完整版临床药师培训之药历抗感染专业CAP

重庆医科大学附属第一医院

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专业：抗感染建立日期：2012 年_5_月27日建立人：XXX

既往用药史：

患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”

给予口服消炎止痛药（具体不详）。一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。

家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。有吸烟史40年，每日约20~40支，已

戒烟两年。偶有饮酒。已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。

伴发疾病与用药情况: 无

过敏史：

无药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史: 无

入院诊断：

1、社区获得性肺炎

2、右侧少量胸腔积液

3、肺部肿瘤？

出院诊断：

1、社区获得性肺炎

2、右侧少量胸腔积液

初始治疗方案:

沐舒坦注射液 30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液

600mg vd

复方氨基酸注射液(18AA- n ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺

vd 5.4

初始治疗方案分析

抗感染治疗：

患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现， 血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧 胸腔少量积液。根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。

社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。患者有吸烟史

40年，年龄较大，

且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。因此在入院后行经验性抗感染治疗时， 抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。根据中华医学会呼吸病学分会的

CAP 诊治指南推荐，

患者可以选用的抗菌药物包括： 1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；

2. 3 -内酰胺类/ 3 -内

酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；

3.呼吸喹诺酮类。鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗 效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮 “左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg,QD ,VD , 该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学

/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。

祛痰治疗:

患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善 患者呼吸功能和呼吸状况。

初始药物治疗监护计划：

① 主动与患者交流，建立良好的医患关系；

② 监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和 性质等变化。 ③ 监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、 CRR 肝功能、尿常

规及肾功能，7-10天复查胸部X 片或CT 。

④ 及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用

3天后，感染相关的临床表现无

改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出 相应的调整。

平喘化痰治疗监护计划：

① 每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等 变化，以评估祛痰药疗效。

② 同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血 电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。

5.4 5.4 5.4

10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml +维他利匹特

Co 10ml

g 琴重庆医科大学附属第一医院

嗇霁

The First Affiliated Hospital. CbonQqin^ Medical University

其它主要治疗药物:

莫西沙星注射液 桃金娘油胶囊 愈美片 400mg ivgtt qd 5.5 -5.21 300mg p.o. tid 5.5 -5.21

2片 p.o. tid 5.5 -5.21 250ml 注射用炎琥宁 注射用头孢呋辛钠 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml 400mg + 5%葡萄糖注射液 1.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml

vd vd iv qd bid

bid 5.8-5.21 5.8-5.21 5.12-5.16

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药物治疗日志

分析与监护：头孢呋辛属于头孢二代，和莫西沙星同属广谱抗菌药，抗菌谱略窄，由于两者抗菌机制不同，此类联用在理论上是可行的，但从2004版《抗菌药物临床应用指导原则》中的“抗菌药物

的联合应用指征”来看，该患者联合使用抗生素的证据略显不足。联合使用抗菌药物后更应密切观察患者的病情变化，监测可能出现的不良反应。

2012年5月12日（入院d8）

病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：痰未找到抗酸杆菌，痰未找到脱落细胞。

诊疗措施：治疗同前。拟择期复查胸部CT及血常规，以评估患者抗感染治疗效果。

分析与监护：同前。

2012年5月16日（入院d11）

病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、

呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：血常规示WBC 8.94

*109/L, RBC 3.81*109/L J , Hb:115g/L J, PLT 466*109/L f, N%: 86.3% T, L%: 6.84% J ;复查胸部CT示：1.右肺上叶及中叶炎症，部分肺实变，与前片（2012-5-5）比较稍有吸收；右肺下叶少许炎症，

左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维灶。 2.双侧胸腔积液，以右侧为甚，周围肺组织压迫性不张，

与前片比较右侧积液增多。 3.左肺土叶点状钙化。胸部B超示：左侧胸腔未探及明显无回声区。右

侧胸腔积液。

诊疗措施：胸腔积液较前增多，故今日行胸腔穿刺抽液，并送胸水常规、生化、癌谱、找脱落细胞、找抗酸杆菌检查，治疗上停静脉给药的盐酸氨溴索和阿魏酸钠，余治疗同前。

分析与监护：患者目前症状明显好转，故停用了静脉途径的祛痰药盐酸氨溴索以及改善微循环的阿魏酸钠。继续抗感染治疗。

2012年5月17日（入院d12）

病情变化：患者诉咳嗽较前明显好转，咳少许白色泡沫痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。辅查：胸水常规示：颜色黄红，微浑，蛋白2+P,有核细胞850*10 6/L,多核细胞16%，单核细胞84%;胸

水生化示：总蛋白38g/L，白蛋白22g/L，球蛋白16g/L，白球比值1.4，总胆红素11.5卩mol/L,孚L酸

脱氢酶121 U/L，腺苷脱氢酶4.0U/L。胸水未找到癌细胞。

诊疗措施：继续目前头孢呋辛联合莫西沙星抗感染方案，同时再行PPD皮试，必要时行纤维支气管

镜以进一步明确。

分析与监护：患者目前胸水为渗出液，以单核细胞为主，考虑肺炎可能性大，且目前患者症状明显好转，抗感染治疗有效。继续密切观察患者病情变化，嘱患者注意休息，饮食营养，多饮水。

2012年5月19日（入院d14）

病情变化：患者诉咳嗽较前缓解，无咯痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。HR: 82次/分。PPD试验（-）

诊疗措施：治疗同前

分析与监护：患者目前病情稳定，症状明显缓解，治疗监护同前。

2012年5月21日（入院d16）