脑出血研究新进展

诊
断
结合病史、临床表现、辅 助检查，ICH的诊断一般不难，
重要的是要查明引起出血的原因， 以预防复发
头颅CT扫描是诊断ICH的金指标，是
目前最敏感和最特异的检查
MRI和MRA能精确查明血管畸形、动
脉瘤等病变
脑血管造影对于脑叶或脑室出血者，
不管年龄大小或有无高血压史均应作
脑出血的CT表现
中华法令抗凝治疗者引起ICH最多。
药物滥用
占全部ICH0.5％ 在青少年和年轻人中的比例较高 可卡因和苯丙胺的滥用最常见
去甲麻黄碱、升压药或肾上腺素能激动
剂也可引起ICH，尤其是持续或大剂量使 用时
预防性使用抗凝剂或阿司 匹林对ICH后转归的影响
近期资料显示，前期使用华法 令或阿司匹林与出血的严重程度有 直接的关系，由此增加ICH后死亡 的风险。
自发性脑出血的诊疗研究进展
内蒙古鄂尔多斯市达旗医院 神经内科 任间乐
概 念
脑出血(intracerebral hemorrhage,ICH)
是指非外伤性脑实质内的出血，根 据出血部位不同分为深部出血和脑 叶出血。近年来在ICH的病因与发 病机制、诊断、内外科治疗、预后 等方面的研究取得了显著的进步。
脑血管淀粉样变（CAA）
CAA 是指嗜刚果红的淀粉样β蛋
白沉积在脑皮质和软脑膜血管壁内，
长期被认为是无高血压或凝血病的
老年人ICH的病理基础。
淀粉样物质一般沉积于皮质和皮质下动 脉、小动脉和毛细血管，所累及的动脉 中层和外膜几乎完全被该物质取代，易 引起动脉破裂或发展为粟粒样动脉瘤， 最后造成脑出血。
因此迫切需要设计严谨的临 床试验来指导因口服抗凝药 物而导致脑出血的治疗
酗 酒
酗酒在西方国家很常见，可增加脑实质 和蛛网膜下腔出血的危险。 最近芬兰的一个大样本荟萃研究发现， 饮酒与ICH呈“I”型量效关系，但趋势不
明显 。
ApoE等位基因
ApoE基因在人体中有三种等位基因：
ε2、ε3（最常见的形式）和ε4, ApoE 的等位基因2和4是与脑叶出血密切
流 行 病 学
全世界发生率为10-20/10万人口。 在欧美国家，脑出血约占所有卒中患者的 10-15%； 我国脑出血占全部卒中患者的21-48%
在亚洲地区，约占所有卒中患者的20-30%；
随年龄增大，脑出血发病率相应增加
男比女多，尤其是55岁以上者
黑人和日本人也多见
与脑出血（ICH）病程、并发症 和转归相关的分子标志物
ICH影像诊断学进展
最近有研究发现: 血压和心率与血肿扩大并没有直接关联 以改变血流动力学参数作为干预目标的 治疗并不能减少早期血肿扩大的风险。
而另一项研究发现： CTA原始图像上血肿内直径1-2mm的强 化“斑点征”与血肿的出现和扩大密切相 关， 出现的“斑点征”的病人血肿扩大更明 显，血液外渗更常见，平均住院时间也更 长，且最终的临床结果也更差。
而临床症状的延迟加重（3-7天）则可能
与全身性原因有关 （恶化性卒中）
脑出血后意识状况的分级
分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 意识状态
清醒或嗜睡 嗜睡或朦胧 浅昏迷 昏迷 深昏迷
主要体症
伴不同程度偏瘫及/或失语 伴不同程度偏瘫及/或失语 偏瘫、瞳孔等大 偏瘫、瞳孔等大或不等大
去脑强直或四肢轻瘫，单或双侧瞳孔散大
9年，平均3.1年。
复发原因很多，但以高血压和CAA为主
脑出血后的继续出血
定义:是指一次出血不断发展，在一定时
间内血液成分从病变血管不断渗漏的过
程， 可使血肿扩大，脑组织移位加重
多在24小时内发生 ，其原因和发生机理
目前尚无统一认识。
血肿扩大的发生率与时间：
通过CT进行的回顾性研究表明： 发病后3h内行CT检查者，有18-38%（平均24%）的 患者可见血肿扩大； 发病后3-6h行CT检查者，有8-16%（平均11%）的患 者可见血肿扩大； 发病后6-24h行CT检查者，仅2-10%（平均5%）的患 者可见血肿扩大；
血肿周围局部血流量 （rCBF）变化
以前的临床研究已证实 ICH 后出现 CBF 广泛减
少，不仅仅局限在病灶周围，还可累及双侧半
球，甚至对侧小脑半球。
最近进行的一些临床研究显示 ICH 后并未出现
CBF减少 ，未发现血肿周围缺血、缺氧的证据
脑水肿

分类:血管源性脑水肿和细胞毒性脑
水肿 病理机制: 缺血因素 、血肿成分 （凝血酶、血红蛋白 、血小板和白细 胞、血浆蛋白 ）
脑室出血的临床分型
脑室
侧脑室
CT表现
有微量或少量出血 出血小于脑室的一半 出血大于脑室的一半 脑室内充满血液并扩大 脑室内有积血大小正常 脑室内充满血液并扩大 脑室内有积血大小正常 脑室内充满血液并扩大
评分
1 2 3 4 1 2

第三脑室 第四脑室
1 2 总分 12 说明：总分为12分，轻度为1-4分，中度为5-8分，重度为9-12分。
但还需要进一步 的临床研究来验 证这个影像特征 对临床转归预测 的有效性。
大脑微出血
微出血相关进展： MRI梯度回波(GE) T2*加权像 这种技术对于检测陈旧和新近脑内微出 血都是高度敏感的.
