胆总管结石诊疗常规
5胆总管结石（5篇范例）
5胆总管结石（5篇范例）第一篇：5胆总管结石胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南 1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
胆总管结石的治疗指南推荐意见(共17张PPT)
约10%~20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆 总管结石（CBDS），这可能导致许多健康问题， 包括疼痛、黄疸、感染和急性胰腺炎。
推荐意见1：建议诊断CBDS的患者，尽可能取石， 这对有症状患者益处最大（低质量证据，强烈推 荐）
推荐意见4：建议尚未进行检查的疑似CBDS患者接受USS和LFT。 对 于有中等概率存在结石的患者，建议考虑使用MRCP或EUS作为下一 步骤，除非患者直接进行胆囊切除术并应用IOC或腹腔镜超声 （LUS）。评估需要内镜治疗的患者应行ERCP术（低质量证据，弱 推荐）
推荐意见5：建议医疗机构按BSG国家标准框架执行 ERCP（极低质量证据，弱推荐）
推荐意见31：胆道括约肌切开术不能安全完成 的情况下，建议使用有限的括约肌切开术辅以 EPBD作为替代方案（低质量证据，弱推荐）
推荐意见32：Roux-en-Y胃旁路术后的CBDS患者应 去能够提供取石所需的先进内镜设备和手术治疗方 案的中心就诊
推荐意见11：建议使用华法林、抗血小板治疗或 口服抗凝药的ERCP患者执行BSG和ESGE指南（低质 量证据，强烈推荐）
推荐意见12：建议对所有执行ERCP的内窥镜 医师都进行乳头括约肌切开术能力的培训和 后续指导（极低质量证据，弱推荐）
推荐意见13：作Biblioteka 胆道括约肌切开术的辅助手段，推荐使 用EPBD作为取大块CBDS的技术（高质量证据，强烈推荐）
推荐意见19：腹腔镜胆管探查和ERCP（辅以预先括约肌切 开术的EPBD，必要时进行机械碎石术或胆道镜检查）在去 除CBDS方面的非常成功。 建议仅对少数手术失败或无法手 术的患者保留经皮放射介入取石或开放式手术（低质量证 据，强烈推荐）
胆总管结石的治疗(精)
胆总管结石的治疗一、胆总管结石概述胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。
根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。
原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。
继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。
如果发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科氏三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。
由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通症状得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1~2日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。
二、胆总管结石的治疗1. 保守治疗疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。
局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。
直径1cm以内的结石可经EPT或EST 取出。
此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。
局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。
3. 开腹胆总管探查取石疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。
采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。
用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。
局限：手术风险较大，易引发术后并发症。
胆总管结石医学
确诊
根据患者的症状、体征及 影像学检查结果，综合分 析，确诊胆总管结石。
03 胆总管结石的治疗
CHAPTER
非手术治疗
药物治疗
通过口服或静脉注射药物，缓解 疼痛、消炎和促进结石溶解。
体外震波碎石
利用体外震波技术将结石击碎， 使其随胆汁排出体外。
引流治疗
通过放置引流管或内镜下乳头肌 切开术，解除胆道梗阻，缓解症
避免长时间空腹
适当进食可以刺激胆囊收缩，减少胆 汁淤积，预防结石形成。
康复护理
药物治疗
饮食调整
根据医生建议，使用溶石、排石药物进行 治疗，促进结石排出。
康复期间需注意饮食调整，避免高脂肪、 高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维的摄 入。
