运动系统 第十章骨与关节感染

运动系统

国家医师资格考试

第十章骨与关节感染

第一节化脓性感染

本节考点：

（1）化脓性骨髓炎的致病菌及感染途径（2）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗

（3）化脓性关节炎的诊断和治疗

（4）慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证

（一）化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎是一种常见病，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织感染途径有三：①血源性骨髓炎②创伤后骨髓炎③外来性骨髓炎

急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌

（二）急性血源性骨髓炎的临床表现、早期诊断和治疗

1．临床表现

（1）儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见，发病前常有外伤史

（2）起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。儿童可有烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克

（3）早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。严重者可发生病理性骨折

（4）急性骨髓炎的自然病程可以维持3～4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段

2．辅助检查

（1）白细胞计数增高，中性粒可占90％以上；

（2）血培养可获致病菌，在寒战高热期抽血培养可提高阳性率；

（3）局部脓肿分层穿刺：在压痛最明显的干骺端穿刺，抽出液体作涂片、细菌培养和药敏试验；（4）X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，早期的X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏。以后出现散在性虫蛀样骨破坏与死骨形成。小死骨表现为脓腔内的密度增高阴影，与周围骨组织完全游离。

大死骨可为整段骨坏死，密度增高而无骨小梁结构可见；

（5）CT检查：可以提前发现骨膜下脓肿；（6）核素骨显像

3．诊断

诊断宜早。下列表现应想到有急性骨髓炎的可能（1）急骤的高热与毒血症表现；

（2）病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动；（3）病变区局部皮温高，有局限性压痛；

（4）白细胞计数和中性粒细胞数增高；

（5）局部分层穿刺具有重要的诊断价值。4．治疗方法

治疗的目的是中断骨髓炎由急性期转为慢性阶段（1）抗生素治疗：要联合应用抗生素，急性骨髓炎经抗生素治疗后将会出现四种结果：

1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失

上述两种情况均不需要手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周

3）全身症状消退，但局部症状加剧

4）全身症状和局部症状均不消退

（2）手术治疗

宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术

手术方法：有钻孔引流和开窗减压两种（3）全身辅助治疗

（4）局部辅助治疗（三）慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证1．诊断

（1）全身症状

（2）局部症状：

在病变静止阶段，肢体增粗及变形。皮肤菲薄，色泽暗，有多处瘢痕。或有窦道口，急性感染发作表现为有疼病，表面皮肤转为红、肿、热及压痛。体温可升高1～2℃。原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，有时掉出死骨。在死骨排出后窦道口自动封闭，炎症逐渐消退

（3）影像学表现：

2．手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者3．手术禁忌证

（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主

（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成者（四）化脓性关节炎的诊断和治疗

1.诊断

（1）多见于儿童，好发于髋、膝关节

（2）起病急骤，有寒战高热等症状，

（3）病变关节迅速出现疼痛与功能障碍

（4）关节腔内积液在膝部最为明显

（5）深部脓肿穿破皮肤后会形成瘘管

（6）化验白细胞计数增高

（7）镜检可见多量脓细胞，或涂片做革兰染色，可见成堆阳性球菌。寒战期抽血培养可检出病原菌，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌

2.治疗

（1）早期足量全身使用抗生素：原则同急性骨髓炎（2）关节腔内注射抗生素

（3）关节腔灌洗：适用于表浅的大关节

（4）关节切开引流：适用较深的大关节

（5）功能锻炼：为防止关节内粘连，尽可能保留关节功能，可做持续性关节被动活动，一般在3周后即鼓励患者做主动运动

（6）择期手术矫形：晚期病例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形

第二节结核

骨与关节结核好发于儿童与青少年，好发部位是脊柱，其次是膝关节、髋关节与肘关节

本节考点：

（1）脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗

（2）髋关节结核的临床表现、影像检查及治疗

（一）脊柱结核

脊柱结核是最常见的全身关节结核，以腰椎的发病率最高。儿童患者多见

1.临床表现

（1）起病缓慢

（2）疼痛是最先出现的症状

（3）病变部位有压痛及叩痛

（4）活动受限和畸形

（5）寒性脓肿是少数患者就医的原因2.影像学检查

（1）X线片上表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主（2）CT检查可以清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，对腰大肌脓肿的诊断价值很大（3）MRI可早期诊断，主要用于观察脊髓有无受压和变性

3.治疗

（1）非手术疗法：①全身支持疗法；②应用抗结核药物；③局部制动。患者需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。（2）手术疗法：

手术方法有三种：

①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术

（二）髋关节结核

儿童多见，单侧性的居多

1．临床表现

（1）全身表现

（2）局部表现：多为单发性，早期症状为疼痛随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头破坏明显时会形成病理性脱位。

愈合后会遗留各种畸形，以髋关节屈曲内收内旋畸形、髋关节强直与下肢不等长最为常见

2．影像学检查

（1）早期X线征象为局限性骨质疏松，关节囊肿胀，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶。随着破坏的加剧，出现空洞和死骨，严重者股骨头部几乎消失。后期有病理性后脱位

（2）CT与MRI检查可获得早期诊断3．治疗

（1）非手术治疗

1）抗结核药物治疗

2）有屈曲畸形者应做皮肤牵引

3）单纯性滑膜结核可行关节腔内注射抗结核药物（2）手术治疗

1）髋关节滑膜切除术

2）病灶清除术

3）髋关节融合术

4）转子下截骨矫形术

5）人工全髋关节置换术

【历年考题点津】

1．骨关节结核病人需要手术病灶清除时，应A．立即手术

B．术前至少抗痨治疗3周以上

C．术前5天开始抗痨治疗

D．先做手术，然后立即开始抗痨治疗

E．死骨形成后再手术

答案：B 【历年考题点津】

2．9岁，女孩，5天前突然右髋疼痛，并有高热。体温39．5℃，脉搏110次/分，白细胞22×109/L。

中性粒细胞98%，血沉30mm/第一小时末。右髋关节肿胀，不敢活动，主要考虑

A．急性化脓性关节炎

B．急性风湿性关节炎

C．类风湿性关节炎

D．髋周软组织炎

E．髋关节结核

答案：A