛，持续性 呼吸时加剧
肺栓塞
气胸 食管破裂
患侧胸膜炎性疼痛，向颈、 呼吸时疼痛 背放射，持续性 胸骨后或上腹部烧灼样疼 痛，向后胸放射，持续性 颈部弯曲时疼痛加 剧
危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点
2.非心源性 （1）肺部疾病：自发性和张力性气胸、血气胸、 肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等 （2）消化道疾病：食管破裂、食管炎、食管痉挛、 消化性溃疡及胰腺炎等 （3）其他：剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病，胸部 创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及带状疱疹等 （4）心脏神经官能症：多为青年及中年人，女性 较多见，活动后反感舒适，喜叹息，除外器质
（二）辅助检查
1.基本检查 （1）血常规、凝血功能、D二聚体 （2）心肌损伤标志物：肌红蛋白、肌钙 蛋白（有助于急性心肌梗死的早期诊 断）、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷 草转氨酶
急性心肌缺血损伤标志物
标志物 CK（肌酸激酶） 医学决 定水平 >200 胸痛后升 高时间(h) 3-8 3-8 8-18 8-12 5-8 达峰时间 (h) 10-36 9-30 24-72 16-48 14-48 恢复时间 (h) 72-96 48-72 6-10d 3-6d 1-10d 增高倍数 5-25 5-20 3-5 2-250.5 20-50
1.不稳定心绞痛 2.急性心肌梗塞 3.主动脉夹层 4.肺栓塞 5.张力性气胸
（四）体格检查要点
1.生命体征：比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称（鉴 别主动脉夹层），呼吸是否窘迫。 2.一般情况：确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重， 多数患者有焦虑。 3.皮肤黏膜：是否面色苍白，是否皮肤湿冷，是否有发绀。 胸壁皮肤有无束带状疱疹。 4.颈部：气管是否居中。 5.胸部：有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称，有 无干湿啰音。 6.心脏：听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 7.腹部：检查有无触痛，有无肿块，肠鸣音如何。 8.神经系统：注意寻找局灶神经系统体征。
（二）支持治疗 1.控制疼痛
（1）如无禁忌症，给予硝酸甘油和（或）吗啡
控制疼痛
（2）怀疑消化道疾病，考虑尝试给予雷尼替丁
或法莫替丁、氢氧化铝凝胶 2.控制血压和减轻心脏负荷 （1）美托洛尔、心得安
（2）硝酸甘油、硝普钠
（三）病因治疗 1.急性心肌梗死 2.肺栓塞 溶栓或支架置入治疗 溶栓治疗
3.张力性气胸
（五）问诊要点
1.病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断 和缩小考虑范围） 2.胸痛的特点
（1）发病缓急 （2）疼痛性质和部位 （3）放射痛特点 （4）持续时间和病程 （5）诱发因素和缓解因素 （6）与体位和呼吸关系 （7）危险因素 （8）既往史和伴随症状
3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯 4.心脏和肺部疾病史 5.高血压病史 6.用药史和药物过敏史 7.近期外伤史，消化性溃疡，脑血管意外 病史 8.类似本病史和家族史
二、病因和主要病理生理改变
（一）病因 1.潜在致命性疾病 （1）不稳定心绞痛 （2）急性心肌梗死 （3）主动脉夹层 （4）肺栓塞 （5）张力性气胸 （6）食管破裂
2.心源性 （1）心绞痛（包括稳定、不稳 定及变异型心绞痛） （2）急性心肌梗死 （3）心包炎 （4）二尖瓣脱垂 （5）主动脉瓣狭窄 （6）主动脉夹层
（3）心电图：有助于急性心肌梗死、心肌 缺血、心包炎诊断，如胸痛持续存在而第1 次心电图无诊断价值，30分钟或1小时后 复查1次 （4）胸片：检查有无肋骨骨折、气胸、纵 膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象
2.备选检查
（1）怀疑主动脉夹层，胸部CT及CT增强 （2）怀疑肺栓塞，可行肺通气/灌注显像，但有基础肺 疾病的不适用，可行CT肺动脉造影检查 （3）心脏彩超：有助于发现室壁运动异常、心包积液 和心脏瓣膜疾病 （4）食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂
（二）可能伴随症状 1.心慌、心悸 2.呼吸困难和紫绀 3.晕厥 4.大汗 5.恶心、呕吐
（三）危及生命的胸痛临床特点
病因
心绞痛
胸痛特点
胸骨后压迫感、烧灼样疼 痛，向颈、颌、肩、手臂 放射，持续3~15min 胸骨后压榨样、窒息感， 或有濒死感，向颈、颌、 肩、手臂放射，持续 >15min
胸痛
是
外科相应处理
胸部创伤病史？
否
开始给氧，5min/L ，监测心电活动、生命体征，检查有无休克、肺水肿及静脉压
有无低血压、休克、容量负荷过重（静脉压增加、肺水肿） ？
有 无 有
置入大口径静脉导管，导尿管，血气分析， 电解质、肝肾功能等生化，心电图、胸片
急性呼吸窘迫或窒息性胸痛？
无
扼要查体、询问病史，建立和维持静脉通道，血气分析
诱发或缓解因素
运动、寒冷、情绪 变化、餐后诱发； 休息、使用硝酸甘 油后缓解 休息、使用硝酸甘 油后不能缓解
危险因素
伴随症状
男性>35岁，女性 焦虑、气短、心动过速 >45岁，绝经后妇女， 或心动过缓，恶心、呕 高脂血症、高血压病、 吐，大汗 糖尿病、吸烟 男性>35岁，女性 烦躁、恐惧、气短、发 >45岁，绝经后妇女， 热，心律失常，恶心、 高脂血症、高血压病、 呕吐，大汗，头晕，晕 糖尿病、吸烟 厥，皮肤湿冷 高血压、结缔组织疾 病、妊娠、主动脉狭 窄、瓣膜疾病及家族 史 癌症、妊娠/产后、 创伤、手术后、长期 卧床、高龄 慢性肺病史、吸烟、 月经期、既往发作史 剧烈呕吐、食管的机 械操作后 恶心、呼吸困难、大汗， 头晕、一过性晕厥等相 关神经病学改变 焦虑、喘息、气短、咳 嗽、咯血、心动过速、 晕厥 气短，唇发绀 恶心、剧烈呕吐、大汗、 呼吸和吞咽困难
胸痛的诊断思路及处理流程
一、胸痛的临床表现
（一）基本表现
1.患者胸部（从颌部到上腹部）的一种疼痛或不 适感。 2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因， 疾病不同和患者个体差异而临床表现不同，如： （1）疼痛部位以胸部为主，但部分患者表现 （左侧）胳膊、手、下颌及牙齿疼痛。 （2）性质和严重程度，从胸闷、隐痛到剧烈绞 榨样疼痛不同
局部有触痛
查梗 心绞痛 心包炎
胸膜炎 气胸 心包炎 纵膈
胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡 食管疾病
肌肉 或骨骼痛 心脏神经官能症
四、治疗
（一）基本治疗
1.建立静脉通道 2.充分给氧 3.心电监护（HR、R、BP、SPO2） 4.会诊 （1）心胸外科会诊：怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或 食管破裂 （2）心脏科和（或）呼吸科会诊：血流动力学不稳定的胸 痛患者
性疾病。
（二）病理生理
从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相 对较少，从胸1、胸6多个水平节段进入 脊髓，因而产生位置不明确的钝痛，内 脏与体表神经纤维相连，可导致内脏的 疼痛，被当做来自下颌、肩、手臂等体 表部位的疼痛。
三、紧急处理
（一）入院初步处理
1.吸氧，建立静脉通道 2.多导联心电图及心电监护 3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待
胸腔闭式引流
外科手术
4.主动脉夹层或食管破裂
沟通
理解
支持
CK-MB >25 （肌酸激酶同工酶） LDH（乳酸脱氢酶）>240 AST（谷草转氨酶） >45 CTnI（肌钙蛋白） >0.5
心肌损伤标志物的结果的判别
CTnI被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断最特异的生物标志物， 出现早，最早可在症状发作后2小时出现，具有较宽的诊断窗：4-10 天。在诊断窗中增高的幅度比CK –MB 高5-10倍。还具有判断预后 的价值，对任何冠状动脉疾病患者，即便心电图或其他检查阴性， 只要CTn增高，应视为具有危险性。 CK-MB活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标，但单一 依靠其结果无法诊断心梗，还必须依据其他一些临床和实验室的参 数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准： 1.CK-MB的有效判断是>16U/L。 2. CK-MB/CK的比值在4-25%之间。 3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特 征。而CK的变化相对比较稳定，没有起伏的特征。