定期复查
心理护理
定期进行B超等影像学检查，监测结石变化 情况，及时调整治疗方案。
状。
肝功能损害
肠梗阻
胆总管结石长期存在可 导致肝功能损害，表现 为转氨酶升高、黄疸等。
胆总管结石压迫肠道， 引发肠梗阻，出现腹痛、
呕吐、腹胀等症状。
预后情况
治愈率
胆总管结石通过及时诊断和治疗，治愈率较高。
复发率
部分患者可能因结石未完全清除或新发结石形成 而导致复发。
并发症影响
胆总管结石并发症严重时，如急性胰腺ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、急性 胆管炎等，可能影响预后。
发病机制
01
02
03
胆汁淤积
胆汁淤积是胆总管结石形 成的重要因素，长期胆汁 淤积导致胆固醇结晶形成 并逐渐发展为结石。
感染
胆道感染可引起胆道炎症， 使胆道黏膜受损，胆固醇 易于沉积形成结石。
代谢因素
高血脂、糖尿病等代谢性 疾病可导致胆汁成分改变， 增加胆总管结石的风险。
胆管结石最佳治疗方法
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胆管结石最佳治疗方法
导语：在我们日常生活中很多人都会被疾病所困扰着，胆管结石是我们生活中比较常见的疾病，尤其是胆出现疾病也会导致我们肝部出现问题，所以出现这
在我们日常生活中很多人都会被疾病所困扰着，胆管结石是我们生活中比较常见的疾病，尤其是胆出现疾病也会导致我们肝部出现问题，所以出现这样的疾病一定要及时进行治疗，以免影响着我们的正常生活，下面我们一起了解下胆管结石最佳治疗方法。
胆管结石最佳治疗方法
1、胆总管切开取石加T管引流术
适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。
若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。
有条件者可采用术中胆管造影，B超检查或纤维胆道镜检查，有助于减少胆石残留率。
如非手术疗法不成功，症状反复发作或加重，则需手术治疗。
2、胆肠吻合术
亦称胆肠内引流术。
①胆总管扩张≥2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，且难以用手术方法解除者，但上段胆管必须通畅无狭窄;
② 结石呈泥沙样不易取尽，有结石残留或结石复发者，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
3、Oddi括约肌成形术
适应证同胆肠吻合术，特别是胆总管扩张程度较轻而不适于行胆肠吻合术者。
4、微创保胆取石术
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胆总管结石的治疗方法(精)
胆总管结石的治疗方法一、什么是胆总管结石胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。
根据结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。
原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。
继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
二、胆总管结石的治疗方法1. 保守治疗疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡；营养支持和对症治疗等。
局限：可起到缓解症状的作用，但不能完全排除结石。
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。
直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。
此法创伤小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。
局限：操作较复杂，且容易导致oddi括约肌功能的破坏。
3. 开腹胆总管探查取石疗法：目前仍是治疗胆总管结石的主要手段。
采用右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。
用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭窄或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。
局限：手术风险较大，易引发术后并发症。
4. 腹腔镜胆总管探查取石适用：主要适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。
局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。
否则手术风险极大。
5. 中药治疗疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行治疗，可取得较为肯定的疗效。