MRI GE能够检测出脑 实质内毫米级大小的 顺磁性出血产物(包括 含铁血黄素).
大脑微出血的发生率: 健康人群中最低， 缺血性卒中中等， 出血性卒中最高。 MRI上发现脑微出血是潜在的小血管病变的征象。
高血压的处理
血压升高是一种保护性反应 ，过度
降低会降低脑灌注压(CPP),从而加 重脑损伤
血压一般维持在200/120mmHg以下 有高血压史的病人应使平均动脉压维持
在100-130mmHg
手术后平均动脉压不超过110mmHg 颅内高压的病人应监测ICP，使CPP维持 在70-100mmHg
当前用GE技术来检测微出血的真实的灵 敏度还没有研究。 详细的放射病理学关联的研究能解决这一 问题， 基于高场MRI的新的成像方法可大规模的 用于临床，以后检测脑微出血的敏感度也 可得到提高。
这就可能进一步去研究 微出血的新发人群，并 可归纳出这种新的MRI标 志物的临床意义。
治 疗
目前尚没有任何一种方法被确实可 靠的依据证明有效 ，因此预防尤为 重要，特别是防治高血压是降低 发病率、致残率和死亡率的最有效 措施
在其他人群中，还需要进一步的研究来确 定脑微出血的风险，特别是健康年长人群， 深部ICH的幸存者，和缺血性卒中的患者。
另外，若缺血病人同时需要二级预防使用抗血 小板制剂和抗凝剂时，或需要进行溶栓治疗前， 相关风险倍增，会带来更多的继发性脑出血的可 能性。
今后研究者们必须在临床上面对和回答这些问 题，并将进一步获得更多的相关临床前瞻性研究 证据。
提示我们不应该将抗血小 板药物作为预防脑血管病的首 要方式。
口服抗凝药后发生脑出血的致死率高达 67%，远远高于平均的30-55%，而目前关于 抗凝药相关的脑出血治疗药物各不相同
主要有维生素K，新 鲜冰冻血浆，凝血 酶原复合物以及重 组人凝血因子VII
治疗的焦点都集中在早期干预 快速纠正凝血功能的紊乱，但是所有 的干预方法都有相同的风险---血栓形 成，而且这些方法都没有随机对照试 验的支持
脑水肿的形成及治疗对策
超早期(6H内):1.占位效应;
块回缩;3.血肿周围继发缺血 2.流体静压力和血凝
早期(2天内):凝血及联反应和凝血酶的作用 亚急性期和晚期(3天后):1.红细胞溶解和血红
蛋白的毒性. 2.补体激活,血肿组织周围炎症反应,细胞 凋亡
多灶性脑出血（AMCH）
定义：指各种原因引起的脑内同时或几乎同时
分子水平和水肿带 的体积独立相关
在ICH并发症和转归中起重要作用的是一类 锌依赖、降解内皮基底层的基质金属蛋白 （matrixmetalloproteinases, MMPs）
MMP-9在急性缺血性卒中使用tPA后的 出血并发症中起到一定作用并为其警示指标
出血并发症 的指示物
血管内皮中的细胞纤维连接蛋白， 其水平升高可能提示有内皮损伤， 进而也可增加tPA治疗后出血并发症的风险。
相关的基因型。
ICH的复发
定义:是指一次出血完全停止后，再一
次血管破裂出血
近年来研究表明:复发性ICH并不少见，
且病死率、致残率较高，预后不良。
再出血的部位多为脑叶-脑叶型，基
底节-基底节型，几乎与首次病灶不同，
好发于对侧，尤其是基底节-基底节型
复发时间:可发生于首次ICH后1个月～
烟者更是如此。
高血压严重性与 ICH 之间存在一量效关系
曲线。 研究证明初始血压与以后发生的 ICH 有关， 特别是初始血压不到 110 、 110-139 、 140179、180或以上mmHg者ICH年发生率分别 为0、30、113、252/10万。 大量研究显示：高血压直接损害或加重普 通年龄相关脑小动脉的负担和磨损，最终 导致ICH的发生。
