胆总管结石诊疗常规

胆总管结石

概述、定义

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。

病因

胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。

临床表现

胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。

胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热

和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。鉴别诊断：

1•传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。

2. 胆道蛔虫病患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。

3. 胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄疸史），黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将

始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程

已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。

诊断

1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。

2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。

3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量（尤其是直接反应胆红素）增高且常有波动; 肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。

4、静脉胆道造影、PTC（经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP、CT 等检查，显示胆管扩张，有结石影。可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。

5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。

6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。

治疗

（一）原发性胆总管结石治疗：

1. 非手术治疗

1) 围手术期护肝治疗(护肝片，舒肝宁等) ，纠正凝血障碍，抗感染

(可采用头孢二代及三代抗菌素) 。术前可采用经皮肝穿胆管引流

( percute neous tran shepatic biliary drain age, PTBD ) / 鼻胆管引流( endoscopic naso biliary draige, ENBD )减黄，控制感染。

2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开( endoscopic sphincterotomy , EST)及取石术。

2．手术治疗

1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：

绝对指征：( 1)胆总管中触及结石或其他异物。 ( 2)黄疸合并胆管炎。( 3)术前胆管造影显示胆总管异物影。 ( 4)术中造影显示胆总管结石。( 5)穿刺呈脓性胆汁。

相对指征：(1)黄疸史或胰腺炎史。 ( 2)胆总管扩张直径〉

1.5cm 。 ( 3)胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。

2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。

3) 单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二指肠切开Oddi 括约肌成形术，并将结石清除。

4) 胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清除后可考虑行胆肠内引流术。

(二)继发性胆总管结石治疗

1 ．非手术治疗胆囊已切除者，首选EST。

2．手术治疗胆管切开取石、T 管引流，同时应将胆囊切除；或行

EST 加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC ）。术后并发症及处理

胆管残留结石

一、定义

胆管残留结石（residal choledocholithiasis）是因胆石病施行手术治疗时，未能取净胆管内结石所致。多在术后经T 管造影发现，或术后出现症状后行检查证实。

二、诊断

1 ．临床表现

1）病史：既往有胆石病手术史。

2）症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时，可表现为Charcot 三联征或Reynolds 五联征。

3）体征：右上腹压痛、黄疸等体征，也可以无明显阳性体征。

2．辅助检查

1）实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等。

2）影像学检查

（1）B 超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况。

（ 2 ）T 管造影是术后残留结石最简单的诊断方法。

（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明确诊断。

3 )其他检查经纤维胆道镜检查、取石。

三、治疗