局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时间内难以缓解。
6. “苗山胆石汤”苗山胆石汤是江医师的祖传秘方，专门用于治疗胆总管结石，疗效显著。
本方根据胆总管结石的病因、症状，遵循苗医治病的原则，，精选黔岭珍稀苗药材，经合理组方、精细配伍而成。
胆囊管结石怎么治
文章导读胆囊管结石是属于一种人体肝脏以外胆管部位的结石，也被称为肝内胆管结石，也被称为继发性胆囊管结石，患有胆囊管结石会容易导致腹部出现疼痛，或者是腹部出现胀痛的情况，同时也会容易导致身体发烧或者是发热的情况，而治疗胆囊管结石的方法也有很多种，可以通过手术的方式来进行治疗。
治疗发病后以排石、疏肝利胆为基本治疗方法，缓解症状，缩短病程，减少复发，避免并发症的出现。
1、非手术治疗适用于初次发作的青年患者;经非手术治疗症状迅速缓解者;发病已逾3天，无紧急手术指征的患者。
常用的治疗措施包括：卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液、纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调、抗感染、解痉镇、利胆和支持对症处理。
出现休克者应加强抗休克治疗，如吸氧、维持血容量、及时使用升压药物等。
2、手术治疗(1)肝外胆管结石的手术治疗1)胆总管切开取石、“T”形管引流术：为首选方法，可采用开腹或腹腔镜手术，适用于单纯胆总管结石、胆管上下端通畅、无狭窄或其他病变者。
2)胆肠吻合术：即胆汁内引流术，适用于胆总管远端炎症造成的梗阻无法解除，胆总管扩张者;胆管因病变而部分切除无法再吻合者。
3)Oddi括约肌成形术：适用于胆总管扩张程度较轻的胆总管结石合并胆总管下端短段狭窄或胆总管下端嵌顿结石者。
(2)肝内胆管结石的治疗1)胆管切开取石术：单纯胆管切开取石引流术多用于急症和重症患者，暂时疏通胆道、控制胆道感染、改善肝功能以挽救生命。
2)肝部分切除术：切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石最常用的方法。
3)肝门部胆管狭窄修复重建术：如胆管狭窄成形、空肠Roux-en-Y吻合术或胆管狭窄成形、组织补片修复术，使用与肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。
诊断依据临床表现、实验室及影像学检查结果可做出正确诊断。
鉴别诊断1、胆绞痛胆石症引起的胆绞痛往往比较剧烈，应与胆道蛔虫症、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、心绞痛或心肌梗死等鉴别。
胆石诊疗规范
胆石的中医诊疗规范胆囊内结石和胆管结石称之为胆石，以胆囊结石最为常见。
一、诊断与辩证标准（一）、西医诊断标准（参考资料高等医学院校外科第六版教材）1、无症状胆囊结石主要是健康体检时，经B超确诊，临床无不适症状。
2、有症状胆囊结石主要表现：1）、消化不良等胃肠道症状大多数病人仅在进食后、特别是进油腻食物后，出现上腹部或右上腹隐痛不适、饱胀、伴嗳气、呃逆等，常被误诊为胃痛。
2）、胆绞痛是其典型表现当饱餐、进油腻食物或睡眠时体位改变，结石移位嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊强力收缩而发生绞痛。
3）、胆囊积液胆囊结石长期嵌顿，胆囊内胆汁吸收，并分泌粘液性物质，导致胆囊积液。
4）、Mirizzi综合症持续胆道嵌顿、压迫胆囊壶腹部，可引起胆总管狭窄或胆囊管瘘，临床特点是反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
5）、其他小的结石停留于胆管形成继发性胆管结石、胆源性胰腺炎、胆石性肠梗阻、胆囊癌变。
（二）、中医辩证标准（参考资料高等医学院校中医外科第六版教材）1、肝胆气郁右上腹间歇性绞痛或闷痛，有时向肩背部放射，右上腹压痛，伴低热、口苦、纳差，舌质淡红，苔薄白或微黄，脉弦紧。
2、肝胆湿热右上腹有持续性胀痛，多向右肩背部放射，右上腹肌紧张，有压痛，优势可扪及肿大胆囊，伴发热、恶寒，口苦咽干，恶心呕吐，不思饮食，部分病人出现身目发黄，舌质红、苔黄腻，脉弦滑或弦数。
3、热毒内蕴右上腹硬满灼痛，痛而拒按，或可触及肿大的胆囊，黄疸日深，壮热不退，或寒热往来，口干唇燥，大便燥结，小便黄赤，甚或神昏谵语，皮肤瘀斑，四肢厥冷，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。
二、治疗常规1、入院后积极完善各项检查。
2、符合中医药保守治疗者可予以静滴双黄连、茵栀黄，口服消炎利胆片。
3、中医辩证论治1）肝胆气郁证治法：疏肝利胆，理气开郁；方药：金铃子散合大柴胡汤加减。
柴胡10g 大黄10g（后下）枳实15g 黄芩10g 半夏15g 白芍20g 川楝子10g 元胡10g 大枣5枚甘草6g 气滞加木香10g 血瘀加红花10g 桃仁10g2）肝胆湿热证治法：疏肝利胆，清热利湿；方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。
胆总管结石的诊断标准
胆总管结石的诊断标准
胆总管结石的诊断标准主要包括症状、体格检查、影像学检查和实验室检查。