因。
血管畸形可引起4-5％的ICH，是年轻
人ICH的主要原因。
以前的缺血性中风
急性脑梗死出血转化被认为是溶栓引起
的ICH的原因之一
心肌梗塞的病人接受全身溶栓治疗时也
可出现。
以前的脑梗死可使自发性ICH相对危险率
增加5-22倍。
凝血病
凝血功能障碍、使用抗凝药等
血液学的原因占全部ICH的8％，其
低胆固醇血症
大量研究证实:
血清胆固醇小于4.1mmol/L时，
ICH发病率高或死亡率高，特别是伴 有高血压、遗传因素如编码α亚基 ⅩⅢ因子（参与交联纤维蛋白的形成） 的变异者更是如此。
血管结构病变
动脉瘤破裂引起约10%的ICH。 动静脉畸形、海绵状血管瘤、肿瘤
是引起小部分ICH 的其它结构病变原
在住院患者中，华法令的使用与严重出血和大范围的血 肿有关。尽管抗凝的强度可能和ICH的风险相关，但它 并不直接预示着ICH后的死亡。在调整了干扰因素后， 常规使用阿司匹林的人发生ICH后的死亡率是未用药者 的2.5倍。
以上研究表明阿司匹林/抗血小板治疗 似乎是通过倾向于早期增加血肿体积的方 式导致ICH后死亡风险的升高。
CT平扫：右侧大脑半球深 部见巨大高密度出血团块， 大小约8.4x5.0x6.0cm，境界 尚清，CT值67HU，周围见 少量低密度水肿影环绕，右 侧侧脑室明显受压变窄变形， 中线向左侧移位。双侧侧脑 室、第三、四脑室、大脑镰、 小脑幕内均见高密度积血， 鞍上池、环池未显示。 CT诊断：右侧基底节出血， 破入脑室，并高度怀疑脑疝 形成。
关 键 角 色 体外实验脑出血 凝血酶抑制剂 减少血肿周围水肿带形成
凝血酶产生 毒性作用的 介导因素
与血肿周围水肿带 与血肿周围水肿带 相关的现象 相关的现象 肿 瘤 坏 死 因 子
炎症反应
细胞毒 性作用
BBB 的破坏
谷 氨 酸 和ICH后不良 神经功能恢 复有关
白 介 素 -1
细胞粘 附分子 -1分子 水平 升高
脑出血后氧代谢的减低并不是由于血肿 周围的血流减少造成，而是由于线粒体功 能的异常所产生。
这些结果也 许会成为未 来脑出血治 疗新的靶点 和方向。
病因、发病机制和临床表现
高血压
高血压是所有自发性脑出血最重要且可
预防的独立危险因素，占ICH病人病因的 75％。高血压增加ICH的危险，尤其是
年龄在55岁以上未服降压药者或合并吸
（48小时内）发生的2个或2个以上病灶脑出血
病因：高血压是最常见原因之一，其次为淀粉
样脑血管病、脑血管畸形、瘤卒中、白血病等
发病机制:多处病灶同时出血或先后出血
Байду номын сангаас 恶化性卒中
即任何原因导致神经功能恶化的卒中 神经功能恶化的时间过程很可能与其机 制有关，最早48-72小时内出现的临床症 状加重可能与缺血或脑出血的加重有关 （进展性卒中）
发病24h后出现血肿扩大者非常罕见。
提示：脑出血患者血肿扩大主要发生于6h之内。
影响继续出血的相关因素:可能与年龄、
血压、血管病理学改变、出血部位、机 体的凝血状态、血肿形态、慢性肝病、 卒中史、长期饮酒和服用阿斯匹林等因 素有关 血肿扩大的后果:严重血肿扩大的最终后 果常常是脑组织移位加重，引起脑疝， 导致早期死亡
相关危险因素：老龄， 高血压，吸烟，白质 脑病，腔隙性梗塞， 缺血性卒中史等，
微出血证据: CAA中微出血优先分布于后部的皮质. CAA中，微出血既能预示脑叶再出血的 风险，也能预示着未来临床功能减退。
在缺血性脑血管病患者中，微出血的 数目和部位可能与患者的执行功能障 碍相关联，并可预测脑出血和腔隙性 脑梗塞的发生。