十二指肠穿孔ppt课件

风险评分Y：16，G：29，D：90，DVT：21， Z：20.
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护理诊断
1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关
2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关 3.血栓形成 与长期卧床有关 4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关 5.自理能力缺陷 与患者肢体偏瘫有关 6.潜在并发症 出血，猝死等
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护理措施
1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关 ①一般护理：保持适宜的温湿度，病人采取半卧位，有 利于呼吸和促进痰液的排出。
③每日常规床上擦浴两次，保护皮肤清洁干燥，大便后，或有 皮肤污染，及时清洁；
④长期卧床的患者应给予主被动运动，促进血液循环。
⑤健康教育：给患者和家属讲解预防压疮的重要性，教会家属 正确翻身，绕踝运动的方法，使其参与压疮预防的护理活动。
护理目标：
出院前，没有新生压疮。
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护理措施
3.血栓形成 与长期卧床有关 ①悬挂防深静脉血栓标志，班班交接，及时记录。 ②卧位时，抬高下肢。 ③q2h翻身，并作踝泵运动 ④做深呼吸，或吹气球及咳嗽动作。 ⑤遵医嘱按时使用抗凝药物（低分子肝素钙）。 ⑥向患者家属讲解血栓的危害，指导患者家属经常活动患者 肢体，给予按摩，翻身；注意观察患者肢体水肿情况，观察 血栓形成的前兆。
1.呼吸机的护理
①插管前，对患者，家属做好解释安慰工作，使其配 合。 ②使用呼吸机时关注患者的生命体征，皮肤黏膜，血 气分析等情况，了解缺氧及CO2潴留改善情况 ③气道护理：呼吸机加温加湿， 保系绳死结，气囊充气固定，防止管道 脱落，移位。
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病史汇报
患者痰液粘稠，痰鸣音较重，每日给予翻身 拍背，雾化吸入，必要时吸痰。 患者来时右侧髋骨处带入二期压疮，右侧肢 体偏瘫，建立翻身卡，q2h翻身，给予气垫床，泡 沫敷料，等保护性措施。
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病史汇报
患者现在意识清楚，但精神较差，生命体征平 稳，咳嗽咳痰无力，痰液仍然粘稠。伤口渗出较 多，渗出液为草绿色液体。9.22，引流管缝线脱 落，管道脱出，医生重新插入引流管，继续引流。
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护理措施
2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关
①患者带入压疮，且压疮评分达高危，填写压疮上报表。给予 悬挂防压疮标志牌，并建立翻身卡，使用R形软垫，气垫床， q2h翻身。 ②使用软枕，软垫，保护身体长期受 压部位，如足踝等部位。
③移动患者时，全身托起平移，避免 拖，拉，拽的动作。
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护理措施
2.皮肤完整性受损 与长期卧床有关
患者有高血压，冠心病，脑梗塞病史约20年， 房颤病史1.5年，两年前因“肠系膜动脉栓塞”来 我院治疗。
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病史汇报
9.11, 10:00 气管 插管 拔出 9.11, 23:55 发生 快速 性房 颤
病史演变：
9.10, 12:31 患者 入院
9.13,14: 00 P：155， 静推西地 兰
9.10, 22:05 手术
9.11 13:00行右锁骨下静脉置管，插入15cm，遵医嘱 监测cvp。
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病史汇报
9.11 23:55 患者出现快速性房颤，P：126~156次/分， 喘息明显，遵医嘱氨茶碱泵入，甲强龙静滴。 9.12 17:00 BP：169/98 ，遵医嘱给予硝酸甘油。 9.13 16:00 P:155次/分，遵医嘱给予西地兰。
护理目标：
出院前，患者保持舒适。
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护理措施
6.潜在并发症 出血，猝死等
①出血：监测患者生命体征，面色，尿量等，保持引 流管通畅，敷料清洁，及时发现出血征象。 ②猝死：密切观察患者生命体征，及时发现不良征象， 准备好抢救用物，遵医嘱及时准确用药。
护理目标：
出院前，患者潜在并发症未发生。
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护理措施
特殊护理措施
9月10日凌晨，患者无明显诱因下出现腹痛， 以上腹部为主，伴呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容 物，量少。无咳嗽咳痰，无畏寒发热，小便正常， 大便未解，精神差，睡眠不佳。
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病史汇报
查体：T：36.6℃，P:124次/分，R：24次 /分，BP：137/79。腹肌紧张，全腹压痛，上腹 部明显，无反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正 常。
十二指肠穿孔
主持人发言：
上消化道的出血是我科常见疾病，掌 握上消化道出血患者的护理尤为重要，此次 查房的患者高龄，且既往病史较为复杂，具 有代表性，故今天全科室老师一起来讨论此 患者的护理。
护理查房
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病史汇报
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护理诊断
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护理措施
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病史汇报
患者36床，郑久英，女，80岁，以“腹痛 10小时”为主诉入院。
9.1ห้องสมุดไป่ตู้,13: 00右锁骨 下深静脉 穿刺
9.12 17:00 BP：169/98， 硝酸甘油泵入
9.16,16: 00 指导患者 口服地高 辛
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病史汇报
9.10 22:05 全麻下行“剖腹探查+胰腺包膜切开+十二 指肠穿孔修补+f腹腔置管引流术”，术后，经口气管插 管24cm，使用呼吸机，留置胃管，尿管，各一根，腹腔 引流管5根，皮下负压引流球一个。 9.11 10:00气管插管拔出，给予雾化吸入，翻身拍背。
护理目标：
拔管前，患者未发生管路滑脱。
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护理措施
5.自理能力缺陷 与肢体偏瘫有关
①一般护理：保持适宜温湿度，每日2~3次口腔护理， 会阴护理，进行床上擦浴，保持皮肤清洁。 ②密切观察患者表情，了解患者的需求，及时满足其 合理需求。 ③指导患者家属进行生活护理，经常活动患者肢体， 保持患者清洁舒适。
②每日两~三次雾化吸入，指导患者家属翻身拍背，指导 患者有效咳嗽。
③患者床头备负压吸引装置，及吸痰用物，密切观察患 者面色和痰鸣音，必要时吸痰。
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护理措施
1.清理呼吸道无效 与咳嗽咳痰无力有关
④用药护理：遵医嘱应用抗生素，氨溴索，多索茶碱等 止咳，祛痰的药物。 ⑤记录痰液的量和性质。
护理目标：
出院前，患者可有效排痰，保持呼吸道 通畅。
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护理目标：
出院前，患者未发生血栓。
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护理措施
4.管道滑脱 与伤口糜烂渗液较多有关
①悬挂防管路滑脱标志，加强管理，班班交接。 ②妥善固定，并标记各引流管，避免脱出，一旦脱出， 不可自行插回。 ③保持引流通畅，避免打折，受压，指导患者家属经 常挤捏，防止堵塞。 ④保持伤口清洁，渗液较多时及时更换敷料。 ⑤观察并记录引流液的色，量，性质。若引流管流出 较多血性液体，应及时和医生联系。