症状包括右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等，体格检查可能发现压痛、Murphy征阳性等体征。
影像学检查主要包括超声波、CT扫描、磁共振胰胆管造影（MRCP）等，这些检查可以显示结石的位置、大小和有无梗阻等情况。
实验室检查则包括血液检查和肝功能检查，可发现胆总管梗阻导致的生化指标异常。
综合分析这些检查结果，结合临床症状，可以对胆总管结石进行诊断。
在诊断过程中，医生还会排除其他可能引起类似症状的疾病，以确保诊断的准确性。
肝胆管结石诊治规范
个体化的治疗方案
肝内胆管结石病的手术方法
1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用
肝胆管切开取石术
单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂 时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命 或为二期确定性手术做准备
一、肝胆管结石的病因和基本病理改变
肝胆管结石的形成与以下因素有关
胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良
胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件
病理特征
1.结石呈肝内节段性分布
肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据
病理特征
2. 并存肝胆管狭窄
结石形成和复发的基本病理因素 影响手术治疗效果的重要因素
0
S111 S2308 S3308 S4106 S575 S683 S781 S870 0
S13 S253 S352 S421 S543 S647 S744 S842
S13 S212 S313 S47 S516 S616 S717 S816
四、肝胆管结石病的诊断
术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变
胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。 急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、 发热、黄疸
三、肝胆管结石病的分型
根据结石在肝内的分布、 相应肝管及肝脏的病损程度分 为三型：
Ⅰ型：即局限型
结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型
肝胆管结石病的分型
只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外 无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石 有可能作为确定性手术方式
胆总管结石的症状和治疗
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胆总管结石的症状和治疗
导语：虽然说我们活着是一件特别开心的事情，但是对某些人来说真的是一种受罪。
我认识的一个朋友，因为他老伴去世的比较早，所以一个人生活了很多
虽然说我们活着是一件特别开心的事情，但是对某些人来说真的是一种受罪。
我认识的一个朋友，因为他老伴去世的比较早，所以一个人生活了很多年，平时的生活他自己也是不会照顾自己，又怕给儿女们带来麻烦，所以有病一直都耽误着，最后检查出了胆总管结石，现在正在住院治疗，很多人对这个病不是很了解，下面来介绍胆总管结石的一些知识。
临床表现
胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。
胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。
胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。
若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。
治疗
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胆总管结石如何医治
胆总管结石如何医治一、胆总管结石概述胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管，故其含义事实上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。
依照结石来源，胆总管结石可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。
原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部份，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。
继发性胆总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊管下降到胆总管。
二、胆总管结石如何医治1. 保守医治疗法：如抗炎；抗休克；静脉输液维持水、电解质和酸碱平稳；营养支持和对症医治等。
局限：可起到减缓病症的作用，但不能完全排除结石。
2. 经内镜Oddi括约肌切开术（EST）或经内镜乳头切开术（EPT）适用：数量较少和直径较小的胆总管下段结石。
直径1cm之内的结石可经EPT或EST掏出。
此法创伤小，生效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。
局限：操作较复杂，且容易致使oddi括约肌功能的破坏。
3. 开腹胆总管探查取石疗法：目前仍是医治胆总管结石的要紧手腕。
采纳右上腹经腹直肌切口或右肋缘下斜切口都能中意显露胆总管。
用T形管引流者，适合于单纯胆管结石，胆管上下段通畅，无狭小或其他病变者，如有胆囊结石，同时进行胆囊切除术。
局限：手术风险较大，易引发术后并发症。
4. 腹腔镜胆总管探查取石适用：要紧适于单纯性胆总管结石，并经术前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭小和肝内胆管多发结石者。
局限：手术难度较大，需要有熟练的腹腔镜手术基础。
不然手术风险极大。
5. 中药医治疗法：多用一些具有舒肝、利胆、解痉、止痛的方剂进行医治，可取得较为确信的疗效。
局限：小结石较易排出，但大结石较为困难，较短时刻内难以减缓。
各类医治方式对照（1）雷山江氏苗医馆•专家解析西医手术医治对躯体损害大，且不易根治；中医医治虽有疗效，但局限型仍然较大，且生效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的观点，用苗药“苗山胆石汤”等医治有起效快、功效强、平安无副作用、标本兼治等几大优势。
经皮经肝十二指肠扩张顺行排石术治疗胆总管结石诊治规范
经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术治疗胆总管结石诊治规范一、诊断（一）症状及体征典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（Charcot 三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（Reynolds 五联征）。
体检时可发现巩膜、皮肤黄染，右上腹压痛、反跳痛和/或肌紧张，有时可见Murphy 征（+）。
发作间期可没有明显症状或阳性体征。
部分胆总管结石患者始终没有症状。
（二）实验室及影像学检查1.疑似胆总管结石患者的血清学检查：包括血常规、肝功能、肾功能、血生化、凝血系列、CA199、炎症指标（包括降钙素原、C反应蛋白、红细胞沉降率）等。
2. 腹部超声：可显示肝内外胆管扩张的情况，为胆总管结石的首选筛查手段。
但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上。
因此，对疑似胆总管结石患者，建议进一步接受其他影像学检查。
3.CT 或MRI：CT诊断胆总管结石的特异度为68%~96%，敏感度65%~93% ；断层MRI 检查有与CT类似的敏感度和特异度。
可用于超声检查阴性的患者。
4. 磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP）：可更直观清晰地显示胆、胰管的病变和胆管系统的解剖细节，对≥ 5 mm的结石具有较高的诊断率，敏感度为90%，特异度为95% 。
MRCP对于术前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。
5.超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）：诊断胆总管结石的敏感度为75%~100%，特异度为85%~100% ，尤其适用于诊断胆管内微小结石。
缺点在于普及率不高，可以作为一种补充的检查方法。
6. 经皮肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）：是诊断胆总管结石的金标准。
由于其具有一定的创伤性和风险，不建议实施单纯诊断性PTC。
胆总管结石症状及其治疗
胆总管结石症状及其治疗*导读：胆石症根据胆石所在的部位可以分为胆总管结石症、胆囊结石症和肝内胆管结石症。
胆总管结石症在我国发病率远高于国外，有一定的死亡率，是一种值得重视的疾病，因此很多都想知道胆总管结石症状及治疗方法。
下面，为了解除大家的困扰，编辑为大家介绍一下胆结石症症状及治疗方法。
……胆石症根据胆石所在的部位可以分为胆总管结石症、胆囊结石症和肝内胆管结石症。
胆总管结石症在我国发病率远高于国外，有一定的死亡率，是一种值得重视的疾病，因此很多都想知道胆总管结石症状及治疗方法。
下面，为了解除大家的困扰，编辑为大家介绍一下胆结石症症状及治疗方法。
*胆总管结石症状胆总管结石大多位于肝脏的左外叶或者右后叶，临床表现复杂多样，主要临床表现有高热、上腹绞痛、寒战、对穿刺背痛、黄疸等。
胆总管结石患者肝脏呈对称性肿大、胆管下端完全梗阻、但胆囊壁尚未纤维化萎缩，胆囊管依旧通畅，通畅并不表现没有上腹肿大压痛的症状，此症状依旧存在。
若患者高热不退，胆汁瘀滞、肝细胞受损就会出现中毒症状，发生急性梗阻性化脓性胆管炎。
若就诊较早，治疗较早，症状会明显缓解，若就诊较晚，治疗不及时，未有效解除梗阻，病情会进一步恶化，出现全身毒血症或者中毒性休克，并引发严重的并发症，危及患者生命。
*胆总管结石治疗胆总管结石患者在发病初期会出现高热、上腹绞痛、黄疸等临床症状，出现症状后就应及早到专业医院就诊，并根据医生指导采取有效的治疗方法进行治疗。
治疗胆总管结石可用手术治疗法，手术治疗适合急性炎症期患者。
在治疗前，患者应做相关检查，以明确结石位置、结石数量和胆道系统的病理改变，这样才能准确制定手术方法。
若患者检查后不适宜做手术，则不应做手术，应采取非手术治疗法。
其实，大部分患者都行复杂的手术处理，只有少部分患者才会采取保守治疗方法。
保守治疗法常难以奏效，因此若患者梗阻和炎症严重，最好还是用手术治疗法。
在急诊情况下，患者首先应用非手术治疗法，先通过药物或者其他手段控制炎症，待症状缓解后，再行手术，恰当掌握手术与非手术治疗的关系在急诊期起到重要作用。
胆总管结石
胆总管结石临床路径（2009年版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.3/K80.5）行胆总管内镜下取石术(ICD-9-CM-3：51.8802)（二）诊断依据。
根据《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南⒈胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。
⒉辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-消化内镜学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《消化内镜学（第2版）》（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南1.急诊手术：急性胆管炎。
2.择期手术：患者本人有微创治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现；能耐受ERCP操作者。
天。
7-10（四）标准住院日为（五）进入路径标准。
⒈第一诊断必须符合ICD-10：K80.3/K80.5胆总管结石疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院第1-2天。
1.必需的检查项目：（1）血常规，尿常规，大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型、RH因子、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超声、心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择：超声心动、腹部CT 、MRCP等。
（七）选择用药。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
2.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。
（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3-4天。
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胆总管结石概述、定义胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。
根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。
在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫密切有关。
胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。
病因胆总管病因继发性胆总管结石原发于胆囊，在胆囊结石病发生发展的过程中的细小结石，通过胆囊管降入胆总管或胆囊管管径较为粗大，较大的结石也可先后进入胆总管。
滞留在胆总管内的结石多数会引起各种凶险的病理损害，这实际上是胆囊结石病较严重的并发症。
原发性胆总管结石是原发性胆管结石的组成部分，它可以原发于胆总管，也可以与肝内胆管结石同时发生，有时也可能由肝内胆管下降。
单纯的原发性胆总管结石可以引起严重的胆道并发症，若与肝胆管结石合并存在，病理损害更加严重。
临床表现胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。
胆管梗阻是决定性的因素，病情的轻重，进展的急缓和梗阻的程度（是否完全）和持续的久暂，胆道感染的严重程度，肝脏损伤的程度和范围与是否有并发症等有密切关系。
胆总管结石最典型的临床表现是上腹绞痛和对穿性背痛，寒战、高热和随后发生的黄疸三大组症状；若胆管下端梗阻完全，胆囊管通畅，胆囊壁尚未纤维化萎缩，表现右上腹有肿大压痛的囊性包块；肝脏呈对称性、弥漫性肿大、压痛；患者表现弛张性高热，肝细胞损害和胆汁淤滞的表现等一系列中毒性症状，总称为急性梗阻性化脓性胆管炎。
若就诊较晚或未予及时有效解除梗阻，感染进一步加剧，全身毒血症和中毒性休克致重症急性梗阻性化脓性胆管炎（ACST）导致严重的并发症甚至危及生命。
鉴别诊断：1•传染性肝炎患者有传染的接触史，在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力，食欲不振等，其腹痛为肝区的钝痛，多不放散，黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应，本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加，肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。
2. 胆道蛔虫病患者年龄一般较轻，多在30岁以下，发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感，发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫，黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热，腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。
3. 胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上，发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄疸史），黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现，其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性，腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉，即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现，范登白试验为直接强阳性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。
诊断1、病史中具有反复发作性剑突下或右上腹绞痛，伴恶心呕吐、发冷发热和黄疸等症状，呈波动状态。
2、有程度不同的皮肤、巩膜黄染，多有剑突下或右上腹压痛、肌紧张，可有胆囊肿大、肝肿大并有触痛。
3、血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。
可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量（尤其是直接反应胆红素）增高且常有波动; 肝、肾功能有不同程度损害。
病程长者有贫血、低蛋白血症等。
尿三胆中尿胆红素升高。
4、静脉胆道造影、PTC（经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP、CT 等检查，显示胆管扩张，有结石影。
可有胆总管下段部分梗阻、排空迟缓征象。
5、B超检查提示胆总管扩张、胆管内有结石。
6、胆道水成像可显示胆管狭窄、扩张及梗阻部位，有助诊断。
治疗（一）原发性胆总管结石治疗：1. 非手术治疗1) 围手术期护肝治疗(护肝片，舒肝宁等) ，纠正凝血障碍，抗感染(可采用头孢二代及三代抗菌素) 。
术前可采用经皮肝穿胆管引流( percute neous tran shepatic biliary drain age, PTBD ) / 鼻胆管引流( endoscopic naso biliary draige, ENBD )减黄，控制感染。
2) 肝内胆管无结石者，可行内镜括约肌切开( endoscopic sphincterotomy , EST)及取石术。
2．手术治疗1) 有下列情况者宜行胆总管切开探查：绝对指征：( 1)胆总管中触及结石或其他异物。
( 2)黄疸合并胆管炎。
( 3)术前胆管造影显示胆总管异物影。
( 4)术中造影显示胆总管结石。
( 5)穿刺呈脓性胆汁。
相对指征：(1)黄疸史或胰腺炎史。
( 2)胆总管扩张直径〉1.5cm 。
( 3)胆囊内结石细小，估计可通过胆囊管。
2) 胆总管切开取石术，结石清除后需放置T管引流。
术中应将病变的胆囊一并切除，肝下间隙宜放置引流管。
3) 单纯的结石嵌顿于壶腹部，可经胆道镜碎石后取净结石。
胆总管下端狭窄或结石嵌顿于壶腹部，其他手段难以取出者，可行十二指肠切开Oddi 括约肌成形术，并将结石清除。
4) 胆总管复发结石，尤其是明确伴有肝内胆管结石者，结石清除后可考虑行胆肠内引流术。
(二)继发性胆总管结石治疗1 ．非手术治疗胆囊已切除者，首选EST。
2．手术治疗胆管切开取石、T 管引流，同时应将胆囊切除；或行EST 加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy, LC ）。
术后并发症及处理胆管残留结石一、定义胆管残留结石（residal choledocholithiasis）是因胆石病施行手术治疗时，未能取净胆管内结石所致。
多在术后经T 管造影发现，或术后出现症状后行检查证实。
二、诊断1 ．临床表现1）病史：既往有胆石病手术史。
2）症状：胆管残留结石引起胆管梗阻或胆管炎症时，可表现为Charcot 三联征或Reynolds 五联征。
3）体征：右上腹压痛、黄疸等体征，也可以无明显阳性体征。
2．辅助检查1）实验室检查：可出现血白细胞升高、转氨酶升高、血清胆红素升高等。
2）影像学检查（1）B 超可发现残留结石的数目、大小、部位及胆管扩张情况。
（ 2 ）T 管造影是术后残留结石最简单的诊断方法。
（3）MRCP、ERCP或PTC，可以明确诊断。
3 )其他检查经纤维胆道镜检查、取石。
三、治疗1．非手术治疗1) 可试用溶石疗法(仅限于胆固醇结石)或排石疗法。
2) 胆道镜取石：术后40 天以上用纤维胆道镜经T(U) 管窦道取石。
2．手术治疗1) 内镜下行十二指肠乳头括约肌切开取石适于肝外胆管结石。
2) 再手术治疗内镜取石失败者。
胆道出血一、定义胆道出血(hemobilia) 是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症，也是上消化道出血的原因之一，以肝内胆管出血常见。
可继发于胆道感染、胆石压迫、手术后或外伤后，以及肝胆系统的肿瘤和出血性疾病，最常见病因是胆道感染。
二、诊断1 ．临床表现1)病史：相关的胆道疾病或胆道手术、外伤史。
2)症状：剧烈的右上腹绞痛，畏寒、发热，呕血、便血，胆道引流管引流出血液或血性胆汁。
出血呈周期性。
3) 体征：黄疸，右上腹压痛，出血量大时可出现失血性休克表2．辅助检查1）实验室检查：红细胞减少，并发感染时白细胞增加。
肝功异常。
2）影像学检查（1）选择性肝动脉造影是最有价值的方法，可明确诊断出血部位。
（2）内镜检查用以排除其他来源的上消化道出血。
3 ．鉴别诊断须与其他疾病引起的上消化道出血鉴别。
三、治疗1．非手术治疗出血量不多，无重症胆管炎表现时，采取输血、输液、使用止血药和抗生素治疗。
2．手术治疗适应证：1 ）反复发作的大出血，特别是出血周期越来越短者。
2）合并严重胆管感染必须手术引流者。
3）胆肠内引流后发生胆道大出血者。
4）原发疾病需要外科手术治疗者。
手术方式：1）胆总管探查加T 管引流：仅用于严重胆道感染和不能耐受复杂手术者。
2）肝切除术：适用于可切除的肝癌肝功能良好者；良性肝脏肿瘤；局限性肝内慢性感染；已确定出血来源但未能明确出血病灶性质；合并肝外伤需行肝叶切除。
3）选择性肝动脉造影加放射介入栓塞治疗。
胆管损伤及良性胆管狭窄一、定义胆管损伤（bile duct injuries）大多数由手术引起，极小部分由外伤引起。
胆管损伤很少单独发生，多伴有肝、十二指肠、胰腺和大血管损伤。
医源性胆道损伤（iatrogenic bile duct injuries）是指外科手术过程中造成的胆管损伤，是良性胆管狭窄最主要原因，多发生在胆囊切除及不适当的、粗暴的胆管探查时。
二、诊断1 ．临床表现1）胆管损伤：常有右上腹持续性疼痛，表现为腹膜炎体征。
开放性损伤患者可见伤口有胆汁渗出。
剖腹探查可见局部有胆汁流出。
2）医源性胆管损伤（1）术中发现被切断的管道内有胆汁流出。
（2）术后胆汁可以自引流物或手术伤口流出，未放置引流者出现腹膜炎表现。
3）良性胆管狭窄患者在术后远期出现反复发作的胆管感染和黄疸。
如未及时治疗，可出现胆汁性肝硬化的表现。
2．辅助检查1）实验室检查：并发感染时白细胞增加，胆红素增高。
2)影像学检查(1)B超、CT:可以提供肝胆管狭窄近端扩张的程度、范围和有无结石的征象。
(2)ERCP:可见胆管中断、狭窄或造影剂溢出胆管，进入腹腔。
( 3) MRCP :可显示胆管狭窄部位及近端胆管扩张程度；( 4)腹腔引流管造影若胆道系统显影，可了解损伤部位、程度。
三、分型以确认的胆管狭窄的Bismuth 分型(该分型通常也适用于胆管损伤分型):I型：肝总管或主要胆管残留》2cm。
H型：肝总管残留v 2cm。
皿型：左右肝管汇合部完整；左右肝管系统相通。
W型左右肝管汇合部普损坏；左右肝管分离。
V型：I型、H型或皿型+副右肝管狭窄。
四、治疗主要在于手术中严谨操作，预防损伤的发生。
处理方式及效果受以下几个重要因素影响：( 1 )损伤发现的早晚；( 2)损伤位置的高低(即类型) ；( 3)损伤胆管的局部血供状态；( 4 )是否合并感染。
时可予以修复或成形；胆管横断伤，如张力不大，可行胆管对端吻合术；以上情况均应同时放置T管，术后带管支撑4 —6周，如果不能做到精确的粘膜对粘膜吻合，支架管应放置 6 个月以上。
如对端吻合困难或胆管壁缺损>1.5cm ，则应行胆管空肠Ronx-en-Y 吻合术。
2．漏的处理如早期发现伴有胆汁性腹膜炎，应再次手术，放置引流，视损伤及胆管局部情况决定是否同时处理胆管损伤。
若发现较晚，炎症严重，则应保持通畅引流至炎症消退后行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术。
3 ．良性胆管狭窄的处理可将狭窄近端胆管（肝管）成型后与空肠行Roux-en-Y 大口径吻合术。